Summary
Trata-se de um estudo cadavérico que investiga os marcos para a abordagem posterior para irrigação e desbridação dos abscessos psoas. O intervalo entre os processos transversais (TP) foi utilizado para acessar a substância do músculo psoas.
Abstract
Este método se concentra em delinear uma zona segura para irrigação e desbridação de um abscesso psoas através de uma abordagem posterior. Inicialmente, foi realizada uma abordagem anterior da coluna vertebral para garantir que o ligamento longitudinal anterior e o músculo psoas pudessem ser visualizados. Todos os órgãos abdominais foram removidos. Posteriormente, foi realizada uma abordagem posterior para remover os músculos paraspinal de L1-L5. Foram identificados os processos transversais, pars interarticularis e lamina de L1-L5. A raiz nervosa de saída foi identificada entre os processos transversais e seguiu para a substância do músculo psoas. Usando a abordagem anterior e posterior, o plexo lombar foi isolado da substância do músculo psoas. Antes e depois de várias etapas de dissecção, fotografias digitais foram obtidas. Essas imagens foram enviadas para o ImageJ e múltiplas medições, incluindo a distância entre a ponta superior lateral e inferior de cada TP para a região mais lateral do plexo, a distância entre a ponta superior lateral e inferior do TP para o borda lateral das psoas, e a largura do plexo lombar foram registrados. A zona segura para entrar na substância do músculo psoas foi definida entre a borda lateral do músculo psoas e a borda lateral do plexo lombar. A relação desse intervalo com a ponta do processo transversal em cada nível foi medida e relatada.
Introduction
Um abscesso psoas (PA) é um diagnóstico raro relatado em 0,4-1 por 10.000 internações no hospital1,2. Um Pa pode ser causado por disseminação hematogena, disse linfotica de um local infeccioso distante, ou por uma propagação contígua de órgãos adjacentes3. Atualmente, a drenagem percutânea tomografia computadorizada em tempo real é um tratamento seguro e de primeira linha para um PA4. Dietrich et al. descobriram que ele tem uma taxa de sucesso maior em comparação com a cirurgia aberta, oferecendo uma taxa de mortalidade mais baixa e menor duração hospitalar de permanência2. No entanto, Tabrizian et al. descobriram que 44% dos pacientes tratados com drenagem percutânea foram submetidos a cirurgia aberta para erradicar a infecção5.
Dada a taxa de cirurgias abertas realizadas para tratamento de abscessos de psoas, o objetivo do método desenvolvido neste estudo é encontrar uma "zona segura" para irrigação e desbridação (I&D) de um abscesso de psoas através de uma abordagem dorsal. Uma abordagem ventral inicial é tomada para identificar e isolar estruturas anatômicas chave, incluindo os processos transversais (TP), músculo psoas e plexo lombar (LP). Uma abordagem dorsal é então tomada para isolar ainda mais o TP e o LP das estruturas circundantes. Ao longo dos vários passos da dissecção, fotografias são obtidas. Uma vez concluída a dissecção, as imagens são enviadas para o ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Saúde) e várias medidas são tomadas para identificar a relação entre o TP, o LP e o músculo psoas. Por fim, utilizando-se as medidas obtidas, é calculada uma "zona segura" para a entrada da substância das psoas e minimizando o risco de lesão lombar. Para nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho que utiliza os processos transversais como pontos de referência com o propósito de encontrar uma zona segura para a I&D de um abscesso psoas.
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Protocol
O uso de espécimes humanos falecidos, com o propósito de desenvolver esse método, foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do Instituto de Pesquisa WellStar e está em conformidade com as diretrizes éticas estabelecidas pelo comitê de ética da instituição. Os espécimes utilizados neste método foram todos formalinados, transseccionados no corpo vertebral T12, e tiveram seus órgãos abdominais e vísceras removidos.
1. Preparação do espécime cadavérico e campo cirúrgico
- Coloque o espécime cadavérico previamente descongelado na mesa cirúrgica na posição supina e ilumine o campo com luzes cirúrgicas. Cubra o espécime com um cobertor, poupe o abdômen superior e inferior.
2. Isolamento e identificação de estruturas anatômicas chave usando uma abordagem ventral
- Começando com uma abordagem ventral, use uma lâmina para fazer uma incisão midline, craniana a caudal, até a região hipogástrica e diretamente perpendicular às espinhas ilíacas anteriores superiores. Faça um corte transverso entre o ASIS e prossiga a usar uma lâmina cirúrgica e uma tesoura para refletir e remover a musculatura abdominal e a fáscia. Isso melhorará a visualização e ajudará na precisão da medição.
- Identifique os processos transversais, lamina, pars interarticularis das vértebras lombarl L1-L5, músculos psoas e as raízes nervosas do LP saindo da neuroforamina. Certifique-se de que eles estão intactos e intactos(Figura 1). Se algum dano óbvio ao processo hemivertebrado ou transverso for encontrado, não use o espécime.
- Uma vez identificadas todas as estruturas anatômicas chave, vire cuidadosamente o espécime para iniciar a abordagem dorsal.
3. Mais isolamento dos processos transversais e obtenção de fotografias digitais para análise
- Com o espécime agora na posição propensa, use uma lâmina cirúrgica, tesoura, elevador cobb e outras ferramentas cirúrgicas para resseccionar o latissimus dorsi e os músculos pararrados, começando sequencialmente do processo spinoso posterior até chegar ao transverso Processos.
- Use o elevador de cobb e outras ferramentas cirúrgicas para isolar os TPs de quaisquer apegos de tecido mole restantes para ajudar na visualização e medições precisas.
- Com os músculos paraspinal agora removidos, volte o espécime para a posição supina. Coloque uma régua cirúrgica paralela ao campo cirúrgico e tire fotos digitais do músculo psoas intacto para demonstrar sua relação com o TP em cada nível vertebral.
- Uma vez que todas as fotografias são tiradas e consideradas de boa qualidade, use uma lâmina cirúrgica para retirar o músculo psoas de seu acessório medial em cada corpo lombar e realizar uma dissecação contundente usando tesouras de borda sem corte ou hemostatas para expor cuidadosamente todo o plexo lombar e refletir o músculo psoas lateralmente.
- Com a régua cirúrgica colocada paralelamente ao campo cirúrgico, tire fotos adicionais para capturar a relação do plexo lombar com o processo transverso em cada nível.
- Finalmente, vire o espécime de lado e tire fotos adicionais para demonstrar a relação do TP com o LP no plano sagittal.
4. Calibrando e tomando medidas usando software ImageJ
- Na aba Arquivo no ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Saúde), selecione Aberto e, na nova janela que aparece, selecione a fotografia a ser analisada.
- Com a imagem desejada agora aberta, use a ferramenta "lupa" para ampliar a régua cirúrgica na fotografia. Use a ferramenta de desenho de linha para desenhar cuidadosamente uma linha reta entre as margens de um segmento de 1 milímetro na régua.
- Dentro da guia Analisar no ImageJ, selecione Definir escala.... Na janela Set Scale, defina a distância conhecida para 1,00 e a unidade de comprimento para mm. Coloque uma verificação na caixa ao lado da Global e clique em OK. Suas medidas serão calibradas de acordo com o número de pixels por milímetro na régua.
5. Calcular a "zona segura" para i&D maxima
- Usando a ferramenta "desenho de linha" no ImageJ, desenhe uma linha reta entre a ponta superior lateral de cada TP até a borda lateral das psoas no mesmo nível.
- Uma vez que as linhas são desenhadas, a guia Analisar, selecione medida. Uma nova janela de resultados será aberta.
- As medidas, em milímetros, aparecerão na nova janela a coluna Comprimento na ordem tomada. Registre esses números.
- Repita as etapas 5.1-5.3 para obter as seguintes medidas:
-Ponta inferior lateral de cada TP para a borda lateral do músculo psoas
-Ponta superior lateral de cada TP para a região mais lateral do plexo lombar no mesmo nível
-Ponta inferior lateral de cada TP para a região mais lateral do plexo lombar no mesmo nível
-Largura do plexo lombar
-Profundidade do plexo lombar da ponta superior de cada TP para o plexo lombar no mesmo nível usando as fotografias laterais
-Profundidade do plexo lombar da ponta inferior de cada TP no mesmo nível usando as fotografias laterais
6. Calcular a zona segura para irrigação máxima e desbridação utilizando as medidas obtidas na Seção 5
- A zona segura para desbridamento lateral a medial é definida pela distância da borda lateral do plexo lombar até a borda lateral das psoas no mesmo nível. Para calcular essa distância, subtraia a distância das pontas superiores e inferiores do TP até o plexo lombar da distância das pontas superiores e inferiores do TP até a borda lateral do músculo psoas. Esses valores corresponderão à zona segura para desbridamento lateral a medial, no plano coronal, em cada nível correspondente.
- Defina a zona de irrigação máxima e debridação no plano sagittal como a profundidade do plexo lombar, em relação ao TP, no nível correspondente.
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Representative Results
Foram incluídos onze cadáveres fixos formalmente, com idade média de 80,5 anose 6. Dois cadáveres danificaram vértebras lombares no lado direito e foram removidos. Assim, foram incluídas 20 medidas, 13 mulheres e 7 homens. A borda medial da zona segura, definida pelo aspecto mais lateral do plexo lombar, foi encontrada como aproximadamente 1 cm medial na ponta do TP em L1-L3, mas diminuiu para aproximadamente 6 e 1 mm na L4 e L5, respectivamente. A borda medial da zona segura foi então subtraída pelas distâncias da ponta craniana e caudal de cada TP até a borda lateral do músculo psoas em cada nível. Este cálculo nos deu o medial para área lateral de desbridação segura. A área média da zona segura para desbridação, em todos os níveis da coluna lombar, foi encontrada entre 4 e 8 mm.
A área de irrigação e debridação máxima medial para lateral no plano coronal foi determinada medindo a distância das pontas superiore inferior do TP até a borda lateral do músculo psoas no nível vertebral correspondente. Em média, a extensão máxima do debridamento lateral que se pode realizar é a seguinte: medial de 5,5 e 5,7 mm para as pontas inferiores e superiores do TP em L1, 4,7 e 5,1 mm medial em L2, 1,8 e 2,5 mm medial em L3, 0 e 0,4 mm medial na L4, e 3,8 e 3,7 mm lateral na L5. No plano sagittal, o plexo lombar era aproximadamente 15-20 mm anterior ao TP. (Tabela 1).
Figura 1: Imagem cadavérica de uma dissecação de abordagem anterior. O TP, LP e psoas são claramente definidos e usados como pontos de referência para medições. TP = processo transverso; LP = plexo lombar; Ps = borda lateral de psoas; L3, L4, L5 = vértebras lombares. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
| Vértebra lombar | ||||||
| Medição | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Ponta superior lateral de TP à borda lateral de psoas | -5,7 ± 1,92 | -5,11 ± 1,84 | -2,52 ± 2,63 | -0,42 ± 2,39 | 3,70 ± 1,60 | |
| Ponta inferior lateral de TP à borda lateral de psoas | -5,49 ± 2,02 | -4,70 ± 1,71 | -1,84 ± 2,56 | -0,03 ± 2,31 | 3,77 ± 1,57 | |
| Ponta superior lateral de TP à borda lateral do LP | -9,3 ± 1,94 | -11,75 ± 1,59 | -10,47 ± 2,90 | -6,64 ± 2,53 | -1,01 ± 2,31 | |
| Ponta lateral inperior de TP para borda lateral de LP | -9,2 ± 2,06 | -11,71 ± 1,54 | -9,8 ± 2,47 | 6,24 ± 2,43 | -0,89 ± 2,40 | |
| Borda lateral de LP para borda lateral de psoas calculada utilizando a ponta superior lateral do TP | 3,96 ± 0,98 | 6,64 ± 1,17 | 7,94 ± 2,00 | 6,22 ±1,28 | 4,71 ± 1,38 | |
| Borda lateral de LP para borda lateral de psoas calculada utilizando a ponta inferior lateral do TP | 4,03 ± 1,05 | 7,0 ± 1,15 | 7,96 ± 2,00 | 6,21 ± 1,77 | 4,66 ± 1,59 | |
| Ponta superior lateral do TP para o LP no plano saggital | 17,89 ± 2,72 | 19,08 ± 1,93 ± 1,93 | 19,50 ± 3,12 | 16,26 ± 2,69 | 14,97 ± 1,90 ± 1,90 | |
| Ponta inferior lateral do TP para o LP no plano saggital | 17,84 ± 3,03 | 18,65 ± 1,60 ± | 19,19 ± 3,06 | 16,27 ± 2,93 | 14,92 ± 1,85 | |
Tabela 1: Valor médio em milímetros de 20 conjuntos de medidas, 13 mulheres e 7 homens. Valores negativos indicam que a medida é medial à ponta do TP. A distância da borda lateral dos psoas para a região mais lateral do LP define a zona segura para o desbrilador medial para lateral. A distância da ponta do TP para o LP no plano sagittal define a zona segura para desbridação no plano sagittal.
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Discussion
Os passos mais críticos para encontrar a zona segura para irrigação e desbridação de um abscesso muscular de psoas através de uma abordagem dorsal são 1) dissecação contundente cuidadosa do plexo lombar durante a aproximação ventral e dorsal; 2) preservação dos processos transversais durante seu isolamento, pois podem ser frágeis, para uma melhor visualização; e 3) calibrar o software ImageJ com a régua cirúrgica e tomar medidas cuidadosas para elucidar a relação entre o músculo TP, LP e psoas.
Os instrumentos cirúrgicos utilizados para dissecção podem ser alterados de acordo com a preferência pessoal; é crucial, no entanto, realizar uma dissecação cuidadosa e completa do plexo lombar e garantir que nenhum dano seja causado aos processos transversais. Ao tirar as fotos, certifique-se de que a régua está paralela ao campo da dissecção e que as fotos tiradas são de alta qualidade. O uso da ponta craniana e caudal do TP deve ser incluído para medições precisas.
Uma limitação significativa deste estudo é uma alta probabilidade de atrofia muscular de psoas nos espécimes cadavéricos utilizados. A idade média dos espécimes utilizados foi de 80,5 anos e a área transversal de músculo esquelético tem se mostrado negativamente correlacionada com aidade 7. Além disso, os cadáveres utilizados eram formalinados, levando a menos plibilidade tecidual em comparação com o tecido natural que seria encontrado em um ser humano vivo que precisava de uma operação. Outra limitação é que, como seu curso pode ser altamente variável após a saída da neuroforamina, os nervos sensoriais não foram incluídos ao medir o plexo lombar8. Ainda deve ser tomado cuidado para evitar esses nervos ao realizar i&D de um abscesso psoas.
Este método se concentra em diferentes medidas do que estudos anteriores, que podem explicar a distância homogênea encontrada desde a ponta de cada TP até a borda lateral do músculo psoas. Métodos anteriores que estudam a anatomia das psoas, como nos estudos de Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., e Ilayperuma et al., medem diretamente a largura do músculo psoas9,10,11,12. Em comparação com o estudo de Spivak et al., por exemplo, a gama de medidas encontradas pela medição do TP para as psoas utilizando este método foi menor do que a faixa encontrada ao medir diretamente o músculo psoas. Um aumento de 5 mm de L1-L4 e 8 mm de L1-L5 foi encontrado na medição do TP para as psoas; com uma medição direta, Spivak et. al. encontrou um aumento de 15,9 mm na L2-L3 para 23,3 mm no L3-L4 e 28,7 mm no L4-L59. A análise dos dados obtidos indica que o músculo psoas é geralmente medial para o TP e que mirar lateralmente não permitiria o acesso a menos que você esteja no nível de L5. Irrigação e debridação menos de 1,5 cm após o processo transverso no plano sagittal devem permitir evitar o plexo lombar. No entanto, patologicamente, um abscesso de psoas pode se expandir além das margens anatômicas normais e uma abordagem mais lateral pode ser possível. Recomenda-se que a ressonância magnética defina claramente a profundidade e a extensão medial da abscesso psoas e um estudo radiológico futuro seria benéfico para avaliar melhor os achados desse método.
Utilizando as medidas encontradas neste estudo como guia, pode-se determinar a capacidade de realizar com segurança a irrigação e desbridação de um abscesso psoas, através de uma abordagem dorsal espinhal, ficando dentro dos limites da zona segura em cada nível e reduzir o risco Lesão de plexo lombar.
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Disclosures
Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes.
Acknowledgments
Os autores gostariam de reconhecer todos aqueles que doam seus corpos para pesquisa e continuam impactando os outros depois de terem ido.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
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