Summary
هذه هي دراسة cadaveric التحقيق في المعالم للنهج الخلفي للري وdebridement من خراج psoas. تم استخدام الفاصل الزمني بين العمليات العرضية (TP) للوصول إلى مادة عضلة psoas.
Abstract
تركز هذه الطريقة على تحديد منطقة آمنة للري وإزالة خراج بصومن من خلال نهج خلفي. في البداية ، تم تنفيذ نهج الأمامي إلى العمود الفقري لضمان أن الرباط الطولي الأمامي وعضلة بوياس يمكن تصورها. تم إزالة جميع أعضاء البطن. في وقت لاحق، تم تنفيذ نهج الخلفي لإزالة العضلات النخاعية من L1-L5. تم تحديد العمليات العرضية، pars interarticularis وlamina من L1-L5. تم تحديد جذر العصب الخروج بين العمليات العرضية وتبعته في جوهر عضلة psoas. باستخدام النهج الأمامي والخلفي ، تم عزل الضفيرة القطنية من مادة عضلة psoas. قبل وبعد خطوات مختلفة من تشريح، تم الحصول على الصور الرقمية. تم تحميل هذه الصور في ImageJ وقياسات متعددة ، بما في ذلك المسافة بين الطرف الجانبي المتفوق والسفلي من كل TP إلى المنطقة الأكثر جانبية من الضفيرة ، والمسافة بين الطرف الجانبي المتفوق والسفلي من TP إلى تم تسجيل الحافة الجانبية للبووا، وعرض الضفيرة القطنية. تم تحديد المنطقة الآمنة لدخول مادة عضلة psoas بين الحافة الجانبية لعضلة psoas والحافة الجانبية للضفيرة القطنية. تم قياس علاقة هذا الفاصل الزمني بطرف العملية العرضية في كل مستوى والإبلاغ عنها.
Introduction
خراج psoas (PA) هو تشخيص نادر تم الإبلاغ عنه في 0.4-1 لكل 10,000 دخول إلى المستشفى1،2. يمكن أن يكون سبب السلطة الفلسطينية من انتشار الدم ، وانتشار اللمفاوية من موقع بعيد المعدية ، أو عن طريق انتشار متجاورة من الأجهزة المجاورة3. حاليا، الصرف عن طريق الجلد تحت التصوير المقطعي المحوسب في الوقت الحقيقي هو علاج آمن والخط الأول للسلطة الفلسطينية4. وجد ديتريش وآخرون أن لديها معدل نجاح أعلى مقارنة بالجراحة المفتوحة ، مما يوفر معدل وفيات أقل ومدة أقصر للإقامة في المستشفى2. ومع ذلك ، وجد تبريزيان وآخرون أن 44٪ من المرضى الذين عولجوا بالصرف الصحي عن طريق الجلد خضعوا لعملية جراحية مفتوحة للقضاء على العدوى5.
وبالنظر إلى معدل العمليات الجراحية المفتوحة التي أجريت لعلاج خراجات بصوا، فإن الهدف من الطريقة التي تم تطويرها في هذه الدراسة هو إيجاد "منطقة آمنة" للري والدفّاد (I&D) لخراج بوياس عن طريق نهج دورسالي. يتم اتباع نهج بطني أولي لتحديد وعزل الهياكل التشريحية الرئيسية ، بما في ذلك العمليات العرضية (TP) ، وعضلة psoas ، والضفيرة القطنية (LP). ثم يتم اتباع نهج الظهر لزيادة عزل TP و LP من الهياكل المحيطة بها. في جميع أنحاء الخطوات المختلفة من تشريح، يتم الحصول على الصور الفوتوغرافية. بمجرد الانتهاء من تشريح، يتم تحميل الصور إلى ImageJ (1.48v، المعهد الوطني للصحة) ويتم أخذ العديد من القياسات لتحديد العلاقة بين TP، ليرة لبنانية، والعضلات psoas. وأخيراً، وباستخدام القياسات التي تم الحصول عليها، يتم حساب "منطقة آمنة" لدخول مادة البووا والتقليل إلى أدنى حد من خطر الإصابة الضفيرة القطنية. على حد علمنا، هذا هو العمل الأول الذي يستخدم العمليات المستعرضة كنقاط مرجعية لغرض إيجاد منطقة آمنة للI & D من خراج psoas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وقد وافق مجلس الاستعراض المؤسسي التابع لمعهد ويلستار للبحوث على استخدام العينات البشرية المتوفية لأغراض تطوير هذه الطريقة، وهو يتفق مع المبادئ التوجيهية الأخلاقية التي وضعتها لجنة الأخلاقيات التابعة للمؤسسة. كانت العينات المستخدمة في هذه الطريقة كلها ثابتة بشكل رسمي ، ومقلوبة في الجسم الفقري T12 ، وتمت إزالة أعضائها البطنية والأحشاء.
1. إعداد العينة cadaveric والمجال الجراحي
- ضع العينة الكادفيك التي تم إذابتها سابقًا على الطاولة الجراحية في موضع الـ supine وضيء الحقل بالأضواء الجراحية. تغطية العينة مع بطانية، تجنيب البطن العلوي والسفلي.
2- عزل وتحديد الهياكل التشريحية الرئيسية باستخدام نهج بطني
- بدءا من نهج البطنية، واستخدام شفرة لجعل شق خط الوسط، الجمجمة إلى caudal، وصولا الى المنطقة تحت المعدة وعمودي مباشرة على العمود الفقري الحرقفي الأمامي متفوقة. جعل قطع عرضية بين ASIS والمضي قدما في استخدام شفرة جراحية ومقص لتعكس وإزالة عضلات البطن واللفافة. وهذا من شأنها تحسين التصور والمساعدة في دقة القياس.
- تحديد العمليات العرضية, لامينا, pars interarticularis الفقرات القطنية L1-L5, عضلات psoas, والجذور العصبية للليرة لبنانية الخروج من neuroforamina. تأكد من أنها سليمة وغير تالفة(الشكل 1). إذا تم العثور على أي ضرر واضح لعملية hemivertebrae أو عرضية ، لا تستخدم العينة.
- بمجرد تحديد جميع الهياكل التشريحية الرئيسية ، قم بتسليم العينة بعناية لبدء النهج الظهري.
3 - زيادة عزل العمليات العرضية والحصول على صور رقمية لتحليلها
- مع العينة الآن في موقف عرضة، واستخدام شفرة الجراحية، مقص، كوب المصعد، وغيرها من الأدوات الجراحية لاستئصال latissimus dorsi والعضلات النخاعية، بدءا من عملية الدوران الخلفي حتى الوصول إلى عرضية العمليات.
- استخدم مصعد كوب والأدوات الجراحية الأخرى لعزل TPs عن أي مرفقات الأنسجة الرخوة المتبقية للمساعدة في التصور والقياسات الدقيقة.
- مع إزالة العضلات النخاعية الآن، تحويل العينة مرة أخرى إلى موقف supine. ضع مسطرة جراحية موازية للمجال الجراحي والتقط صورًا رقمية لعضلة psoas السليمة لإظهار علاقتها بـ TP في كل مستوى من مستويات الفقرات.
- مرة واحدة يتم التقاط جميع الصور وتعتبر ذات نوعية جيدة، واستخدام شفرة الجراحية لتجريد العضلات psoas من التعلق الميديا في كل الجسم القطني وإجراء تشريح حادة باستخدام مقص حدين حادة أو hemostats لفضح بعناية الضفيرة القطنية بأكملها وتعكس عضلة psoas بشكل غير ممكن.
- مع المسطرة الجراحية وضعت بالتوازي مع المجال الجراحي، والتقاط صور إضافية لالتقاط العلاقة من الضفيرة القطنية إلى عملية عرضية في كل مستوى.
- وأخيرا، بدوره العينة على جانبها والتقاط صور إضافية لإظهار علاقة TP إلى ليرة لبنانية في الطائرة المترهلة.
4. معايرة وأخذ القياسات باستخدام برنامج ImageJ
- في علامة التبويب الملف في ImageJ (1.48v، المعهد الوطني للصحة)، حدد فتح، وفي النافذة الجديدة التي تظهر، حدد الصورة التي سيتم تحليلها.
- مع الصورة المطلوبة مفتوحة الآن ، استخدم أداة "العدسة المكبرة" لتكبير المسطرة الجراحية في الصورة. استخدم أداة رسم الخط لرسم خط مستقيم بعناية بين هوامش قطعة 1 ملليمتر على المسطرة.
- ضمن علامة التبويب تحليل في ImageJ، حدد تعيين مقياس.... في إطار مقياس تعيين، تعيين المسافة المعروفة إلى 1.00 ووحدة الطول إلى مم. ضع الاختيار في المربع بجوار العمومية وانقر فوق موافق. سيتم الآن معايرة قياساتك وفقًا لعدد البكسل لكل ملليمتر على المسطرة.
5. حساب "المنطقة الآمنة" لأقصى قدر من I & D
- باستخدام أداة "رسم الخط" في ImageJ ، ارسم خطًا مستقيمًا بين الطرف العلوي الجانبي لكل TP إلى الحافة الجانبية للبيسوا في نفس المستوى.
- بمجرد رسم الخطوط، تحت علامة التبويب تحليل، حدد القياس. سيتم فتح نافذة نتائج جديدة.
- ستظهر القياسات، بالملليمترات، في النافذة الجديدة تحت عمود الطول بالترتيب المأخوذ. سجل هذه الأرقام.
- كرر الخطوات 5.1-5.3 للحصول على القياسات التالية:
-الطرف السفلي الجانبي من كل TP إلى الحافة الجانبية للعضلة psoas
- طرف أعلى الجانبي من كل TP إلى المنطقة الأكثر جانبية من الضفيرة القطنية على نفس المستوى
-الطرف السفلي الجانبي من كل TP إلى المنطقة الأكثر جانبية من الضفيرة القطنية على نفس المستوى
-عرض الضفيرة القطنية
-عمق الضفيرة القطنية من الطرف المتفوق لكل TP إلى الضفيرة القطنية على نفس المستوى باستخدام الصور الجانبية
- عمق الضفيرة القطنية من الطرف السفلي من كل TP على نفس المستوى باستخدام الصور الجانبية
6- حساب المنطقة الآمنة للري الأقصى وإزالة النحيب باستخدام القياسات التي تم الحصول عليها في القسم 5
- يتم تعريف المنطقة الآمنة للتنهل الجانبي إلى الضمور المنسي من خلال المسافة من الحافة الجانبية للضفيرة القطنية إلى الحافة الجانبية للبووس على نفس المستوى. لحساب هذه المسافة، طرح المسافة من نصائح متفوقة وأدنى من TP إلى الضفيرة القطنية من مسافة النصائح متفوقة وأدنى من TP إلى الحافة الجانبية للعضلة psoas. هذه القيم سوف تتوافق مع المنطقة الآمنة للتنضيب الجانبي إلى الضمور، في المستوى الإكليلي، في كل مستوى المقابلة.
- تحديد منطقة الري الأقصى وdebridement في المستوى المترهل على أنها عمق الضفيرة القطنية، فيما يتعلق TP، على المستوى المقابل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم تضمين أحد عشر جثة رسمية ثابتة ، بمتوسط عمر 80.5 سنة6. وقد أضرت باثنتين من الجثث فقرات قطنية على الجانب الأيمن وأزيلتا. وهكذا، أُدرج ما مجموعه 20 قياسا، 13 من الإناث و 7 ذكور. تم العثور على الحدود المتوسطة للمنطقة الآمنة، التي يحددها الجانب الجانبي الأكثر من الضفيرة القطنية، ليكون حوالي 1 سم المتوسطة إلى غيض من TP في L1-L3، ولكن ضاقت إلى ما يقرب من 6 و 1 ملم في L4 و L5، على التوالي. ثم تم طرح الحدود المتوسطة للمنطقة الآمنة من خلال مسافات الطرف القحفي والكُدمن لكل TP إلى الحافة الجانبية لعضلة psoas عند كل مستوى. هذا الحساب أعطانا الميديا إلى المنطقة الجانبية من التنضيب الآمن. وتبين أن متوسط مساحة المنطقة الآمنة للتنضيب، على جميع مستويات العمود الفقري القطني، يتراوح بين 4 و 8 ملم.
تم تحديد منطقة الحد الأقصى للطمّري إلى الري الجانبي والتنضيب في المستوى الإكليلي من خلال قياس المسافة من النصائح العليا والدنيا من TP إلى الحافة الجانبية لعضلة psoas عند المستوى الفقري المقابل. في المتوسط، المدى الأقصى للتنهل الجانبي يمكن للمرء أن يؤدي على النحو التالي: 5.5 و 5.7 مم وسطي إلى النصائح السفلية والعليا من TP في L1 و 4.7 و 5.1 مم في L2 و 1.8 و 2.5 مم وسطي في L3 و 0.4 مم وسطي في L4، و 3.8 و 3.7 مم أفقي في L5. في الطائرة القوسية ، كانت الضفيرة القطنية حوالي 15-20 مم الأمامي إلى TP.(الجدول 1).
الشكل 1: صورة كادافيري للتشريح الأمامي. يتم تعريف TP و LP و psoas بوضوح واستخدامها كنقاط مرجعية للقياسات. TP = عملية عرضية؛ LP = الضفيرة القطنية؛ Ps = الحافة الجانبية للبوياس؛ L3، L4، L5 = فقرات أسفل الظهر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| أسفل الظهر | ||||||
| قياس | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| الطرف الجانبي المتفوق من TP إلى الحافة الجانبية من psoas | -5.7 ± 1.92 | -5.11 ± 1.84 | -2.52 ± 2.63 | -0.42 ± 2.39 | 3.70 ± 1.60 | |
| الطرف السفلي الجانبي من TP إلى الحافة الجانبية من psoas | -5.49 ± 2.02 | -4.70 ± 1.71 | -1.84 ± 2.56 | -0.03 ± 2.31 | 3.77 ± 1.57 | |
| الطرف الجانبي المتفوق من TP إلى الحافة الجانبية من LP | -9.3 ± 1.94 | -11.75 ± 1.59 | -10.47 ± 2.90 | -6.64 ± 2.53 | -1.01 ± 2.31 | |
| طرف inperior الجانبي من TP إلى الحافة الجانبية من LP | -9.2 ± 2.06 | -11.71 ± 1.54 | -9.8 ± 2.47 | 6.24 ± 2.43 | -0.89 ± 2.40 | |
| الحافة الجانبية من LP إلى الحافة الجانبية من psoas محسوبة باستخدام الطرف الجانبي المتفوق لـ TP | 3.96 ± 0.98 | 6.64 ± 1.17 | 7.94 ± 2.00 | 6.22 ± 1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| الحافة الجانبية من LP إلى الحافة الجانبية من psoas محسوبة باستخدام الطرف السفلي الجانبي من TP | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 ± 1.77 | 4.66 ± 1.59 | |
| الطرف الجانبي متفوقة من TP إلى ليرة لبنانية في الطائرة المترهلة | 17.89 ± 2.72 | 19.08 ± 1.93 | 19.50 ± 3.12 | 16.26 ± 2.69 | 14.97 ± 1.90 | |
| الطرف السفلي الجانبي من TP إلى LP في الطائرة المترهلة | 17.84 ± 3.03 | 18.65 ± 1.60 | 19.19 ± 3.06 | 16.27 ± 2.93 | 14.92 ± 1.85 | |
الجدول 1: متوسط القيمة بالملليمترات من 20 مجموعة من القياسات، 13 أنثى و7 ذكور. تشير القيم السالبة إلى أن القياس هو الميديا إلى غيض من TP. تحدد مسافة الحافة الجانبية للبوسوس إلى المنطقة الأكثر جانبية من LP المنطقة الآمنة للدحافة المتعددة إلى التنضيب الجانبي. المسافة من طرف TP إلى LP في الطائرة المترهلة تحدد المنطقة الآمنة للتنضيد في الطائرة القوسية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الخطوات الأكثر أهمية للعثور على المنطقة الآمنة للري وdebridement خراج العضلات psoas من خلال نهج الظهرية هي 1) تشريح حاد دقيق من الضفيرة القطنية خلال النهج البطني والظهري. 2) الحفاظ على العمليات العرضية أثناء عزلتها ، لأنها يمكن أن تكون هشة ، من أجل تصور أفضل ؛ و 3) معايرة برنامج ImageJ مع المسطرة الجراحية وأخذ قياسات دقيقة لتوضيح العلاقة بين العضلات TP و LP و psoas.
يمكن تغيير الأدوات الجراحية المستخدمة في التشريح وفقًا للتفضيل الشخصي. ومن الأهمية بمكان ولكن لإجراء تشريح دقيق وشامل من الضفيرة القطنية وضمان عدم حدوث أي ضرر للعمليات العرضية. عند التقاط الصور، تأكد من أن المسطرة موازية لمجال التشريح وأن الصور التي تم التقاطها ذات جودة عالية. وينبغي إدراج استخدام كل من الطرف القحفي وcaudal من TP للقياسات الدقيقة.
وهناك قيد كبير من هذه الدراسة هو احتمال كبير من ضمور العضلات psoas في العينات cadaveric المستخدمة. وكان متوسط عمر العينات المستخدمة 80.5 سنة، وتبين أن المنطقة العرضية للعضلات الهيكلية ترتبط سلباً بالعمر7سنوات. بالإضافة إلى ذلك ، كانت الجثث المستخدمة ثابتة بشكل رسمي ، مما أدى إلى انخفاض فيية الأنسجة بالمقارنة مع الأنسجة الطبيعية التي يمكن العثور عليها في إنسان حي يحتاج إلى عملية جراحية. وثمة قيد آخر هو أنه ، لأن مسارها يمكن أن تكون متغيرة للغاية بعد الخروج من neuroforamina ، لم يتم تضمين الأعصاب الحسية عند قياس الضفيرة القطنية8. لا يزال ينبغي توخي الحذر لتجنب هذه الأعصاب عند تنفيذ I & D من خراج psoas.
تركز هذه الطريقة على قياسات مختلفة عن الدراسات السابقة ، والتي قد تفسر المسافة المتجانسة الموجودة من طرف كل TP إلى الحافة الجانبية لعضلة psoas. الأساليب السابقة لدراسة تشريح psoas، كما هو الحال في الدراسات التي Spivak وآخرون، ريد وآخرون، هانسون وآخرون، وIlayperumaوآخرون. بالمقارنة مع الدراسة التي أجراها Spivak وآخرون، على سبيل المثال، كان نطاق القياسات التي تم العثور عليها عن طريق القياس من TP إلى psoas باستخدام هذه الطريقة أقل من النطاق الموجود عند قياس عضلة psoas مباشرة. تم العثور على زيادة 5 ملم من L1-L4 و 8 ملم من L1-L5 عند القياس من TP إلى psoas. مع قياس مباشر، سبيفاك وآخرون. al. وجدت زيادة من 15.9 ملم في L2-L3 إلى 23.3 ملم في L3-L4 و 28.7 ملم في L4-L59. تحليل البيانات التي تم الحصول عليها يشير إلى أن عضلة psoas هو عموما المتوسطة إلى TP وأن تهدف إلى أن لا تسمح بالوصول إلا إذا كنت في مستوى L5. الري والتنضير أقل من 1.5 سم الماضي العملية العرضية في الطائرة القوسية ينبغي أن تسمح لتجنب الضفيرة القطنية. ومع ذلك ، بشكل مرضي ، قد يتوسع خراج psoas إلى ما وراء الهوامش التشريحية الطبيعية وقد يكون من الممكن اتباع نهج أكثر جانبية. ويوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد عمق خراج بسوس اسي وإلى المدى الجانبي للخراج psoas ودراسة إشعاعية في المستقبل سيكون من المفيد مواصلة تقييم نتائج هذه الطريقة.
باستخدام القياسات الموجودة في هذه الدراسة كدليل ، يمكن للمرء تحديد القدرة على إجراء الري بأمان وإزالة خراج psoas ، من خلال نهج العمود الفقري الظهري ، من خلال البقاء داخل حدود المنطقة الآمنة على كل مستوى وتقليل المخاطر إصابة الضفيرة القطنية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ويعلن صاحبا البلاغ أنه ليس لهما مصالح مالية متنافسة.
Acknowledgments
يود المؤلفون أن يعترفوا بجميع أولئك الذين يتبرعون بأجسادهم للبحث ومواصلة التأثير على الآخرين بعد رحيلهم.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
