Summary
Questo è uno studio cadaverico che studia i punti di riferimento per l'approccio posteriore per l'irrigazione e il debridement dell'ascesso psoas. L'intervallo tra i processi trasversali (TP) è stato utilizzato per accedere alla sostanza del muscolo psoas.
Abstract
Questo metodo si concentra sulla delineazione di una zona sicura per l'irrigazione e il debridement di un ascesso psoas attraverso un approccio posteriore. Inizialmente, è stato eseguito un approccio anteriore alla colonna vertebrale per garantire che il legamento longitudinale anteriore e il muscolo psoas potessero essere visualizzati. Tutti gli organi addominali sono stati rimossi. Successivamente, è stato eseguito un approccio posteriore per rimuovere i muscoli paraspinali da L1-L5. Sono stati identificati i processi trasversali, pars interarticolaris e lamina di L1–L5. La radice del nervo in uscita è stata identificata tra i processi trasversali e seguita nella sostanza del muscolo psoas. Utilizzando l'approccio anteriore e posteriore, il plesso lombare è stato isolato dalla sostanza del muscolo psoas. Prima e dopo vari passaggi di dissezione, sono state ottenute fotografie digitali. Queste immagini sono state caricate in ImageJ e più misurazioni, tra cui la distanza tra la punta superiore laterale superiore e inferiore di ogni TP alla regione più laterale del plesso, la distanza tra la punta superiore laterale e la punta inferiore del TP al bordo laterale delle psoas, e la larghezza del plesso lombare sono stati registrati. La zona di sicurezza per entrare nella sostanza del muscolo psoas è stata definita tra il bordo laterale del muscolo psoas e il bordo laterale del plesso lombare. La relazione di questo intervallo con la punta del processo trasversale ad ogni livello è stata misurata e segnalata.
Introduction
Un ascesso psoas (PA) è una rara diagnosi riportata in 0,4-1 per 10.000 ricoveri in ospedale1,2. Un PA può essere causato da diffusione ematogena, diffusione linfatica da un sito infettivo distante, o da diffusione contigua da organi adiacenti3. Attualmente, il drenaggio percutaneo in tomografia computerizzata in tempo reale è un trattamento sicuro e di prima linea per un PA4. Dietrich et al. ha scoperto che ha un tasso di successo più alto rispetto alla chirurgia aperta, offrendo un tasso di mortalità più basso e una minore durata ospedaliera della degenza2. Tuttavia, Tabrizian et al. ha scoperto che il 44% dei pazienti trattati con drenaggio percutaneo è stato sottoposto a un intervento chirurgico aperto per sradicare l'infezione5.
Dato il tasso di interventi chirurgici aperti eseguiti per il trattamento di ascessi psoas, lo scopo del metodo sviluppato in questo studio è quello di trovare una "zona sicura" per l'irrigazione e la debridement (I&D) di un ascesso psoas attraverso un approccio dorsale. Un approccio ventrale iniziale è adottato per identificare e isolare le strutture anatomiche chiave, compresi i processi trasversali (TP), il muscolo psoas e il plesso lombare (LP). Viene quindi adottato un approccio dorsale per isolare ulteriormente il TP e l'LP dalle strutture circostanti. Durante i vari passaggi della dissezione, si ottengono fotografie. Una volta completata la dissezione, le immagini vengono caricate su ImageJ (1.48v, Istituto Nazionale di Salute) e vengono prese diverse misurazioni per identificare la relazione tra il muscolo TP, LP e psoas. Infine, utilizzando le misurazioni ottenute, viene calcolata una "zona sicura" per entrare nella sostanza dei psoa e ridurre al minimo il rischio di lesioni del plesso lombare. A nostra conoscenza, questo è il primo lavoro che utilizza i processi trasversali come punti di riferimento allo scopo di trovare una zona sicura per I&D di un ascesso psoas.
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Protocol
L'uso di esemplari umani deceduti, ai fini dello sviluppo di questo metodo, è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del WellStar Research Institute ed è conforme alle linee guida etiche stabilite dal comitato etico dell'istituzione. Gli esemplari utilizzati in questo metodo erano tutti fissati in formalina, transected al corpo vertebrale T12, e hanno avuto i loro organi addominali e viscere rimossi.
1. Preparazione del campione cadaverico e del campo chirurgico
- Posizionare il campione cadaverico precedentemente sconziato sul tavolo chirurgico in posizione supina e illuminare il campo con luci chirurgiche. Coprire il campione con una coperta, risparmiando l'addome superiore e inferiore.
2. Isolamento e identificazione delle strutture anatomiche chiave mediante un approccio ventrale
- A partire da un approccio ventrale, utilizzare una lama per fare un'incisione mediana, craniale a caudale, fino alla regione ipogastrica e direttamente perpendicolare alle spine iliache superiori anteriori. Fare un taglio trasversale tra l'ASIS e procedere all'uso di una lama chirurgica e forbici per riflettere e rimuovere la muscolatura addominale e la fascia. Ciò migliorerà la visualizzazione e aiuterà nella precisione di misurazione.
- Identificare i processi trasversali, la lamina, pars interarticolari di vertebre lombari L1–L5, muscoli psoas, e le radici nervose dell'LP uscire dalla neuroforamina. Assicurarsi che siano intatti e intatti (Figura 1). Se si riscontrano danni evidenti all'emivertebrao o al processo trasversale, non utilizzare il campione.
- Una volta identificate tutte le strutture anatomiche chiave, capovolgere attentamente l'esemplare per iniziare l'approccio dorsale.
3. Ulteriore isolamento dei processi trasversali e ottenimento di fotografie digitali per l'analisi
- Con il campione ora in posizione prona, utilizzare una lama chirurgica, forbici, ascensore cobb, e altri strumenti chirurgici per risettare il latissimus dorsi e muscoli paraspinali, iniziando in sequenza dal processo spinoso posteriore fino a raggiungere la trasversale Processi.
- Utilizzare l'ascensore cobb e altri strumenti chirurgici per isolare i TP da eventuali restanti accessori di tessuto molle per aiutare nella visualizzazione e misurazioni accurate.
- Con i muscoli paraspinali ora rimossi, rigirare il campione nella posizione supina. Posizionare un righello chirurgico parallelo al campo chirurgico e scattare fotografie digitali del muscolo psoas intatto per dimostrare la sua relazione con il TP ad ogni livello vertebrale.
- Una volta scattate tutte le fotografie e considerate di buona qualità, utilizzare una lama chirurgica per rimuovere il muscolo psoas dal suo attaccamento mediale ad ogni corpo lombare ed eseguire una dissezione smussata utilizzando forbici o emostati smussati per esporre con attenzione l'intero plesso lombare e riflettono il muscolo psoas lateralmente.
- Con il righello chirurgico posto parallelo al campo chirurgico, scattare fotografie aggiuntive per catturare la relazione del plesso lombare al processo trasversale ad ogni livello.
- Infine, girare l'esemplare su un lato e scattare fotografie aggiuntive per dimostrare la relazione del TP con l'LP nel piano sagittale.
4. Calibrazione e misurazione mediante il software ImageJ
- Nella scheda File di ImageJ (1.48v, Istituto Nazionale di Salute), selezionare Apri e, nella nuova finestra visualizzata, selezionare la fotografia da analizzare.
- Con l'immagine desiderata ora aperta, utilizzare lo strumento "lente di ingrandimento" per ingrandire il righello chirurgico nella fotografia. Utilizzare lo strumento di disegno linea per disegnare con attenzione una linea retta tra i margini di un segmento di 1 millimetro sul righello.
- Nella scheda Analizza di ImageJ, selezionare Imposta scala.... Nella finestra Imposta scala, impostare la distanza nota su 1,00 e l'unità di lunghezza su mm. Inserire un segno di spunta nella casella accanto a Globale e fare clic su OK. Le misurazioni verranno ora calibrate in base al numero di pixel per millimetro sul righello.
5. Calcolo della "zona sicura" per il massimo I&D
- Utilizzando lo strumento "disegno a linee" in ImageJ, tracciare una linea retta tra la punta superiore laterale di ogni TP al bordo laterale delle psoas allo stesso livello.
- Una volta disegnate le linee, nella scheda Analizza selezionare misura. Si aprirà una nuova finestra Risultati.
- Le misure, in millimetri, verranno visualizzate nella nuova finestra sotto la colonna Lunghezza nell'ordine indicato. Registrare questi numeri.
- Ripetere i passaggi da 5.1 a 5.3 per ottenere le seguenti misure:
-Punta inferiore laterale di ogni TP al bordo laterale del muscolo psoas
-Punta superiore laterale di ogni TP alla regione più laterale del plesso lombare allo stesso livello
-Punta inferiore laterale di ogni TP alla regione più laterale del plesso lombare allo stesso livello
-Larghezza del plesso lombare
-Profondità del plesso lombare dalla punta superiore di ogni TP al plesso lombare allo stesso livello utilizzando le fotografie laterali
-Profondità del plesso lombare dalla punta inferiore di ogni TP allo stesso livello utilizzando le fotografie laterali
6. Calcolo della zona di sicurezza per l'irrigazione e il debridement massimi utilizzando le misurazioni ottenute nella Sezione 5
- La zona di sicurezza per il debridement laterale-mediale è definita dalla distanza dal bordo laterale del plesso lombare al bordo laterale delle psoas allo stesso livello. Per calcolare questa distanza, sottrarre la distanza dalle punte superiori e inferiori del TP al plesso lombare dalla distanza delle punte superiori e inferiori del TP al bordo laterale del muscolo psoas. Questi valori corrisponderanno alla zona sicura per il debridement laterale-mediale, nel piano coronale, ad ogni livello corrispondente.
- Definire la zona di irrigazione massima e debridement nel piano sagittale come la profondità del plesso lombare, in relazione al TP, al livello corrispondente.
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Representative Results
Sono stati inclusi undici cadaveri fissati in formalina, con un'età media di 80,5 anni6. Due cadaveri avevano danneggiato le vertebre lombari sul lato destro e sono stati rimossi. Pertanto, sono state incluse un totale di 20 misurazioni, 13 femmine e 7 maschi. Il bordo mediale della zona di sicurezza, definito dall'aspetto più laterale del plesso lombare, è risultato essere di circa 1 cm mediale alla punta del TP a L1–L3, ma ridotto a circa 6 e 1 mm a L4 e L5, rispettivamente. Il bordo mediale della zona di sicurezza è stato poi sottratto dalle distanze della punta cranica e caudale di ogni TP al bordo laterale del muscolo psoas ad ogni livello. Questo calcolo ci ha dato il mediale di zona laterale di debridement sicuro. La zona media della zona di sicurezza per il debridement, a tutti i livelli della colonna lombare, è risultata essere compresa tra 4 e 8 mm.
L'area per il massimo irrigazione mediale a laterale e il debridement nel piano coronale è stata determinata misurando la distanza dalle punte superiori e inferiori del TP al bordo laterale del muscolo psoas al livello vertebrale corrispondente. In media, l'estensione massima del distriferamento laterale che si può eseguire è il seguente: mediale da 5,5 e 5,7 mm alle punte inferiori e superiori del TP a L1, medial 4,7 e 5,1 mm a L2, medial da 1,8 e 2,5 mm a mediale L3, mediale 0 e 0,4 mm a L4 e 3,8 e 3,7 mm laterale a L5. Nel piano sagittale, il plesso lombare era di circa 15–20 mm anteriore al TP. (Tabella 1).
Figura 1: Immagine Cadaverica di una dissezione di avvicinamento anteriore. Il TP, l'LP e il psoas sono chiaramente definiti e utilizzati come punti di riferimento per le misurazioni. TP - processo trasversale; LP - plesso lombare; Ps - bordo laterale delle psoas; L3, L4, L5 - vertebre lombari. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Vertebra lombare | ||||||
| Misura | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Punta superiore laterale di TP al bordo laterale dei psoas | -5,7 - 1,92 | -5,11 x 1,84 | -2,52 x 2,63 | -0,42 - 2,39 | 3,70 x 1,60 | |
| Punta inferiore laterale del TP al bordo laterale dei psoas | -5,49 x 2,02 | -4,70 x 1,71 | -1,84 x 2,56 | -0,03 X 2,31 | 3,77 - 1,57 | |
| Punta superiore laterale del TP sul bordo laterale dell'LP | -9,3 - 1,94 | -11,75 x 1,59 | -10,47 x 2,90 | -6,64 x 2,53 | -1,01 - 2,31 | |
| Punta di inperior laterale del TP sul bordo laterale dell'LP | -9,2 - 2,06 | -11,71 x 1,54 | -9,8 - 2,47 | 6,24 x 2,43 | -0,89 x 2,40 | |
| Bordo laterale dell'LP al bordo laterale dei psoas calcolato utilizzando la punta superiore laterale del TP | 3,96 - 0,98 | 6,64 x 1,17 | 7,94 x 2,00 | 6,22 x 1,28 | 4,71 x 1,38 | |
| Bordo laterale dell'LP al bordo laterale dei psoas calcolato utilizzando la punta inferiore laterale del TP | 4.03 - 1,05 | 7,0 - 1,15 | 7,96 x 2,00 | 6.21 - 1,77 | 4,66 x 1,59 | |
| Punta superiore laterale del TP per l'LP nel piano saggital | 17,89 x 2,72 | 19.08 - 1,93 | 19.50 - 3,12 | 16,26 - 2,69 | 14,97 x 1,90 | |
| Punta inferiore laterale del TP all'LP nel piano cedibile | 17,84 x 3,03 | 18,65 x 1,60 | 19,19 x 3,06 | 16,27 x 2,93 | 14,92 x 1,85 | |
Tabella 1: Valore medio in millimetri di 20 serie di misure, 13 femmine e 7 maschi. I valori negativi indicano che la misura è mediata alla punta del TP. La distanza del bordo laterale delle psoas alla regione più laterale dell'LP definisce la zona di sicurezza per lo sgone mediale e laterale. La distanza dalla punta del TP all'LP nel piano sagittale definisce la zona di sicurezza per il debridement nel piano sagittale.
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Discussion
I passaggi più critici per trovare la zona di sicurezza per l'irrigazione e il debridement di un ascesso muscolare psoas attraverso un approccio dorsale sono 1) un'attenta dissezione smussata del plesso lombare durante l'approccio ventrale e dorsale; 2) conservazione dei processi trasversali durante il loro isolamento, in quanto possono essere fragili, per una migliore visualizzazione; e 3) calibrare il software ImageJ con il righello chirurgico e prendere misure attente per chiarire la relazione tra il TP, LP, e il muscolo psoas.
Gli strumenti chirurgici utilizzati per la dissezione possono essere modificati in base alle preferenze personali; è tuttavia fondamentale eseguire un'attenta e approfondita dissezione del plesso lombare e garantire che non vengano eseguiti danni ai processi trasversali. Quando si scattano le fotografie, assicurarsi che il righello sia parallelo al campo di dissezione e che le immagini scattate siano di alta qualità. L'uso sia della punta cranica che della punta caudale del TP deve essere incluso per misurazioni precise.
Una limitazione significativa di questo studio è un'alta probabilità di atrofia muscolare psoas negli esemplari cadaverici utilizzati. L'età media dei campioni utilizzati era di 80,5 anni e l'area trasversale del muscolo scheletrico ha dimostrato di essere correlata negativamente con l'etàdi 7anni . Inoltre, i cadaveri utilizzati erano fissati in formalina, portando a una minore flessibilità del tessuto rispetto al tessuto naturale che si troverebbe in un essere umano vivente che necessita di un'operazione. Un'altra limitazione è che, poiché il loro corso può essere altamente variabile dopo l'uscita dalla neuroforamina, i nervi sensoriali non sono stati inclusi durante la misurazione del plesso lombare8. Occorre comunque prestare attenzione per evitare questi nervi quando si eseguono I&D di un ascesso psoas.
Questo metodo si concentra su misurazioni diverse rispetto agli studi precedenti, che possono spiegare la distanza omogenea trovata dalla punta di ogni TP al bordo laterale del muscolo psoas. Metodi precedenti che studiavano l'anatomia delle psoas, come negli studi di Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., e Ilayperuma et al., misurano direttamente la larghezza del muscolo psoas9,10,11,12. Rispetto allo studio di Spivak et al., ad esempio, la gamma di misurazioni trovate misurando dal TP ai psoa utilizzando questo metodo era inferiore all'intervallo trovato durante la misurazione diretta del muscolo psoas. Durante la misurazione da LP a psoas è stato riscontrato un aumento di 5 mm da L1 a L4 e 8 mm da L1 a L5; con una misura diretta, Spivak et. al. ha rilevato un aumento da 15,9 mm a L2–L3 a 23,3 mm a L3–L4 e 28,7 mm a L4–L59. L'analisi dei dati ottenuti indica che il muscolo psoas è generalmente mediale al TP e che mirare lateralmente non consentirebbe l'accesso a meno che non ci si trovi al livello di L5. L'irrigazione e la sconfinamento meno di 1,5 cm dopo il processo trasversale nel piano sagittale dovrebbero consentire di evitare il plesso lombare. Tuttavia, patologicamente, un ascesso psoas può espandersi oltre i normali margini anatomici e un approccio più laterale può essere possibile. Si raccomanda la risonanza magnetica per definire chiaramente la profondità e la mediazione in misura laterale dell'ascesso psoas e un futuro studio radiologico sarebbe utile per valutare ulteriormente i risultati di questo metodo.
Utilizzando le misurazioni trovate in questo studio come guida, si può determinare la capacità di eseguire in modo sicuro l'irrigazione e il debridement di un psoas ascesso, attraverso un approccio spinale dorsale, rimanendo entro i confini della zona sicura ad ogni livello e ridurre il rischio lesione del plesso lombare.
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Disclosures
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti.
Acknowledgments
Gli autori desiderano riconoscere tutti coloro che donano i loro corpi per la ricerca e continuano ad avere un impatto sugli altri dopo che se ne sono andati.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
