Summary
Vi presenterer vår operative tilnærming til robotassistert distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiakse reseksjon (DP-CAR), som viser at prosedyren er trygg og gjennomførbar med riktig planlegging, pasientvalg og kirurgerfaring.
Abstract
Ondartede bukspyttkjerteltumorer som involverer cøliakiarterien kan resekteres med en distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiaksereseksjon (DP-CAR), avhengig av sikkerhetsstrøm til leveren gjennom gastroduodenal arterie (GDA). I det nåværende manuskriptet er den tekniske oppførselen til robotisert DP-CAR skissert. Den større kurven i magen mobiliseres med forsiktighet for å unngå å ofre de gastroepiploiske karene. Magen og leveren trekkes tilbake cephalad for å lette disseksjon av porta hepatis. Leverarterien (HA) dissekeres og omkranses med en karsløyfe. Den gastroduodenale arterien (GDA) er nøye bevart. Den vanlige HA er klemt og triphasisk strømning i riktig HA via GDA bekreftes ved hjelp av intraoperativ ultralyd. En retropankreatisk tunnel er laget over den overlegne mesenteriske venen (SMV). Bukspyttkjertelen er delt med en endovaskulær stiftestifter i nakken. Den dårligere mesenteriske venen (IMV) og milt vene er ligated. HA er stiftet proksimalt til GDA. Hele prøven trekkes tilbake sidelengs med ytterligere disseksjonscephalad for å avsløre den overlegne mesenteriske arterien (SMA). SMA blir deretter sporet tilbake til aorta. Disseksjonen fortsetter cephalad langs aorta med bipolar energi enhet som brukes til å dele crural fibre og cøliaki nerve plexus. Prøven mobiliseres fra pasientens høyre til venstre til opprinnelsen til cøliakiaksen er identifisert og orientert mot venstre. Stammen er omkrets dissekert og stiftet. Ytterligere disseksjon med krokkautery og den bipolare energienheten mobiliserer bukspyttkjertelens hale og milt fullt ut. Prøven fjernes fra venstre nedre kvadrantutvinningssted og ett avløp er igjen i reseksjonssengen. En endelig intraoperativ ultralyd av riktig HA bekrefter pulsatile, triphasisk strømning i arterien og leverparenchyma. Magen er inspisert for bevis på iskemi. Robotisert DP-CAR er trygt, gjennomførbart og når det brukes sammen med multimodalitetsterapi, gir potensial for langsiktig overlevelse hos utvalgte pasienter.
Introduction
Bukspyttkjertelkreft som involverer bukspyttkjertelens kropp og hale styres tradisjonelt kirurgisk med en distal pankreatektomi og praktektomi. Omtrent 30% av kreft i bukspyttkjertelen tilstede i et lokalt avansert stadium med involvering av strukturer utover bukspyttkjertelen1. En undergruppe av disse pasientene tilstede med involvering av cøliakiaksen eller proksimal leverarterie uten involvering av aorta. I dette tilfelle, en aggressiv pre-operativ strategi som involverer neo-adjuvant kjemoterapi av FOLFIRINOX2,3 eller Gemcitabine-Abraxane4 med potensiell neoadjuvant stråling før kirurgisk reseksjon med en modifisert versjon av den opprinnelige Appleby prosedyren ansessom 5. Prosedyren innebærer å resecting cøliaki aksen ved opprinnelsen og stole på sikkerhetsstrøm til leverarterie riktig gjennom GDA. Mens denne aggressive tilnærmingen for lokalt avansert kreft i bukspyttkjertelen bare utføres hos høyt utvalgte pasienter, er det forslag om potensiell onkologisk fordel i retrospektiv serie6,7,8.
Den robotiserte kirurgiske plattformen gir mange tekniske fordeler sammenlignet med åpne og laparoskopiske teknikker, inkludert forbedret tredimensjonal visualisering, instrument håndleddsartikulasjon og evnen for operasjonskirurgen til å kontrollere flere instrumenter og kameraet. I tillegg har begrenset retrospektiv case-serie av pasienter som gjennomgår robotisert bukspyttkjertelkirurgi antydet redusert intraoperativt blodtap, redusert peri-operative smerter, lavere bukspyttkjertel fistel rater og forbedret utvinning sammenlignet med åpne bukspyttkjertelen reseksjoner9,10,11,12,13,14. Disse tekniske og kliniske fordelene sammen med økt robotopplæring har ført til en utvidelse av robottilnærmingen i bukspyttkjertelkirurgi, noe som viser plattformens allsidighet for å utføre en rekke pankreas reseksjoner og prosedyrer, inkludert pankreatikoduodenektomi og distal pankreatektomi med og uten splenic bevaring. Heri vil vi gi pre-kirurgisk og kirurgisk evaluering og beslutningstaking som er involvert i riktig utvalg av pasienter, samt detaljere pasientkarakteristikker, preoperativ ledelse, og en detaljert gjennomgang av den kirurgiske teknikken til DP-CAR utført med robotplattformen på en entall pasient i vår praksis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle aspekter av denne protokollen faller inn under våre institusjoners etiske retningslinjer i den menneskelige forskningsetiske komiteen
1. Preoperativ planlegging
- Evaluer pasienten preoperativt.
MERK: Pasienter som generelt er til stede med vage mageklager og vil først og fremst bli diagnostisert ved avbildningsstudier. Denne pasienten er en 65 år gammel kaukasisk kvinne presentert med vage magesmerter og gjennomgikk flere CT-avbildningsstudier, noe som til slutt resulterte i en diagnose av bukspyttkjertelmasse som involverer bukspyttkjertelens kropp og tilstøtende de vanlige lever- og miltarteriene (figur 1). - Preoperativ avbildning og biopsi
- Fortsett først med tverrsnittsavbildning for å diagnostisere massen og identifisere anatomiske forhold, arteriell / venøs involvering og enhver avvikende arteriell og venøs anatomi. Når det er identifisert, fortsett med biopsi for vevsdiagnose, hvis massen er tilgjengelig. Denne pasientens lesjon ble biopsied under EUS og bekreftet som bukspyttkjertelkanal adenokarsinom.
- Legg nøye merke til og vurder enhver avvikende arteriell anatomi eller portosplenisk konfluensaberrancies og involvering av ytterligere struktur utenfor cøliakiaksen før du forfølger kirurgisk reseksjon.
- Vurder preoperativ terapi.
MERK: Mange forskjellige preoperative behandlingsprotokoller er tilgjengelige for behandling av lokalt avansert kreft i bukspyttkjertelen. Pasienttoleranse og praksisstandarder ved ulike institusjoner kan veilede terapi. Når det gjelder pasienten vår, ble hun først startet på FOLFIRINOX, men etter betydelig intoleranse som krevde sykehusinnleggelse, ble hun til slutt overført til gemcitabine / nab-paclitaxel og fullførte 6 måneders behandling. - Gjenta bilde- og serumstudier.
- Vurder oppfølging av avbildning for å evaluere behandlingsresponsen før du går videre med reseksjon. Serumstudier, som CA 19-9, vil i tillegg bidra til å evaluere behandlingsresponsen. Hos pasienten vår viste avbildning en lovende behandlingsrespons samt en 94% reduksjon i serum CA 19-9 nivåer. Imidlertid fortsatte hun å ha vedvarende bløtvevsinfiltrasjon av cøliakiaksen sin på gjentatt avbildning (figur 2). Som et resultat var hun planlagt for en robotisert DP-CAR.
2. Innledende operative trinn: Diagnostisk laparoskopi og robotdokking
- Begynn med en diagnostisk laparoskopi for å sikre ingen tegn på metastatisk sykdom.
- Når ingen metastatisk sykdom er bekreftet, plasser resten av portene og dokk roboten fra høyre side av operasjonsbordet.
MERK: Flere varianter av portplassering er benyttet. Imidlertid bruker vår tilnærming 4 robotporter over overlivet, to assisterende havner og en leverretraktor. En dyktig sengeassistent er avgjørende for vellykket gjennomføring av prosedyren, ved hjelp av de to assisterende portene for drift av den bipolare karforseglingsenheten, sugekraften og endovaskulær stiftemaskinen.
3. Robotassistert disseksjon
- Åpne mindre sekk og mobiliser magen langs større kurve.
- Etter robotdokking fortsetter du med å åpne den mindre sekken med elektrokauteri og bipolar karforsegler.
- Mobiliser helt den større kurven i magen med forsiktighet for å unngå å ofre de gastroepiploiske karene (figur 3).
- Cauterize de korte magearteriene med karforseglingsanordning til nivået på membranen. Trekk deretter magen og leverkanten cephalad for å tillate disseksjon av porta hepatis.
- Identifisere leverarteriell anatomi og vurdere for tilstrekkelig retrograd strømning i riktig leverarterie og lever gjennom gastroduodenal arterie.
- Etter cephalad tilbaketrekning av mage og lever, identifisere porta hepatis. Dissekere og isolere leverarterienoden (stasjon 8a) for fjerning og permanent patologisk evaluering.
- På dette tidspunktet må du forsiktig dissekere og identifisere gastroduodenal arterie (GDA). Vurdere for tilstrekkelig retrograd strømning gjennom GDA inn i leversirkulasjonen med intraoperativ Doppler ultralyd.
- Identifiser pulsatilestrømmen i leveren og GDA før og etter klemming av den vanlige leverarterien (figur 4).
- Disseker den dårligere grensen til bukspyttkjertelen og lag en retropankreatisk tunnel.
- Etter identifisering av tilstrekkelig retrograd strømning gjennom GDA, dissekeres langs den dårligere grensen til bukspyttkjertelen. Fortsett disseksjonen med elektrokautery og bipolar karforsegler for å identifisere den overlegne mesenteriske venen.
- Lag en retropankreatisk tunnel over venen med tilstrekkelig margin fra svulsten (Figur 5).
- Del bukspyttkjertelen og fortsett retropankreatisk disseksjon for å dele den spleniske venen og koronarvenen.
- Del bukspyttkjertelen med en endovaskulær stiftestifter. Mobiliser den dårligere og bakre grensen til bukspyttkjertelen sidelengs med elektrokauteri og bipolar assistert disseksjon.
- Del den spleniske venen og koronarvenen for å hjelpe til med visualisering av arteriell anatomi og tilbaketrekning. I tillegg kan den dårligere mesenteriske venen ligateres hvis den settes inn i den miltiske venen.
- Del leverarterien og eksponer den overlegne mesenteriske arterien.
- Vend oppmerksomheten tilbake til leverarterien og fortsett disseksjonen for å avgrense anatomien om nødvendig. Del leverarterien proksimal gastroduodenal arterie (Figur 6).
- Når leverarterien er delt, trekk tilbake prøven lateralt og fortsett å mobilisere bukspyttkjertelen for å eksponere den overlegne mesenteriske arterien (SMA).
- Identifiser og spor den overlegne mesenteriske arterien til roten på aorta.
- Når SMA er identifisert, dissekerer du cephalad langs den overlegne grensen for å spore den tilbake til opprinnelsen på aorta (figur 7). Fortsett disseksjonscephalad med elektrokautery og bipolar cautery gjennom tett bindevev.
- Disseker cephalad fra roten av SMA gjennom tett bindevev, nervebunter og lymfatisk vev til muskelfibre fra den diaphgramatiske crura er identifisert.
- Under denne en bloc mobiliseringen av vevet overly den overlegne mesenteriske arterien og cøliaki aksen samt den endelige lateral disseksjon, prøve lymfeknute stasjoner 14, 16 og 18.
- Ligat venstre magearterie nær opprinnelsen med en endovaskulær stiftestifter for å maksimere sikkerhetsblodstrømmen til magen.
- Eksponer og del cøliakiaksen.
- Fortsett å trekke tilbake prøven til pasientens venstre og dissekere gjennom crural muskelfibre til opprinnelsen til cøliakiaksen er visualisert (Figur 8). Det er av største betydning å opprettholde tilstrekkelig lateral tilbaketrekning på prøven for å rotere cøliakiaksen til venstre for pasienten. Dette vil lette ligasjonen av cøliakistammen ved å gi en gunstig vinkel for den endovaskulære stifteenheten.
- Fortsett retroperitoneal disseksjon lateralt for å mobilisere bukspyttkjertelen og milten og fjerne prøven.
- Fortsett retroperitoneal disseksjonen sidelengs med en kombinasjon av krok og bipolar cautery. Fjern prøven gjennom venstre nedre kvadrant snitt, som kan forlenges om nødvendig. En detaljert oversikt over den endelige reseksjonssengens vaskulære anatomi er tilgjengelig i tilleggstallene (Figur 9).
- Fullfør en endelig intraoperativ ultralyd av riktig leverarterie fortsetter å demonstrere pulsatile, triphasisk strømning i arterien og parenchyma i leveren. Evaluer magen for eksterne tegn på iskemi.
- Når en endelig inspeksjon er fullført, løsner du roboten og lukker fascia og hud. Prosedyren er fullført.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Varigheten av prosedyren var 228 minutter med et blodtap på 50 ml. Sluttpatologi etter behandling viste et moderat differensiert (G2) ypT1c-duktale adenokarsinom. Det ble ikke registrert noen involvering i nodal (0/21 totalt antall noder). Omkretsens reseksjonsmargin var negativ. Pasientens postoperative kurs var ukomplisert. Hennes drenering amylase nivåer postoperativt var i normal rekkevidde og avløpet ble fjernet på postoperativ dag 3. Hun ble utskrevet hjem på postoperativ dag 4 tolerere en vanlig diett. Hennes følgeavtaler på klinikken viste at hennes bedring gikk bra.
Figur 1: PRE-behandling CT-avbildning som demonstrerer lokalt avansert bukspyttkjertelmasse som involverer cøliakiakse og miltåre. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: CT-avbildning etter behandling som demonstrerer lokalt avansert bukspyttkjertelmasse som involverer cøliakiakse og miltven med vedvarende bløtvevsinfiltrasjon rundt cøliakiceller. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Åpning av mindre sekk og mobilisering av større kurve. Korte magefartøy er ligated med forsiktighet tatt for å bevare gastroepiploiske fartøy. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Disseksjon av porta hepatis med identifisering av vanlig og riktig leverarterie og gastroduodenal arterie med triphasisk ultralydsignal. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Disseksjon av dårligere kant av bukspyttkjertelen med identifisering av overlegen mesenterisk vene og opprettelse av retropankreatisk tunnel overlykkende vene. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Endelig identifisering av arterielle følgende divisjonslandemerker og tilstrekkelig strømning før ligasjon av vanlig leverarterie. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Etter oppdeling av bukspyttkjertelen blir den overlegne mesenteriske arterien eksponert og disseksjonen fortsetter cephalad til roten på aorta. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Cøliakiakseopprinnelse eksponert og orientert mot pasienten som er igjen ved å trekke tilbake prøven sidelengs før deling. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Endelig reseksjon seng anatomi høydepunkt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med riktig preoperativ planlegging, pasientvalg og kirurgerfaring, er det klinisk gjennomførbart og trygt å nærme seg lokalt avanserte bukspyttkjerteltumorer i kroppen / halen av bukspyttkjertelen med cøliaki involvering med robotassistert distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiakse reseksjon. Riktig pasientvalg krever omfattende preoperativ planlegging med tverrsnittsavbildning for å identifisere svulsten og dens anatomiske forhold til omkringliggende vaskulære strukturer. På dette tidspunktet er det også viktig å identifisere uregelmessig arteriell eller venøs sirkulasjon som vil hindre forsøket på reseksjon eller gjøre det umulig.
Intraoperative funn kan også endre vår behandlingsmetode i sanntid. Funn som tyder på fortsatt involvering av cøliakiroten på operasjonstidspunktet, vil gjøre reseksjon umulig. Derfor er høy kvalitet etter behandling avbildning før operasjonen også kritisk viktig for å evaluere graden av behandlingsrespons. I tillegg kan funn på utilstrekkelig retrograd arteriell strømning gjennom gastroduodenal arterie til riktig leverarterie eller lever kreve en arteriell rekonstruksjon, og preoperativ beredskap for denne rekonstruksjonen er avgjørende. Etter reseksjon er mage iskemi eller overbelastning på grunn av oppdeling av store vaskulære strukturer en potensiell og sykelig oppfølger. Til tross for deling av de korte magefartøyene og venstre magearterie, forblir den gastroepiploiske sirkulasjonen ukrenket i løpet av denne disseksjonen. Disse karene er ofte tilstrekkelige for å sikre tilstrekkelig perfusjon av magen og derfor kan gastrectomy unngås. Magen må imidlertid observeres nøye for iskemiske endringer før avslutningen av denne prosedyren.
Den tradisjonelle operative tilnærmingen til håndtering av svulster som involverer bukspyttkjertelens kropp og hale er en distal pankreatektomi. Men nylig har radikal antegrad bukspyttkjertelplenektomi (RAMPS) blitt foreslått som en alternativ prosedyre som i økende grad brukes og har blitt foreslått å tilby en økt frekvens av negative tangentielle marginer15. Til tross for disse lovende resultatene finnes det ingen store prospektive studier ennå som viser en påviselig forbedring i total overlevelse eller tilbakefallsfri overlevelse sammenlignet med tradisjonell distal pankreatektomi. Ytterligere prospektive studier er nødvendig for å etablere klare kliniske retningslinjer for rutinemessig bruk av RAMPS under distal bukspyttkjertel16.
Robotplattformen har sett stadig økende bruk i en rekke komplekse reseksjoner i bukspyttkjertelen. Denne protokollen og videoen fremhever en potensiell operativ tilnærming ved å bruke denne plattformen for å nærme seg en klinisk utfordrende sykdomsprosess.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen økonomiske interessekonflikter å avsløre fra noen av de involverte forfatterne.
Acknowledgments
Forskning rapportert i denne publikasjonen ble støttet av National Institute of General Medical Sciences of the National Institutes of Health under tildelingsnummer 5U54GM104942-04 (BAB).
Innholdet er utelukkende forfatternes ansvar og representerer ikke nødvendigvis de offisielle synspunktene til National Institutes of Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
