Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

פרוטוקול אולטרסאונד עצבי לאיתור נוירופתיות דיסאימוניות

Published: October 7, 2021 doi: 10.3791/62900
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2
1Department of Neurology, St. Josef-Hospital, Ruhr-University Bochum, 2Immunmediated Neuropathies Biobank (INHIBIT), Ruhr-University Bochum

Summary

מאמר זה מציג פרוטוקול לאולטרסאונד עצבי בפולינוירופתיות כדי לסייע באבחון נוירופתיות דלקתיות.

Abstract

אולטרסאונד עצבי משמש יותר ויותר באבחון דיפרנציאלי של פולינוירופתיה ככלי משלים למחקרי הולכה עצבית. שינויים מורפולוגיים של העצבים ההיקפיים, כגון הגדלת שטח החתך (CSA), תוארו בפולינוירופתיות שונות בתיווך מערכת החיסון. השינויים המורפולוגיים הבולטים ביותר באולטרסאונד עצבי תוארו עבור מחלת הספקטרום של פולינוירופתיה דלקתית כרונית (CIDP). ניתן להבדיל בין CIDP לבין פולינוירופתיות תורשתיות ואחרות על ידי מדידת ההיקף והדפוס של נפיחות עצבית (עלייה CSA). ממצאים אופייניים בנוירופתיות דלקתיות דה-מיאלינציה הם נפיחות עצבית מולטיפוקלית עם מבנה פשקולרי לא הומוגני, בעוד שעלייה ב-CSA בנוירופתיות תורשתיות דה-מיאלינציה מתרחשת באופן כללי והומוגני יותר. בנוירופתיות אקסונליות לא דלקתיות אחרות, עצבים יכולים להופיע עם עליות CSA נורמליות או קלות, במיוחד באתרי מלכודת טיפוסיים. מאמר זה מציג דרישות טכניות עבור אולטרסאונד עצבי, הליך בדיקה באמצעות פרוטוקול בדיקה סטנדרטי, ערכי ייחוס נוכחיים עבור CSA, וממצאים פתולוגיים סונוגרפיים טיפוסיים בחולים עם נוירופתיות דלקתיות.

Introduction

לצד הבדיקה הקלינית, הערכת כל פולינוירופתיה של סיבים גדולים כוללת בדיקה אלקטרופיזיולוגית כדי לאפיין את מעורבות המערכת המוטורית או החישה ולהבדיל בין נזק אקסונלי לנזק דמיאלינציה1. בפולינוירופתיה אקסונלית, נוירופתיה רעילה וסוכרתית הם הגורמים המובילים, ואילו בפולינוירופתיות דמיאלינטיות, נוירופתיות תורשתיות או דלקתיות כגון CIDP צריכות להיחשב 2,3,4. קריטריוני אבחון נפוצים עבור CIDP הם הפדרציה האירופית של אגודות נוירולוגיות / אגודת העצבים ההיקפית (EFNS/PNS) קריטריונים שנקבעו בשנת 2005 ותוקנו בשנים 2010 ו -20215. אלה מגדירים קריטריונים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים לאבחון CIDP ומתארים קריטריונים נוספים כגון ביופסיה עצבית לזיהוי דמיאלינציה או דלקת. עם זאת, במקרים מסוימים, למרות בדיקה אבחון יסודית, הגורם לנוירופתיה נותר מעורפל. במקרים אלה, אולטרסאונד עצבי מציע שיטה משלימה לבדיקת העצבים לא מבחינה תפקודית אלא מורפולוגית6. מספר מחקרים הוכיחו את השימוש באולטרסאונד עצבי ככלי נוסף באבחון CIDP, כך שהקריטריונים המתוקנים של EFNS/PNS משנת 2021 יישמו אולטרסאונד עצבי בהנחיה5. היתרון של אולטרסאונד עצבי בהשוואה לשיטות הדמיה אחרות כגון נוירוגרפיה של תהודה מגנטית (MRN) הוא שניתן להשתמש בו ישירות על ידי הנוירולוגים המטפלים ככלי ליד המיטה; זה חסכוני יחסית. זה יכול לשמש שוב ושוב, כפי שהוא פולשני ולא כואב.

מאפיינים אופייניים של CIDP שנצפו באולטרסאונד עצבי הם הגדלת שטח חתך (CSA)7,8, הנמצאת גם בפולינוירופתיות תורשתיות. ב CIDP, זה משפיע על קטעי עצב בודדים הטרוגנית 7,9.

מגוון פרוטוקולי בדיקה פורסמו 10,11,12,13,14,15 המנסים להבהיר ערכי CSA תקינים ולקבוע את המיקומים האנטומיים המתאימים של בדיקת אולטרסאונד. חלק מעמדות אלה דומות ברוב פרוטוקולי הבדיקה. עם זאת, פרוטוקול מקובל לסטנדרטיזציה של תהליך הבדיקה ולפשט את פרשנות המדידות אינו קיים.

מאמר זה מדגים את בדיקת האולטרסאונד העצבי באמצעות פרוטוקול סטנדרטי לפולינוירופתיה, מציג ערכי ייחוס שונים עבור CSA, ומציג ממצאים פתולוגיים אופייניים בחולים עם נוירופתיות דלקתיות.

דרישות טכניות עבור אולטרסאונד עצבי
האולטרסאונד העצבי-שרירי מבוצע במצב B (מצב בהירות, תמונה דו-ממדית עם רמות אפורות) באמצעות הדמיה מורכבת של המכשיר הסונוגרפי המתאים 6,16. הדמיה מורכבת מאפשרת בקרה אלקטרונית של האלמנטים הפיזואלקטריים בגשושית הקולית (מתמר) כדי להאיר את מבנה המטרה מזוויות שונות17. גלי האולטרסאונד משתקפים במספר כיוונים בשל המבנה ההיסטולוגי של העצבים ההיקפיים. כתוצאה מכך שהצליל מגיע מזוויות שונות, חלק משמעותי יותר מההשתקפויות שאבדו אחרת חוזר לבדיקת הקול (מקלט) ויכול ליצור תמונות. עבור אולטרסאונד עצבי-שרירי, בדיקת אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה עם מתמר מערך ליניארי של 18 MHz, עבור עצבים עמוקים יותר, בדיקה נוספת של מערך ליניארי של 12 MHz (למשל, כדי להציג עצב טיביאלי ופיבולרי בפוסה הפופליטלית) משמשת 6,16. מתמרים בעלי תדרים נמוכים יותר גורמים לרזולוציה מרחבית וצידית מופחתת, כך שההבחנה בין גבולות העצבים לבין המבנים הסובבים פחות מדויקת. ניתן לשמור על ההגדרות האופטימליות קבועות באמצעות הגדרה מוגדרת מראש להדמיה עצבית-שרירית המסופקת על ידי היצרן. במהלך הבדיקה יש להתאים את עומק התמונה ואת מיקום המיקוד למבנה שייבדק ולהתאים כל הזמן למיקום העצב. ניתן לכוונן את הרווח של תמונת B ואת הרווח תלוי העומק למיטוב תמונה עם בהירות אחידה. כלי הדם קרובים לעתים קרובות למבנים עצביים ומשמשים לעתים קרובות כציוני דרך לביצוע המדידות באותו מיקום. כדי לתאר את האינטראקציה האנטומית שלהם ולהבחין בין עצבים וכלי דם, יש צורך גם להציג את מהירות הזרימה והכיוון באמצעות דופלר פועם וסונוגרפיה דו-צדדית מקודדת צבע16,18. יש להתאים את תדירות חזרת הדופק למהירויות הזרימה הנמוכות הצפויות בכלי הדם של הגפיים, או לבחור את דופלר הכוח לקידוד צבע16.

העצבים משקפים את גלי האולטרסאונד באופן שונה מזוויות שונות של היארעות כך שהתמונה הסונוגרפית משתנה באקוגניות (אנאיזוטרופיה)16,19. התמונה הטובה ביותר מושגת מזווית אורתוגרדית מכיוון שהגלים העל-קוליים משתקפים בצורה החזקה ביותר על ידי העצבים בזווית זו. כדי למנוע אנאיזוטרופיה מלאכותית או עיוות עצבי, יש להחזיק את הבדיקה במצב ניטרלי במהלך הבדיקה מבלי להפעיל לחץ נוסף בניצב לעצבים (איור 1). אזור החתך (CSA) נמדד בתוך האפיניוריום הדק וההיפראקואי (איור 2) כדי למנוע שינויים ברקמת האפינרוול במדידה19. פרטים נוספים על אולטרסאונד טכני ניתן למצוא בהפניות 6,16,17,18,19,20,21.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

כל הבחינות לעבודה זו בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות של אוניברסיטת הרוהר בוכום, גרמניה.

1. תכשירים ניסיוניים

  1. הכנת המטופל
    1. בדוק את קריטריוני הכללת המטופל: בדוק חולים מבוגרים שאובחנו עם פולינוירופתיה, חשודים ממקור דלקתי.
    2. בדוק את קריטריוני אי הכללת המטופל: אין לבדוק חולים עם פצעים פתוחים או זיהומים באזורים שייבדקו.
  2. מחסומים אינסטרומנטליים
    1. בדקו את תקינות מכשיר האולטרסאונד ואת כל החומרים בהם נעשה שימוש (ראו טבלת חומרים).
    2. הזן את שם המטופל ופרטיו במכשיר האולטרסאונד לפני תחילת בדיקת האולטרסאונד (בהתאם למכשיר).
    3. בחר בדיקת אולטרסאונד מתאימה (מועדפת 14-18 MHz) (ראה טבלת חומרים) וקבע מראש עבור אולטרסאונד עצבי-שרירי.
    4. במהלך הבדיקה כולה, התאימו את העומק והתמקדו בקבלת איכות תמונה אופטימלית.
    5. במידת האפשר, בחנו את המהלך המלא של כל עצב במבט חתך.
      הערה: העצבים המומלצים לבדיקה הם: עצב מדיאני, אולנרי, רדיאלי, שורשי צוואר הרחם, מקלעת הזרוע ועצב הואגלי, כמו גם עצב טיביאלי, פיבולרי וסוראלי (איור 3). הבדיקה של כל אחד מהעצבים הללו מוצגת בסעיף הבא ובסרטון. בדיקת האולטרסאונד כולה על פי הפרוטוקול הבא תארך ~ 30-45 דקות.

2. בדיקת אולטרסאונד

  1. התחילו לבחון את עצבי הזרוע כאשר המטופל יושב בתנוחה ניטרלית כאשר היד מונחת על משטח, למשל הרגל.
  2. הניחו מעט ג'ל אולטרסאונד על בדיקת המתמר, שורש כף היד, האמה, המרפק והזרוע העליונה.
  3. לבדיקת העצב המדיאני, יש להתחיל בביצוע סריקה רוחבית ברמת שורש כף היד.
  4. לנוע בסמיכות כדי לעקוב אחר המסלול האנטומי של העצב המדיאני אל הזרוע העליונה.
  5. למדוד את CSA של העצב המדיאני באתרים הבאים: בכניסה לתעלה הקרפלית (retinaculum flexorum); באמה (10-15 ס"מ פרוקסימלי לרשתית פלקסורום; במרפק (עקמת המרפק); בזרוע העליונה ליד העורק הברכיאלי (באמצע המרחק בין האפיקונדיל המדיאלי לפוסה בבית השחי).
  6. לבדיקת העצב האולנרי, יש להתחיל בביצוע סריקה רוחבית בגובה האולנר של שורש כף היד לעצב המדיאני.
  7. לנוע בסמיכות כדי לעקוב אחר המסלול האנטומי של העצב האולנרי לאורך החריץ אל הזרוע העליונה.
    הערה: בתנועה לכיוון הזרוע העליונה, תן למטופל להרים את היד הכפופה במרפק כדי לבחון את החריץ ואת הזרוע העליונה.
  8. למדוד את CSA של העצב האולנרי באתרים הבאים: בכניסה לתעלה של גויון; באמה (10-15 ס"מ פרוקסימלי לתעלה של גיון); במרפק (בין האפיקונדיל המדיאלי לאולקראנון); בזרוע העליונה (באמצע המרחק בין האפיקונדיל המדיאלי לפוסה בבית השחי).
  9. כדי לבחון את העצב הרדיאלי, תן למטופל להחזיק את היד מול הבטן הכפופה במרפק וסרוק את העצב הרדיאלי ישירות ליד עצם הזרוע.
  10. השתמש במצב דופלקס צבע כדי למנוע בלבול עם העורק והווריד הנלווים.
    הערה: מצב דופלקס צבע מראה זרימת דם ב- arteria profunda brachii, ועשוי להראות זרימה נמוכה בווריד המתאים, בעוד שלא מתרחשת זרימה בעצב הרדיאלי. בנוסף, ניתן לדחוס את הווריד על ידי הפעלת לחץ חיצוני, והעצב אינו יכול.
  11. למדוד את CSA של העצב הרדיאלי באתר הבא: עצב רדיאלי בחריץ הספירלי.
  12. המשיכו בבדיקת העצב הנרתי, שורשי העצבים הצוואריים והמקלעת הברכיאלית.
  13. מניחים ג'ל אולטרסאונד במרכז הצוואר.
  14. כדי לבחון את העצב הנרתי, בצע סריקה רוחבית באמצע הצוואר ומצא את עורק התרדמה.
    הערה: ניתן למצוא את העצב הווגאלי ישירות ליד עורק התרדמה ווריד הצוואר.
  15. למדוד את CSA של עצב vagal באתר הבא: ב נדן התרדמה ברמה של bifurcation התרדמה.
  16. לבדיקת שורשי עצב צוואר הרחם, C5, C6, C7 להזיז את הבדיקה גבי קצת למעלה ולמטה.
    הערה: שורשי העצבים הצוואריים מופיעים בין השחפית הקדמית והאחורית של התהליך הרוחבי. C7 ניתן לזהות על ידי היעדר השחפית הקדמית מהתהליך הרוחבי שלה, בעוד שחפת קדמית ואחורית נמצאות עם שורשי העצבים הצוואריים האחרים.
  17. למדוד את CSA או את הקוטר של שורשי העצבים הצוואריים במיקום הקרוב ביותר האפשרי, שבו שורש העצב יוצא על התהליך הרוחבי: C5; ג6; ג7.
  18. כדי לבחון את המקלעת הברכיאלית, עקבו אחר המסלול האנטומי של שורשי העצבים הצוואריים באופן מרוחק ומצאו אותם מבצעים גזעים ומיתרים.
  19. למדוד את CSA של המקלעת באתרים הבאים: חלל intrascalene (בין שריר הקשקשת הקדמית והמדיאלית); מרחב Supraclavicular (ליד A. subclavia).
  20. המשך בבדיקת עצבי הרגליים.
  21. תן לחולה לשכב לצד אחד עם הרגליים כפופות מעט. הניחו מעט ג'ל אולטרסאונד על בדיקת המתמר, הפוסה הפופליטלית, הפיבולה, המלולוס והרגל התחתונה.
  22. לבדיקת העצב הפיבולרי, יש להרגיש את הראש הפיבולרי, להניח את המתמר ישירות מאחוריו, ולאחר מכן לעקוב אחר מהלך העצב אל פוסה popliteal.
  23. למדוד את CSA של עצב fibular באתרים הבאים: רק פרוקסימלי לראש fibular; בפוסה הפופליטלית.
  24. כדי לבחון את העצב הטיביאלי בפוסה הפופליטלית, מצא את העצב הפיבולרי ואת העורק הפופליטלי בפוסה הפופליטלית.
    הערה: העצב הטיביאלי נמצא ממש מעל העורק הפופליטלי ברוב המקרים.
  25. למדוד את CSA של עצב טיביאלי באתר הבא: בפוסה הפופליטלית.
  26. לבדיקת העצב הטיביאלי בקרסול, הניחו את הבדיקה ישירות מאחורי המליאולוס המדיאלי.
    הערה: העצב הטיביאלי נמצא ממש ליד העורק הטיביאלי האחורי ברוב המקרים.
  27. למדוד את CSA של עצב טיביאלי באתר הבא: ברמה של הקרסול המדיאלי.
  28. לבדיקת העצב הסוראלי, הניחו את הבדיקה בקרסול הצידי.
    הערה: העצב הסוראלי נמצא ליד וריד שטחי ברוב המקרים.
  29. בצע את הקורס האנטומי של עצב sural בסמיכות לרגל התחתונה.
  30. למדוד את CSA של עצב sural באתר הבא: בין הראש לרוחב מדיאלי של שריר gastrocnemius.
  31. בצע את כל המדידות משני הצדדים.
  32. שמור את תוצאות כל המדידות (בהתאם למכשיר האולטרסאונד) וסיים את הבדיקה.
    הערה: איור 3 נותן סקירה כללית של כל אתרי המדידה עבור CSA.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

כל מעבדת אולטרסאונד צריכה לקבוע את ערכי הייחוס שלה ל-CSA על ידי איסוף נתונים מהאוכלוסייה המקומית הבריאה, שכן מכשירי אולטרסאונד ספציפיים ומשתנים בודקים או תלויי אוכלוסייה יכולים להוביל לתוצאות מעט שונות בכל מעבדה. עם זאת, כדי לציין אילו ערכי CSA יכולים להיחשב נורמליים, נתונים משתי קבוצות אולטרסאונד עצבים גרמניות מובילות ומטה-אנליזה עדכנית של כל ערכי הייחוס שפורסמו עד כה 13,14,15,22,23 מסוכמים בטבלה 1. ערכי הייחוס של חולים שנחקרו תחת פרוטוקול זה במחלקה שלנו הם אלה של Kerasnoudis et al.22 (טבלה 1).

ממצאים אופייניים בנוירופתיות דלקתיות דה-מיאלינטיות הם נפיחויות עצביות מולטיפוקליות עם פשקווילים לא הומוגניים, בעוד שנפיחויות עצביות בנוירופתיות תורשתיות דה-מיאלינטיות מתרחשות באופן כללי והומוגני יותר12,24. המתאם ההיסטולוגי של CSA מוגבר הוא ההנחה היא דלקת חריפה ו de- ו remyelination חוזר; עם זאת, זה עדיין צריך להיחקר7. בנוירופתיות אקסונליות אחרות שאינן דלקתיות, העצבים יכולים להיראות נורמליים או מוגדלים מעט, במיוחד באתרי לכידה טיפוסיים25,26,27,28.

כדי לפשט את הפרשנות של התוצאות, ציון אולטרסאונד בוכום המותאם מוצע כמערכת ניקוד, המסייעת להבחין בין נוירופתיות דלקתיות כרוניות כגון CIDP לבין נוירופתיות לא דלקתיות.

ציון אולטרסאונד בוכום מותאם מחושב ממספר האתרים עם CSA מוגדל משמעותית של שישה מאתרי המדידה שתוארו לעיל: עצב מדיאני באמה, עצב מדיאני בזרוע העליונה, עצב אולנר באמה, עצב אולנארי בזרוע העליונה, עצב רדיאלי בזרוע העליונה ועצב סוראלי בשוק. בדיקה של ששת האתרים הללו בלבד תארך ~15 דקות. כל אחד מששת האתרים הללו מקבל ציון בנקודה אחת אם העצב מראה הגדלת CSA פתולוגית באחד או בשני צידי הגוף. לפיכך, הציון המינימלי הוא 0 נקודות, והציון המקסימלי הוא 6 נקודות. עם מערכת ניקוד זו, אם מוקצים ≥2 נקודות, האבחנה של CIDP אפשרית עם רגישות של ~53% וספציפיות של ~83%, גם אם נזק אקסונלי נוסף במחקרי הולכה עצבית גורם לזיהוי קשה על ידי קריטריונים אלקטרופיזיולוגיים.

קבוצות שונות הציעו שיטות ניקוד אחרות כדי להבדיל בין נוירופתיות 10,11,18,29,30. אף אחד מהציונים הללו אינו בשימוש נרחב. ציון אולטרסאונד בוכום המותאם מבוסס על פרסומים קודמים המתארים את ציון אולטרסאונדבוכום 10 הנגזר מארבעה אתרי מדידה כדי להבדיל בין CIDP לתסמונת Guillain-Barré ואת פרוטוקול אולטרסאונד עצבי30 הנגזר מתשעה אתרי מדידה כדי להבדיל בין CIDP לבין MMN, MADSAM ונוירופתיה וסקוליטית או פאראפרוטאינמית. יש להשתמש בציונים השונים הללו בהתאם לשאלה המדויקת. ציון אולטרסאונד בוכום המותאם פותח כדי לאבחן CIDP אם מחקרי הולכה עצבית מראים CIDP אפשרי המוגדר על ידי קריטריונים אלקטרופיזיולוגיים EFNS/PNS5.

עם זאת, גם אם תוצאת אולטרסאונד בוכום המותאמת משתמשת רק בשישה אתרי עצב לצורך חישוב, עדיין יש לבדוק את כל שאר אתרי העצבים המתוארים ואת כל מהלך כל העצב כדי לזהות נגעים מוקדיים31 או לשלול הגדלה הומוגנית. במקרה של הגדלת עצב הומוגנית, נוירופתיה תורשתית צריכה להיחשב24. מערכות ניקוד להומוגניות ושינויים במבנה הפשיקולרי תוארו בעבר ועשויות לסייע בהערכת הומוגניות 8,24,32.

לתמונות אולטרסאונד של אדם בריא, ראו איור 4; לדוגמה, תמונות מחולה CIDP, ראו איור 5.

Figure 1
איור 1: בדיקת העצב המדיאני בשורש כף היד. כדי למנוע אנאיזוטרופיה מלאכותית או עיוות עצבי, יש להחזיק את הבדיקה במצב ניטרלי במהלך הבדיקה מבלי להפעיל לחץ נוסף בניצב לעצבים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: מדידת שטח החתך (CSA). אזור החתך נמדד בתוך האפיניוריום הדק, ההיפראקואי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: סקירה כללית של אתרי מדידה עבור CSA. כוכבים כחולים - עצב מדיאני, כוכבים ירוקים - עצב אולנרי, כוכב אדום - עצב רדיאלי, כוכב ורוד - עצב ווגאלי, כוכבים צהובים - שורשי צוואר הרחם ומקלעת הזרוע, כוכבים לבנים - עצב פיבולרי, כוכבים סגולים - עצב טיביאלי, כוכב חום - עצב סוראלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: תמונות לדוגמה של אדם בריא מבין ששת אתרי העצבים ששימשו בתוצאת אולטרסאונד מותאמת של בוכום. A - עצב מדיאני באמה, B - עצב מדיאני בזרוע העליונה, C - עצב רדיאלי בזרוע העליונה, D - עצב אולנרי באמה, E - עצב אולנרי בזרוע העליונה, F - עצב סוראלי בשוק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: תמונות לדוגמה של מטופל עם CIDP של ששת אתרי העצבים ששימשו בתוצאת אולטרסאונד מותאמת של בוכום. A - עצב מדיאני באמה, B - עצב מדיאני בזרוע העליונה, C - עצב רדיאלי בזרוע העליונה, D - עצב אולנרי באמה, E - עצב אולנרי בזרוע העליונה, F - עצב סוראלי בשוק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Kerasnoudis et al.22 גרים ואח' 23 מטא-אנליזה מאת
פיסה ואח' 13-15
חוצפה אתר ממוצע CSA סטיית תקן ממוצע CSA ממוצע CSA רווח בר-סמך 95%
(מ"מ2) (מ"מ2) (מ"מ2) (מ"מ2)
עצב מדיאני פרק 8.43 2.07 10.6 8.3 7.9 - 8.7
אמה 6.6 1.6 7.2 6.4 5.9 - 6.9
מרפק - - 9.2 - -
זרוע עליונה 8.4 2.87 9.1 8.3 7.5 - 9.0
עצב אולנר Guyon loge 5.16 1.03 - 4.1 3.6 - 4.6
אמה 5.46 1.26 5.9 5.2 4.8 - 5.7
מרפק 5.33 1.4 8.7 5.9 5.4 - 6.5
זרוע עליונה 6.53 1.82 7 6.6 5.1 - 6.1
עצב רדיאלי זרוע עליונה 3.26 1.52 - 5.1 4.0 - 6.2
עצב ואגאלי נדן התרדמה - - 2.2 2.2 1.5 – 2.9
ג5 - - 2.4* 5.6 4.6 – 6.7
ג6 - - 3.4* 8.8 7.4 – 10.3
ג7 - - - 9.5 8.0 – 10.9
מקלעת הברכיאלית מרחב תוך אבנית 30.93 10.82 - - -
מרחב Supraclavicular 46.13 18.27 - - -
עצב פיבולרי ראש פיבולה 7.1 2.3 - 8.4 6.8 – 9.9
פוסה פופליטלית 8.60 1.77 8.4 7.9 6.6 – 9.2
עצב טיביאלי פוסה פופליטלית 8.43 2.68 23.2 25.9 17.5 – 34.4
מליאולוס 6.36 1.45 10.2 10 7.7 – 12.4
עצב סוראלי ראשי שריר הגסטרוקנמיוס 1.82 0.64 2.2** 2.4 1.7 – 3.1
* Grimm et al.23 מדדו קוטר, לא CSA עבור שורש C5 ו- C6.
** Grimm et al.23 מדדו עצב סוראלי בקרסול הצידי.

טבלה 1: ייחוס ערכי CSA עבור מטופלים. ערכי הייחוס המוצעים מבוססים על הפרסום של Kerasnoudis et al.22, Grimm et al.23 ומטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה על ידי Fisse et al.13,14,15. ערכי הייחוס לחולים שנחקרו במחלקה שלנו על פי הפרוטוקול המוצג כאן הם אלה של Kerasnoudis et al.22.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

אולטרסאונד עצבי הוא כלי אבחון נוסף מועיל בפולינוירופתיה. זה יכול לתת מידע על הגורמים האפשריים של פולינוירופתיה בהתאם להיקף ודפוס של הגדלת עצב. יתר על כן, שינויים CSA במהלך המחלה האורכית של חולים עם CIDP תוארו בקורלציה עם מהלך המחלה הקלינית ותגובת הטיפול33,34,35,36.

שלבים קריטיים בתוך הפרוטוקול
לקבלת תוצאות הניתנות לשחזור, מתודולוגיה עקבית ותקינה של הבחינות חיוניות37,38. על כל בודק לקחת בחשבון סטיות הנובעות ממכשירי אולטרסאונד שונים והבדלים דמוגרפיים מקומיים. כדי להבטיח את האיכות הגבוהה ואת יכולת השחזור של מדידות אולטרסאונד, הכשרה ספציפית של הבודק הוא גם הכרחי 13,14,15,21,39.

שינויים ופתרון בעיות של הטכניקה
ממצאים אופייניים בנוירופתיות דלקתיות דה-מיאלינציה הם נפיחויות עצביות מולטיפוקליות עם פשקווילים לא הומוגניים33,40. לכן, מדידת CSA של אתרי עצב ספציפיים היא הכרחית, אבל העצב כולו חייב להיות סרוק. כמו כן, הערכה של מבנה פשיקולרי ואקוגניות יכולה לעזור במקרים לא חד משמעיים, שכן לא רק עלייה CSA של העצב כולו אלא גם נפיחות intrafascicular כמו גם עצבים hypoechoic ו hyperechoic נמצאים CIDP. עצבים היפואקואיים נחשבים כתוצאה מבצקת חריפה, בעוד עצב היפראקואי נובע משיפוץ סיבי40,41.

מגבלות הטכניקה
ישנן מגבלות אנטומיות לאולטרסאונד עצבי, כלומר, בדיקה של שורשי עצב צוואר הרחם יכולה להיות קשה עד בלתי אפשרית בחולים עם השמנת יתר וצוואר קצר. כמו כן, הדמיה של שורשי עצבים פרוקסימליים של עצבי הגפיים התחתונות של מקלעת lumbosacral אינו אפשרי בשל עומק החדירה המוגבל של הקרניים הקוליות. שיטה חלופית, הערכת עצבים אלה, אפשרית על ידי MRN42, אך אולטרסאונד היא השיטה הנפוצה יותר בשל גמישותה המרחבית והטמפורלית והשימוש החסכוני43.

משמעויות ביחס לשיטות הקיימות
אולטרסאונד עצבי מומלץ ככלי נוסף ומשלים באבחון פולינוירופתיות להערכת מורפולוגיה עצבית. עדיין יש לבצע אימוני אבחון סטנדרטיים, כולל מחקרי הולכה עצבית וכלים אחרים כגון ניתוח נוזל מוחי שדרתי.

יישומים עתידיים של הטכניקה
עבור מומחים בפולינוירופתיה, אולטרסאונד עצבי מעניין לאבחון בשגרה קלינית ומכיוון שהוא יכול לתת תובנות לגבי היבטים פתופיזיולוגיים אפשריים, כלומר מייצגים דלקת. לכן, אולטרסאונד עצבי הוא שיטה מבטיחה לא רק בשימוש קליני אלא גם במחקר נוירומוסקולרי. כמו כן, עם ההתקדמות הגוברת בטכנולוגיית האולטרסאונד, מאפייני אולטרסאונד עתידיים כגון אלסטוגרפיה של גלי גזירה או וסקולריזציה של עצבים היקפיים עשויים להוסיף היבטים נוספים בהערכת פולינוירופתיות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים הקשורים לכתב יד זה.

Acknowledgments

אנו מכירים בתמיכה של Ruhr-University Bochum במחקר שלנו על אולטרסאונד עצבי-שרירי.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti 70 Philips GmbH n/a with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer Philips GmbH n/a
Ultrasound gel C + V Pharma Depot GmbH n/a

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Lehmann, H. C., Wunderlich, G., Fink, G. R., Sommer, C. Diagnosis of peripheral neuropathy. Neurological Research and Practice. 2 (1), 20 (2020).
  2. Sommer, C., et al. Polyneuropathies- etiology, diagnosis, and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 115 (6), 83-90 (2018).
  3. Shahrizaila, N., Lehmann, H. C., Kuwabara, S. Guillain-Barré syndrome. The Lancet. 397 (10280), 1214-1228 (2021).
  4. Lehmann, H. C., Burke, D., Kuwabara, S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 90 (9), 981-987 (2019).
  5. den Bergh, P. Y. K. V., et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force - Second revision. Journal of the Peripheral Nervous System. , 1-27 (2021).
  6. Kramer, M., et al. Nerve ultrasound as helpful tool in polyneuropathies. Diagnostics. 11 (2), 211 (2021).
  7. Grimm, A., et al. A look inside the nerve - Morphology of nerve fascicles in healthy controls and patients with polyneuropathy. Clinical Neurophysiology. 128 (12), 2521-2526 (2017).
  8. Padua, L., et al. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. Clinical Neurophysiology. 125 (1), 160-165 (2014).
  9. Winter, N., et al. Nerve ultrasonography as an additive tool to clinical examination and electrodiagnostics in sporadic mononeuritis - Imaging is the key. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 40 (4), 465-472 (2019).
  10. Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Gold, R., Yoon, M. -S. Bochum ultrasound score allows distinction of chronic inflammatory from multifocal acquired demyelinating polyneuropathies. Journal of the Neurological Sciences. 348 (1-2), 211-215 (2015).
  11. Grimm, A., Rattay, T. W., Winter, N., Axer, H. Peripheral nerve ultrasound scoring systems: benchmarking and comparative analysis. Journal of Neurology. 264 (2), 1-11 (2016).
  12. Telleman, J. A., Grimm, A., Goedee, S., Visser, L. H., Zaidman, C. M. Nerve ultrasound in polyneuropathies. Muscle & Nerve. 57 (5), 716-728 (2017).
  13. Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: a systematic review and meta-analysis-Part I: Upper extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (5), 1684-1691 (2021).
  14. Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Krogias, C., Pitarokoili, K. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part II: Lower extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (7), 2313-2318 (2021).
  15. Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part III: Cervical nerve roots and vagal nerve. European Journal of Neurology. 28 (7), 2319-2326 (2021).
  16. Carroll, A. S., Simon, N. G. Current and future applications of ultrasound imaging in peripheral nerve disorders. World Journal of Radiology. 12 (6), 101-129 (2020).
  17. Entrekin, R. R., et al. Real-time spatial compound imaging: Application to breast, vascular, and musculoskeletal ultrasound. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 22 (1), 50-64 (2001).
  18. Walker, F. O., et al. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature. Clinical Neurophysiology. , 1-67 (2018).
  19. Dengler, R., et al. AANEM - IFCN glossary of terms in neuromuscular electrodiagnostic medicine and ultrasound. Muscle & Nerve. 62 (1), 10-12 (2020).
  20. Mah, J. K., van Alfen, N. Neuromuscular ultrasound: Clinical applications and diagnostic values. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 45 (6), 605-619 (2018).
  21. Tawfik, E. A., et al. Guidelines for neuromuscular ultrasound training. Muscle & Nerve. 60 (4), 361-366 (2019).
  22. Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Behrendt, V., Gold, R., Yoon, M. -S. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clinical Neurophysiology. 124 (9), 1881-1888 (2013).
  23. Grimm, A., Axer, H., Heiling, B., Winter, N. Nerve ultrasound normal values - Readjustment of the ultrasound pattern sum score UPSS. Clinical Neurophysiology. 129 (7), 1403-1409 (2013).
  24. Padua, L., et al. Intra- and internerve cross-sectional area variability: New ultrasound measures. Muscle & Nerve. 45 (5), 730-733 (2012).
  25. Kühn, E., et al. Correlates of polyneuropathy in Parkinson's disease. Annals of Clinical and Translational Neurology. 7 (10), 1898-1907 (2020).
  26. Pitarokoili, K., et al. Facing the diagnostic challenge: Nerve ultrasound in diabetic patients with neuropathic symptoms. Muscle & Nerve. 54 (1), 18-24 (2016).
  27. Pitarokoili, K., et al. High-resolution nerve ultrasound and electrophysiological findings in restless legs syndrome. Journal of Neuroimaging. 28 (5), 506-514 (2018).
  28. Fisse, A. L., et al. New approaches to critical illness polyneuromyopathy: High-resolution neuromuscular ultrasound characteristics and cytokine profiling. Neurocritical Care. 35 (1), 139-152 (2021).
  29. Grimm, A., Décard, B. F., Axer, H., Fuhr, P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clinical Neurophysiology. 126 (11), 2216-2225 (2015).
  30. Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Haghikia, A., Gold, R., Yoon, M. -S. Nerve ultrasound protocol in differentiating chronic immune-mediated neuropathies. Muscle & Nerve. 54 (5), 864-871 (2016).
  31. Klauser, A. S., et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: Value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology. 250 (1), 171-177 (2009).
  32. Grimm, A., et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clinical Neurophysiology. 127 (7), 2618-2624 (2016).
  33. Fisse, A. L., et al. Clinical, sonographic, and electrophysiologic longitudinal features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neuroimaging. 29 (2), 223-232 (2018).
  34. Fionda, L., et al. Changes of clinical, neurophysiological and nerve ultrasound characteristics in CIDP over time: a 3-year follow-up. Journal of Neurology. 268 (8), 3011-3019 (2021).
  35. Härtig, F., et al. Nerve ultrasound predicts treatment response in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy-a prospective follow-up. Neurotherapeutics. 15 (2), 439-451 (2018).
  36. Décard, B. F., Pham, M., Grimm, A. Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies - Current concepts and future directions. Clinical Neurophysiology. 129 (1), 155-167 (2018).
  37. Alshami, A. M., Cairns, C. W., Wylie, B. K., Souvlis, T., Coppieters, M. W. Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (7), 1098-1102 (2009).
  38. Impink, B. G., Gagnon, D., Collinger, J. L., Boninger, M. L. Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle & Nerve. 41 (6), 767-773 (2010).
  39. Garcia-Santibanez, R., Dietz, A. R., Bucelli, R. C., Zaidman, C. M. Nerve ultrasound reliability of upper limbs: Effects of examiner training. Muscle & Nerve. 57 (2), 189-192 (2018).
  40. Gamber, D., et al. High-resolution nerve ultrasound to assess nerve echogenicity, fascicular count, and cross-sectional area using semiautomated analysis. Journal of Neuroimaging. 30 (4), 493-502 (2020).
  41. Fisse, A. L., et al. Nerve echogenicity and intranerve CSA variability in high-resolution nerve ultrasound (HRUS) in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Journal of Neurology. 266 (2), 468-475 (2019).
  42. van Rosmalen, M. H. J., et al. Quantitative assessment of brachial plexus MRI for the diagnosis of chronic inflammatory neuropathies. Journal of Neurology. 268 (3), 978-988 (2021).
  43. Pitarokoili, K., Schlamann, M., Kerasnoudis, A., Gold, R., Yoon, M. S. Comparison of clinical, electrophysiological, sonographic and MRI features in CIDP. Journal of the Neurological Sciences. 357 (1-2), 198-203 (2015).

Tags

החודש ב-JoVE גיליון 176
פרוטוקול אולטרסאונד עצבי לאיתור נוירופתיות דיסאימוניות
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Fisse, A. L., Pitarokoili, K., Gold, … More

Fisse, A. L., Pitarokoili, K., Gold, R. Nerve Ultrasound Protocol to Detect Dysimmune Neuropathies. J. Vis. Exp. (176), e62900, doi:10.3791/62900 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter