Summary
La técnica robótica descrita en este documento tiene como objetivo detallar un enfoque gradual para la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer rectal localmente avanzado (T3 / T4) ubicado debajo de la reflexión peritoneal.
Abstract
Desde su aprobación para uso clínico, los robots quirúrgicos da Vinci han demostrado grandes ventajas en operaciones quirúrgicas gastrointestinales, especialmente en procedimientos complejos. La filtración visual en 3D de alta calidad, el brazo multiarticular y la filtración natural del temblor permiten al cirujano exponer y diseccionar con mayor precisión con una invasión mínima. La escisión mesorrectal total es la técnica quirúrgica estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Para reducir la tasa de recurrencia lateral, se puede realizar la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales, ya que es un procedimiento seguro y factible para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado con una alta posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos laterales. Sin embargo, la complejidad de las estructuras anatómicas y la alta tasa de complicaciones postoperatorias limitan su aplicación. Recientemente, varios cirujanos han utilizado cada vez más técnicas robóticas para la escisión mesorrectal total y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales. En comparación con la cirugía abierta y laparoscópica, la técnica robótica tiene varias ventajas, como menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre, trauma mínimo, hospitalización postoperatoria más corta y recuperación más rápida. Un enfoque robótico generalmente se considera una alternativa razonable para procedimientos complicados como la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos, aunque hay un número limitado de estudios controlados aleatorios prospectivos de alta calidad que informan evidencia directa. Aquí, proporcionamos los pasos detallados de la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales realizada en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Xi'an Jiaotong.
Introduction
Desde su aprobación para uso clínico por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2000, los robots quirúrgicos da Vinci se han utilizado cada vez más en diferentes especialidades quirúrgicas1. El sistema quirúrgico robótico tiene las ventajas de utilizar brazos multiarticulares flexibles, una cámara tridimensional de alta calidad, filtración de temblores y una ergonomía muy mejorada, que puede minimizar la invasividad de la operación y, por lo tanto, la hace ideal para procedimientos complejos.
Durante décadas, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido el estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Sin embargo, para el cáncer de recto avanzado (T3/T4) localizado por debajo de la reflexión peritoneal, la metástasis de los ganglios linfáticos pélvicos laterales (LPLN) es una causa importante de recurrencia local después de la cirugía2. La evidencia clínica muestra claramente que la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos (LPLND) podría reducir significativamente la tasa de recurrencia local3. En comparación con el procedimiento abierto, la EMT asistida por robot y la LPLND se han asociado con menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre y menos complicaciones postoperatorias4. Además, los resultados a largo plazo no son significativamente diferentes entre los dos procedimientos5. Los resultados de estos informes indican que la LPLND asistida por robot puede ser una modalidad factible para el cáncer de recto localmente avanzado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el TME asistido por robot y el LPLND son procedimientos complejos y deben ser realizados por un cirujano experimentado.
Aquí, se describe paso a paso un enfoque sistemático estándar para TME asistida por robot y LPLND. Este procedimiento fue desarrollado en el centro teniendo experiencia en la realización de más de tres mil procedimientos robóticos6. Además, este enfoque se basó en características anatómicas normales; se deben observar variaciones anatómicas raras.
Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años que tuvo hematoquecia intermitente durante aproximadamente 3 meses. El examen rectal digital reveló que se localizó una masa en la pared lateral anterior y derecha del recto, a 5 cm del ano. Una tomografía computarizada (TC) mejorada y una ecografía endoscópica (EUS) revelaron cáncer de recto inferior con metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos. La biopsia colonoscópica confirmó la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La evaluación preoperatoria sugirió que el estadio clínico fue cT3N+M0. En consecuencia, decidimos realizar TME asistida por robot y LPLND. Se obtuvo el consentimiento del paciente antes de realizar estos procedimientos.
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Protocol
Este protocolo cumple con las directrices del Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Xi 'an Jiaotong (No. 2019ZD04).
1. Preparación preoperatoria, posición del paciente y anestesia
- Asegurar el manejo dietético adecuado antes de la operación.
- Prescribir una bebida oral de carbohidratos preoperatoria para ser consumida a la hora de acostarse y 4 horas antes de la cirugía.
NOTA: Esto se permitió en función del protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). - No prescriba ningún antibiótico oral adicional.
NOTA: La implementación de estas medidas debe ser considerada cuidadosamente de acuerdo a la experiencia de cada centro.
- Prescribir una bebida oral de carbohidratos preoperatoria para ser consumida a la hora de acostarse y 4 horas antes de la cirugía.
- Administrar antibióticos preoperatorios y profilaxis por tromboembolismo venoso.
- Inyecte antibióticos preventivos (2 g de cefmetazol, 4,5 g de piperacilina/tazobactam o 300 mg de clindamicina según la prueba de alergia al medicamento) dentro de 1 h antes de la incisión.
- Administrar profilaxis de trombosis venosa profunda en forma de inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular (Nadroparin calcium, 2850 UI) 2-4 h antes de la anestesia.
- Inducir anestesia general.
NOTA: Esto debe realizarse en función de la experiencia de cada centro.- Administrar analgesia multimodal para minimizar la administración de narcóticos, incluyendo bloqueo nervioso regional y analgesia no esteroidea.
- Realizar un manejo de líquidos intraoperatorio restrictivo adecuado de acuerdo con los requisitos de base, la pérdida de sangre y los resultados de la monitorización hemodinámica.
- Además, durante la operación, monitoree dinámicamente el electrocardiograma del paciente, la presión arterial radial, la oximetría de pulso, la capnografía, los volúmenes urinarios, la temperatura y el análisis de gases en sangre 7.
- Coloque un catéter uretral estéril 16-18 Fr.
- Coloque al paciente en una posición de Lloyd Davis y asegúrelo cuidadosamente a la mesa de operaciones. Asegúrese de que las piernas estén cuidadosamente acolchadas en estribos y que ambos brazos estén metidos a un lado.
2. Configuración de la operación y ubicación del puerto
NOTA: Estas medidas se pueden adaptar adecuadamente de acuerdo con la experiencia de cada cirujano.
- Asegúrese de que el cirujano primario opere desde la consola robótica y personalice su configuración (Figura 1).
- Haga que un cirujano laparoscópico asistente se pare en el lado derecho del paciente (Figura 1).
- Haga que una enfermera se pare en el lado izquierdo del paciente (Figura 1).
- Antes de la operación, confirme el balance de blancos, ajuste el enfoque y la calibración 3D de la lente del robot da Vinci Si siguiendo la guía del sistema de operación y caliente la lente en agua tibia (no más de 55 ° C) para evitar la niebla.
- Establecer el neumoperitoneo y la colocación del puerto.
- Haga una incisión de 12 mm 2-3 cm por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.
- Eleve el ombligo y la pared abdominal con una pinza de toalla y perfore la cavidad abdominal con una aguja Veress.
- Conecte una jeringa desechable llena de 5 ml de solución salina normal a la aguja Veress con el grifo de flujo abierto. Aspire la jeringa y asegúrese de que no se haya aspirado sangre o materia fecal. Inyecte 5 ml de solución salina.
- Retire la jeringa de la aguja Veress con el grifo de flujo abierto. Observe el movimiento de la columna de fluido en la parte superior de la aguja Veress para confirmar que la aguja Veress perforó la ubicación adecuada.
NOTA: El movimiento libre sin ninguna resistencia del líquido de la aguja en el abdomen indica un resultado positivo para la prueba de caída salina y la aguja Veress ha perforado la cavidad abdominal. - Conecte el tubo de insuflación a la aguja Veress. Luego, inicie el aparato de insuflación de CO2 a una presión de 12 mmHg.
NOTA: La presión debe ajustarse entre 8 y 15 mmHg. Confirme que la aguja Veress está en el lugar apropiado anotando la presión. Si la presión aumenta rápidamente sobre la presión establecida, esto generalmente indica que la aguja Veress no ha perforado la cavidad abdominal. - Después de que la presión medida alcance la presión de ajuste, retire la aguja Veress y fije un trocar de 12 mm como puerto visual (Figura 2).
- Inserte la lente de la cámara robótica e inspeccione completamente la cavidad abdominal. Búsqueda y biopsia de nódulos metastásicos sospechosos y enviarlos para la sección congelada de histología8.
- Si las adherencias perturban la configuración del trocar, suéltelas primero con el instrumento laparoscópico.
- Configure los tres puertos del brazo robótico. Coloque el trocar después de hacer incisiones transversales en la piel de 8 mm para cada trocar. Coloque el brazo 1 (R1) en el punto de McBurney derecho (Figura 2). Coloque el brazo 2 (R2) en la línea media de la clavícula izquierda al nivel del puerto visual (Figura 2). Coloque el brazo 3 (R3) en la línea axilar anterior izquierda al nivel del puerto visual (Figura 2).
NOTA: Asegúrese de que la distancia entre los puertos adyacentes sea de 8-10 cm. - Coloque un puerto auxiliar 1 (A1) de 12 mm en la línea media de la clavícula derecha al nivel del puerto visual (Figura 2).
- Coloque un puerto asistente 2 (A2) de 8 mm aproximadamente 1-2 cm por encima de la sínfisis púbica (Figura 2).
- Coloque al paciente en una posición de Trendelenburg de 30° con una posición de 15° hacia abajo.
- Después de configurar estos puertos, coloque el robot da Vinci entre las piernas del paciente y conecte el brazo de la cámara y tres brazos de operación al trocar utilizando la guía del sistema.
- Coloque los instrumentos robóticos. Coloque las tijeras monopolares en R1, el agarrador bipolar en R2 y las pinzas de agarre Cadiere en R3.
NOTA: El instrumento en R1 puede ser reemplazado dependiendo de las acciones del cirujano primario. Los instrumentos más utilizados son las tijeras monopolares y los bisturíes armónicos.
3. Escisión mesorrectal total
- Movilizar el colon izquierdo.
- Retraiga el colon descendente y sigmoide medialmente mediante pinzas de agarre Cadiere en R3 para exponer los surcos paracólicos izquierdos.
- Libere las adherencias fisiológicas del colon descendente y sigmoide a lo largo de los surcos paracólicos con tijeras monopolares en R1. Incite el peritoneo a lo largo de los surcos paracólicos y diseccione el colon descendente de superior a inferior con tijeras monopolares en R1 hasta que el uréter se exponga para movilizar el lado lateral del colon de flexión descendente y esplénica. Coloque un trozo de gasa estéril cerca del uréter como indicador.
- Después de movilizar el lado lateral del colon de flexión descendente y esplénica, agarre y mantenga elevó el colon sigmoide con su mesenterio hacia adelante utilizando pinzas de agarre Cadiere en R3. Crea tensión en el mesenterio con un agarrador bipolar en R2 y fórceps en la mano del asistente. Luego, reconozca la "línea blanca" de la fascia de Toldt, un plano avascular. Incite el peritoneo a lo largo de la "línea blanca".
- Separar a lo largo de este plano hacia los surcos paracólicos laterales con tijeras monopolares en R1 para movilizar el colon sigmoide. Después, cree un túnel entre los compartimentos medial y lateral bajo la guía de la gasa indicadora que se estableció anteriormente. Continúe desarrollando este plano hacia abajo hasta el promontorio sacro utilizando electrocauterización y combine la propagación aguda y roma. Realizar la disección rápidamente para movilizar completamente el colon descendente y sigmoide.
- Transecte la arteria mesentérica inferior (IMA) y la vena mesentérica inferior (IMV).
- Después de movilizar el colon sigmoide, agarre y siga elevando el colon sigmoide con fórceps en R3 para exponer la aorta. Diseccionar a lo largo de la aorta superiormente con tijeras monopolares en R1 para exponer el IMA.
- Cambie el instrumento en R1 de tijeras monopolares a un bisturí armónico.
- Desde la raíz del IMA, separe el tejido linfático de los vasos con un bisturí ultrasónico en R1 hasta que aparezca la arteria cólica izquierda. Haga que el cirujano asistente recorte el IMA debajo del origen de la arteria cólica izquierda con un clip de bloqueo grande. Luego, transecte con el bisturí armónico para minimizar el sangrado.
- Continúe separando el tejido linfático de la arteria cólica izquierda con un bisturí armónico en R1. Reconocer la vena mesentérica inferior (IMV) y la rama descendente de la arteria cólica izquierda. Haga que el cirujano asistente recorte y transecte estos 2 vasos.
- Realizar disección pélvica del recto.
- Use un retractor de cinta para levantar el recto. Coloque las pinzas de agarre en A2 por el cirujano asistente y controle el movimiento del recto agarrando el retractor de cinta. Cambie el instrumento en R1 a tijeras monopolares.
- Levante el recto hacia adelante con pinzas de agarre Cadiere insertadas a través del margen posterior del colon sigmoide para exponer el promontorio sacro. Luego, diseccionar en el plano retrorectal entre la fascia mesorrectal y la fascia del nervio prehipogástrico con tijeras monopolares en R1. Desarrollar a lo largo de este plano y separar la fascia mesorrectal de la fascia del nervio prehipogástrico utilizando tijeras monopolares en R1 hasta alcanzar el nivel del músculo elevador del ano (Figura 3A).
NOTA: Se debe conservar la integridad de la fascia mesorrectal. - Incise el peritoneo y abra el plano mesorrectal lateral cerca del recto con tijeras monopolares en R1. Haga que el cirujano asistente mueva el recto hacia el otro lado.
- Cambie el instrumento en R1 a un bisturí armónico. Diseccionar y desarrollar cuidadosamente este plano hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano. Repita este paso para el lado contralateral.
NOTA: De hecho, debido a que la disección anterior aún no se ha realizado, el plano mesorrectal lateral es difícil de desarrollar por completo. Si parece difícil de operar, considere tratar primero con el plano anterior. - Incise el peritoneo 1 cm por encima del reflejo del peritoneo visceral con el bisturí armónico en R1. Después de incidir el reflejo del peritoneo visceral, identifique las vesículas seminales y la fascia de Denonvilliers que cubren la pared posterior de la vesícula seminal.
NOTA: En las mujeres, la disección debe realizarse entre la pared posterior vaginal y la fascia mesorrectal. Los cirujanos deben evitar dañar la delgada pared posterior vaginal. - Continúe desarrollando el plano entre la fascia de Denonvilliers y la fascia mesorrectal hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano con el bisturí armónico en R3.
- En este momento, realice un examen rectal digital transanalmente para confirmar que la disección ha pasado más allá del margen distal del tumor y que hay márgenes apropiados para la resección.
- Separe el tejido adiposo que rodea el recto en este nivel. Transecte el recto con una grapadora de corte lineal laparoscópica.
NOTA: Asegúrese de que el recto se transecte por debajo del borde distal del tumor con un margen distal de 2 cm o más siempre que sea posible. - Saque el recto de la cavidad pélvica y riegue copiosamente la cavidad pélvica con agua destilada. Realizar hemostasia mediante electrocauterización con fórceps bipolares en R2.
4. Disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos
NOTA: La LPLND bilateral puede comenzar en el lado izquierdo o derecho. La guía técnica actual sugiere comenzar por la izquierda. Después de liberar y movilizar el colon sigmoide y el recto, se puede identificar claramente la arteria ilíaca común / externa izquierda y el uréter izquierdo, lo que facilita el inicio de la linfadenectomía en este lado. Los ganglios linfáticos pélvicos laterales involucran el área ilíaca común (No. 273), el área ilíaca externa (No. 293), el área obturadora (No. 283) y el área ilíaca interna (No. 263). Sin embargo, estudios previos indican que las metástasis comunes de ganglios linfáticos ilíacos y ilíacos externos son raras9. Por lo tanto, las pautas de tratamiento para el cáncer colorrectal recomiendan centrarse principalmente en el área obturadora (No. 283) y el área ilíaca interna (No. 263) para la disección9.
- Comenzando por la izquierda, incise el peritoneo justo lateral al uréter con el bisturí armónico en R1. Extienda la incisión hasta el conducto deferente.
NOTA: En las mujeres, la incisión debe extenderse hasta el ligamento redondo. Use un bisturí armónico para minimizar la lesión vascular. - Identifique el uréter izquierdo al nivel de su cruce con los vasos ilíacos. Luego movilice el uréter y muévalo hacia el lado medial con fórceps en R3. Deje que el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico se conviertan en el plano medial de la disección del ganglio lateral.
NOTA: La esqueletización completa del uréter puede dañar el suministro de sangre del uréter, lo que debe evitarse si es posible. Además, mantenga la disección lateral al uréter y la fascia del nervio prehipogástrico para evitar dañar el nervio autónomo pélvico localizado medial a esta fascia. - Desde la arteria ilíaca lateral hasta la externa, separe el tejido linfático que rodea la arteria ilíaca externa y la vena con el bisturí armónico en R1.
- Retraiga la vena ilíaca externa lateralmente con el aspirador en la mano del asistente. En la bifurcación de la arteria ilíaca interna y externa, separe el tejido linfático con un bisturí armónico en R1 e identifique el nervio obturador y la arteria umbilical. En la pared lateral, libere completamente el tejido linfático de la superficie del psoas y los músculos obturadores internos (Figura 3C).
NOTA: La bifurcación de las arterias ilíacas internas y externas se encuentra en el extremo proximal de la disección del ganglio lateral. - Retraiga la arteria umbilical y la fascia vesicohipogástrica medialmente con el aspirador en la mano del asistente y separe el tejido linfático de la fascia vesicohipogástrica. Deje que la arteria umbilical y la fascia vesicohipogástrica se conviertan en la pared medial de disección de los ganglios obturadores (#283). Separe cuidadosamente el tejido linfático de la fascia y el nervio a lo largo del nervio obturador con el bisturí armónico en R1 e identifique la arteria y la vena obturadoras, que son las ramas de la arteria y vena ilíaca interna. Aísle cuidadosamente la arteria obturadora y la vena para evitar lesiones.
NOTA: Algunos pacientes pueden tener dos o más ramas del nervio obturador según nuestra experiencia. La lesión o transección de una de estas ramas puede no conducir a una disfunción grave. Sin embargo, la transección completa de todas las ramas de un lado del nervio obturador debe evitarse tanto como sea posible. - Retraiga medialmente el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico con el aspirador en la mano del asistente (Figura 3D). Libere completamente el tejido linfático de la fascia con un bisturí armónico en R1. Identifique y aísle las 2-3 arterias vesicales superiores: estas son las ramas de la arteria umbilical.
NOTA: Evite ligar todas las ramas de las arterias vesicales superiores para minimizar la disfunción urinaria. Se debe preservar al menos una arteria vesical superior, especialmente cuando se realiza LPLND bilateral. De lo contrario, puede ocurrir una disfunción urinaria grave. - Continúe diseccionando el tejido linfático y graso distalmente con el bisturí armónico en R1 hasta encontrarse con los conductos deferentes.
NOTA: En las mujeres, la disección debe realizarse hasta que se alcance el ligamento redondo. - Extraer el tejido adiposo linfático como una sola muestra de la fosa utilizando una bolsa de muestra estéril (Figura 3E, F). Verifique y asegúrese de que no haya tejido linfático residual ni sangrado.
- Si es necesario, repita los pasos enumerados en esta sección a la derecha para completar la linfadenectomía del lado derecho.
5. Reconstrucción del tracto digestivo
NOTA: Aquí, dependiendo de la experiencia y preferencia del cirujano primario, se puede elegir una anastomosis colorrectal o cosida a mano a través de métodos laparoscópicos abiertos o robóticos. Los métodos de anastomosis incluyen anastomosis directa de extremo a extremo, anastomosis colorrectal de extremo a lado de reservorio pequeño o anastomosis de bolsa en J colónica10. Aquí, proporcionamos una técnica de anastomosis colorrectal grapada básica, abierta y recta de extremo a extremo.
- Haga una incisión vertical en la línea media debajo del umbilical. Coloque un protector de heridas.
NOTA: También se puede seleccionar una incisión de Pfannenstiel u otro tipo de incisión dependiendo de la experiencia y preferencia del cirujano primario. - Determinar el nivel de transección según la posición del tumor y la longitud del colon. El nivel de transección debe ser de al menos 10 cm proximal al borde proximal del tumor. Intente unir el colon proximal hacia el muñón rectal y asegúrese de que no haya tensión indebida.
- Separe el mesenterio proximal y distal. Ligar el arco vascular del colon. Libere el tejido graso que rodea el colon a nivel de transección.
- Sujete el colon con pinzas de cuerda de monedero al nivel determinado previamente. Haga una cuerda de bolso con una aguja de cuerda de bolso. Transectar el colon.
- Inserte el yunque en el lumen del colon y asegure la cuerda del bolso en el eje del yunque con 0 suturas de seda. Devolver el colon proximal a la cavidad abdominal. Ahora, el espécimen ha sido eliminado por completo.
- Introduzca una grapadora circular transanalmente bajo guía laparoscópica, girando suavemente la perilla de ajuste en sentido contrario a las agujas del reloj. Extienda completamente el trócar y perfore el tejido.
- Deslice el eje del yunque sobre el trocar hasta que el yunque se ajuste a una posición completamente asentada. Cierre girando ajustando la perilla en el sentido de las agujas del reloj. Inicie la grapadora completando la anastomosis.
6. Ileostomía de bucle desviador
NOTA: Si se realiza una ileostomía de asa desviadora depende de la altura y la calidad de la anastomosis y de si el paciente fue tratado con radiación antes de la operación. Si no se elige la ileostomía, omita los pasos 6.1.1-6.1.7.
- Haga una incisión en el cuadrante inferior derecho, lejos de cualquier pliegue de la piel, prominencias óseas y otras incisiones.
NOTA: Si se espera una ileostomía de asa de desvío antes de la operación, intente colocar R1 a través del aspecto lateral del área marcada para minimizar el número de incisiones. - Evert una longitud de asa intestinal pequeña movilizada y bien vascular suministrada a través de la pared abdominal mientras evita cualquier torsión del mesenterio.
- Hacer un defecto mesentérico en el área avascular. Coloque un drenaje en el mesenterio para ayudar en la externalización del asa para la maduración como un estoma.
- Divida la pared antimesentérica del íleon cerca de la extremidad distal a nivel del puente del estoma usando electrocauterización.
NOTA: Esta abertura debe crearse de un borde mesentérico al otro. - Realizar sutura interrumpida en el borde del estoma y el tercio distal de la incisión abdominal.
- Unir el borde del estoma a la seromuscularidad de la pared del íleon proximal invirtiendo la pared del íleon. Sutura interrumpida del borde del estoma, la seromuscularidad del íleon proximal y la capa subcuticular proximal de la abertura abdominal. Crea un brote evertido.
- Completar la unión mucocutánea.
- Cierre la fascia y la incisión.
- Riegue copiosamente todas las heridas con solución salina.
- Coloque un drenaje de canal redondo de 19 Fr junto al estoma anastomótico a través de la incisión R3.
- Sutura interrumpida del peritoneo y la capa subcutánea. Sutura intradérmica de la capa de la piel.
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Representative Results
La información perioperatoria detallada del caso presentado en el video se muestra en la Tabla 1 y la Figura 3. El procedimiento fue realizado en abril de 2019 por el autor correspondiente utilizando el sistema da Vinci Si Robot. La pérdida de sangre estimada durante la operación fue de 90 ml, y no se requirieron transfusiones. La gestión postoperatoria se adhirió a los principios de ERAS. Después de la primera defecación en el 6º día después de la operación, administramos un enema de diatrizoato de meglumina y realizamos radiografía de rayos X para determinar si se produjo una fuga anastomótica. Luego retiramos el desagüe después de confirmar que no hay evidencia de fuga. El paciente no reportó ninguna disfunción urinaria o sexual durante el seguimiento.
El examen patológico de la muestra indicó adenocarcinoma con diferenciación moderada (Figura 4). No se detectaron ganglios linfáticos positivos en ninguno de los 19 ganglios mesorectales o 18 ganglios linfáticos laterales. La etapa patológica final fue T3N0M0. No hubo evidencia de invasión linfática, venosa o perineural. Recomendamos que el paciente recibiera quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Hasta enero de 2021, el paciente aún permanecía sin ninguna evidencia de recurrencia o metástasis.
En nuestro centro, se han realizado TME asistida por robot y LPLND en 89 pacientes. Todos los procedimientos se completaron con éxito bajo asistencia robótica sin conversión a cirugía abierta. La información detallada se muestra en la Tabla 2. El tiempo operativo medio fue de 173,5 min. Las complicaciones postoperatorias se desarrollaron en el 14,6% de los pacientes. La mediana del número de ganglios linfáticos detectados fue de 32. La tasa total de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos laterales alcanzó el 22,5%. A abril de 2021, había 3 pacientes que presentaban recurrencia local en la pared lateral pélvica y estoma anastomótico, con una mediana de tiempo de seguimiento de 1,9 años. La disfunción urinaria se definió como ≥50 ml de orina residual que ocurre al 3er mes después de la operación. Un total de 74 pacientes aceptaron la evaluación, y 5 pacientes cumplieron con el criterio. La disfunción sexual en los hombres se midió utilizando el Índice Internacional de la Función Eréctil, un cuestionario de la versión de 5 ítems (IIEF-5), y el cuestionario del Índice de Función Sexual Femenina (FSFI) se utilizó para las mujeres. Un total de 49 pacientes aceptaron la evaluación postoperatoria. Una puntuación de menos de 17 en el cuestionario IIEF-5 o menos de 28 en el cuestionario FSFI se consideró indicativa de disfunción sexual. Dos pacientes reportaron disfunción sexual.
Tabla 1: Resultados representativos. Esta tabla muestra las características clínicas basales detalladas, los resultados intraoperatorios y postoperatorios y los resultados patológicos del caso representativo. IMC: índice de masa corporal; ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; LPLND: disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos; TME: escisión mesorrectal total. *Aquí, solo se contaron las complicaciones que requirieron intervención terapéutica adicional. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Figura 1: Configuración de la operación. Esta figura ha sido adaptada de Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Pancreatoesplenectomía modular anterógrada radical asistida por robot que incluye la resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Colocación del puerto. Esta figura muestra los hitos anatómicos importantes del abdomen y la colocación del puerto, incluidos 3 brazos robóticos, 1 cámara y 2 puertos auxiliares. MCL: línea mediaclavicular; AAL: línea axilar anterior; C: puerto de cámara; U: ombligo; R1, 2, 3: brazo robótico 1, 2, 3; A1, 2: puerto auxiliar 1, 2. Esta figura ha sido modificada de Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Viabilidad clínica y seguridad de la cirugía cooperativa robótica y endoscópica del tercer espacio para la disección de tumores del estroma gastrointestinal gástrico: Una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de los GIST gástricos. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: TME robótico y LPLND. (A) Se realizó la disección del plano retrorectal entre la fascia mesorrectal y la fascia del nervio prehipogástrico. La línea discontinua amarilla indica el promontorio sacro. (B) Incisión a lo largo de la línea discontinua amarilla para abrir el plano anterior entre la fascia de Denonvilliers y la fascia mesorrectal. (C) Disección de los nodos obturadores. La línea discontinua amarilla indica el rango de nodos obturadores (#283). La línea discontinua azul indica la arteria umbilical. (D) Disección del ganglio linfático ilíaco interno. La línea discontinua amarilla indica el rango de ganglios linfáticos ilíacos internos (#263). E) Se completó la LPLND. (F) Muestra entera de tejido linfático lateral y adiposo resecado. MRF: fascia mesorrectal; PHNF: fascia del nervio prehipogástrico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: El examen patológico de la muestra indicó adenocarcinoma con diferenciación moderada (tinción de hematoxilina-eosina). Barra de escala, 50 μm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 2: Resultados de 89 TME y LPLND asistidas por robot consecutivas. Esta tabla muestra las características clínicas basales detalladas, los resultados intraoperatorios y postoperatorios y los resultados de la patología. IMC: índice de masa corporal; ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; LPLND: disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos; TME: escisión mesorrectal total. *Aquí, solo se contaron las complicaciones que requirieron intervención terapéutica adicional. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo13. Entre ellos, más de un tercio son cáncer de recto. Debido al mayor requerimiento funcional postoperatorio y la sofisticada anatomía neuro y fascial de la pelvis y el perineo, el mejor enfoque quirúrgico para el cáncer de recto, especialmente el cáncer de recto bajo o ultrabajo, todavía está bajo gran debate. Desde su primer informe en 1979, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido la técnica quirúrgica estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable14. Con la escisión completa del mesorrecto, la tasa de recurrencia local disminuye significativamente. Sin embargo, este enfoque sigue siendo difícil de realizar en pacientes con cáncer de recto bajo, y una alta tasa de conversión y márgenes de resección positivos siguen siendo motivo de preocupación15,16. Sylla et al. desarrollaron la estrategia de escisión mesorrectal total transanal (TaTME) como un enfoque novedoso para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto17. De hecho, se ha propuesto que taTME tiene las ventajas de menos incisiones abdominales, mejor visualización del plano mesorrectal y margen de resección distal y mejor viabilidad en el estrecho espacio de la pelvis15. Sin embargo, sigue habiendo cierta controversia sobre los resultados oncológicos a largo plazo y la calidad de vida postoperatoria. Los datos a nivel nacional muestran que TaTME tiene una tasa de recurrencia local más alta que la TME laparoscópica18. Además, debido a un largo período de tracción anal intraoperatoria, los pacientes que se someten a TaTME pueden soportar dolor anal a largo plazo (más de 6 meses)19. Esta técnica emergente puede requerir mejoras en el procedimiento en sí, pautas estandarizadas y programas de capacitación estructurados para ser aplicados ampliamente.
Otra técnica ha surgido y ha sido cada vez más aceptada entre los cirujanos colorrectales como una opción popular. Un hospital en Seúl realizó e informó el primer TME asistido por robot da Vinci en 200720. Los procedimientos quirúrgicos asistidos por robot superan las limitaciones de los enfoques abiertos (campo visual limitado y espacio operativo estrecho) y laparoscópicos (reducción de la destreza manual, un modo de movimiento contraintuitivo, temblores naturales magnificados de la mano y visuales planas). En comparación con los procedimientos laparoscópicos, el sistema de robot quirúrgico da Vinci cambia una imagen plana y 2dimensional fuera de lugar que debe obtenerse a través de personal adicional por un campo visual de alta calidad en 3 dimensiones que puede mostrar estructuras anatómicas más detalladas. Además, el sistema da Vinci adopta un brazo multiarticular con 7 grados de libertad para copiar perfectamente el movimiento de una mano humana natural en lugar de incómodos movimientos rectos de "palillo". Además, varias invenciones ergonómicas han reducido en gran medida los temblores naturales para garantizar la estabilidad de los instrumentos quirúrgicos y minimizar las lesiones imprevistas. Sin embargo, la pérdida del sentido táctil y la retroalimentación de la fuerza aún no se ha abordado. Recientes revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que la EMT robótica tiene una tasa de conversión a cirugía abierta significativamente menor que los procedimientos laparoscópicos, aunque incluyeron pacientes con un mayor índice de masa corporal y menor localización tumoral, así como una mayor proporción de patentes que reciben terapia neoadyuvante, que son todos factores adversos para los procedimientos quirúrgicos21, 22. Los resultados oncológicos a largo plazo de los procedimientos robóticos y laparoscópicos son equivalentes23. Un enfoque robótico generalmente se considera una alternativa razonable para procedimientos complicados como TME y LPLND. Sin embargo, debe reconocerse que la EMT robótica todavía tiene varias limitaciones, como un mayor costo tanto para los pacientes como para los departamentos y requisitos de capacitación adicionales16.
El procedimiento estándar de EMT no incluye la disección de los ganglios linfáticos pélvicos laterales (LPLN). Sin embargo, según los resultados de estudios previos de la Sociedad Japonesa de Cáncer de Colon y Recto (JSCCR), la tasa total de metástasis de LPLN en pacientes cuyo borde tumoral inferior era distal a la reflexión peritoneal y cuyo cáncer invadía más allá de la musculatura propia fue del 20,1%9. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico para el cáncer de recto inferior en estadio clínico II/III (JCOG0212) mostró que un procedimiento de EMT de alta calidad con disección de LPLN (LPLND) puede reducir la tasa de recurrencia local después de la cirugía (12,6% en TME solo vs. 7,4% en TME con LPLND, P = 0,024)3. En los países occidentales, la radioterapia/quimiorradioterapia neoadyuvante (NART/CRT) se ha convertido en el tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadio clínico II/III en lugar de LPLND24. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente mostró que NART / CRT seguido de TME solo no es suficiente para prevenir la recurrencia local en pacientes con cáncer de recto con LPLN agrandados. La adición de LPLND puede reducir significativamente la tasa de recurrencia (19,5% en TME sola versus 5,7% en TME con LPLND, P = 0,042)25. Por lo tanto, un procedimiento estándar de EMT combinado selectivamente con LPLND de acuerdo con las características clínicas y de imagen del paciente debe ser un tratamiento quirúrgico estándar para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado. Sin embargo, el principal factor que limita el desarrollo y el amplio uso de LPLND son las altas tasas de incidencia de disfunción urinaria y sexual postoperatoria. Dos metanálisis informaron que, en comparación con la EMT sola, la LPLND adicional aumentó notablemente la incidencia de disfunción urinaria, mientras que sólo un metanálisis informó una mayor incidencia de disfunción sexual26,27.
Actualmente, utilizamos el sistema quirúrgico robótico para realizar TME y LPLND adicional. De acuerdo con nuestros resultados preliminares, el uso de TME robótica y LPLND conduce a resultados perioperatorios favorables y resultados oncológicos equivalentes a mediano plazo. Como el sistema del robot da Vinci tiene varias características, como describimos anteriormente, el sistema muestra ventajas inherentes en la identificación y disección de nervios y vasos importantes para posiblemente reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la decisión de combinar LPLND debe depender de las características clínicas y los factores del paciente. Hasta ahora, la LPLND ampliamente preventiva no se ha recomendado para pacientes sin evidencia de metástasis ganglionar lateral debido a su alto riesgo de lesión, la baja tasa de metástasis y las altas tasas de disfunción urinaria y sexual postoperatoria28. Además, se deben considerar algunos factores del paciente. Surge una pregunta: Para los pacientes mayores con cáncer de recto, ¿van a morir con cáncer o de cáncer? 29 Para los pacientes mayores con cáncer de recto, los procedimientos quirúrgicos deben decidirse con más circunspección. En general, los pacientes mayores tienen diversas comorbilidades y fragilidad, lo que lleva a tasas más altas de complicaciones intra y postoperatorias. Además, a diferencia de los pacientes más jóvenes, mantener la función y la calidad de vida es más importante para los pacientes mayores en lugar de lograr beneficios oncológicos óptimos. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria integral de los beneficios y el riesgo de daño es absolutamente necesaria.
Con base en nuestra experiencia, se deben enfatizar varios puntos clave de esta técnica para garantizar un procedimiento exitoso. Lo más importante es la familiaridad adecuada con las estructuras anatómicas. Durante la fase de TME, la consideración principal es cómo proteger eficazmente los nervios pélvicos autónomos. Cabe señalar que la disección se realizó mediante un bisturí armónico en lugar de electrocauterización, lo que podría reducir el riesgo de lesión térmica. Además, es necesaria una comprensión radical de la fascia y los planos que rodean el recto30. Hay tres planos a considerar al realizar la disección y movilización del recto. El primero es el plano clásico de TME entre la fascia mesorectal y la fascia del nervio prehipogástrico (posterior y lateral al recto) o la fascia de Denonvilliers (anterior al recto). Al desarrollar este plano, se pueden salvaguardar los nervios autónomos circundantes. Fuera del plano TME, hay un segundo plano entre la fascia del nervio prehipogástrico y la fascia presacral (posterior) o la fascia vesicohipogástrica (lateral) y la fascia anterior a Denonvilliers, que conlleva un mayor riesgo de lesión en el plexo pélvico. El tercer plano está cerca de la fascia endopélvica y rara vez se adopta. Además, durante la fase LPLND, la estructura anatómica de la región pélvica lateral es compleja, especialmente las regiones obturadora y de la arteria ilíaca interna. Debemos identificar claramente tres planos: el plano de la pared lateral, compuesto por el psoas y los músculos obturadores internos; el plano medial, compuesto por el uréter y la fascia del nervio hipogástrico y el plexo pélvico; y el plano dorsal, compuesto por los vasos ilíacos internos y el nervio ciático. Estos tres planos definen los límites de la disección. Además, la fascia vesicohipogástrica divide el área en los compartimentos obturador e ilíaco interno, con la arteria umbilical fácilmente identificable como su borde superior. La ligadura selectiva de los vasos puede controlar el sangrado y exponer las estructuras anatómicas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el nervio obturador y la arteria vesical superior deben conservarse con cuidado. Si el sangrado no está controlado, se debe realizar una conversión abierta rápida y segura mientras el asistente aplica presión temporalmente. Además, el brazo R3 juega un papel importante en la retracción del órgano y el tejido para permitir una exposición óptima. Un cirujano experimentado puede colocar correctamente el brazo R3 para exponer las estructuras objetivo con mayor claridad y garantizar una disección precisa.
En conclusión, la técnica robótica TME y LPLND es segura y factible para pacientes con cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado. Esta técnica permite una mejor exposición de estructuras anatómicas complicadas y puede reducir las lesiones imprevistas, siguiendo la tendencia de desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Una selección adecuada de indicaciones quirúrgicas y una comprensión radical de las estructuras anatómicas son factores críticos de procedimientos exitosos. Además, sugerimos ajustes adecuadamente individualizados basados en las preferencias y experiencias de los cirujanos individuales.
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Disclosures
Nada que revelar.
Acknowledgments
Este proyecto fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81870380) y la Fundación de Ciencias de la Provincia de Shaanxi (2020ZDLSF01-03 y 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
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