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Escissione mesorettale totale assistita da robot e dissezione del linfonodo pelvico laterale per il cancro del retto medio-basso localmente avanzato

Published: February 12, 2022 doi: 10.3791/62919
Automatic Translation
*1,2,3, *1,2,3, 1,2,3, 2,3, 1,2,3, 1,2,3, 1, 1,2,3
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University
* These authors contributed equally

Summary

La tecnica robotica qui descritta mira a dettagliare un approccio graduale all'escissione mesorettale totale assistita da robot e alla dissezione dei linfonodi pelvici laterali per il carcinoma rettale localmente avanzato (T3 / T4) situato al di sotto della riflessione peritoneale.

Abstract

Dalla loro approvazione per uso clinico, i robot chirurgici da Vinci hanno mostrato grandi vantaggi nelle operazioni chirurgiche gastrointestinali, specialmente nelle procedure complesse. La visuale 3D di alta qualità, il braccio multigiunto e la filtrazione naturale del tremore consentono al chirurgo di esporre e sezionare in modo più accurato con un'invasione minima. L'escissione mesorettale totale è la tecnica chirurgica standard per il trattamento del cancro del retto resecabile. Per ridurre il tasso di recidiva laterale, è possibile eseguire la dissezione del linfonodo pelvico laterale, in quanto è una procedura sicura e fattibile per il carcinoma rettale medio-basso localmente avanzato con un'alta possibilità di metastasi ai linfonodi laterali. Tuttavia, la complessità delle strutture anatomiche e l'alto tasso di complicanze postoperatorie ne limitano l'applicazione. Recentemente, diversi chirurghi hanno sempre più utilizzato tecniche robotiche per l'escissione mesorettale totale e la dissezione laterale dei linfonodi pelvici. Rispetto alla chirurgia aperta e laparoscopica, la tecnica robotica presenta diversi vantaggi, come una minore perdita di sangue, meno trasfusioni di sangue, traumi minimi, ospedalizzazione postoperatoria più breve e recupero più rapido. Un approccio robotico è generalmente considerato un'alternativa ragionevole per procedure complicate come la dissezione dei linfonodi pelvici laterali, sebbene vi sia un numero limitato di studi prospettici randomizzati controllati di alta qualità che riportano prove dirette. Qui, forniamo i passaggi dettagliati dell'escissione mesorettale totale assistita da robot e della dissezione del linfonodo pelvico laterale eseguita presso il primo ospedale affiliato dell'Università di Xi'an Jiaotong.

Introduction

Dalla loro approvazione per uso clinico da parte della Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel 2000, i robot chirurgici da Vinci sono stati sempre più utilizzati in diverse specialità chirurgiche1. Il sistema chirurgico robotico ha i vantaggi di utilizzare bracci multigiunti flessibili, una telecamera tridimensionale di alta qualità, la filtrazione del tremore e un'ergonomia notevolmente migliorata, che può ridurre al minimo l'invasività dell'operazione e quindi renderla ideale per procedure complesse.

Per decenni, l'escissione mesorettale totale (TME) è stata lo standard per il trattamento del cancro del retto resecabile. Tuttavia, per il carcinoma rettale avanzato (T3 / T4) situato al di sotto della riflessione peritoneale, le metastasi dei linfonodi pelvici laterali (LPLN) sono una delle principali cause di recidiva locale dopo l'intervento chirurgico2. L'evidenza clinica mostra chiaramente che la dissezione dei linfonodi pelvici laterali (LPLND) potrebbe ridurre significativamente il tasso di recidiva locale3. Rispetto alla procedura aperta, la TME e la LPLND assistite da robot sono state associate a una minore perdita di sangue, a meno trasfusioni di sangue e a un minor numero di complicanze postoperatorie4. Inoltre, i risultati a lungo termine non sono significativamente diversi tra le due procedure5. I risultati di questi rapporti indicano che LPLND assistito da robot può essere una modalità fattibile per il cancro del retto localmente avanzato. Tuttavia, va notato che la TME assistita da robot e LPLND sono procedure complesse e devono essere eseguite da un chirurgo esperto.

Qui, un approccio sistematico standard alla TME e alla LPLND assistite da robot è descritto passo dopo passo. Questa procedura è stata sviluppata presso il centro con esperienza nell'esecuzione di oltre tremila procedure robotiche6. Inoltre, questo approccio si basava su normali caratteristiche anatomiche; si dovrebbero notare rare variazioni anatomiche.

Presentiamo il caso di un paziente maschio di 64 anni che ha avuto ematochezia intermittente per circa 3 mesi. L'esame rettale digitale ha rivelato che una massa si trovava sulla parete laterale anteriore e destra del retto, a 5 cm dall'ano. Una tomografia computerizzata (TC) migliorata e un'ecografia endoscopica (EUS) hanno rivelato un cancro del retto inferiore con metastasi interne dei linfonodi iliaci. La biopsia colonscopica ha confermato la presenza di adenocarcinoma moderatamente differenziato. La valutazione preoperatoria ha suggerito che lo stadio clinico era cT3N+M0. Di conseguenza, abbiamo deciso di eseguire TME e LPLND assistiti da robot. Il consenso del paziente è stato ottenuto prima di eseguire queste procedure.

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Protocol

Questo protocollo è conforme alle linee guida del Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università xi 'an Jiaotong (n. 2019ZD04).

1. Preparazione preoperatoria, posizione del paziente e anestesia

  1. Garantire un'adeguata gestione dietetica prima dell'operazione.
    1. Prescrivere una bevanda a base di carboidrati orali preoperatori da consumare prima di coricarsi e 4 ore prima dell'intervento chirurgico.
      NOTA: Questo è stato consentito in base al protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
    2. Non prescrivere ulteriori antibiotici orali.
      NOTA: L'attuazione di queste misure dovrebbe essere attentamente considerata in base all'esperienza di ciascun centro.
  2. Somministrare antibiotici preoperatori e profilassi del tromboembolismo venoso.
    1. Iniettare antibiotici preventivi (2 g di cefmetazolo, 4,5 g di piperacillina/tazobactam o 300 mg di clindamicina in base al test allergologico farmacologico) entro 1 ora prima dell'incisione.
    2. Somministrare la profilassi venosa profonda della trombosi sotto forma di iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare (Nadroparin calcium, 2850 UI) 2-4 ore prima dell'anestesia.
  3. Indurre l'anestesia generale.
    NOTA: questa operazione deve essere eseguita in base all'esperienza di ciascun centro.
    1. Somministrare analgesia multimodale per ridurre al minimo la somministrazione di stupefacenti, compreso il blocco nervoso regionale e l'analgesia non steroidea.
    2. Eseguire un'appropriata gestione restrittiva dei fluidi intraoperatori in base ai requisiti di base, alla perdita di sangue e ai risultati del monitoraggio emodinamico.
    3. Inoltre, durante l'operazione, monitorare dinamicamente l'elettrocardiogramma del paziente, la pressione arteriosa radiale, la pulsossimetria, la capnografia, i volumi urinari, la temperatura e l'analisi dei gas ematici 7.
  4. Posizionare un catetere uretrale sterile 16-18 Fr.
  5. Posizionare il paziente in una posizione Lloyd Davis e fissarlo con attenzione al tavolo operatorio. Assicurarsi che le gambe siano accuratamente imbottite in staffe e che entrambe le braccia siano infilate lateralmente.

2. Impostazioni operative e posizionamento della porta

NOTA: Queste misure possono essere opportunamente adattate in base all'esperienza di ciascun chirurgo.

  1. Assicurarsi che il chirurgo primario operi dalla console robotica e personalizzi le proprie impostazioni (Figura 1).
  2. Chiedi a un assistente chirurgo laparoscopico di stare sul lato destro del paziente (Figura 1).
  3. Chiedi a un infermiere di stare sul lato sinistro del paziente (Figura 1).
  4. Prima dell'operazione, confermare il bilanciamento del bianco, regolare la messa a fuoco e la calibrazione 3D dell'obiettivo robot da Vinci Si seguendo la guida del sistema operativo e riscaldare l'obiettivo in acqua calda (non più di 55 ° C) per evitare la nebbia.
  5. Stabilire il posizionamento dello pneumoperitoneo e della porta.
    1. Fai un'incisione di 12 mm 2-3 cm sopra l'ombelico e leggermente a sinistra.
    2. Sollevare l'ombelico e la parete addominale con un morsetto per asciugamani e penetrare nella cavità addominale usando un ago Veress.
    3. Attaccare una siringa monouso riempita con 5 ml di soluzione salina normale all'ago Veress con il rubinetto di flusso aperto. Aspirare la siringa e assicurarsi che non sia stato aspirato sangue o materia fecale. Iniettare 5 ml di soluzione salina.
    4. Rimuovere la siringa dall'ago Veress con il rubinetto di flusso lasciato aperto. Osservare il movimento della colonna fluida nella parte superiore dell'ago Veress per confermare che l'ago Veress ha perforato la posizione appropriata.
      NOTA: Il libero movimento senza alcuna resistenza del fluido dall'ago all'addome indica un risultato positivo per il test di caduta salina e l'ago Veress ha perforato la cavità addominale.
    5. Collegare il tubo di insufflazione all'ago Veress. Quindi, avviare l'apparato di insufflazione di CO2 con un'impostazione di pressione di 12 mmHg.
      NOTA: la pressione deve essere impostata tra 8 e 15 mmHg. Confermare che l'ago Veress si trovi nella posizione appropriata annotando la pressione. Se la pressione aumenta rapidamente oltre la pressione impostata, questo di solito indica che l'ago Veress non ha perforato la cavità addominale.
    6. Dopo che la pressione misurata ha raggiunto la pressione di regolazione, rimuovere l'ago Veress e impostare un trocar da 12 mm come porta visiva (Figura 2).
    7. Inserire l'obiettivo della fotocamera robotica e ispezionare completamente la cavità addominale. Cerca e biopsia noduli metastatici sospetti e inviali per l'istologia della sezione congelata8.
    8. Se le aderenze disturbano l'impostazione del trocar, rilasciarle prima utilizzando lo strumento laparoscopico.
    9. Impostare le tre porte del braccio robotico. Posizionare il trocar dopo aver praticato incisioni cutanee trasversali di 8 mm per ogni trocar. Posizionare il braccio 1 (R1) nel punto destro di McBurney (Figura 2). Posizionare il braccio 2 (R2) nella linea medioclavicolare sinistra a livello della porta visiva (Figura 2). Posizionare il braccio 3 (R3) nella linea ascellare anteriore sinistra a livello della porta visiva (Figura 2).
      NOTA: assicurarsi che la distanza tra le porte adiacenti sia di 8-10 cm.
    10. Posizionare una porta assistente 1 (A1) da 12 mm nella linea midclavicolare destra a livello della porta visiva (Figura 2).
    11. Posizionare una porta assistente 2 (A2) da 8 mm circa 1-2 cm sopra la sinfisi pubica (Figura 2).
    12. Posizionare il paziente in una posizione Trendelenburg di 30° con un 15° verso il basso.
    13. Dopo aver impostato queste porte, posizionare il robot da Vinci tra le gambe del paziente e collegare il braccio della fotocamera e tre bracci operativi al trocar utilizzando la guida del sistema.
    14. Posizionare gli strumenti robotici. Posiziona le forbici monopolari in R1, la pinza bipolare in R2 e la pinza di presa Cadiere in R3.
      NOTA: Lo strumento in R1 può essere sostituito a seconda delle azioni del chirurgo primario. Gli strumenti più comunemente usati sono le forbici monopolari e i bisturi armonici.

3. Escissione mesorettale totale

  1. Mobilitare il colon sinistro.
    1. Ritrarre medialmente il colon discendente e sigmoideo con una pinza di presa cadiere in R3 per esporre i sulci paracolici sinistri.
    2. Rilasciare le aderenze fisiologiche del colon discendente e sigmoideo lungo i sulci paracolici con forbici monopolari in R1. Incidere il peritoneo lungo i sulci paracolici e sezionare il colon discendente da superiore a inferiore con forbici monopolari in R1 fino a quando l'uretere è esposto a mobilitare il lato laterale del colon discendente e splenico. Posizionare un pezzo di garza sterile vicino all'uretere come indicatore.
    3. Dopo aver mobilitato il lato laterale del colon discendente e splenico, afferrare e continuare ad elevare il colon sigmoideo con il suo mesentere in avanti usando la pinza di presa Cadiere in R3. Crea tensione nel mesentere con una pinza bipolare in R2 e una pinza nella mano dell'assistente. Quindi, riconosci la "linea bianca" della fascia di Toldt, un piano avascolare. Incidere il peritoneo lungo la "linea bianca".
    4. Separare lungo questo piano verso i sulci paracolici laterali con forbici monopolari in R1 per mobilitare il colon sigmoideo. Successivamente, creare un tunnel tra i compartimenti mediale e laterale sotto la guida della garza indicatore che è stata impostata in precedenza. Continua a sviluppare questo piano verso il basso fino al promontorio sacrale usando l'elettrocauterizzazione e combina una diffusione acuta e smussata. Eseguire rapidamente la dissezione per mobilitare completamente il colon discendente e sigmoideo.
  2. Transect l'arteria mesenterica inferiore (IMA) e la vena mesenterica inferiore (IMV).
    1. Dopo aver mobilitato il colon sigmoideo, afferrare e continuare a sollevare il colon sigmoideo con una pinza in R3 per esporre l'aorta. Sezionare l'aorta in modo superiore con forbici monopolari in R1 per esporre l'IMA.
    2. Cambia lo strumento in R1 da forbici monopolari a bisturi armonico.
    3. Dalla radice dell'IMA, separare il tessuto linfatico dai vasi con un bisturi ad ultrasuoni in R1 fino a quando non appare l'arteria colica sinistra. Chiedi all'assistente chirurgo di agganciare l'IMA sotto l'origine dell'arteria colica sinistra con una grande clip di bloccaggio. Quindi, transettare con il bisturi armonico per ridurre al minimo il sanguinamento.
    4. Continuare a separare il tessuto linfatico dall'arteria colica sinistra con un bisturi armonico in R1. Riconoscere la vena mesenterica inferiore (IMV) e il ramo discendente dell'arteria colica sinistra. Chiedi all'assistente chirurgo di agganciare e transezionare questi 2 vasi.
  3. Eseguire la dissezione pelvica del retto.
    1. Utilizzare un riavvolgitore a nastro per sollevare il retto. Posizionare la pinza di presa in A2 dall'assistente chirurgo e controllare il movimento del retto afferrando il divaricatore del nastro. Cambiare lo strumento in R1 in forbici monopolari.
    2. Sollevare il retto in avanti con pinza di presa Cadiere inserita attraverso il margine posteriore del colon sigmoideo per esporre il promontorio sacrale. Quindi, sezionare nel piano retrorettale tra la fascia mesorettale e la fascia nervosa preipogastrica con forbici monopolari in R1. Sviluppare lungo questo piano e separare la fascia mesorettale dalla fascia nervosa preipogastrica usando forbici monopolari in R1 fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani (Figura 3A).
      NOTA: L'integrità della fascia mesorettale deve essere mantenuta.
    3. Incidere il peritoneo e aprire il piano mesorettale laterale vicino al retto con forbici monopolari in R1. Chiedi all'assistente chirurgo di spostare il retto dall'altra parte.
    4. Cambia lo strumento in R1 in un bisturi armonico. Sezionare attentamente e sviluppare questo piano fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani. Ripeti questo passaggio per il lato controlaterale.
      NOTA: Infatti, poiché la dissezione anteriore non è ancora stata eseguita, il piano mesorettale laterale è difficile da sviluppare completamente. Se sembra difficile da operare, considera prima di affrontare il piano anteriore.
    5. Incidere il peritoneo 1 cm sopra il riflesso del peritoneo viscerale con il bisturi armonico in R1. Dopo aver inciso il riflesso del peritoneo viscerale, identificare le vescicole seminali e la fascia di Denonvilliers che coprono la parete posteriore della vescicola seminale.
      NOTA: Nelle donne, la dissezione deve essere eseguita tra la parete posteriore vaginale e la fascia mesorettale. I chirurghi dovrebbero evitare di danneggiare la sottile parete posteriore vaginale.
    6. Continuare a sviluppare il piano tra la fascia di Denonvilliers e la fascia mesorettale fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani con il bisturi armonico in R3.
    7. In questo momento, condurre un esame rettale digitale transanally per confermare che la dissezione ha proceduto oltre il margine distale del tumore e che ci sono margini appropriati per la resezione.
    8. Separare il tessuto adiposo che circonda il retto a questo livello. Transettare il retto utilizzando una pinzatrice a taglio lineare laparoscopica.
      NOTA: Assicurarsi che il retto sia transetto sotto il bordo distale del tumore con un margine distale di 2 cm o superiore quando possibile.
    9. Estrarre il retto dalla cavità pelvica e irrigare abbondantemente la cavità pelvica con acqua distillata. Eseguire l'emostasi utilizzando l'elettrocauterizzazione con pinza bipolare in R2.

4. Dissezione linfonodale pelvica laterale

NOTA: LPLND bilaterale può iniziare sul lato sinistro o destro. L'attuale linea guida tecnica suggerisce di iniziare a sinistra. Dopo aver rilasciato e mobilitato il colon sigmoideo e il retto, l'arteria iliaca comune / esterna sinistra e l'uretere sinistro possono essere identificati chiaramente, il che facilita l'avvio della linfoadenectomia su questo lato. I linfonodi pelvici laterali coinvolgono l'area iliaca comune (n. 273), l'area iliaca esterna (n. 293), l'area otturatore (n. 283) e l'area iliaca interna (n. 263). Tuttavia, studi precedenti indicano che le metastasi iliache comuni e iliache esterne dei linfonodi sono rare9. Pertanto, le linee guida per il trattamento del cancro del colon-retto raccomandano di concentrarsi principalmente sull'area otturatore (n. 283) e sull'area iliaca interna (n. 263) per la dissezione9.

  1. Partendo da sinistra, incidere il peritoneo appena lateralmente all'uretere con il bisturi armonico in R1. Estendere l'incisione fino ai dotti deferenti.
    NOTA: Nelle donne, l'incisione deve essere estesa fino al legamento rotondo. Utilizzare un bisturi armonico per ridurre al minimo le lesioni vascolari.
  2. Identificare l'uretere sinistro a livello del suo incrocio con i vasi iliaci. Quindi mobilitare l'uretere e spostarlo sul lato mediale con una pinza in R3. Lascia che l'uretere e la fascia del nervo preipogastrico diventino il piano mediale della dissezione del nodo laterale.
    NOTA: La scheletratura completa dell'uretere può danneggiare l'afflusso di sangue dell'uretere, che dovrebbe essere evitato se possibile. Inoltre, mantenere la dissezione laterale all'uretere e alla fascia nervosa preipogastrica per evitare di danneggiare il nervo autonomo pelvico situato mediale a questa fascia.
  3. Dall'arteria iliaca laterale a quella esterna, separare il tessuto linfatico che circonda l'arteria iliaca esterna e la vena con il bisturi armonico in R1.
  4. Ritrarre lateralmente la vena iliaca esterna con l'aspiratore nella mano dell'assistente. Alla biforcazione dell'arteria iliaca interna ed esterna, separare il tessuto linfatico con un bisturi armonico in R1 e identificare il nervo otturatore e l'arteria ombelicale. Alla parete laterale, rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla superficie dello psoas e dei muscoli otturatori interni (Figura 3C).
    NOTA: La biforcazione delle arterie iliache interne ed esterne si trova all'estremità prossimale della dissezione del nodo laterale.
  5. Ritrarre l'arteria ombelicale e la fascia vescicoipogastrica medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente e separare il tessuto linfatico dalla fascia vescicoipogastrica. Lascia che l'arteria ombelicale e la fascia vescicoipogastrica diventino la parete mediale della dissezione dei nodi otturatori (# 283). Separare con cura il tessuto linfatico dalla fascia e dal nervo lungo il nervo otturatore con il bisturi armonico in R1 e identificare l'arteria e la vena otturatore, che sono i rami dell'arteria iliaca interna e della vena. Isolare accuratamente l'arteria e la vena otturatoria per evitare lesioni.
    NOTA: Alcuni pazienti possono avere due o più rami nervosi otturatori secondo la nostra esperienza. Lesioni o transezione di uno di questi rami non possono portare a gravi disfunzioni. Tuttavia, la completa traselezione di tutti i rami di un lato del nervo otturatore dovrebbe essere evitata il più possibile.
  6. Ritrarre l'uretere e la fascia nervosa preipogastrica medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente (Figura 3D). Rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla fascia con un bisturi armonico in R1. Identificare e isolare le 2-3 arterie vescicali superiori - questi sono i rami dell'arteria ombelicale.
    NOTA: Evitare di legare tutti i rami delle arterie vescicali superiori per ridurre al minimo la disfunzione urinaria. Almeno un'arteria vescicale superiore deve essere preservata, specialmente quando viene eseguita LPLND bilaterale. Altrimenti, può verificarsi una grave disfunzione urinaria.
  7. Continuare a sezionare il tessuto linfatico e adiposo distalmente con il bisturi armonico in R1 fino a incontrare i dotti deferenti.
    NOTA: Nelle donne, la dissezione deve essere eseguita fino al raggiungimento del legamento rotondo.
  8. Rimuovere il tessuto adiposo linfatico come singolo campione dalla fossa utilizzando una sacca per campioni sterili (Figura 3E, F). Controllare e assicurarsi che non vi sia tessuto linfatico residuo e nessun sanguinamento.
  9. Se necessario, ripetere i passaggi elencati in questa sezione a destra per completare la linfoadenectomia sul lato destro.

5. Ricostruzione del tubo digerente

NOTA: Qui, a seconda dell'esperienza e delle preferenze del chirurgo primario, è possibile scegliere un colon-retto pinzatolico o un'anastomosi a mano tramite metodi laparoscopici aperti o robotici. I metodi di anastomosi includono anastomosi end-to-end, anastomosi colorettale end-to-side piccolo serbatoio o anastomosi J-pouch del colon10. Qui, forniamo una tecnica di anastomosi colorettale di base, aperta e dritta end-to-end.

  1. Fai un'incisione verticale della linea mediana sotto l'ombelicale. Posizionare un protettore per le ferite.
    NOTA: Si può anche selezionare un'incisione pfannenstiel o un altro tipo di incisione a seconda dell'esperienza e delle preferenze del chirurgo primario.
  2. Determinare il livello di transezione in base alla posizione del tumore e alla lunghezza del colon. Il livello di transezione deve essere di almeno 10 cm prossimale al bordo prossimale del tumore. Tentare di attaccare il colon prossimale verso il moncone rettale e assicurarsi che non vi sia alcuna tensione indebita.
  3. Separare il mesentere prossimale e distale. Ligate l'arco vascolare del colon. Rilasciare il tessuto adiposo che circonda il colon a livello di transezione.
  4. Blocca il colon usando una pinza a corda di borsa al livello determinato in precedenza. Fai un cordoncino usando un ago a corda di borsa. Transect il colon.
  5. Inserire l'incudine nel lume del colon e fissare il cordone della borsa sull'albero dell'incudine con 0 suture di seta. Restituire il colon prossimale alla cavità addominale. Ora, l'esemplare è stato completamente rimosso.
  6. Introdurre una pinzatrice circolare transanally sotto guida laparoscopica, ruotando delicatamente la manopola di regolazione in senso antiorario. Estendere completamente il trocar e forare il tessuto.
  7. Far scorrere l'albero dell'incudine sul trocar fino a quando l'incudine scatta in una posizione completamente seduta. Chiudere ruotando la manopola in senso orario. Avviare la pinzatrice completare l'anastomosi.

6. Ileostomia del ciclo di deviazione

NOTA: Se viene eseguita un'ileostomia ad anello deviante dipende dall'altezza e dalla qualità dell'anastomosi e dal fatto che il paziente sia stato trattato con radiazioni preoperatoriamente. Se l'ileostomia non viene scelta, saltare i passaggi 6.1.1-6.1.7.

  1. Fai un'incisione nel quadrante inferiore destro lontano da qualsiasi piega della pelle, protuberanze ossee e altre incisioni.
    NOTA: se si prevede un'ileostomia del loop deviante preoperatoria, tentare di posizionare R1 attraverso l'aspetto laterale dell'area contrassegnata per ridurre al minimo il numero di incisioni.
  2. Evert una lunghezza di anello intestinale mobilitato e ben vascolare fornito attraverso la parete addominale evitando qualsiasi torsione del mesentere.
  3. Fai un difetto mesenterico nell'area avascolare. Posizionare uno scarico nel mesentere per aiutare nell'esternalizzazione del ciclo per la maturazione come stomia.
  4. Dividere la parete antimesenterica dell'ileo vicino all'arto distale a livello del ponte stomatico usando l'elettrocauterizzazione.
    NOTA: questa apertura deve essere creata da uno spigolo mesenterico all'altro.
  5. Eseguire la sutura interrotta sul bordo dello stoma e sul terzo distale dell'incisione addominale.
  6. Attaccare il bordo dello stoma alla sieromuscolarità della parete dell'ileo prossimale invertendo la parete dell'ileo. Sutura interrotta del bordo dello stoma, la sieromuscolarità dell'ileo prossimale e lo strato subcuticolare prossimale dell'apertura addominale. Create un bocciolo estroflesso.
  7. Completare la giunzione mucocutanea.
  8. Chiudere la fascia e l'incisione.
    1. Irrigare copiosamente tutte le ferite con soluzione salina.
    2. Posizionare un drenaggio a canale rotondo di 19 Fr accanto alla stomia anastomotica attraverso l'incisione R3.
    3. Sutura interrotta del peritoneo e dello strato sottocutaneo. Sutura intradermica dello strato cutaneo.

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Representative Results

Le informazioni dettagliate perioperatorie del caso presentate nel video sono mostrate nella Tabella 1 e nella Figura 3. La procedura è stata eseguita nell'aprile 2019 dall'autore corrispondente utilizzando il sistema da Vinci Si Robot. La perdita di sangue stimata durante l'operazione era di 90 ml e non erano necessarie trasfusioni. La gestione postoperatoria ha aderito ai principi di ERAS. Dopo la prima defecazione il 6 ° giorno dopo l'operazione, abbiamo somministrato un clistere di diatrizoato di meglumina ed eseguito la radiografia a raggi X per determinare se si è verificata una perdita anastomotica. Abbiamo quindi rimosso lo scarico dopo aver confermato che non vi erano prove di perdite. Il paziente non ha riportato alcuna disfunzione urinaria o sessuale durante il follow-up.

L'esame patologico del campione ha indicato adenocarcinoma con differenziazione moderata (Figura 4). Nessun linfonodo positivo è stato rilevato in nessuno dei 19 linfonodi mesorettali o 18 linfonodi laterali. Lo stadio patologico finale è stato T3N0M0. Non c'era evidenza di invasione linfatica, venosa o perineurale. Abbiamo raccomandato che il paziente riceva una chemioterapia adiuvante con FOLFOX. Fino a gennaio 2021, il paziente è rimasto senza alcuna evidenza di recidiva o metastasi.

Nel nostro centro, tme assistita da robot e LPLND sono state eseguite in 89 pazienti. Tutte le procedure sono state completate con successo sotto l'assistenza robotica senza conversione in chirurgia a cielo aperto. Le informazioni dettagliate sono riportate nella Tabella 2. Il tempo medio di esercizio è stato di 173,5 min. Le complicanze postoperatorie si sono sviluppate nel 14,6% dei pazienti. Il numero mediano di linfonodi rilevati è stato di 32. Il tasso totale di metastasi linfonodali pelviche laterali ha raggiunto il 22,5%. Ad aprile 2021, c'erano 3 pazienti che presentavano recidiva locale nella parete laterale pelvica e stomia anastomotica, con un tempo di follow-up mediano di 1,9 anni. La disfunzione urinaria è stata definita come ≥50 ml di urina residua che si verifica al 3 ° mese dopo l'operazione. Un totale di 74 pazienti ha accettato la valutazione e 5 pazienti hanno soddisfatto il criterio. La disfunzione sessuale negli uomini è stata misurata utilizzando l'International Index of Erectile Function, un questionario a 5 voci (IIEF-5) e il questionario Female Sexual Function Index (FSFI) è stato utilizzato per le donne. Un totale di 49 pazienti ha accettato la valutazione postoperatoria. Un punteggio inferiore a 17 sul questionario IIEF-5 o inferiore a 28 sul questionario FSFI è stato considerato indicativo di disfunzione sessuale. Due pazienti hanno riportato disfunzioni sessuali.

Tabella 1: Risultati rappresentativi. Questa tabella mostra le caratteristiche cliniche di base dettagliate, gli esiti intraoperatori e postoperatori e i risultati patologici del caso rappresentativo. BMI: indice di massa corporea; ASA: Società Americana di Anestesisti; LPLND: dissezione linfonodale pelvica laterale; TME: escissione mesorettale totale. * Qui, abbiamo contato solo le complicazioni che richiedono un ulteriore intervento terapeutico. Fare clic qui per scaricare questa tabella.

Figure 1
Figura 1: Impostazione del funzionamento. Questa figura è stata adattata da Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Pancreatosplenectomia modulare radicale antigrado assistita da robot che include resezione e ricostruzione della giunzione spleno-mesenterica. J. Vis. Exp. (155), e60370, DOI:10.3791/60370 (2020)11. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2: Posizionamento delle porte. Questa figura mostra gli importanti punti di riferimento anatomici dell'addome e del posizionamento della porta, tra cui 3 bracci robotici, 1 telecamera e 2 porte assistente. MCL: linea midclavicolare; AAL: linea ascellare anteriore; C: porta della telecamera; U: ombelico; R1, 2, 3: braccio robotico 1, 2, 3; A1, 2: porta assistente 1, 2. Questa figura è stata modificata da Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Fattibilità clinica e sicurezza della chirurgia cooperativa robotica ed endoscopica del terzo spazio per la dissezione dei tumori stromali gastrointestinali gastrici: una nuova tecnica chirurgica per il trattamento dei GIST gastrici. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. DOI:10.1007/s00464-019-07223-w12. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 3
Figura 3: TME robotica e LPLND. (A) La dissezione del piano retrorettale è stata eseguita tra la fascia mesorettale e la fascia nervosa preipogastrica. La linea tratteggiata gialla indica il promontorio sacrale. (B) Incisione lungo la linea tratteggiata gialla per aprire il piano anteriore tra la fascia di Denonvilliers e la fascia mesorettale. (C) Dissezione dei nodi otturatori. La linea tratteggiata gialla indica l'intervallo di nodi otturatori (#283). La linea tratteggiata blu indica l'arteria ombelicale. (D) Dissezione del linfonodo iliaco interno. La linea tratteggiata gialla indica l'intervallo di linfonodi iliaci interni (# 263). (E) La LPLND è stata completata. (F) Campione intero di tessuto linfatico e adiposo laterale resecato. MRF: fascia mesorettale; PHNF: fascia nervosa preipogastrica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 4
Figura 4: L'esame patologico del campione ha indicato un adenocarcinoma con differenziazione moderata (colorazione ematossilina-eosina). Barra della scala, 50 μm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 2: Risultati di 89 TME e LPLND assistite da robot consecutive. Questa tabella mostra le caratteristiche cliniche di base dettagliate, gli esiti intraoperatori e postoperatori e i risultati della patologia. BMI: indice di massa corporea; ASA: Società Americana di Anestesisti; LPLND: dissezione linfonodale pelvica laterale; TME: escissione mesorettale totale. * Qui, abbiamo contato solo le complicazioni che richiedono un ulteriore intervento terapeutico. Fare clic qui per scaricare questa tabella.

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Discussion

Il cancro del colon-retto (CRC) è uno dei tumori più comuni in tutto il mondo13. Tra questi, più di un terzo sono il cancro del retto. A causa del più elevato requisito funzionale postoperatorio e della sofisticata anatomia neuro- e fasciale del bacino e del perineo, il miglior approccio chirurgico per il cancro del retto, in particolare il cancro del retto basso o ultrabasso, è ancora sotto grande dibattito. Fin dalla sua prima relazione nel 1979, l'escissione mesorettale totale (TME) è stata la tecnica chirurgica standard per il trattamento del cancro del retto resecabile14. Con l'escissione completa del mesoretto, il tasso di recidiva locale diminuisce in modo significativo. Tuttavia, questo approccio è ancora difficile da eseguire nei pazienti con carcinoma del retto basso e un alto tasso di conversione e margini di resezione positivi rimangono preoccupanti15,16. Sylla et al. hanno sviluppato la strategia di escissione mesorettale totale transanale (TaTME) come nuovo approccio al trattamento chirurgico del cancro del retto17. In effetti, è stato proposto che TaTME abbia i vantaggi di un minor numero di incisioni addominali, una migliore visualizzazione del piano mesorettale e del margine di resezione distale e una migliore fattibilità nello spazio pelvico stretto15. Tuttavia, rimangono alcune controversie sugli esiti oncologici a lungo termine e sulla qualità della vita postoperatoria. I dati a livello nazionale mostrano che TaTME ha un tasso di recidiva locale più elevato rispetto alla TME18 laparoscopica. Inoltre, a causa di un lungo periodo di trazione anale intraoperatoria, i pazienti sottoposti a TaTME possono sopportare dolore anale a lungo termine (oltre 6 mesi)19. Questa tecnica emergente può richiedere miglioramenti alla procedura stessa, linee guida standardizzate e programmi di formazione strutturati da applicare ampiamente.

Un'altra tecnica è emersa ed è stata sempre più accettata tra i chirurghi del colon-retto come opzione popolare. Un ospedale di Seoul ha eseguito e segnalato la prima TME robotizzata da Vinci nel 200720. Le procedure chirurgiche assistite da robot superano i limiti degli approcci aperti (campo visivo limitato e spazio operatorio ristretto) e laparoscopici (riduzione della destrezza manuale, modalità di movimento controintuitivo, tremori naturali ingranditi della mano e immagini piatte). Rispetto alle procedure laparoscopiche, il sistema di robot chirurgici da Vinci scambia una visuale piatta e fuori posto a 2 dimensioni che deve essere ottenuta attraverso personale aggiuntivo per un campo visivo tridimensionale di alta qualità in grado di visualizzare strutture anatomiche più dettagliate. Inoltre, il sistema da Vinci adotta un braccio multigiunto con 7 gradi di libertà per copiare perfettamente il movimento di una mano umana naturale invece di scomodi movimenti "a bacchetta" dritti. Inoltre, diverse invenzioni ergonomiche hanno notevolmente ridotto i tremori naturali per garantire la stabilità degli strumenti chirurgici e ridurre al minimo le lesioni impreviste. Tuttavia, la perdita di senso tattile e il feedback di forza non sono ancora stati affrontati. Recenti revisioni sistematiche e meta-analisi hanno dimostrato che la TME robotica ha un tasso di conversione in chirurgia aperta significativamente inferiore rispetto alle procedure laparoscopiche, sebbene includessero pazienti con un indice di massa corporea più elevato e una posizione tumorale più bassa, nonché una percentuale più elevata di brevetti che ricevono terapia neoadiuvante, che sono tutti fattori avversi per le procedure chirurgiche21, 22. I risultati oncologici a lungo termine delle procedure robotiche e laparoscopiche sono equivalenti23. Un approccio robotico è generalmente considerato un'alternativa ragionevole per procedure complicate come TME e LPLND. Tuttavia, va riconosciuto che la TME robotica presenta ancora diverse limitazioni, come un costo più elevato sia per i pazienti che per i reparti e requisiti di formazione aggiuntivi16.

La procedura standard della TME non include la dissezione dei linfonodi pelvici laterali (LPLN). Tuttavia, secondo i risultati di studi precedenti della Società giapponese per il cancro del colon e del retto (JSCCR), il tasso totale di metastasi di LPLN in pazienti il cui bordo tumorale inferiore era distale alla riflessione peritoneale e il cui cancro invaso oltre la muscularis propria era del 20,1%9. Uno studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) per il carcinoma rettale inferiore in stadio clinico II/III (JCOG0212) ha dimostrato che una procedura TME di alta qualità con dissezione LPLN (LPLND) può ridurre il tasso di recidiva locale dopo l'intervento chirurgico (12,6% nella sola TME contro il 7,4% nella TME con LPLND, P = 0,024)3. Nei paesi occidentali, la radioterapia neoadiuvante / chemioradioterapia (NART / CRT) è diventata il trattamento standard per il cancro del retto in stadio clinico II / III piuttosto che LPLND24. Tuttavia, un recente studio multicentrico ha dimostrato che NART/CRT seguito dalla TME da sola non è sufficiente a prevenire la recidiva locale nei pazienti con carcinoma del retto con LPLN ingrossati. L'aggiunta di LPLND può ridurre significativamente il tasso di recidiva (19,5% nella sola TME contro 5,7% nella TME con LPLND, P=0,042)25. Pertanto, una procedura standard della TME combinata selettivamente con LPLND in base alle caratteristiche cliniche e di imaging del paziente dovrebbe essere un trattamento chirurgico standard per il carcinoma rettale medio-basso localmente avanzato. Tuttavia, il fattore principale che limita lo sviluppo e l'ampio uso di LPLND è l'alto tasso di incidenza di disfunzione urinaria e sessuale postoperatoria. Due meta-analisi hanno riportato che rispetto alla sola TME, l'LPLND aggiuntivo ha aumentato notevolmente l'incidenza della disfunzione urinaria, mentre solo una meta-analisi ha riportato una maggiore incidenza di disfunzione sessuale26,27.

Attualmente, utilizziamo il sistema chirurgico robotico per eseguire TME e LPLND aggiuntivo. Secondo i nostri risultati preliminari, l'uso di TME e LPLND robotici porta a esiti perioperatori favorevoli e risultati oncologici equivalenti a medio termine. Poiché il sistema robotico da Vinci ha diverse caratteristiche, come descritto in precedenza, il sistema mostra vantaggi intrinseci nell'identificazione e dissezione di nervi e vasi importanti per ridurre eventualmente il rischio di complicanze postoperatorie. Tuttavia, va notato che la decisione di combinare LPLND dovrebbe dipendere dalle caratteristiche cliniche e dai fattori del paziente. Fino ad ora, la LPLND ampiamente preventiva non è stata raccomandata per i pazienti senza alcuna evidenza di metastasi linfonodali laterali a causa del suo alto rischio di lesioni, del basso tasso di metastasi e degli alti tassi di disfunzione urinaria e sessuale postoperatoria28. Inoltre, alcuni fattori del paziente dovrebbero essere considerati. Sorge una domanda: per i pazienti più anziani affetti da cancro del retto, moriranno di cancro o di cancro? 29 Per i pazienti anziani affetti da cancro del retto, le procedure chirurgiche dovrebbero essere decise con maggiore circospezione. In generale, i pazienti più anziani hanno varie comorbidità e fragilità, portando a tassi più elevati di complicanze intra e postoperatorie. Inoltre, a differenza dei pazienti più giovani, il mantenimento della funzione e della qualità della vita sono più importanti per i pazienti più anziani piuttosto che ottenere benefici oncologici ottimali. Pertanto, è assolutamente necessaria una valutazione preoperatoria completa dei benefici e del rischio di danno.

Sulla base della nostra esperienza, diversi punti chiave di questa tecnica dovrebbero essere enfatizzati per garantire una procedura di successo. Il più importante è un'adeguata familiarità con le strutture anatomiche. Durante la fase della TME, la considerazione principale è come proteggere efficacemente i nervi pelvici autonomici. Va notato che la dissezione è stata eseguita da un bisturi armonico invece dell'elettrocauterizzazione, che potrebbe ridurre il rischio di lesioni termiche. Inoltre, è necessaria una comprensione radicale della fascia e dei piani che circondano il retto30. Ci sono tre piani da considerare quando si esegue la dissezione e la mobilizzazione del retto. Il primo è il classico piano TME tra la fascia mesorettale e la fascia nervosa preipogastrica (posteriore e laterale al retto) o fascia di Denonvilliers (anteriore al retto). Sviluppando questo piano, i nervi autonomi circostanti possono essere salvaguardati. Al di fuori del piano TME, c'è un secondo piano tra la fascia nervosa preipogastrica e la fascia presacrale (posteriore) o vescicoipogastrica (laterale) e anteriore alla fascia di Denonvilliers, che comporta un rischio maggiore di lesioni al plesso pelvico. Il terzo piano è vicino alla fascia endopelvica ed è raramente adottato. Inoltre, durante la fase LPLND, la struttura anatomica della regione pelvica laterale è complessa, in particolare l'otturatore e le regioni interne dell'arteria iliaca. Dovremmo identificare chiaramente tre piani: il piano della parete laterale, composto dallo psoas e dai muscoli otturatori interni; il piano mediale, composto dall'uretere e dalla fascia nervosa ipogastrica e dal plesso pelvico; e il piano dorsale, composto dai vasi iliaci interni e dal nervo sciatico. Questi tre piani definiscono i confini della dissezione. Inoltre, la fascia vescicoipogastrica divide l'area in otturatore e compartimenti iliaci interni, con l'arteria ombelicale facilmente identificabile come bordo superiore. La legatura selettiva dei vasi può controllare il sanguinamento ed esporre le strutture anatomiche. Tuttavia, va notato che il nervo otturatore e l'arteria vescicale superiore devono essere conservati con attenzione. Se il sanguinamento non è controllato, è necessario eseguire una conversione aperta rapida e sicura mentre l'assistente applica temporaneamente pressione. Inoltre, il braccio R3 svolge un ruolo importante nella retrazione dell'organo e del tessuto per consentire un'esposizione ottimale. Un chirurgo esperto può posizionare correttamente il braccio R3 per esporre le strutture target in modo più chiaro e garantire una dissezione accurata.

In conclusione, la tecnica robotica TME e LPLND è sicura e fattibile per i pazienti con carcinoma rettale medio-basso localmente avanzato. Questa tecnica consente una migliore esposizione di strutture anatomiche complicate e può ridurre lesioni impreviste, seguendo la tendenza allo sviluppo della chirurgia mini-invasiva. Un'adeguata selezione di indicazioni chirurgiche e una comprensione radicale delle strutture anatomiche sono fattori critici per il successo delle procedure. Inoltre, suggeriamo aggiustamenti opportunamente personalizzati in base alle preferenze e alle esperienze dei singoli chirurghi.

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Disclosures

Niente da rivelare.

Acknowledgments

Questo progetto è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (n. 81870380) e dalla Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 e 2020KWZ-020).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
0 Silk suture N/A N/A Secure the anvil
12mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB12STF Assistant port 1
19 Fr drain N/A N/A Pelvic drain
2-0 Silk suture N/A N/A Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures Covidien (Dublin, Ireland) VLOCL0315 Barbed Absorable Suture
4-0 PDS Ethicon (Somerville, NJ) SXPP1A400 Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB8STF Assistant port 2
Bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470172 Operation
Cadiere grasping forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Operation
Circular stapler EzisurgMed (Shanghai, China) CS2535 Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip Weck (Morrisville, NC) 544995 Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler EzisurgMed (Shanghai, China) U12M45 Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Operation
Monopolar scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Operation
Ribbon retractor N/A N/A Control movement of rectum
Specimen Bags N/A N/A Extract specimen
Veress needle N/A N/A Saline drop test

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References

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Escissione mesorettale totale assistita da robot e dissezione del linfonodo pelvico laterale per il cancro del retto medio-basso localmente avanzato
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Hu, C., Zhang, Z., Zhang, L., Liu, R., Yan, J., Sun, Q., Wang, G., She, J. Robot-assisted Total Mesorectal Excision and Lateral Pelvic Lymph Node Dissection for Locally Advanced Middle-low Rectal Cancer. J. Vis. Exp. (180), e62919, doi:10.3791/62919 (2022).

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