Summary
Den robotteknik, der er beskrevet heri, har til formål at beskrive en trinvis tilgang til robotassisteret total mesorrektal excision og lateral bækkenlymfeknude dissektion for lokalt avanceret (T3/T4) endetarmskræft placeret under peritoneal refleksion.
Abstract
Siden deres godkendelse til klinisk brug har da Vinci kirurgiske robotter vist store fordele i gastrointestinale kirurgiske operationer, især i komplekse procedurer. Den højkvalitets 3D visuelle, flerøje arm og naturlige tremor filtrering gør det muligt for kirurgen at eksponere og dissekere mere præcist med minimal invasion. Total mesorectal excision er standard kirurgisk teknik til behandling af resectable endetarmskræft. For at reducere den laterale gentagelseshastighed kan lateral bækkenlymfeknude dissektion udføres, da det er en sikker og mulig procedure for lokalt avanceret mellemlav endetarmskræft med en høj mulighed for metastaser til de laterale lymfeknuder. Kompleksiteten af de anatomiske strukturer og den høje postoperative komplikationshastighed begrænser imidlertid dens anvendelse. For nylig har flere kirurger i stigende grad brugt robotteknikker til total mesorektal excision og lateral bækken lymfeknude dissektion. Sammenlignet med åben og laparoskopisk kirurgi har robotteknikken flere fordele, såsom mindre blodtab, færre blodtransfusioner, minimale traumer, kortere postoperativ hospitalsindlæggelse og hurtigere genopretning. En robot tilgang er generelt betragtes som et rimeligt alternativ til komplicerede procedurer såsom lateral bækken lymfeknude dissektion, selv om der er et begrænset antal af høj kvalitet potentielle randomiserede kontrollerede undersøgelser rapportering direkte beviser. Her giver vi de detaljerede trin i robot-assisteret total mesorektal excision og lateral bækken lymfeknude dissektion udført på first affiliated hospital i Xi'an Jiaotong University.
Introduction
Siden deres godkendelse til klinisk brug af USA Food and Drug Administration i 2000, da Vinci kirurgiske robotter er i stigende grad blevet udnyttet på tværs af forskellige kirurgiske specialiteter1. Robot kirurgisk system har fordelene ved at bruge fleksible flerøje arme, en høj kvalitet tre-dimensionelle kamera, tremor filtrering, og stærkt forbedret ergonomi, som kan minimere invasivitet af operationen og dermed gøre den ideel til komplekse procedurer.
I årtier har total mesorectal excision (TME) været standarden for behandling af gensectable endetarmskræft. Men for avanceret (T3/T4) endetarmskræft placeret under peritoneal refleksion, lateral bækken lymfeknude (LPLN) metastaser er en væsentlig årsag til lokal gentagelse efter operation2. Kliniske beviser viser tydeligt, at lateral bækken lymfeknude dissektion (LPLND) kunne reducere den lokale gentagelseshastighed3. Sammenlignet med den åbne procedure har robotassisteret TME og LPLND været forbundet med mindre blodtab, færre blodtransfusioner og færre postoperative komplikationer4. Desuden er de langsigtede resultater ikke signifikant forskellige mellem de to procedurer5. Resultaterne af disse rapporter viser, at robot-assisteret LPLND kan være en mulig modalitet for lokalt avanceret endetarmskræft. Det skal dog bemærkes, at robotassisteret TME og LPLND er komplekse procedurer og bør udføres af en erfaren kirurg.
Heri beskrives en standard systematisk tilgang til robotassisteret TME og LPLND trin for trin. Denne procedure blev udviklet i centrum med erfaring med at udføre mere end tre tusinde robotprocedurer6. Derudover var denne tilgang baseret på normale anatomiske egenskaber; sjældne anatomiske variationer skal bemærkes.
Vi præsenterer sagen om en 64-årig mandlig patient, der havde periodisk hæmatochezia i ca. 3 måneder. Digital rektal undersøgelse viste, at en masse var placeret på den forreste og højre sidevæg af endetarmen, 5 cm fra anus. En forbedret computertomografi (CT) scanning og endoskopisk ultralyd (EUS) afslørede lavere endetarmskræft med intern iliac lymfeknude metastaser. Koloskopisk biopsi bekræftede tilstedeværelsen af moderat differentieret adenocarcinom. Den præoperative evaluering tydede på, at det kliniske stadium var cT3N+M0. Derfor besluttede vi at udføre robotassisteret TME og LPLND. Patientens samtykke blev indhentet, før disse procedurer blev udført.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokol er i overensstemmelse med retningslinjerne fra den etiske komité på det første tilknyttede hospital i Xi 'et Jiaotong University (nr. 2019ZD04).
1. Præoperativ forberedelse, patientstilling og anæstesi
- Sørg for passende koststyring før drift.
- Ordinere en præoperativ oral kulhydrat drikke, der skal indtages ved sengetid og 4 timer før operationen.
BEMÆRK: Dette blev tilladt baseret på den forbedrede opsving efter operationen (ERAS) protokol. - Foreskrive ikke yderligere orale antibiotika.
BEMÆRK: Gennemførelsen af disse foranstaltninger bør nøje overvejes i henhold til erfaringerne fra hvert center.
- Ordinere en præoperativ oral kulhydrat drikke, der skal indtages ved sengetid og 4 timer før operationen.
- Administrere præoperative antibiotika og venøs tromboemboli profylakse.
- Injicer forebyggende antibiotika (2 g cefmetazole, 4,5 g piperacillin/tazobactam eller 300 mg clindamycin baseret på lægemiddelallergitesten) inden for 1 time før snittet.
- Administrere dyb venøs trombose profylakse i form af en subkutan lav molekylær-vægt heparin injektion (Nadroparin calcium, 2850 IE) 2-4 timer før anæstesi.
- Fremkalde generel anæstesi.
BEMÆRK: Dette skal udføres baseret på erfaringerne fra hvert center.- Administrere multimodal analgesi for at minimere narkotisk administration, herunder regional nerveblokade og nonsteroidal analgesi.
- Udfør passende restriktiv intraoperativ væskestyring i henhold til basiskrav, blodtab og hæmodynamiske overvågningsresultater.
- Hertil kommer, under operationen, dynamisk overvåge patientens elektrokardiogram, radial arterielt tryk, puls oximetry, capnografi, urinmængder, temperatur, og blod gas analyse 7.
- Placer en 16-18 Fr steril urethral kateter.
- Sæt patienten i en Lloyd Davis-position, og fastgør dem forsigtigt til operationsbordet. Sørg for, at benene er omhyggeligt polstret i stigbøjler, og at begge arme er gemt på siden.
2. Betjeningsindstillinger og placering af porte
BEMÆRK: Disse foranstaltninger kan tilpasses korrekt i henhold til hver kirurgs erfaring.
- Sørg for, at den primære kirurg opererer fra robotkonsollen og tilpasser deres indstillinger (figur 1).
- Få en assisterende laparoskopisk kirurg til at stå på højre side af patienten (figur 1).
- Få en sygeplejerske til at stå på venstre side af patienten (figur 1).
- Før operationen skal du bekræfte hvidbalancen, justere fokus og 3D kalibrering af da Vinci Si-robotlinsen efter betjeningssystemets vejledning og opvarme linsen i varmt vand (højst 55 °C) for at forhindre tåge.
- Opret pneumoperitoneum og portplacering.
- Lav et 12 mm snit 2-3 cm over navlestrengen og lidt til venstre.
- Løft navlestrengen og bugvæggen med en håndklædeklemme og gennembor i bughulen ved hjælp af en Veress nål.
- Fastgør en engangssprøjte fyldt med 5 mL normal saltvand til Veress-nålen med strømningshanen åben. Aspirere sprøjten og sørg for, at der ikke blev suget blod eller fækalt stof ind. Indsprøjt 5 mL saltvand.
- Fjern sprøjten fra Veress-nålen med flowhanen åben. Overhold væskesøjlens bevægelse øverst på Veress-nålen for at bekræfte, at Veress-nålen gennemboret det relevante sted.
BEMÆRK: Fri bevægelighed uden væskens modstand fra nålen ind i maven indikerer et positivt resultat for saltvandsdråbeprøven, og Veress-nålen har gennemboret bughulen. - Tilslut insufflationsrøret til Veress-nålen. Start derefter CO2-insufflationsapparatet ved en trykindstilling på 12 mmHg.
BEMÆRK: Trykket skal indstilles mellem 8 og 15 mmHg. Bekræft, at Veress-nålen er på det rigtige sted ved at bemærke trykket. Hvis trykket stiger hurtigt over det indstillede tryk, indikerer dette normalt, at Veress-nålen ikke har gennemboret bughulen. - Når det målte tryk når indstillingstrykket, skal du fjerne Veress-nålen og indstille en 12 mm trocar som en visuel port (figur 2).
- Sæt robotkameralinsen i, og undersøg bughulen fuldt ud. Søg og biopsi mistænkelige metastatiske knuder og sende dem til frosne afsnit histology8.
- Hvis vedhæftningen forstyrrer trokarindstillingen, skal du først slippe dem ved hjælp af laparoskopisk instrument.
- Sæt de tre robotarmporte. Placer trocaren efter at have lavet tværgående 8 mm hudindsnit for hver trocar. Placer arm 1 (R1) i højre McBurneys punkt (figur 2). Placer arm 2 (R2) i venstre midterclavicular linje på niveau med den visuelle port (Figur 2). Placer arm 3 (R3) i venstre forreste aksillære linje på niveau med den visuelle port (Figur 2).
BEMÆRK: Sørg for, at afstanden mellem tilstødende porte er 8-10 cm. - Placer en 12 mm assistentport 1 (A1) i højre midterlinje på det visuelle portniveau (figur 2).
- Placer en 8 mm assistentport 2 (A2) ca. 1-2 cm over skambenetsymphysis (figur 2).
- Placer patienten i en 30° Trendelenburg position med en 15 ° helt ned.
- Når du har indstillet disse porte, skal du placere da Vinci-robotten mellem patientens ben og fastgøre kameraarmen og tre betjeningsarme til trobilen ved hjælp af systemvejledning.
- Placer robotinstrumenterne. Placer monopolar saks i R1, bipolar griber i R2, og Cadiere gribe tang i R3.
BEMÆRK: Instrumentet i R1 kan udskiftes afhængigt af den primære kirurgs handlinger. De mest almindeligt anvendte instrumenter er monopolar saks og harmoniske skalpeller.
3. Total mesorectal excision
- Mobilisere venstre kolon.
- Træk den faldende og sigmoid kolon medialende af Cadiere gribe tang i R3 at udsætte venstre parakolic sulci.
- Slip de fysiologiske vedhæftninger af den faldende og sigmoid kolon langs den parakolic sulci med monopolar saks i R1. Kastsere bughinden langs parakolic sulci og dissekere faldende kolon fra overlegen til ringere med monopolar saks i R1, indtil ureter er udsat for at mobilisere den laterale side af faldende og milt flexure kolon. Placer et stykke steril gaze i nærheden af ureter som en indikator.
- Efter at have mobiliseret den laterale side af den faldende og milt flexure kolon, greb og holde ophøje sigmoid kolon med sin mesentery frem ved hjælp af Cadiere gribe tang i R3. Skab spænding i mesenteriet med en bipolar griber i R2 og sammenkrammer i assistentens hånd. Derefter genkende den "hvide linje" af Toldt's fascia, en avaskulær fly. Incise bughinden langs den "hvide linje".
- Adskil langs dette plan mod den laterale parakolic sulci med monopolar saks i R1 for at mobilisere sigmoid kolon. Derefter skal du oprette en tunnel mellem de mediale og laterale rum under vejledning af indikator gaze, der blev sat tidligere. Fortsæt med at udvikle dette plan nedad til det sakrale forbjerg ved hjælp af elektrokauteri og kombinere skarp og stump spredning. Udfør dissektion hurtigt at mobilisere den faldende og sigmoid kolon.
- Transect den ringere mesenteriske arterie (IMA) og ringere mesenteriske vene (IMV).
- Efter at have mobiliseret sigmoid kolon, greb og holde ophøje sigmoid kolon med sammentrækninger i R3 at udsætte aorta. Dissekere langs aorta overlegent med monopolar saks i R1 at udsætte IMA.
- Skift instrumentet i R1 fra monopolar saks til en harmonisk skalpel.
- Fra roden af IMA, adskille lymfevæv fra karrene med en ultralyd skalpel i R1, indtil venstre kolik arterie vises. Få assistentkirurgen til at klippe IMA'en under oprindelsen af den venstre kolikpulsåre med et stort låseclips. Derefter transect med den harmoniske skalpel for at minimere blødning.
- Fortsæt med at adskille lymfevæv fra venstre kolikarterie med en harmonisk skalpel i R1. Anerkend den ringere mesenteriske vene (IMV) og den faldende gren af venstre kolikarterie. Få assistentkirurgen til at klippe og transecte disse 2 fartøjer.
- Udfør bækken dissektion af endetarmen.
- Brug en båndtraktor til at løfte endetarmen. Placer gribende sammenkværnet i A2 af assisterende kirurg og kontrollere bevægelsen af endetarmen ved at gribe båndet retractor. Skift instrumentet i R1 til monopolar saks.
- Løft endetarmen fremad med Cadiere gribende tang indsat gennem den bageste margen af sigmoid kolon til at udsætte sakrale forbjerg. Derefter dissekeres i retrorektalt plan mellem mesorektal fascia og præhypogastrisk nerve fascia med monopolar saks i R1. Udvikle langs dette plan og adskille mesorectal fascia fra præhypogastriske nerve fascia ved hjælp af monopolar saks i R1, indtil niveauet af levator ani muskel er nået (Figur 3A).
BEMÆRK: Integriteten af mesorectal fascia bør bevares. - Incise bughinden og åbne den laterale mesorectal flyet tæt på endetarmen med monopolar saks i R1. Få assistentkirurgen til at flytte endetarmen til den anden side.
- Skift instrumentet i R1 til en harmonisk skalpel. Forsigtigt dissekere og udvikle dette plan, indtil niveauet af levator ani muskel er nået. Gentag dette trin for den kontralaterale side.
BEMÆRK: Faktisk, fordi forreste dissektion stadig ikke er blevet udført, er det laterale mesorectalplan svært at udvikle helt. Hvis det synes vanskeligt at betjene, overveje beskæftiger sig med den forreste fly først. - Incise bughinden 1 cm over afspejling af visceral bughinden med den harmoniske skalpel i R1. Efter at have indridset refleksionen af visceralt peritoneum, identificere skelsættende vesikler og Denonvilliers 'fascia, der dækker den bageste væg af sædbenet.
BEMÆRK: Hos kvinder skal dissektion udføres mellem vaginal posterior væg og mesorectal fascia. Kirurger bør undgå at beskadige den tynde vaginal posterior væg. - Fortsæt med at udvikle flyet mellem Denonvilliers 'fascia og mesorectal fascia indtil niveauet af levator ani muskel er nået med den harmoniske skalpel i R3.
- På dette tidspunkt, foretage en digital rektal undersøgelse transanally at bekræfte, at dissektionen er gået forbi den distale margen af tumoren, og at der er passende margener for resektion.
- Adskil fedtvævet omkring endetarmen på dette niveau. Transect endetarmen ved hjælp af en laparoskopisk lineær skæring hæftemaskine.
BEMÆRK: Sørg for, at endetarmen overføres under tumorens distale kant med en distal margen på 2 cm eller derover, når det er muligt. - Tag endetarmen ud af bækkenhulen og rigeligt vande bækkenhulen med destilleret vand. Udfør hæmostasis ved hjælp af elektrokauteri med bipolare sammenkrulninger i R2.
4. Lateral bækken lymfeknude dissektion
BEMÆRK: Bilateral LPLND kan begynde på enten venstre eller højre side. Den nuværende teknik retningslinje foreslår at starte til venstre. Efter frigivelse og mobilisering af sigmoid kolon og endetarmen, venstre fælles / ekstern iliac arterie og venstre ureter kan identificeres klart, hvilket letter starte lymfadenektomi på denne side. De laterale bækkenlymfeknuder omfatter det fælles iliaca område (nr. 273), eksternt iliac-område (nr. 293), obturatorområde (nr. 283) og internt iliac-område (nr. 263). Men, tidligere undersøgelser tyder på, at fælles iliac og eksterne iliac lymfeknude metastaser er sjældne9. Derfor anbefaler behandlingsretningslinjer for kolorektal cancer primært at fokusere på obturatorområdet (nr. 283) og det indre iliac-område (nr. 263) for dissektion9.
- Starter til venstre, incise bughinden lige lateral til ureter med den harmoniske skalpel i R1. Forlæng snittet op til vas deferens.
BEMÆRK: Hos kvinder bør snittet forlænges op til det runde ledbånd. Brug en harmonisk skalpel til at minimere vaskulær skade. - Identificer den venstre ureter på det niveau af sin passage med iliac fartøjer. Derefter mobilisere ureter og flytte den til den mediale side med sammenkriske i R3. Lad ureter og prehypogastric nerve fascia blive mediale plan af den laterale node dissektion.
BEMÆRK: Fuldstændig skeletisering af ureteren kan beskadige blodforsyningen af ureteren, hvilket bør undgås, hvis det er muligt. Derudover skal dissektionen holdes lateral til ureter og prehypogastric nerve fascia for at undgå at beskadige bækken autonome nerve placeret mediale til denne fascia. - Fra den laterale til den eksterne iliaca arterie, adskille lymfevæv omkring den eksterne iliaca arterie og vene med den harmoniske skalpel i R1.
- Træk den eksterne iliac vene tilbage sideværts med aspiratoren i assistentens hånd. Ved bifurcation af den interne og eksterne iliaca arterie, adskille lymfevæv med en harmonisk skalpel i R1 og identificere obturator nerve og navlestrengen arterie. Ved sidevæggen frigives lymfevævet helt fra overfladen af psoas og indre obturatormuskler (Figur 3C).
BEMÆRK: Bifurcation af de interne og eksterne iliaca arterier er i den proksimale ende af den laterale node dissektion. - Træk navlestrengen og vesicohypogastric fascia medialt med aspiratoren i assistentens hånd og adskille lymfevæv fra vesicohypogastric fascia. Lad navlestrengsarterien og vesicohypogastric fascia blive den mediale væg af dissektion af obturator noder (# 283). Forsigtigt adskille lymfevæv fra fascia og nerve langs obturator nerve med den harmoniske skalpel i R1 og identificere obturator arterie og vene, som er grene af den indre iliaca arterie og vene. Forsigtigt isolere obturator arterie og vene for at undgå skade.
BEMÆRK: Nogle patienter kan have to eller flere obturator nerve grene i henhold til vores erfaring. Skade eller transection af en af disse grene kan ikke føre til alvorlig dysfunktion. Men fuldstændig transection af alle grene af den ene side af obturator nerve bør undgås så meget som muligt. - Træk ureteren og den præhypogastriske nerve fascia medialende tilbage med aspiratoren i assistentens hånd (figur 3D). Helt frigive lymfevæv fra fascia med en harmonisk skalpel i R1. Identificere og isolere de 2-3 overlegne vesical arterier - disse er grene af navlestrengen arterie.
BEMÆRK: Undgå ligating alle overlegne vesical arterie grene for at minimere urin dysfunktion. Mindst én overlegen vesical arterie bør bevares, især når bilaterale LPLND udføres. Ellers kan der forekomme alvorlig urindysfunktion. - Fortsæt med at dissekere lymfe- og fedtvævet distally med den harmoniske skalpel i R1, indtil de møder vas-deferens.
BEMÆRK: Hos kvinder skal dissektion udføres, indtil det runde ledbånd er nået. - Fjern lymfe ledvævet som en enkelt prøve fra fossa ved hjælp af en steril prøvepose (Figur 3E,F). Kontroller og sørg for, at der ikke er nogen resterende lymfevæv og ingen blødning.
- Gentag om nødvendigt trin, der er angivet i dette afsnit, til højre for at fuldføre højre lymfektomi.
5. Rekonstruktion af fordøjelseskanalen
BEMÆRK: Her, afhængigt af den primære kirurgs erfaring og præference, kan enten en hæftet kolorektal eller håndsyet anastomose vælges via åbne eller robot laparoskopiske metoder. Metoder til anastomose omfatter lige end-to-end anastomose, lille reservoir end-to-side kolorekt anastomose, eller colon J-pose anastomose10. Her giver vi en grundlæggende, åben, lige ende-til-ende hæftet kolorektal anastomose teknik.
- Lav en lodret midterlinje snit under navlestrengen. Placer en sårbeskytter.
BEMÆRK: Man kan også vælge en Pfannenstiel snit eller anden form for snit afhængigt af erfaring og præference af den primære kirurg. - Bestem transsektionsniveauet i henhold til tumorens position og tyktarmens længde. Transsektionsniveauet skal være mindst 10 cm proksimale til tumorens proksimale grænse. Forsøg at fastgøre den proksimale kolon mod rektal stub og sikre, at der ikke er unødig spænding.
- Adskil den proksimale og distale mesenteri. Ligate vaskulære bue af kolon. Slip fedtvævet omkring transection niveau kolon.
- Fastgør tyktarmen ved hjælp af pung-streng sammentak på det niveau, der er bestemt tidligere. Lav en pung snor ved hjælp af en pung-streng nål. Transect tyktarmen.
- Indsæt ambolten i tyktarmen lumen og fastgør pungen streng på ambolt akslen med 0 silke suturer. Returner den proksimale kolon til bughulen. Nu er prøven helt fjernet.
- Indfør en cirkulær hæftemaskine transanally under laparoskopisk vejledning, forsigtigt roterende justeringsknappen mod uret. Træk trocaren helt ud og gennembor vævet.
- Skub amboltskaftet over trobilen, indtil ambolten klikker i en fuldt siddende position. Luk ved at dreje justere knappen med uret. Start hæftemaskinen fuldføre anastomose.
6. Omdirigering af loop ileostomi
BEMÆRK: Om en afledende loop ileostomi udføres, afhænger af anastomosens højde og kvalitet, og om patienten blev behandlet med stråling præoperativt. Hvis ileostomi ikke vælges, skal du springe trin 6.1.1-6.1.7 over.
- Lav et snit i højre nedre kvadrant væk fra hud folder, benede fremtrædende, og andre snit.
BEMÆRK: Hvis afledning af loop ileostomi forventes præoperativt, skal du forsøge at placere R1 gennem det laterale aspekt af det markerede område for at minimere antallet af snit. - Evert en længde af mobiliseret, godt vaskulær leveret lille tarm loop gennem bugvæggen og samtidig undgå enhver vridning af mesenteri.
- Lav en mesenterisk defekt på det avaskulære område. Placer et afløb i mesenteriet for at hjælpe med eksternalisering af løkken til modning som stomi.
- Del den antimesenteriske væg af ileum tæt på det distale lem på stomibroens niveau ved hjælp af elektrokauteri.
BEMÆRK: Denne åbning skal oprettes fra den ene mesenteriske kant til den anden. - Udfør afbrudt suturing på kanten af stomien og den distale tredjedel af abdominal snit.
- Fastgør stomiens kant til seromuskulærheden af den proksimale ileumvæg ved at vende ileumvæggen. Afbrudt sutur kanten af stomien, seromuskulæritet af det proksimale ileum og det proksimale subcuticular lag af abdominal åbning. Skab en fortættet knop.
- Gennemfør det slimhindede kryds.
- Luk fascia og snit.
- Rigeligt overrisle alle sår med saltvand.
- Placer en 19-Fr runde kanal afløb ved siden af anastomotiske stomi gennem R3 snit.
- Afbrudt sutur af bughinden og subkutanlaget. Intradermal sutur huden lag.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De detaljerede oplysninger om sagen i videoen er vist i tabel 1 og figur 3. Proceduren blev udført i april 2019 af den tilsvarende forfatter ved hjælp af da Vinci Si Robot-systemet. Det anslåede blodtab under operationen var 90 mL, og der var ingen brug for transfusioner. Postoperativ ledelse overholdt principperne i ERAS. Efter den første afføring den 6. dag efter operationen administrerede vi et meglumin diatrizoat lavement og udførte røntgen radiografi for at afgøre, om anastomotisk lækage opstod. Vi fjernede derefter afløbet efter at have bekræftet ingen tegn på lækage. Patienten angav ikke urin eller seksuel dysfunktion under opfølgningen.
Den patologiske undersøgelse af prøven indikerede adenocarcinom med moderat differentiering (figur 4). Ingen positive lymfeknuder blev opdaget i nogen af de 19 mesorektiske knuder eller 18 laterale lymfeknuder. Den sidste patologiske fase var T3N0M0. Der var ingen tegn på lymfeknuder, venøse, eller perineural invasion. Vi anbefalede, at patienten fik adjuvans kemoterapi med FOLFOX. Indtil januar 2021 forblev patienten stadig uden tegn på gentagelse eller metastaser.
I vores center er der udført robotassisteret TME og LPLND hos 89 patienter. Alle procedurer blev gennemført med succes under robotassistance uden konvertering til åben kirurgi. De detaljerede oplysninger er vist i tabel 2. Den gennemsnitlige operative tid var 173,5 min. Postoperative komplikationer udviklede sig hos 14,6% af patienterne. Median antallet af lymfeknuder opdaget var 32. Den samlede laterale bækken lymfeknude metastaser sats nåede 22,5%. I april 2021 var der 3 patienter, der præsenterede lokal gentagelse i bækkenets sidevæg og anastomotisk stomi med en median opfølgningstid på 1,9 år. Urindysfunktion blev defineret som ≥50 mL resterende urin, der forekom i 3. måned efter operationen. I alt 74 patienter accepterede evalueringen, og 5 patienter opfyldte kriteriet. Seksuel dysfunktion hos mænd blev målt ved hjælp af International Index of Erectile Function, et 5-punkts version (IIEF-5) spørgeskema, og spørgeskemaet Female Sexual Function Index (FSFI) blev brugt til kvinder. I alt 49 patienter accepterede den postoperative evaluering. En score på mindre end 17 på IIEF-5-spørgeskemaet eller mindre end 28 på FSFI-spørgeskemaet blev anset for at være tegn på seksuel dysfunktion. To patienter rapporterede seksuel dysfunktion.
Tabel 1: Repræsentative resultater. Denne tabel viser de detaljerede kliniske basisegenskaber, intraoperative og postoperative resultater og patologiske resultater af det repræsentative tilfælde. BMI: body mass index; ASA: American Society of Anæstesiologer; LPLND: lateral bækken lymfeknude dissektion; TME: total mesorectal excision. * Her talte vi kun komplikationer, der kræver yderligere terapeutisk intervention. Klik her for at downloade denne tabel.
Figur 1: Handlingsindstilling. Dette tal er blevet tilpasset fra Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Herunder Resektion og genopbygning af Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Havneplacering. Denne figur viser de vigtige anatomiske vartegn i maven og havnen placering, herunder 3 robotarme, 1 kamera og 2 assistent porte. MCL: midterlinjen; AAL: forreste aksillære linje; C: kameraport; U: navlestreng; R1, 2, 3: robotarm 1, 2, 3; A1, 2: assistent port 1, 2. Dette tal er blevet ændret fra Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Klinisk gennemførlighed og sikkerhed af tredje rum robot og endoskopisk kooperativ kirurgi for gastriske gastrointestinale stromal tumorer dissektion: En ny kirurgisk teknik til behandling af gastriske GISTs. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Robot TME og LPLND. (A) Dissektionen af retrorectalplanet blev udført mellem mesorektal fascia og præhypogastrisk nerve fascia. Den gule stiplede linje angiver det sakrale forbjerg. (B) Snit langs den gule stiplede linje for at åbne det forreste plan mellem Denonvilliers ' fascia og mesorectal fascia. (C) Dissektion af obturatornoder. Den gule stiplede linje angiver intervallet for obturatornoder (#283). Den blå stiplede linje angiver navlestrengen. (D) Dissektion af den interne iliac lymfeknude. Den gule stiplede linje angiver området af interne iliac lymfeknuder (# 263). (E) LPLND blev afsluttet. (F) Hele prøven af resected lateral lymfe- og fedtvæv. MRF: mesorectal fascia; PHNF: præhypogastrisk nerve fascia. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Den patologiske undersøgelse af prøven indikerede adenocarcinom med moderat differentiering (Hæmatoxylin-Eosin farvning). Skalalinje, 50 μm. Klik her for at se en større version af dette tal.
Tabel 2: Resultater af 89 på hinanden følgende robotstøttede TME og LPLND. Denne tabel viser de detaljerede kliniske baselinekarakteristika, intraoperative og postoperative resultater og patologiske resultater. BMI: body mass index; ASA: American Society of Anæstesiologer; LPLND: lateral bækken lymfeknude dissektion; TME: total mesorectal excision. * Her talte vi kun komplikationer, der kræver yderligere terapeutisk intervention. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kolorektal cancer (CRC) er en af de mest almindelige kræftformer på verdensplan13. Blandt dem er mere end en tredjedel end endetarmskræft. På grund af den højere postoperative funktionelle krav og den sofistikerede neuro- og fascial anatomi af bækkenet og mellemkødet, den bedste kirurgiske tilgang til endetarmskræft, især lav eller ultralav endetarmskræft, er stadig under stor debat. Siden sin første rapport i 1979, samlede mesorectal excision (TME) har været standard kirurgisk teknik til behandling af resectable endetarmskræft14. Med fuldstændig udskillelse af mesorectum falder den lokale gentagelsesrate betydeligt. Denne tilgang er dog stadig udfordrende at udføre hos lav endetarmskræftpatienter, og en høj konverteringsfrekvens og positive resektionsmargener er fortsat bekymrede15,16. Sylla et al. udviklede den transanale total mesorectal excision (TaTME) strategi som en ny tilgang til kirurgisk behandling af endetarmskræft17. Faktisk er det blevet foreslået, at TaTME har fordelene ved færre abdominale snit, bedre visualisering af mesorectal flyet og distal resektion margin og bedre gennemførlighed i det smalle bækken plads15. Der er dog stadig en del kontroverser om langsigtede onkologiske resultater og postoperativ livskvalitet. Landsdækkende data viser, at TaTME har en højere lokal gentagelsesrate end laparoskopisk TME18. Hertil kommer, på grund af en lang periode med intraoperativ anal trækkraft, patienter, der gennemgår TaTME kan udholde langsigtede (over 6 måneder) anal smerte19. Denne nye teknik kan kræve forbedringer af selve proceduren, standardiserede retningslinjer og strukturerede træningsprogrammer, der skal anvendes bredt.
En anden teknik er opstået og er i stigende grad blevet accepteret blandt kolorektal kirurger som en populær mulighed. Et hospital i Seoul udførte og rapporterede den første da Vinci robotassisteret TME i 200720. Robot-assisteret kirurgiske procedurer overvinde begrænsningerne i det åbne (begrænset synsfelt og smalle arbejdsområde) og laparoskopiske tilgange (reduktion i manuel fingerfærdighed, en ulogisk bevægelsestilstand, forstørrede naturlige rystelser i hånden og flade visuals). Sammenlignet med laparoskopiske procedurer handler da Vinci-det kirurgiske robotsystem med et fladt, 2-dimensionelt malplaceret visuelt, der skal opnås gennem ekstra personale til et 3-dimensionelt billedfelt af høj kvalitet, der kan vise mere detaljerede anatomiske strukturer. Derudover vedtager da Vinci-systemet en flerjoint arm med 7 frihedsgrader til perfekt at kopiere bevægelsen af en naturlig menneskelig hånd i stedet for akavede lige "spisepinde" bevægelser. Desuden har flere ergonomiske opfindelser i høj grad reduceret naturlige rystelser for at sikre stabiliteten af de kirurgiske instrumenter og for at minimere uventede skader. Men tabet af taktile sans og kraft feedback er stadig ikke blevet behandlet. Nylige systematiske gennemgange og metaanalyser har vist, at robot-TME har en betydeligt lavere konvertering til åben kirurgi end laparoskopiske procedurer, selv om de omfattede patienter med et højere body mass index og lavere tumorplacering samt en højere andel af patenter, der modtager neoadjuvantbehandling, som alle er negative faktorer for kirurgiske procedurer21, 22. De langsigtede onkologiske resultater af robot- og laparoskopiske procedurer er ækvivalente23. En robottilgang betragtes generelt som et rimeligt alternativ til komplicerede procedurer som TME og LPLND. Det må dog erkendes, at robot-TME stadig har flere begrænsninger, såsom højere omkostninger for både patienter og afdelinger og yderligere uddannelseskrav16.
Standard TME-proceduren omfatter ikke dissektion af de laterale bækkenlymfeknuder (LPLN'er). Men ifølge resultaterne af tidligere undersøgelser fra den japanske Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), den samlede metastase sats af LPLN hos patienter, hvis nedre tumor grænse var distal til peritoneal refleksion, og hvis kræft invaderede ud over muscularis propria var 20,1%9. Et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for klinisk fase II / III lavere endetarmskræft (JCOG0212) viste, at en TME-procedure af høj kvalitet med LPLN-dissektion (LPLND) kan reducere den lokale gentagelsesrate efter operationen (12,6% alene i TME vs. 7,4% i TME med LPLND, P =0,024)3. I vestlige lande er neoadjuvant strålebehandling/kemoradioterapi (NART/CRT) blevet standardbehandling for klinisk fase II/III end LPLND24. En nylig multicenterundersøgelse viste imidlertid, at NART/CRT efterfulgt af TME alene ikke er tilstrækkelig til at forhindre lokal gentagelse hos endetarmskræftpatienter med forstørrede LPLN'er. Tilføjelsen af LPLND kan reducere gentagelsesraten (19,5% i TME alene mod 5,7% i TME med LPLND, P =0,042)25. Derfor bør en standard TME-procedure selektivt kombineret med LPLND i henhold til patientens kliniske og billeddannende egenskaber være en standard kirurgisk behandling for lokalt avanceret mellemlav endetarmskræft. Men, den vigtigste faktor, der begrænser udviklingen og bred brug af LPLND er den høje incidens af postoperative urin og seksuel dysfunktion. To meta-analyser rapporterede, at sammenlignet med TME alene, yderligere LPLND markant øget forekomsten af urin dysfunktion, mens kun én meta-analyse rapporterede en højere forekomst af seksuel dysfunktion26,27.
I øjeblikket bruger vi robot kirurgisk system til at udføre TME og yderligere LPLND. Ifølge vores foreløbige resultater fører brugen af robot TME og LPLND til gunstige perioperative resultater og tilsvarende onkologiske resultater på mellemlang sigt. Da da Vinci-robotsystemet har flere egenskaber, som vi beskrev tidligere, viser systemet iboende fordele ved identifikation og dissektion af vigtige nerver og fartøjer for muligvis at reducere risikoen for postoperative komplikationer. Det skal dog bemærkes, at beslutningen om at kombinere LPLND bør afhænge af kliniske træk og patientfaktorer. Indtil nu, bredt forebyggende LPLND er ikke blevet anbefalet til patienter uden tegn på lateral lymfeknude metastaser på grund af sin høje risiko for skade, den lave metastaser sats og høje satser for postoperativ urin og seksuel dysfunktion28. Derudover bør nogle patientfaktorer overvejes. Et spørgsmål opstår: For ældre endetarmskræftpatienter, vil de dø med kræft eller kræft? 29 For ældre endetarmskræftpatienter bør kirurgiske indgreb være mere forsigtige. Generelt har ældre patienter forskellige comorbiditeter og skrøbelighed, hvilket fører til højere satser for intra- og postoperative komplikationer. Hertil kommer, i modsætning til yngre patienter, opretholde funktion og livskvalitet er vigtigere for ældre patienter i stedet for at opnå optimale onkologiske fordele. En omfattende præoperativ evaluering af fordele og risiko for skade er således absolut nødvendig.
Baseret på vores erfaring bør flere centrale punkter i denne teknik understreges for at sikre en vellykket procedure. Det vigtigste er tilstrækkelig fortrolighed med anatomiske strukturer. I TME-fasen er den vigtigste overvejelse, hvordan man effektivt beskytter autonome bækkennerverver. Det skal bemærkes, at dissektionen blev udført af en harmonisk skalpel i stedet for elektrokauteri, hvilket kunne reducere risikoen for termisk skade. Derudover er der behov for en radikal forståelse af fascia og fly omkring endetarmen30. Der er tre planer at overveje, når de udfører dissektion og mobilisering af endetarmen. Den første er den klassiske TME plan mellem mesorectal fascia og præhypogastrisk nerve fascia (posterior og lateral til endetarmen) eller Denonvilliers 'fascia (forreste til endetarmen). Ved at udvikle dette fly kan de omgivende autonome nerver sikres. Uden for TME-flyet er der et andet fly mellem den præhypogastriske nervefascia og presacral fascia (posterior) eller vesicohypogastric fascia (lateral) og forreste til Denonvilliers 'fascia, som indebærer en højere risiko for skade på bækken plexus. Det tredje fly er tæt på endopelvic fascia og er sjældent vedtaget. Derudover er den anatomiske struktur i den laterale bækkenregion i LPLND-fasen kompleks, især obturator- og interne iliacacaarterieregioner. Vi bør klart identificere tre planer: den laterale vægplan, der består af psoas og interne obturatormuskler; mediale plan, der består af ureter og hypogastriske nerve fascia og bækken plexus; og rygplanet, der består af de interne iliaca fartøjer og iskiasnerven. Disse tre planer definerer grænserne for dissektion. Derudover deler den vesicohypogastrice fascia området i obturator og interne iliac rum, med den let identificerbare navlestreng som sin overlegne grænse. Selektiv ligation af karrene kan kontrollere blødning og udsætte de anatomiske strukturer. Det skal dog bemærkes, at obturatornerven og overlegen vesical arterie skal bevares omhyggeligt. Hvis blødningen ikke kontrolleres, skal der udføres en hurtig og sikker åben konvertering, mens assistenten midlertidigt anvender tryk. Derudover spiller R3-armen en vigtig rolle i tilbagetrækningen af organet og vævet for at give mulighed for optimal eksponering. En erfaren kirurg kan korrekt placere R3 arm til at udsætte målet strukturer mere klart og sikre præcis dissektion.
Afslutningsvis er robot TME og LPLND-teknikken sikker og mulig for patienter med lokalt avanceret mellemlav endetarmskræft. Denne teknik muliggør bedre eksponering af komplicerede anatomiske strukturer og kan reducere uventede skader, efter udviklingen tendens til minimalt invasiv kirurgi. Et passende udvalg af kirurgiske indikationer og en radikal forståelse af anatomiske strukturer er kritiske faktorer for vellykkede procedurer. Derudover foreslår vi passende individualiserede justeringer baseret på de enkelte kirurgers præferencer og erfaringer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Intet at afsløre.
Acknowledgments
Dette projekt blev støttet af National Natural Science Foundation of China (No. 81870380) og Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 og 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
