Summary
Robotteknikken som er beskrevet her, tar sikte på å detaljere en trinnvis tilnærming til robotassistert total mesorektal eksisjon og lateral bekkenlymfnute disseksjon for lokalt avansert (T3 / T4) rektalkreft som ligger under den peritoneale refleksjonen.
Abstract
Siden deres godkjenning for klinisk bruk har da Vinci kirurgiske roboter vist store fordeler i gastrointestinale kirurgiske operasjoner, spesielt i komplekse prosedyrer. Den høykvalitets 3D-visuelle, flersammenhengende armen og naturlig tremorfiltrering gjør at kirurgen kan eksponere og dissekere mer nøyaktig med minimal invasjon. Total mesorektal eksisjon er standard kirurgisk teknikk for behandling av resectable rektal kreft. For å redusere lateral tilbakefallshastighet kan lateral bekkenlymfnute disseksjon utføres, da det er en sikker og gjennomførbar prosedyre for lokalt avansert mellom-lav rektalkreft med høy mulighet for metastase til laterale lymfeknuter. Imidlertid begrenser kompleksiteten til de anatomiske strukturene og den høye postoperative komplikasjonsraten anvendelsen. Nylig har flere kirurger i økende grad brukt robotteknikker for total mesorektal eksisjon og lateral bekken lymfeknute disseksjon. Sammenlignet med åpen og laparoskopisk kirurgi, har robotteknikken flere fordeler, for eksempel mindre blodtap, færre blodoverføringer, minimal traumer, kortere postoperativ sykehusinnleggelse og raskere gjenoppretting. En robotisert tilnærming anses generelt som et rimelig alternativ for kompliserte prosedyrer som lateral bekkenlymfnute disseksjon, selv om det er et begrenset antall prospektive randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet som rapporterer direkte bevis. Her gir vi detaljerte trinn for robotassistert total mesorektal eksisjon og lateral bekkenlymfnute disseksjon utført ved First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University.
Introduction
Siden deres godkjenning for klinisk bruk av United States Food and Drug Administration i 2000, har da Vinci kirurgiske roboter i økende grad blitt brukt på tvers av forskjellige kirurgiske spesialiteter1. Det robotiserte kirurgiske systemet har fordelene ved å bruke fleksible flersammenhengende armer, et tredimensjonalt kamera av høy kvalitet, tremorfiltrering og sterkt forbedret ergonomi, noe som kan minimere invasiviteten til operasjonen og dermed gjøre den ideell for komplekse prosedyrer.
I flere tiår har total mesorektal eksisjon (TME) vært standarden for behandling av resectable rektalkreft. Men for avansert (T3/T4) rektalkreft som ligger under den bukelige refleksjonen, er lateral bekkenlymfnute (LPLN) metastase en viktig årsak til lokal tilbakefall etter operasjonen2. Klinisk bevis viser tydelig at lateral bekken lymfeknute disseksjon (LPLND) kan redusere den lokale tilbakefallsraten betydelig3. Sammenlignet med den åpne prosedyren har robotassistert TME og LPLND vært forbundet med mindre blodtap, færre blodoverføringer og færre postoperative komplikasjoner4. I tillegg er de langsiktige resultatene ikke signifikant forskjellige mellom de to prosedyrene5. Resultatene fra disse rapportene tyder på at robotassistert LPLND kan være en mulig modalitet for lokalt avansert rektalkreft. Det skal imidlertid bemerkes at robotassistert TME og LPLND er komplekse prosedyrer og bør utføres av en erfaren kirurg.
Her beskrives en standard systematisk tilnærming til robotassistert TME og LPLND trinn for trinn. Denne prosedyren ble utviklet på senteret med erfaring i å utføre mer enn tre tusen robotprosedyrer6. I tillegg var denne tilnærmingen basert på normale anatomiske egenskaper; sjeldne anatomiske variasjoner bør noteres.
Vi presenterer saken om en 64 år gammel mannlig pasient som hadde intermitterende hematochezia i ca 3 måneder. Digital rektal undersøkelse avslørte at en masse var plassert på fremre og høyre sidevegg av endetarmen, 5 cm fra anusen. En forbedret beregnet tomografi (CT) skanning og endoskopisk ultralyd (EUS) avslørte lavere rektal kreft med intern iliac lymfeknutemetastase. Koloskopisk biopsi bekreftet tilstedeværelsen av moderat differensiert adenokarsinom. Den preoperative evalueringen antydet at den kliniske fasen var cT3N+M0. Følgelig bestemte vi oss for å utføre robotassistert TME og LPLND. Pasientsamtykke ble innhentet før disse prosedyrene ble utført.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen er i samsvar med retningslinjene fra etikkkomiteen for det første tilknyttede sykehuset i Xi 'et Jiaotong University (nr. 2019ZD04).
1. Preoperativ forberedelse, pasientposisjon og anestesi
- Sørg for passende kostholdsstyring før drift.
- Foreskrive en foroperativ oral karbohydratdrikk som skal konsumeres ved sengetid og 4 timer før operasjonen.
MERK: Dette var tillatt basert på den forbedrede restitusjonen etter operasjonen (ERAS)-protokollen. - Ikke foreskrive ytterligere orale antibiotika.
MERK: Gjennomføringen av disse tiltakene bør vurderes nøye i henhold til erfaringene fra hvert senter.
- Foreskrive en foroperativ oral karbohydratdrikk som skal konsumeres ved sengetid og 4 timer før operasjonen.
- Administrer preoperative antibiotika og venøs tromboembolisme profylakse.
- Injiser forebyggende antibiotika (2 g cefmetazol, 4,5 g piperacillin/tazobaktam eller 300 mg clindamycin basert på legemiddelallergitesten) innen 1 time før snittet.
- Administrer dyp venøs tromboseprofylakse i form av en subkutan lavmolekylær heparinininjeksjon (Nadroparin kalsium, 2850 IE) 2-4 timer før anestesi.
- Indusere generell anestesi.
MERK: Dette bør utføres basert på opplevelsen til hvert senter.- Administrer multimodal analgesi for å minimere narkotika administrering, inkludert regional nerveblokade og ikke-steroid analgesi.
- Utfør passende restriktiv intraoperativ væskehåndtering i henhold til basiskrav, blodtap og hemodynamiske overvåkingsresultater.
- I tillegg overvåker pasientens elektrokardiogram dynamisk, radialt arterielt trykk, pulsoksymetri, kapnografi, urinvolumer, temperatur og blodgassanalyse 7.
- Plasser et 16-18 Fr sterilt urinrørskateter.
- Plasser pasienten i en Lloyd Davis-stilling og fest dem forsiktig til operasjonsbordet. Pass på at bena er forsiktig polstret i stigbøyler og at begge armene er gjemt på siden.
2. Driftsinnstillinger og portplassering
MERK: Disse tiltakene kan tilpasses på riktig måte i henhold til erfaringene fra hver kirurg.
- Kontroller at den primære kirurgen opererer fra robotkonsollen og tilpasser innstillingene (figur 1).
- Få en assisterende laparoskopisk kirurg til å stå på høyre side av pasienten (figur 1).
- Få en sykepleier til å stå på venstre side av pasienten (figur 1).
- Før operasjonen, bekreft hvitbalansen, juster fokuset og 3D-kalibreringen av da Vinci Si-robotlinsen etter operativsystemets veiledning, og varm opp linsen i varmt vann (ikke mer enn 55 °C) for å forhindre tåke.
- Opprett pneumoperitoneum og portplassering.
- Lag et snitt på 12 mm 2-3 cm over navlestrengen og litt til venstre.
- Løft navlestrengen og bukveggen med en håndkleklemme og pierce inn i bukhulen ved hjelp av en Veress nål.
- Fest en engangssprøyte fylt med 5 ml normal saltvann til Veress-nålen med strømningskranen åpen. Aspirer sprøyten og sørg for at ingen blod eller fekal materie ble aspirert. Injiser 5 ml saltvann.
- Fjern sprøyten fra Veress-kanylen med strømningskranen åpen. Vær oppmerksom på bevegelsen av væskesøylen øverst på Veress-nålen for å bekrefte at Veress-nålen gjennomboret riktig sted.
MERK: Fri bevegelse uten motstand av væsken fra nålen inn i magen indikerer et positivt resultat for saltvannsfalltesten, og Veress-nålen har gjennomboret bukhulen. - Koble insufflasjonsrøret til Veress-nålen. Start deretter CO2-insufflasjonsapparatet med en trykkinnstilling på 12 mmHg.
MERK: Trykket skal stilles inn mellom 8 og 15 mmHg. Bekreft at Veress nålen er på riktig sted ved å merke trykket. Hvis trykket øker over det innstilte trykket raskt, indikerer dette vanligvis at Veress-nålen ikke har gjennomboret bukhulen. - Når det målte trykket når innstillingstrykket, fjerner du Veress-nålen og stiller inn en trokar på 12 mm som en visuell port (figur 2).
- Sett inn robotkameralinsen og kontroller bukhulen helt. Søk og biopsi mistenkelige metastatiske knuter og send dem til frossen seksjon histologi8.
- Hvis adhesjonene forstyrrer trokarinnstillingen, slipper du dem først ved hjelp av det laparoskopiske instrumentet.
- Still inn de tre robotarmportene. Plasser trokaren etter å ha gjort tverrgående 8 mm hudinnsnitt for hver trokar. Plasser arm 1 (R1) i høyre McBurneys punkt (figur 2). Plasser arm 2 (R2) i venstre midtre strek på nivået til den visuelle porten (figur 2). Plasser arm 3 (R3) i venstre fremre aksillære linje på nivået til den visuelle porten (figur 2).
MERK: Kontroller at avstanden mellom tilstøtende porter er 8-10 cm. - Plasser en 12 mm assistentport 1 (A1) i høyre midtre strek på nivået til den visuelle porten (figur 2).
- Plasser en 8 mm assisterende port 2 (A2) ca. 1-2 cm over kjønnssympfysen (figur 2).
- Plasser pasienten i en 30° Trendelenburg-stilling med en 15° høyre ned.
- Etter at du har satt disse portene, plasserer du da Vinci-roboten mellom pasientens ben og fester kameraarmen og tre betjeningsarmer til trokaren ved hjelp av systemveiledning.
- Plasser robotinstrumentene. Plasser monopolsaks i R1, bipolar griper i R2, og Cadiere griper tang i R3.
MERK: Instrumentet i R1 kan byttes ut avhengig av primærkirurgens handlinger. De mest brukte instrumentene er monopolsaks og harmoniske skalpeller.
3. Totalt mesorektal eksisjon
- Mobiliser venstre kolon.
- Trekk tilbake den synkende og sigmoide kolon medially av Cadiere gripe tang i R3 for å eksponere venstre parakolske sulci.
- Slipp de fysiologiske adhesjonene av den synkende og sigmoide tykktarmen langs den parakolske sulcien med monopolsaks i R1. Øk bukhinnen langs parakolsk sulci og disseker den synkende tykktarmen fra overlegen til dårligere med monopolsaks i R1 til urinlederen er utsatt for mobilisering av sidesiden av den synkende og miltiske flexure-tykktarmen. Plasser et stykke steril gasbind i nærheten av urinlederen som en indikator.
- Etter å ha mobilisert sidesiden av den synkende og spleniske flexure-tykktarmen, ta tak i og fortsett å heve sigmoidkolonet med sin mesenteri fremover ved hjelp av Cadiere gripende tang i R3. Skap spenning i mesenteriet med en bipolar griper i R2 og tang i assistentens hånd. Deretter gjenkjenner du den "hvite linjen" til Toldts fascia, et avascular-fly. Øk bukhinnen langs den "hvite linjen".
- Skill langs dette flyet mot den laterale parakolske sulcien med monopolsaks i R1 for å mobilisere sigmoid tykktarmen. Etterpå oppretter du en tunnel mellom mediale og laterale rom under veiledning av indikatorgassen som ble satt tidligere. Fortsett å utvikle dette flyet nedover til sakral odde ved hjelp av elektrokauteri og kombiner skarp og stump spredning. Utfør disseksjonen raskt for å fullstendig mobilisere den synkende og sigmoide kolon.
- Transekter den dårligere mesenteriske arterien (IMA) og dårligere mesenterisk vene (IMV).
- Etter mobilisering av sigmoid kolon, gripe og fortsette å heve sigmoid kolon med tang i R3 for å eksponere aorta. Disseker langs aorta overlegent med monopolsaks i R1 for å avsløre IMA.
- Bytt instrumentet i R1 fra monopolsaks til en harmonisk skalpell.
- Fra roten av IMA, skille lymfevevet fra karene med en ultralyd skalpell i R1 til venstre kolikkarterie vises. Få assisterende kirurg til å klippe IMA under opprinnelsen til venstre kolikkarterie med et stort låseklemme. Deretter transekterer du med den harmoniske skalpellen for å minimere blødning.
- Fortsett å skille lymfevevet fra venstre kolikkarterie med en harmonisk skalpell i R1. Gjenkjenne den dårligere mesenteriske venen (IMV) og den synkende grenen av venstre kolikkarterie. Be assisterende kirurg klippe og transekt disse 2 fartøyene.
- Utfør bekken disseksjon av endetarmen.
- Bruk en båndretraktor til å løfte endetarmen. Plasser gripende tang i A2 av assisterende kirurg og kontroller bevegelsen av endetarmen ved å gripe båndtrekkeren. Bytt instrumentet i R1 til monopolsaks.
- Løft endetarmen fremover med Cadiere gripe tang satt inn gjennom bakre margin av sigmoid kolon for å eksponere sakrale odde. Deretter dissekerer du inn i retrorektalplanet mellom mesorektal fascia og prehypogastrisk nervefascia med monopolsaks i R1. Utvikle langs dette flyet og skille mesorektal fascia fra prehypogastrisk nerve fascia ved hjelp av monopol saks i R1 til nivået av levator ani muskelen er nådd (Figur 3A).
MERK: Integriteten til den mesorektale fasciaen bør beholdes. - Øk bukhinnen og åpne det laterale mesorektalplanet nær endetarmen med monopolsaks i R1. Få assisterende kirurg til å flytte endetarmen til den andre siden.
- Bytt instrumentet i R1 til en harmonisk skalpell. Disseker forsiktig og utvikle dette flyet til nivået av levator ani muskelen er nådd. Gjenta dette trinnet for den kontralaterale siden.
MERK: Faktisk, fordi fremre disseksjon fortsatt ikke er utført, er det laterale mesorektalflyet vanskelig å utvikle helt. Hvis det virker vanskelig å betjene, bør du vurdere å håndtere det fremre flyet først. - Øk bukhinnen 1 cm over refleksjonen av det viscerale bukhinnen med den harmoniske skalpellen i R1. Etter å ha oppfordret til refleksjon av det viscerale bukhinnen, identifiser de seminal vesikler og Denonvilliers fascia som dekker den bakre veggen av den seminal vesicle.
MERK: Hos kvinner bør disseksjon utføres mellom vaginal bakre vegg og mesorektal fascia. Kirurger bør unngå å skade den tynne vaginale bakre veggen. - Fortsett å utvikle flyet mellom Denonvilliers fascia og mesorektal fascia til nivået av levator ani muskelen nås med harmonisk skalpell i R3.
- På dette tidspunktet gjennomfører du en digital rektal undersøkelse transanalt for å bekrefte at disseksjonen har gått forbi svulstens distale margin og at det er passende marginer for reseksjon.
- Skill fettvevet rundt endetarmen på dette nivået. Transekter endetarmen ved hjelp av en laparoskopisk lineær skjærestifter.
MERK: Sørg for at endetarmen er transektert under svulstens distale kant med en distal margin på 2 cm eller større når det er mulig. - Ta endetarmen ut av bekkenhulen og skyll bekkenhulen rikelig med destillert vann. Utfør hemostase ved hjelp av elektrokautery med bipolare tang i R2.
4. Lateral bekken lymfeknute disseksjon
MERK: Bilateral LPLND kan starte på enten venstre eller høyre side. Gjeldende retningslinje for teknikk foreslår at du starter til venstre. Etter frigjøring og mobilisering av sigmoid kolon og endetarm, venstre felles / ekstern iliac arterie og venstre urinlederen kan identifiseres tydelig, noe som letter å starte lymfadenectomy på denne siden. De laterale bekkenlymfoknuter involverer det vanlige iliacområdet (nr. 273), eksternt iliacområde (nr. 293), obturatorområde (nr. 283) og indre iliacområde (nr. 263). Tidligere studier indikerer imidlertid at vanlige iliac og eksterne iliac lymfeknute metastaser er sjeldne9. Derfor anbefaler behandlingsretningslinjer for kolorektal kreft først og fremst å fokusere på obturatorområdet (nr. 283) og det interne iliacområdet (nr. 263) for disseksjon9.
- Start til venstre, oppskalere bukhinnen like lateral til urinlederen med harmonisk skalpell i R1. Utvid snittet opp til vasen utsetter.
MERK: Hos kvinner bør snittet utvides opp til det runde ligamentet. Bruk en harmonisk skalpell for å minimere vaskulær skade. - Identifiser venstre uriner på nivået av krysset med iliac fartøyene. Mobiliser deretter urinlederen og flytt den til medialsiden med tang i R3. La urinlederen og prehypogastriske nervefascia bli medialplanet til lateral node disseksjonen.
MERK: Fullstendig skjelettisering av urinlederen kan skade blodtilførselen til urinlederen, noe som bør unngås hvis det er mulig. I tillegg, hold disseksjonen lateral til urinlederen og prehypogastriske nervefascia for å unngå å skade bekkenets autonome nerve som ligger medial til denne fasciaen. - Fra lateral til ekstern iliac arterie, skille lymfatisk vev rundt den eksterne iliac arterien og vene med harmonisk skalpell i R1.
- Trekk den eksterne iliac venen sidelengs med aspiratoren i assistentens hånd. Ved bifurkasjon av den indre og eksterne iliac arterien, separat lymfatisk vev med en harmonisk skalpell i R1 og identifisere obturatornerven og navlestrengen. Ved sideveggen frigjør du fullstendig lymfevevet fra overflaten av psoas og indre obturatormuskler (figur 3C).
MERK: Bifurkasjonen av de indre og eksterne iliac arteriene er i den proksimale enden av lateral node disseksjonen. - Trekk tilbake navlestrengen og vesicohypogastrisk fascia medialt med aspiratoren i assistentens hånd og separat lymfatisk vev fra vesicohypogastrisk fascia. La navlestrengen og vesicohypogastriske fascia bli medialveggen for disseksjon av obturatornoder (#283). Separer forsiktig lymfevevet fra fascia og nerve langs obturatornerven med den harmoniske skalpellen i R1 og identifiser obturatorarterien og venen, som er grenene av den indre iliac arterien og venen. Isoler forsiktig obturatorarterien og venen for å unngå skade.
MERK: Noen pasienter kan ha to eller flere obturator nerve grener i henhold til vår erfaring. Skade eller transeksjon av en av disse grenene kan ikke føre til alvorlig dysfunksjon. Imidlertid bør fullstendig transeksjon av alle grenene på den ene siden av obturatornerven unngås så mye som mulig. - Trekk tilbake urinlederen og prehypogastriske nervefascia medialt med aspiratoren i assistentens hånd (figur 3D). Slipp helt ut lymfevevet fra fascia med en harmonisk skalpell i R1. Identifiser og isoler de 2-3 overlegne vesiske arteriene - disse er grenene av navlestrengen.
MERK: Unngå ligating av alle overlegne vesiske arteriegrener for å minimere urindysfunksjon. Minst en overlegen vesisk arterie bør bevares, spesielt når bilateral LPLND utføres. Ellers kan alvorlig urindysfunksjon forekomme. - Fortsett å dissekere lymfatisk og fettvevet distisk med den harmoniske skalpellen i R1 til du møter vasutsettelsene.
MERK: Hos kvinner bør disseksjon utføres til det runde ligamentet er nådd. - Fjern det lymfatiske fettvevet som en enkelt prøve fra fossa ved hjelp av en steril prøvepose (figur 3E,F). Kontroller og sørg for at det ikke er noe gjenværende lymfatisk vev og ingen blødning.
- Gjenta om nødvendig trinnene som er oppført i dette avsnittet til høyre for å fullføre høyre lymfadenektomi.
5. Rekonstruksjon av fordøyelseskanalen
MERK: Her, avhengig av erfaringen og preferansen til den primære kirurgen, kan enten en stiftet kolorektal eller handsewn anastomose velges via åpne eller robotiske laparoskopiske metoder. Metoder for anastomose inkluderer rett ende-til-ende anastomose, liten reservoar ende-til-side kolorektal anastomose, eller kolonisk J-pose anastomose10. Her tilbyr vi en grunnleggende, åpen, rett ende-til-ende-stiftet kolorektal anastomoseteknikk.
- Lag et vertikalt midtlinjeinnsnitt under navlestrengen. Plasser en sårbeskytter.
MERK: Man kan også velge et Pfannenstiel snitt eller annen type snitt avhengig av erfaringen og preferansen til den primære kirurgen. - Bestem transeksjonsnivået i henhold til svulstens posisjon og lengden på tykktarmen. Transeksjonsnivået skal være minst 10 cm proksimalt til svulstens proksimale kant. Forsøk å feste det proksimale tykktarmen mot rektal stubben og sørg for at det ikke er unødig spenning.
- Skill det proksimale og distale mesenteriet. Ligat den vaskulære kolonbuen. Slipp fettvevet rundt transeksjonsnivå tykktarmen.
- Klem tykktarmen ved hjelp av veskestrengs tang på det nivået som er bestemt tidligere. Lag en veske streng ved hjelp av en veske-streng nål. Transekt tykktarmen.
- Sett ambolten inn i kolonlumen og fest veskestrengen på amboltakselen med 0 silke suturer. Returner den proksimale tykktarmen til bukhulen. Nå er prøven helt fjernet.
- Introduser en sirkulær stiftemaskinen transanalt under laparoskopisk veiledning, og roter justeringsknappen forsiktig mot klokken. Utvid trokaren helt og pierce vevet.
- Skyv amboltskaftet over trokaren til ambolten klikker i en helt sittende stilling. Lukk ved å dreie justeringen av knotten med klokken. Start stiftemaskinen fullføre anastomose.
6. Diverting loop ileostomi
MERK: Om en divergerende løkke ileostomi utføres, avhenger av anastomosens høyde og kvalitet og om pasienten ble behandlet med stråling preoperativt. Hvis ileostomi ikke er valgt, hopper du over trinn 6.1.1-6.1.7.
- Gjør et snitt i høyre nedre kvadrant vekk fra eventuelle hudkropper, benete prominenser og andre snitt.
MERK: Hvis det forventes divergeringssløyfe ileostomi preoperativt, kan du forsøke å plassere R1 gjennom sideasspektet av det merkede området for å minimere antall snitt. - Evert en lengde av mobilisert, godt vaskulær levert liten tarm sløyfe gjennom bukveggen samtidig unngår vridning av mesentery.
- Gjør en mesenterisk defekt på det avascular området. Plasser et avløp i mesenteriet for å hjelpe til med å eksternisere løkken for modning som stomi.
- Del den antimesenteriske veggen på ileum nær den distale lemmen på stomibroens nivå ved hjelp av elektrokauteri.
MERK: Denne åpningen skal opprettes fra den ene mesenteriske kanten til den andre. - Utfør avbrutt suturing på kanten av stomien og den distale tredjedelen av abdominal snitt.
- Fest kanten av stomien til seromuscularity av den proksimale ileumveggen ved å reversere ileumveggen. Avbrutt sutur kanten av stomien, seromuscularity av proksimal ileum og proksimal subkutulære laget av abdominal åpningen. Lag en everted knopp.
- Fullfør det mucocutaneous krysset.
- Lukk fascia og snitt.
- Irriger alle sår med saltvann.
- Plasser et 19 fr rundt kanalavløp ved siden av den anastomotiske stomien gjennom R3-snittet.
- Avbrutt sutur peritoneum og subkutant lag. Intradermal sutur hudlaget.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den detaljerte perioperative informasjonen i saken som presenteres i videoen, vises i tabell 1 og figur 3. Prosedyren ble utført i april 2019 av den tilsvarende forfatteren ved hjelp av da Vinci Si Robot-systemet. Det estimerte blodtapet under operasjonen var 90 ml, og ingen transfusjoner var nødvendig. Postoperativ ledelse fulgte prinsippene i ERAS. Etter den første avføringen den sjette dagen etter operasjonen administrerte vi en meglumin diatrizoate klyster og utførte røntgenradiografi for å avgjøre om anastomotisk lekkasje oppstod. Vi fjernet deretter avløpet etter å ha bekreftet ingen tegn på lekkasje. Pasienten rapporterte ikke om urin- eller seksuell dysfunksjon under oppfølging.
Den patologiske undersøkelsen av prøven indikerte adenokarsinom med moderat differensiering (figur 4). Ingen positive lymfeknuter ble oppdaget i noen av de 19 mesorektale nodene eller 18 laterale lymfeknuter. Den siste patologiske fasen var T3N0M0. Det var ingen tegn på lymfatisk, venøs eller perineural invasjon. Vi anbefaler at pasienten får adjuvant kjemoterapi med FOLFOX. Frem til januar 2021 forble pasienten fortsatt uten tegn på tilbakefall eller metastase.
I vårt senter har robotassistert TME og LPLND blitt utført hos 89 pasienter. Alle prosedyrer ble fullført under robotassistanse uten konvertering til åpen kirurgi. Den detaljerte informasjonen vises i tabell 2. Gjennomsnittlig driftstid var 173,5 min. Postoperative komplikasjoner utviklet seg hos 14,6% av pasientene. Median antall lymfeknuter som ble oppdaget var 32. Den totale laterale bekken lymfeknutemetastasehastigheten nådde 22,5%. Per april 2021 var det 3 pasienter som presenterte lokal tilbakefall i bekken lateralveggen og anastomotisk stomi, med en median oppfølgingstid på 1,9 år. Urindysfunksjon ble definert som ≥50 ml rest urin som forekommer i den tredje måneden etter operasjonen. Totalt 74 pasienter aksepterte evalueringen, og 5 pasienter oppfylte kriteriet. Seksuell dysfunksjon hos menn ble målt ved hjelp av International Index of Erectile Function, et 5-punkts versjon (IIEF-5) spørreskjema, og spørreskjemaet Female Sexual Function Index (FSFI) ble brukt for kvinner. Totalt 49 pasienter aksepterte den postoperative evalueringen. En skår på mindre enn 17 på IIEF-5-spørreskjemaet eller mindre enn 28 på FSFI-spørreskjemaet ble ansett som en indikasjon på seksuell dysfunksjon. To pasienter rapporterte seksuell dysfunksjon.
Tabell 1: Representative resultater. Denne tabellen viser detaljerte kliniske egenskaper ved baseline, intraoperative og postoperative resultater og patologiresultater fra det representative tilfellet. BMI: kroppsmasseindeks; ASA: American Society of Anesthesiologists; LPLND: lateral bekken lymfeknute disseksjon; TME: total mesorektal eksisjon. * Her telte vi bare komplikasjoner som krever ytterligere terapeutisk inngrep. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Figur 1: Driftsinnstilling. Denne figuren er tilpasset fra Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Inkludert reseksjon og rekonstruksjon av Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Plassering av port. Denne figuren viser de viktige anatomiske landemerkene i magen og portplasseringen, inkludert 3 robotarmer, 1 kamera og 2 assistentporter. McL: midtklidulær linje; AAL: fremre aksillær linje; C: kameraport; U: umbilicus; R1, 2, 3: robotarm 1, 2, 3; A1, 2: assistentport 1, 2. Denne figuren er endret fra Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Klinisk gjennomførbarhet og sikkerhet for tredje plass robotisert og endoskopisk kooperativ kirurgi for mage-gastrointestinale stromal svulster disseksjon: En ny kirurgisk teknikk for behandling av mage GISTs. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Robotisert TME og LPLND. (A) Disseksjon av retrorektalplanet ble utført mellom mesorektal fascia og prehypogastrisk nervefascia. Den gule stiplede linjen angir sakral odde. (B) Snitt langs den gule stiplede linjen for å åpne det fremre planet mellom Denonvilliers fascia og den mesorektale fascia. (C) Disseksjon av obturatornodene. Den gule stiplede linjen angir området for obturatornoder (#283). Den blå stiplede linjen indikerer navlestrengen. (D) Disseksjon av den indre iliac lymfeknuten. Den gule stiplede linjen angir området av interne iliac lymfeknuter (#263). (E) LPLND ble fullført. (F) Hele prøven av resected lateral lymfatisk og fettvev. MESorektal fascia; PHNF: prehypogastrisk nervefascia. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Den patologiske undersøkelsen av prøven indikerte adenokarsinom med moderat differensiering (Hematoxylin-Eosin farging). Skalalinje, 50 μm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 2: Resultater fra 89 påfølgende robotassistert TME og LPLND. Denne tabellen viser detaljerte kliniske egenskaper ved baseline, intraoperative og postoperative resultater og patologiresultater. BMI: kroppsmasseindeks; ASA: American Society of Anesthesiologists; LPLND: lateral bekken lymfeknute disseksjon; TME: total mesorektal eksisjon. * Her telte vi bare komplikasjoner som krever ytterligere terapeutisk inngrep. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kolorektal kreft (CRC) er en av de vanligste kreftformene over hele verden13. Blant dem er mer enn en tredjedel rektalkreft. På grunn av det høyere postoperative funksjonelle kravet og den sofistikerte nevro- og fascial anatomien til bekkenet og perineum, er den beste kirurgiske tilnærmingen for rektalkreft, spesielt lav eller ultralow rektalkreft, fortsatt under stor debatt. Siden den første rapporten i 1979 har total mesorektal eksisjon (TME) vært standard kirurgisk teknikk for behandling av resectable rektalkreft14. Med fullstendig eksisjon av mesorectum reduseres den lokale tilbakefallsraten betydelig. Denne tilnærmingen er imidlertid fortsatt utfordrende å utføre hos pasienter med lav rektalkreft, og en høy konverteringsfrekvens og positive reseksjonsmarginer er fortsatt bekymret15,16. Sylla et al. utviklet den transanale totale mesorektal eksisjonsstrategien (TaTME) som en ny tilnærming til kirurgisk behandling av rektalkreft17. Faktisk har det blitt foreslått at TaTME har fordelene med færre abdominale snitt, bedre visualisering av mesorektalplanet og distal reseksjonsmargin og bedre gjennomførbarhet i det smale bekkenet plass15. Imidlertid gjenstår en viss kontrovers over langsiktige onkologiske utfall og postoperativ livskvalitet. Landsomfattende data viser at TaTME har en høyere lokal tilbakefallsrate enn laparoskopisk TME18. I tillegg, på grunn av en lang periode med intraoperativ anal trekkraft, kan pasienter som gjennomgår TaTME tåle langvarig (over 6 måneder) anal smerte19. Denne nye teknikken kan kreve forbedringer av selve prosedyren, standardiserte retningslinjer og strukturerte opplæringsprogrammer som skal brukes mye.
En annen teknikk har dukket opp og har blitt stadig mer akseptert blant kolorektal kirurger som et populært alternativ. Et sykehus i Seoul utførte og rapporterte den første da Vinci robotassisterte TME i 200720. Robotassisterte kirurgiske prosedyrer overvinner begrensningene i det åpne (begrenset synsfelt og smalt operasjonsrom) og laparoskopiske tilnærminger (reduksjon i manuell fingerferdighet, en kontraintuitiv bevegelsesmodus, forstørrede naturlige rystelser i hånden og flate bilder). Sammenlignet med laparoskopiske prosedyrer, handler da Vinci kirurgisk robotsystem et flatt, 2-dimensjonalt feilplassert bilde som må oppnås gjennom ekstra personell for et 3-dimensjonalt synsfelt av høy kvalitet som kan vise mer detaljerte anatomiske strukturer. I tillegg vedtar da Vinci-systemet en flersammenhengende arm med 7 grader frihet til å kopiere bevegelsen til en naturlig menneskelig hånd perfekt i stedet for vanskelige rette "spisepinne" bevegelser. Videre har flere ergonomiske oppfinnelser sterkt redusert naturlige rystelser for å sikre stabiliteten til de kirurgiske instrumentene og for å minimere uforutsett skade. Tapet av taktil fornuft og krafttilbakemelding er imidlertid fortsatt ikke adressert. Nylige systematiske oversikter og metaanalyser har vist at robotisert TME har en betydelig lavere konvertering til åpen kirurgi enn laparoskopiske prosedyrer, selv om de inkluderte pasienter med høyere kroppsmasseindeks og lavere tumorplassering samt en høyere andel patenter som fikk neoadjuvant terapi, som alle er uønskede faktorer for kirurgiske prosedyrer21, 22. De langsiktige onkologiske resultatene av robot- og laparoskopiske prosedyrer tilsvarer23. En robotisert tilnærming anses generelt som et rimelig alternativ for kompliserte prosedyrer som TME og LPLND. Det bør imidlertid erkjennes at robotisert TME fortsatt har flere begrensninger, for eksempel høyere kostnader for både pasienter og avdelinger og ytterligere opplæringskrav16.
Standard TME-prosedyre inkluderer ikke disseksjon av laterale bekkenlymfeknuter (LPLNer). Men ifølge resultatene fra tidligere studier fra Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), var den totale metastaseraten for LPLN hos pasienter hvis nedre tumorgrense var distal til den peritoneale refleksjonen og hvis kreft invaderte utover muskelpropriene 20,1%9. En multisenter, randomisert kontrollert studie (RCT) for klinisk stadium II/III lavere rektalkreft (JCOG0212) viste at en TME-prosedyre av høy kvalitet med LPLN-disseksjon (LPLND) kan redusere den lokale tilbakefallsraten etter operasjonen (12,6 % bare i TME vs. 7,4 % i TME med LPLND, P=0,024)3. I vestlige land har neoadjuvant strålebehandling/kjemoradioterapi (NART/CRT) blitt standard behandling for klinisk stadium II/III rektalkreft i stedet for LPLND24. En nylig multisenterstudie viste imidlertid at NART/CRT etterfulgt av TME alene ikke er tilstrekkelig til å forhindre lokal tilbakefall hos rektalkreftpasienter med forstørrede LPLNer. Tillegg av LPLND kan redusere tilbakefallsraten betydelig (19,5% i TME alene versus 5,7% i TME med LPLND, P = 0,042)25. Derfor bør en standard TME-prosedyre selektivt kombinert med LPLND i henhold til pasientens kliniske og avbildningsfunksjoner være en standard kirurgisk behandling for lokalt avansert mellom-lav rektalkreft. Imidlertid er den viktigste faktoren som begrenser utviklingen og den brede bruken av LPLND den høye forekomsten av postoperativ urinveis- og seksuell dysfunksjon. To metaanalyser rapporterte at sammenlignet med TME alene, økte ytterligere LPLND markant forekomsten av urindysfunksjon, mens bare en metaanalyse rapporterte en høyere forekomst av seksuell dysfunksjon26,27.
For tiden bruker vi det robotiserte kirurgiske systemet for å utføre TME og ekstra LPLND. Ifølge våre foreløpige resultater fører bruk av robotisert TME og LPLND til gunstige perioperative resultater og tilsvarende mellomlang sikt onkologiske resultater. Siden da Vinci-robotsystemet har flere egenskaper, som vi tidligere har beskrevet, viser systemet iboende fordeler ved identifisering og disseksjon av viktige nerver og fartøy for muligens å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner. Det skal imidlertid bemerkes at beslutningen om å kombinere LPLND bør avhenge av kliniske egenskaper og pasientfaktorer. Inntil nå har allment forebyggende LPLND ikke blitt anbefalt for pasienter uten bevis på lateral lymfeknutemetastase på grunn av sin høye risiko for skade, lav metastasefrekvens og høye forekomster av postoperativ urinveis- og seksuell dysfunksjon28. I tillegg bør noen pasientfaktorer vurderes. Et spørsmål oppstår: For eldre rektalkreftpasienter, kommer de til å dø med kreft eller kreft? 29 For eldre rektalkreftpasienter bør kirurgiske inngrep avgjøres mer forsiktig. Generelt har eldre pasienter ulike komorbiditeter og skrøpeligheter, noe som fører til høyere forekomst av intra- og postoperative komplikasjoner. I tillegg, i motsetning til yngre pasienter, er opprettholdelse av funksjon og livskvalitet viktigere for eldre pasienter i stedet for å oppnå optimale onkologiske fordeler. Dermed er omfattende preoperativ evaluering av fordelene og risikoen for skade absolutt nødvendig.
Basert på vår erfaring bør flere viktige punkter i denne teknikken vektlegges for å sikre en vellykket prosedyre. Det viktigste er tilstrekkelig kjennskap til anatomiske strukturer. Under TME-fasen er den største vurderingen hvordan man effektivt kan beskytte autonome bekkennervene. Det skal bemerkes at disseksjonen ble utført av en harmonisk skalpell i stedet for elektrokauteri, noe som kan redusere risikoen for termisk skade. I tillegg er det nødvendig med en radikal forståelse av fascia og fly rundt endetarmen30. Det er tre fly å vurdere når man utfører disseksjon og mobilisering av endetarmen. Den første er det klassiske TME-flyet mellom mesorektal fascia og prehypogastrisk nervefascia (bakre og lateral til endetarmen) eller Denonvilliers fascia (fremre til endetarmen). Ved å utvikle dette flyet kan de omkringliggende autonome nervene beskyttes. Utenfor TME-flyet er det et annet plan mellom prehypogastrisk nervefascia og presacral fascia (posterior) eller vesicohypogastrisk fascia (lateral) og fremre til Denonvilliers fascia, som bærer en høyere risiko for skade på bekkenet plexus. Det tredje flyet er nær endopelvic fascia og er sjelden vedtatt. I tillegg, under LPLND-fasen, er den anatomiske strukturen i sidebekkenområdet kompleks, spesielt obturatoren og indre iliac arterieregioner. Vi bør tydelig identifisere tre fly: sideveggplanet, sammensatt av psoas og indre obturatormuskler; medialplanet, sammensatt av urinlederen og hypogastrisk nervefascia og bekkenplexus; og dorsalplanet, sammensatt av de indre iliac-karene og isjiasnerven. Disse tre flyene definerer disseksjonsgrensene. I tillegg deler den vesicohypogastriske fascia området inn i obturatoren og interne iliac-rom, med den lett identifiserbare navlestrengen som sin overlegne kant. Selektiv ligasjon av karene kan kontrollere blødning og eksponere de anatomiske strukturene. Det skal imidlertid bemerkes at obturatornerven og overlegen vesisk arterie skal bevares nøye. Hvis blødningen ikke kontrolleres, bør en rask og sikker åpen konvertering utføres mens assistenten midlertidig påfører trykk. I tillegg spiller R3-armen en viktig rolle i tilbaketrekking av organet og vevet for å muliggjøre optimal eksponering. En erfaren kirurg kan plassere R3-armen riktig for å eksponere målstrukturene tydeligere og sikre nøyaktig disseksjon.
Til slutt er robot TME- og LPLND-teknikken trygg og gjennomførbar for pasienter med lokalt avansert mellom-lav rektalkreft. Denne teknikken muliggjør bedre eksponering av kompliserte anatomiske strukturer og kan redusere uforutsett skade, etter utviklingstrenden for minimal invasiv kirurgi. Et passende utvalg av kirurgiske indikasjoner og en radikal forståelse av anatomiske strukturer er kritiske faktorer for vellykkede prosedyrer. I tillegg foreslår vi hensiktsmessig individualiserte justeringer basert på preferanser og erfaringer fra individuelle kirurger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Dette prosjektet ble støttet av National Natural Science Foundation of China (No. 81870380) og Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 og 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
