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रोबोट-सहायता प्राप्त कुल Mesorectal उच्छेदन और पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन स्थानीय रूप से उन्नत मध्य-निम्न रेक्टल कैंसर के लिए

Published: February 12, 2022 doi: 10.3791/62919
Automatic Translation
*1,2,3, *1,2,3, 1,2,3, 2,3, 1,2,3, 1,2,3, 1, 1,2,3
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University
* These authors contributed equally

Summary

यहां वर्णित रोबोटिक तकनीक का उद्देश्य पेरिटोनियल प्रतिबिंब के नीचे स्थित स्थानीय रूप से उन्नत (टी 3 / टी 4) रेक्टल कैंसर के लिए रोबोट-सहायता प्राप्त कुल मेसोरेक्टल उच्छेदन और पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए एक चरणबद्ध दृष्टिकोण का विस्तार करना है।

Abstract

नैदानिक उपयोग के लिए उनकी मंजूरी के बाद से, दा विंची सर्जिकल रोबोटों ने जठरांत्र संबंधी सर्जिकल ऑपरेशन में बहुत फायदे दिखाए हैं, खासकर जटिल प्रक्रियाओं में। उच्च गुणवत्ता वाले 3-डी दृश्य, मल्टीजॉइंट आर्म और प्राकृतिक कंपकंपी निस्पंदन सर्जन को न्यूनतम आक्रमण के साथ अधिक सटीक रूप से उजागर करने और विच्छेदन करने की अनुमति देते हैं। कुल mesorectal उच्छेदन उच्छेदन मलाशय के कैंसर के उपचार के लिए मानक शल्य चिकित्सा तकनीक है। पार्श्व पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए, पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन किया जा सकता है, क्योंकि यह स्थानीय रूप से उन्नत मध्यम-निम्न रेक्टल कैंसर के लिए एक सुरक्षित और व्यवहार्य प्रक्रिया है जिसमें पार्श्व लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस की उच्च संभावना है। हालांकि, एनाटॉमिक संरचनाओं की जटिलता और उच्च पश्चात जटिलता दर इसके आवेदन को सीमित करती है। हाल ही में, कई सर्जनों ने कुल मेसोरेक्टल उच्छेदन और पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए रोबोटिक तकनीकों का तेजी से उपयोग किया है। खुली और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की तुलना में, रोबोटिक तकनीक के कई फायदे हैं, जैसे कि कम रक्त की हानि, कम रक्त आधान, न्यूनतम आघात, कम पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में भर्ती होना, और जल्दी वसूली। एक रोबोट दृष्टिकोण को आम तौर पर जटिल प्रक्रियाओं जैसे कि पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए एक उचित विकल्प के रूप में माना जाता है, हालांकि प्रत्यक्ष साक्ष्य की रिपोर्ट करने वाले उच्च गुणवत्ता वाले संभावित यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययनों की एक सीमित संख्या है। यहां, हम रोबोट-सहायता प्राप्त कुल मेसोरेक्टल उच्छेदन और पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन के विस्तृत चरण प्रदान करते हैं जो Xi'an Jiaotong University के पहले संबद्ध अस्पताल में किया जाता है।

Introduction

2000 में संयुक्त राज्य अमेरिका के खाद्य और औषधि प्रशासन द्वारा नैदानिक उपयोग के लिए उनकी मंजूरी के बाद से, दा विंची सर्जिकल रोबोटों को विभिन्न सर्जिकल विशेषताओं में तेजी से उपयोग किया गया है। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम में लचीले मल्टीजॉइंट आर्म्स, एक उच्च गुणवत्ता वाले तीन-आयामी कैमरे, कंपकंपी निस्पंदन, और बहुत बेहतर एर्गोनॉमिक्स का उपयोग करने के फायदे हैं, जो ऑपरेशन की आक्रामकता को कम कर सकते हैं और इस प्रकार इसे जटिल प्रक्रियाओं के लिए आदर्श बना सकते हैं।

दशकों के लिए, कुल mesorectal उच्छेदन (TME) उच्छेदन मलाशय के कैंसर के इलाज के लिए मानक रहा है। हालांकि, पेरिटोनियल प्रतिबिंब के नीचे स्थित उन्नत (टी 3 / टी 4) रेक्टल कैंसर के लिए, पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड (एलपीएलएन) मेटास्टेसिस सर्जरी 2 के बाद स्थानीय पुनरावृत्ति का एक प्रमुख कारण है। नैदानिक साक्ष्य स्पष्ट रूप से दिखाते हैं कि पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन (एलपीएलएनडी) स्थानीय पुनरावृत्ति दर को काफी कम कर सकता है3। खुली प्रक्रिया की तुलना में, रोबोट-असिस्टेड टीएमई और एलपीएलएनडी को कम रक्त हानि, कम रक्त आधान और कम पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के साथ जोड़ा गया है। इसके अलावा, दीर्घकालिक परिणाम दो प्रक्रियाओं के बीच काफी अलग नहीं हैं5। इन रिपोर्टों के परिणामों से संकेत मिलता है कि रोबोट-सहायता प्राप्त LPLND स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर के लिए एक व्यवहार्य तरीका हो सकता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोबोट-सहायता प्राप्त टीएमई और एलपीएलएनडी जटिल प्रक्रियाएं हैं और एक अनुभवी सर्जन द्वारा किया जाना चाहिए।

इसमें, रोबोट-असिस्टेड टीएमई और एलपीएलएनडी के लिए एक मानक व्यवस्थित दृष्टिकोण को चरण-दर-चरण वर्णित किया गया है। इस प्रक्रिया को केंद्र में विकसित किया गया था, जिसमें तीन हजार से अधिक रोबोट प्रक्रियाओं को करने का अनुभव था। इसके अलावा, यह दृष्टिकोण सामान्य शारीरिक विशेषताओं पर आधारित था; दुर्लभ शारीरिक विविधताओं पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

हम एक 64 वर्षीय पुरुष रोगी का मामला पेश करते हैं, जिसके पास लगभग 3 महीने तक आंतरायिक हेमटोचेज़िया था। डिजिटल रेक्टल परीक्षा से पता चला कि एक द्रव्यमान गुदा से 5 सेमी दूर मलाशय के पूर्वकाल और दाएं पार्श्व दीवार पर स्थित था। एक बढ़ी हुई गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन और एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) ने आंतरिक इलियाक लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के साथ कम रेक्टल कैंसर का खुलासा किया। कोलोनोस्कोपिक बायोप्सी ने मध्यम विभेदित एडेनोकार्सिनोमा की उपस्थिति की पुष्टि की। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन ने सुझाव दिया कि नैदानिक चरण सीटी 3 एन + एम 0 था। तदनुसार, हमने रोबोट-असिस्टेड टीएमई और एलपीएलएनडी करने का फैसला किया। इन प्रक्रियाओं को करने से पहले रोगी की सहमति प्राप्त की गई थी।

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Protocol

यह प्रोटोकॉल Xi 'an Jiaotong University (No. 2019ZD04) के पहले संबद्ध अस्पताल की नैतिकता समिति के दिशानिर्देशों का अनुपालन करता है।

1. प्रीऑपरेटिव तैयारी, रोगी की स्थिति, और संज्ञाहरण

  1. ऑपरेशन से पहले उचित आहार प्रबंधन सुनिश्चित करें।
    1. सोने के समय और सर्जरी से पहले 4 घंटे पहले सेवन करने के लिए एक प्रीऑपरेटिव मौखिक कार्बोहाइड्रेट पेय निर्धारित करें।
      नोट:: यह सर्जरी (ERAS) प्रोटोकॉल के बाद एन्हांस्ड पुनर्प्राप्ति के आधार पर अनुमति दी गई थी।
    2. किसी भी अतिरिक्त मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित न करें।
      नोट: इन उपायों के कार्यान्वयन को प्रत्येक केंद्र के अनुभव के अनुसार सावधानीपूर्वक माना जाना चाहिए।
  2. प्रीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स और शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस का प्रशासन करें।
    1. चीरा से पहले 1 घंटे के भीतर निवारक एंटीबायोटिक्स (2 ग्राम सेफमेटाज़ोल, 4.5 ग्राम पिपरासिलिन / टैज़ोबैक्टम, या दवा एलर्जी परीक्षण के आधार पर 300 मिलीग्राम क्लिंडामाइसिन) इंजेक्ट करें।
    2. संज्ञाहरण से 2-4 घंटे पहले एक चमड़े के नीचे कम आणविक-वजन हेपरिन इंजेक्शन (नाड्रोपरिन कैल्शियम, 2850 आईयू) के रूप में गहरी शिरापरक घनास्त्रता प्रोफिलैक्सिस का प्रशासन करें।
  3. सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करें।
    नोट:: यह प्रत्येक केंद्र के अनुभव के आधार पर किया जाना चाहिए।
    1. क्षेत्रीय तंत्रिका नाकाबंदी और नॉनस्टेरॉइडल एनाल्जेसिया सहित मादक प्रशासन को कम करने के लिए मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया का प्रशासन करें।
    2. आधार आवश्यकताओं, रक्त हानि और हेमोडायनामिक निगरानी परिणामों के अनुसार उचित प्रतिबंधात्मक इंट्राऑपरेटिव द्रव प्रबंधन करें।
    3. इसके अलावा, ऑपरेशन के दौरान, गतिशील रूप से रोगी के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, रेडियल धमनी दबाव, पल्स ऑक्सीमेट्री, कैप्नोग्राफी, मूत्र की मात्रा, तापमान और रक्त गैस विश्लेषण की निगरानी करें।
  4. एक 16-18 Fr बाँझ मूत्रमार्ग कैथेटर जगह.
  5. रोगी को लॉयड डेविस स्थिति में रखें और उन्हें ऑपरेटिंग टेबल पर सावधानीपूर्वक सुरक्षित करें। सुनिश्चित करें कि पैरों को सावधानीपूर्वक स्टिरप में गद्देदार किया जाता है और दोनों हाथों को किनारे पर रखा जाता है।

2. ऑपरेशन सेटिंग्स और पोर्ट प्लेसमेंट

नोट: इन उपायों को प्रत्येक सर्जन के अनुभव के अनुसार उचित रूप से अनुकूलित किया जा सकता है।

  1. सुनिश्चित करें कि प्राथमिक सर्जन रोबोट कंसोल से संचालित होता है और उनकी सेटिंग्स को अनुकूलित करता है (चित्रा 1)।
  2. रोगी के दाईं ओर एक सहायक लेप्रोस्कोपिक सर्जन खड़ा है (चित्रा 1)।
  3. रोगी के बाईं ओर एक नर्स स्टैंड है (चित्रा 1)।
  4. ऑपरेशन से पहले, सफेद संतुलन की पुष्टि करें, ऑपरेशन सिस्टम मार्गदर्शन के बाद दा विंची सी रोबोट लेंस के फोकस और 3 डी अंशांकन को समायोजित करें, और कोहरे को रोकने के लिए गर्म पानी (55 डिग्री सेल्सियस से अधिक नहीं) में लेंस को गर्म करें।
  5. न्यूमोपेरिटोनियम और पोर्ट प्लेसमेंट स्थापित करें।
    1. एक 12 मिमी चीरा umbilicus के ऊपर 2-3 सेमी और थोड़ा बाईं ओर बनाओ।
    2. एक तौलिया क्लैंप के साथ umbilicus और पेट की दीवार को ऊपर उठाएं और एक Veress सुई का उपयोग करके पेट गुहा में छेदें।
    3. प्रवाह नल खुला के साथ Veress सुई के लिए सामान्य खारा के 5 mL के साथ भरा एक डिस्पोजेबल सिरिंज संलग्न करें। सिरिंज को एस्पिरेट करें और सुनिश्चित करें कि कोई रक्त या फेकल पदार्थ एस्पिरेटेड नहीं था। 5 मिलीलीटर खारा इंजेक्ट करें।
    4. प्रवाह नल खुला छोड़ दिया के साथ Veress सुई से सिरिंज निकालें. Veress सुई के शीर्ष पर द्रव स्तंभ के आंदोलन का निरीक्षण करने के लिए पुष्टि करें कि Veress सुई उचित स्थान छेदा.
      नोट: पेट में सुई से तरल पदार्थ के किसी भी प्रतिरोध के बिना नि: शुल्क आंदोलन खारा ड्रॉप परीक्षण के लिए एक सकारात्मक परिणाम इंगित करता है और Veress सुई पेट गुहा छेदा है.
    5. Veress सुई के लिए insufflation ट्यूब कनेक्ट करें. फिर, 12 mmHg की दबाव सेटिंग पर CO2 insufflation उपकरण शुरू करें।
      नोट: दबाव 8 और 15 mmHg के बीच सेट किया जाना चाहिए। पुष्टि करें कि Veress सुई दबाव नोट करके उचित स्थान पर है। यदि दबाव सेट दबाव पर तेजी से बढ़ता है, तो यह आमतौर पर इंगित करता है कि वेरेस सुई ने पेट की गुहा को छेदा नहीं है।
    6. मापा दबाव सेटिंग दबाव तक पहुँचने के बाद, Veress सुई निकालें और एक दृश्य पोर्ट (चित्रा 2) के रूप में एक 12 मिमी trocar सेट करें।
    7. रोबोट कैमरा लेंस डालें और पेट गुहा का पूरी तरह से निरीक्षण करें। खोज और बायोप्सी संदिग्ध मेटास्टैटिक नोड्यूल्स और जमे हुए अनुभाग histology8 के लिए उन्हें भेजने के लिए।
    8. यदि आसंजन ट्रोकार सेटिंग को परेशान करते हैं, तो उन्हें पहले लेप्रोस्कोपिक उपकरण का उपयोग करके जारी करें।
    9. तीन रोबोट हाथ बंदरगाहों सेट करें। प्रत्येक trocar के लिए अनुप्रस्थ 8 मिमी त्वचा चीरों बनाने के बाद trocar जगह. सही McBurney बिंदु (चित्रा 2) में हाथ 1 (R1) रखें। दृश्य पोर्ट (चित्रा 2) के स्तर पर बाईं मिडक्लेविकुलर लाइन में आर्म 2 (R2) रखें। दृश्य पोर्ट (चित्रा 2) के स्तर पर बाएं पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में आर्म 3 (R3) रखें।
      नोट: सुनिश्चित करें कि आसन्न बंदरगाहों के बीच की दूरी 8-10 सेमी है।
    10. दृश्य पोर्ट (चित्रा 2) के स्तर पर सही मिडक्लेविकुलर लाइन में एक 12 मिमी सहायक पोर्ट 1 (ए 1) रखें।
    11. जघन सिम्फिसिस (चित्रा 2) के ऊपर लगभग 1-2 सेमी एक 8 मिमी सहायक पोर्ट 2 (ए 2) रखें।
    12. रोगी को 30 ° Trendelenburg स्थिति में रखें, जिसमें 15 ° सही नीचे है।
    13. इन बंदरगाहों को स्थापित करने के बाद, दा विंची रोबोट को रोगी के पैरों के बीच रखें और सिस्टम मार्गदर्शन का उपयोग करके कैमरा आर्म और तीन ऑपरेशन आर्म्स को ट्रोकार में संलग्न करें।
    14. रोबोटिक उपकरणों को रखें। R1 में मोनोपोलर कैंची रखें, R2 में द्विध्रुवी grasper, और R3 में Cadiere grasping संदंश।
      नोट: R1 में उपकरण प्राथमिक सर्जन के कार्यों के आधार पर प्रतिस्थापित किया जा सकता है। सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले उपकरण मोनोपोलर कैंची और हार्मोनिक स्केलपेल हैं।

3. कुल mesorectal उच्छेदन

  1. बाएं बृहदान्त्र को संगठित करें।
    1. अवरोही और अवग्रह बृहदान्त्र औसत दर्जे का कैडियर द्वारा R3 में संदंश पकड़ बाएँ पैराकोलिक sulci बेनकाब करने के लिए वापस ले लो.
    2. R1 में मोनोपोलर कैंची के साथ पैराकोलिक sulci के साथ अवरोही और अवग्रह बृहदान्त्र के शारीरिक आसंजन जारी करें। पैराकोलिक sulci के साथ peritoneum incise और अवरोही बृहदान्त्र को बेहतर से अवर करने के लिए R1 में मोनोपोलर कैंची के साथ विच्छेदन जब तक कि मूत्रवाहिनी अवरोही और प्लीहा flexure बृहदान्त्र के पार्श्व पक्ष को जुटाने के लिए उजागर किया जाता है। एक संकेतक के रूप में मूत्रवाहिनी के पास बाँझ धुंध का एक टुकड़ा रखें।
    3. अवरोही और प्लीहा flexure बृहदान्त्र के पार्श्व पक्ष को जुटाने के बाद, समझ और R3 में Cadiere पकड़ संदंश का उपयोग कर अपने mesentery आगे के साथ सिग्मॉइड बृहदान्त्र को ऊपर उठाने रखें। R2 में एक द्विध्रुवी grasper और सहायक के हाथ में संदंश के साथ mesentery में तनाव पैदा करते हैं। फिर, टोल्ट के प्रावरणी की "सफेद रेखा" को पहचानें, एक संवहनी विमान। "सफेद रेखा" के साथ पेरिटोनियम को इंक करें।
    4. अवग्रह बृहदान्त्र को जुटाने के लिए R1 में मोनोपोलर कैंची के साथ पार्श्व पैराकोलिक sulci की ओर इस विमान के साथ अलग। इसके बाद, संकेतक धुंध के मार्गदर्शन में औसत दर्जे के और पार्श्व डिब्बों के बीच एक सुरंग बनाएं जिसे पहले सेट किया गया था। इस विमान को इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके त्रिक प्रोमोंटोरी में नीचे की ओर विकसित करना जारी रखें और तेज और कुंद प्रसार को संयोजित करें। अवरोही और अवग्रह बृहदान्त्र को पूरी तरह से जुटाने के लिए विच्छेदन तेजी से निष्पादित करें।
  2. अवर मेसेन्टेरिक धमनी (आईएमए) और अवर मेसेन्टेरिक नस (आईएमवी) को ट्रांसेक्ट करें।
    1. सिग्मॉइड बृहदान्त्र को जुटाने के बाद, महाधमनी को उजागर करने के लिए R3 में संदंश के साथ सिग्मॉइड बृहदान्त्र को पकड़ें और ऊपर उठाएं। आईएमए को बेनकाब करने के लिए आर 1 में मोनोपोलर कैंची के साथ महाधमनी के साथ बेहतर ढंग से विच्छेदन करें।
    2. एक हार्मोनिक स्केलपेल के लिए मोनोपोलर कैंची से R1 में उपकरण बदलें।
    3. आईएमए की जड़ से, आर 1 में एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ वाहिकाओं से लसीका ऊतक को अलग करें जब तक कि बाएं शूल धमनी दिखाई न दे। सहायक सर्जन एक बड़ी लॉकिंग क्लिप के साथ बाएं शूल धमनी की उत्पत्ति के नीचे आईएमए क्लिप करें। फिर, रक्तस्राव को कम करने के लिए हार्मोनिक स्केलपेल के साथ ट्रांसेक्ट करें।
    4. R1 में एक हार्मोनिक स्केलपेल के साथ बाएं शूल धमनी से लसीका ऊतक को अलग करना जारी रखें। अवर मेसेन्टेरिक शिरा (आईएमवी) और बाएं शूल धमनी की अवरोही शाखा को पहचानें। सहायक सर्जन क्लिप है और इन 2 जहाजों transacte.
  3. मलाशय का श्रोणि विच्छेदन करें.
    1. मलाशय को उठाने के लिए रिबन रिट्रेक्टर का उपयोग करें। सहायक सर्जन द्वारा ए 2 में पकड़ संदंश रखें और रिबन रिट्रेक्टर को पकड़कर मलाशय के आंदोलन को नियंत्रित करें। R1 में उपकरण को मोनोपोलर कैंची में बदलें।
    2. त्रिक प्रोमोंटोरी को उजागर करने के लिए सिग्मोइड बृहदान्त्र के पीछे के मार्जिन के माध्यम से डाले गए कैडियर ग्रास्पिंग संदंश के साथ मलाशय को आगे उठाएं। फिर, आर 1 में एकध्रुवीय कैंची के साथ मेसोरेक्टल प्रावरणी और प्रीहिपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी के बीच रेट्रोरेक्टल विमान में विच्छेदन करें। इस विमान के साथ विकसित करें और आर 1 में मोनोपोलर कैंची का उपयोग करके प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी से मेसोरेक्टल प्रावरणी को अलग करें जब तक कि लेवेटर एनी मांसपेशी का स्तर (चित्रा 3 ए) तक नहीं पहुंच जाता है।
      नोट: mesorectal प्रावरणी की अखंडता को बनाए रखा जाना चाहिए।
    3. पेरिटोनियम को इंकाइज़ करें और आर 1 में मोनोपोलर कैंची के साथ मलाशय के करीब पार्श्व मेसोरेक्टल विमान खोलें। सहायक सर्जन मलाशय को दूसरी तरफ ले जाएं।
    4. एक हार्मोनिक scalpel करने के लिए R1 में उपकरण बदलें। ध्यान से विच्छेदन और इस विमान को विकसित जब तक लेवेटर ani मांसपेशी के स्तर तक पहुँच गया है. contralateral पक्ष के लिए इस चरण को दोहराएँ।
      नोट: वास्तव में, क्योंकि पूर्वकाल विच्छेदन अभी भी नहीं किया गया है, पार्श्व mesorectal विमान पूरी तरह से विकसित करने के लिए मुश्किल है। यदि इसे संचालित करना मुश्किल लगता है, तो पहले पूर्वकाल विमान से निपटने पर विचार करें।
    5. R1 में हार्मोनिक स्केलपेल के साथ आंत के पेरिटोनियम के प्रतिबिंब के ऊपर पेरिटोनियम 1 सेमी ऊपर इन्साइज़ करें। आंत पेरिटोनियम के प्रतिबिंब को भड़काने के बाद, सेमिनल पुटिकाओं और डेनोनविलियर्स के प्रावरणी की पहचान करें जो सेमिनल पुटिका की पीछे की दीवार को कवर करते हैं।
      नोट: महिलाओं में, विच्छेदन योनि पीछे की दीवार और mesorectal प्रावरणी के बीच किया जाना चाहिए। सर्जनों को पतली योनि पीछे की दीवार को नुकसान पहुंचाने से बचना चाहिए।
    6. Denonvilliers 'प्रावरणी और mesorectal प्रावरणी के बीच विमान विकसित करने के लिए जारी रखें जब तक कि लेवेटर एनी मांसपेशी के स्तर R3 में हार्मोनिक scalpel के साथ पहुंच गया है.
    7. इस समय, यह पुष्टि करने के लिए एक डिजिटल रेक्टल परीक्षा आयोजित करें कि विच्छेदन ट्यूमर के डिस्टल मार्जिन से आगे बढ़ गया है और लकीर के लिए उपयुक्त मार्जिन हैं।
    8. इस स्तर पर मलाशय के आसपास के वसा ऊतक को अलग करें। एक लेप्रोस्कोपिक रैखिक काटने स्टेपलर का उपयोग करके मलाशय को ट्रांसेक्ट करें।
      नोट: सुनिश्चित करें कि मलाशय ट्यूमर की डिस्टल सीमा के नीचे 2 सेमी या उससे अधिक के डिस्टल मार्जिन के साथ ट्रांसेक्ट किया जाता है जब भी संभव हो।
    9. मलाशय को श्रोणि गुहा से बाहर निकालें और आसुत पानी के साथ श्रोणि गुहा की प्रचुर मात्रा में सिंचाई करें। R2 में द्विध्रुवी संदंश के साथ electrocautery का उपयोग कर hemostasis प्रदर्शन।

4. पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन

नोट: द्विपक्षीय LPLND या तो बाईं ओर या दाईं ओर शुरू कर सकते हैं। वर्तमान तकनीक दिशानिर्देश बाईं ओर से शुरू करने का सुझाव देता है। सिग्मोइड बृहदान्त्र और मलाशय को जारी करने और जुटाने के बाद, बाएं सामान्य / बाहरी इलियाक धमनी और बाएं मूत्रवाहिनी को स्पष्ट रूप से पहचाना जा सकता है, जो इस तरफ लिम्फैडेनेक्टोमी शुरू करने की सुविधा प्रदान करता है। पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड्स में सामान्य इलियाक क्षेत्र (संख्या 273), बाहरी इलियाक क्षेत्र (नंबर 293), ऑबट्युरेटर क्षेत्र (नंबर 283), और आंतरिक इलियाक क्षेत्र (नंबर 263) शामिल हैं। हालांकि, पिछले अध्ययनों से संकेत मिलता है कि सामान्य इलियाक और बाहरी इलियाक लिम्फ नोड मेटास्टेसिस दुर्लभ हैं। इसलिए, कोलोरेक्टल कैंसर के लिए उपचार दिशानिर्देश मुख्य रूप से विच्छेदन 9 के लिए ऑबट्युरेटर क्षेत्र (नंबर 283) और आंतरिक इलियाक क्षेत्र (नंबर 263) पर ध्यान केंद्रित करने की सलाह देते हैं।

  1. बाईं ओर से शुरू, peritoneum बस R1 में हार्मोनिक scalpel के साथ मूत्रवाहिनी के लिए पार्श्व incise. चीरा को vas deferens तक बढ़ाएं।
    नोट: महिलाओं में, चीरा को गोल स्नायुबंधन तक बढ़ाया जाना चाहिए। संवहनी चोट को कम करने के लिए एक हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करें।
  2. इलियाक वाहिकाओं के साथ इसके क्रॉसिंग के स्तर पर बाएं मूत्रवाहिनी की पहचान करें। फिर मूत्रवाहिनी को जुटाएं और इसे R3 में संदंश के साथ औसत दर्जे की तरफ ले जाएं। यूरेटर और प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी को पार्श्व नोड विच्छेदन का औसत दर्जे का विमान बनने दें।
    नोट: मूत्रवाहिनी का पूर्ण कंकालीकरण मूत्रवाहिनी की रक्त आपूर्ति को नुकसान पहुंचा सकता है, जिसे यदि संभव हो तो टाला जाना चाहिए। इसके अलावा, विच्छेदन को मूत्रवाहिनी और प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी के पार्श्व रखें ताकि इस प्रावरणी के लिए औसत दर्जे की स्थित श्रोणि स्वायत्त तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से बचा जा सके।
  3. पार्श्व से बाहरी इलियाक धमनी तक, बाहरी इलियाक धमनी और शिरा के आसपास के लसीका ऊतक को आर 1 में हार्मोनिक स्केलपेल के साथ अलग करें।
  4. सहायक के हाथ में एस्पिरेटर के साथ बाहरी इलियाक नस को पार्श्व रूप से वापस लें। आंतरिक और बाहरी इलियाक धमनी के विभाजन पर, R1 में एक हार्मोनिक स्केलपेल के साथ लसीका ऊतक को अलग करें और obturator तंत्रिका और नाभि धमनी की पहचान करें। पार्श्व दीवार पर, पूरी तरह से psoas और आंतरिक obturator मांसपेशियों की सतह से लसीका ऊतक जारी (चित्रा 3 सी).
    नोट: आंतरिक और बाहरी इलियाक धमनियों का विभाजन पार्श्व नोड विच्छेदन के समीपस्थ छोर पर है।
  5. नाभि धमनी और vesicohypogastric प्रावरणी सहायक के हाथ में aspirator के साथ औसत दर्जे का वापस लें और vesicohypogastric प्रावरणी से लसीका ऊतक अलग. नाभि धमनी और vesicohypogastric प्रावरणी obturator नोड्स (# 283) के विच्छेदन की औसत दर्जे की दीवार बन जाते हैं। R1 में हार्मोनिक स्केलपेल के साथ obturator तंत्रिका के साथ प्रावरणी और तंत्रिका से लसीका ऊतक को सावधानीपूर्वक अलग करें और obturator धमनी और नस की पहचान करें, जो आंतरिक इलियाक धमनी और नस की शाखाएं हैं। चोट से बचने के लिए ऑबट्युरेटर धमनी और शिरा को सावधानीपूर्वक अलग करें।
    नोट: कुछ रोगियों में हमारे अनुभव के अनुसार दो या दो से अधिक obturator तंत्रिका शाखाएं हो सकती हैं। इन शाखाओं में से एक की चोट या ट्रांसेक्शन गंभीर शिथिलता का कारण नहीं बन सकता है। हालांकि, obturator तंत्रिका के एक तरफ की सभी शाखाओं के पूर्ण transection के रूप में ज्यादा के रूप में संभव के रूप में बचा जाना चाहिए.
  6. सहायक के हाथ में एस्पिरेटर के साथ मूत्रवाहिनी और प्रीहिपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी को वापस लें (चित्रा 3 डी)। आर 1 में एक हार्मोनिक स्केलपेल के साथ प्रावरणी से लसीका ऊतक को पूरी तरह से जारी करें। 2-3 बेहतर वेसिकल धमनियों की पहचान करें और उन्हें अलग करें - ये नाभि धमनी की शाखाएं हैं।
    नोट: मूत्र रोग को कम करने के लिए सभी बेहतर वेसिकल धमनी शाखाओं को लिगेट करने से बचें। कम से कम एक बेहतर वेसिकल धमनी को संरक्षित किया जाना चाहिए, खासकर जब द्विपक्षीय एलपीएलएनडी किया जाता है। अन्यथा, गंभीर मूत्र रोग हो सकता है।
  7. लसीका और फैटी ऊतक को दूरस्थ रूप से R1 में हार्मोनिक स्केलपेल के साथ विच्छेदन करना जारी रखें जब तक कि वास डेफरेंस को पूरा न करें।
    नोट: महिलाओं में, विच्छेदन तब तक किया जाना चाहिए जब तक कि गोल स्नायुबंधन तक नहीं पहुंच जाता है।
  8. एक बाँझ नमूना बैग (चित्रा 3E, एफ) का उपयोग करके खात से एक एकल नमूने के रूप में लसीका वसा ऊतक को हटा दें। जांचें और सुनिश्चित करें कि कोई अवशिष्ट लसीका ऊतक नहीं है और कोई रक्तस्राव नहीं है।
  9. यदि आवश्यक हो, तो दाईं ओर लिम्फैडेनेक्टोमी को पूरा करने के लिए दाईं ओर इस अनुभाग में सूचीबद्ध चरणों को दोहराएं।

5. पाचन तंत्र का पुनर्निर्माण

नोट: यहां, प्राथमिक सर्जन के अनुभव और वरीयता के आधार पर, या तो एक स्टेपल कोलोरेक्टल या हैंड्सेवन एनास्टोमोसिस को खुले या रोबोटिक लेप्रोस्कोपिक तरीकों के माध्यम से चुना जा सकता है। एनास्टोमोसिस के तरीकों में सीधे एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस, छोटे जलाशय एंड-टू-साइड कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस, या कोलोनिक जे-पाउच एनास्टोमोसिस 10 शामिल हैं। यहां, हम एक बुनियादी, खुले, सीधे अंत-से-अंत स्टेपल कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस तकनीक प्रदान करते हैं।

  1. नाभि के नीचे एक ऊर्ध्वाधर मध्यरेखा चीरा बनाएं। एक घाव रक्षक रखें।
    नोट: एक भी प्राथमिक सर्जन के अनुभव और वरीयता के आधार पर एक Pfannenstiel चीरा या चीरा के अन्य प्रकार का चयन कर सकते हैं.
  2. ट्यूमर की स्थिति और बृहदान्त्र की लंबाई के अनुसार transection स्तर निर्धारित करें। ट्रांससेक्शन स्तर ट्यूमर की समीपस्थ सीमा के लिए कम से कम 10 सेमी समीपस्थ होना चाहिए। रेक्टल स्टंप की ओर समीपस्थ बृहदान्त्र को संलग्न करने का प्रयास करें और यह सुनिश्चित करें कि कोई अनुचित तनाव न हो।
  3. समीपस्थ और डिस्टल मेसेंट्री को अलग करें। बृहदान्त्र के संवहनी मेहराब ligate. ट्रांसेक्शन स्तर बृहदान्त्र के आसपास वसा ऊतक जारी करें।
  4. पहले निर्धारित स्तर पर पर्स-स्ट्रिंग संदंश का उपयोग करके बृहदान्त्र क्लैंप करें। पर्स-स्ट्रिंग सुई का उपयोग करके एक पर्स स्ट्रिंग बनाएं। बृहदान्त्र transacte.
  5. बृहदान्त्र लुमेन में anvil डालें और 0 रेशम टांके के साथ anvil शाफ्ट पर पर्स स्ट्रिंग सुरक्षित. समीपस्थ बृहदान्त्र को उदर गुहा में वापस कर दें। अब, नमूना पूरी तरह से हटा दिया गया है।
  6. लेप्रोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत एक परिपत्र स्टेपलर ट्रांसनल रूप से पेश करें, धीरे से समायोजित घुंडी वामावर्त घूर्णन। पूरी तरह से trocar का विस्तार और ऊतक छेदना.
  7. trocar पर anvil शाफ्ट स्लाइड जब तक anvil एक पूरी तरह से बैठे स्थिति में snaps. घुंडी दक्षिणावर्त को समायोजित करने के द्वारा बंद करो. स्टेपलर शुरू एनास्टोमोसिस को पूरा करें।

6. मोड़ पाश इलियोस्टोमी

नोट: क्या एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी किया जाता है, यह एनास्टोमोसिस की ऊंचाई और गुणवत्ता पर निर्भर करता है और क्या रोगी को विकिरण के साथ प्रीपेरेटिव रूप से इलाज किया गया था। यदि इलियोस्टोमी को नहीं चुना गया है, तो कृपया चरण 6.1.1-6.1.7 को छोड़ दें।

  1. किसी भी त्वचा क्रीज, बोनी प्रमुखता, और अन्य चीरों से दूर सही निचले चतुर्थांश में एक चीरा बनाएं।
    नोट:: यदि लूप ileostomy diverting preoperatively अपेक्षित है, तो चीरों की संख्या को कम करने के लिए चिह्नित क्षेत्र के पार्श्व पहलू के माध्यम से R1 रखने का प्रयास करें।
  2. Evert जुटाया, अच्छी तरह से संवहनी पेट की दीवार के माध्यम से छोटे आंत्र पाश की आपूर्ति की एक लंबाई, जबकि mesentery के किसी भी घुमा से बचने.
  3. संवहनी क्षेत्र में एक mesenteric दोष बनाओ। एक स्टोमा के रूप में परिपक्वता के लिए लूप के बाहरीकरण में सहायता करने के लिए मेसेंट्री में एक नाली रखें।
  4. इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके स्टोमा पुल के स्तर पर दूरस्थ अंग के करीब इलियम की एंटीसेंटेरिक दीवार को विभाजित करें।
    नोट:: इस उद्घाटन एक mesenteric किनारे से दूसरे करने के लिए बनाया जाना चाहिए।
  5. स्टोमा के किनारे पर बाधित suturing और पेट चीरा के दूरस्थ तीसरे प्रदर्शन.
  6. स्टोमा के किनारे को इलियम दीवार को उलटकर समीपस्थ इलियम दीवार की सीरोमस्क्युलरिटी से जोड़ें। स्टोमा के किनारे को बाधित सीवन, समीपस्थ इलियम की सीरोमस्क्युलरिटी और पेट के उद्घाटन की समीपस्थ उप-क्यूटिकुलर परत। एक सदा की कली बनाएँ।
  7. म्यूकोक्यूटेनियस जंक्शन को पूरा करें।
  8. प्रावरणी और चीरा बंद करें।
    1. खारा के साथ सभी घावों को प्रचुर मात्रा में सिंचित करें।
    2. R3 चीरा के माध्यम से एनास्टोमोटिक स्टोमा के बगल में एक 19-Fr गोल चैनल नाली रखें।
    3. पेरिटोनियम और चमड़े के नीचे की परत को बाधित टांका। इंट्राडर्मल त्वचा की परत को सीवन करता है।

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Representative Results

वीडियो में प्रस्तुत मामले की विस्तृत पेरीऑपरेटिव जानकारी तालिका 1 और चित्र 3 में दिखाई गई है। इस प्रक्रिया को अप्रैल 2019 में संबंधित लेखक द्वारा दा विंची सी रोबोट सिस्टम का उपयोग करके किया गया था। ऑपरेशन के दौरान अनुमानित रक्त की हानि 90 मिलीलीटर थी, और कोई आधान की आवश्यकता नहीं थी। पश्चात प्रबंधन ERAS के सिद्धांतों का पालन किया। ऑपरेशन के बाद 6 वें दिन पहले शौच के बाद, हमने एक मेग्लुमिन डायट्रिज़ोएट एनीमा प्रशासित किया और यह निर्धारित करने के लिए एक्स-रे रेडियोग्राफी की कि क्या एनास्टोमोटिक रिसाव हुआ था। फिर हमने रिसाव के कोई सबूत नहीं होने की पुष्टि करने के बाद नाली को हटा दिया। रोगी ने अनुवर्ती के दौरान किसी भी मूत्र या यौन रोग की रिपोर्ट नहीं की।

नमूने की पैथोलॉजिकल परीक्षा ने मध्यम भेदभाव (चित्रा 4) के साथ एडेनोकार्सिनोमा का संकेत दिया। 19 मेसोरेक्टल नोड्स या 18 पार्श्व लिम्फ नोड्स में से किसी में भी कोई सकारात्मक लिम्फ नोड्स नहीं पाया गया था। अंतिम पैथोलॉजिकल चरण T3N0M0 था। लसीका, शिरापरक, या पेरिन्यूरल आक्रमण का कोई सबूत नहीं था। हमने सिफारिश की कि रोगी को FOLFOX के साथ सहायक कीमोथेरेपी प्राप्त हो। जनवरी 2021 तक, रोगी अभी भी पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस के किसी भी सबूत के बिना बना रहा।

हमारे केंद्र में, रोबोट-सहायता प्राप्त टीएमई और एलपीएलएनडी 89 रोगियों में किए गए हैं। सभी प्रक्रियाओं को खुली सर्जरी में रूपांतरण के बिना रोबोट सहायता के तहत सफलतापूर्वक पूरा किया गया था। विस्तृत जानकारी तालिका 2 में दिखाई गई है। औसत ऑपरेटिव समय 173.5 मिनट था। पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं रोगियों के 14.6% में विकसित किया। लिम्फ नोड्स की औसत संख्या का पता लगाया गया था जो 32 था। कुल पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड मेटास्टेसिस दर 22.5% तक पहुंच गई। अप्रैल 2021 तक, 3 रोगी थे जिन्होंने श्रोणि पार्श्व दीवार और एनास्टोमोटिक स्टोमा में स्थानीय पुनरावृत्ति प्रस्तुत की, जिसमें 1.9 साल का औसत अनुवर्ती समय था। मूत्र रोग को ऑपरेशन के बाद तीसरे महीने में होने वाले अवशिष्ट मूत्र के ≥50 मिलीलीटर के रूप में परिभाषित किया गया था। कुल 74 रोगियों ने मूल्यांकन को स्वीकार किया, और 5 रोगियों ने मानदंड को पूरा किया। पुरुषों में यौन रोग को इरेक्टाइल फ़ंक्शन के अंतर्राष्ट्रीय सूचकांक, एक 5-आइटम संस्करण (IIEF-5) प्रश्नावली का उपयोग करके मापा गया था, और महिलाओं के लिए महिला यौन कार्य सूचकांक (FSFI) प्रश्नावली का उपयोग किया गया था। कुल 49 रोगियों ने पश्चात मूल्यांकन को स्वीकार किया। IIEF-5 प्रश्नावली पर 17 से कम या FSFI प्रश्नावली पर 28 से कम के स्कोर को यौन रोग का संकेत माना जाता था। दो रोगियों ने यौन रोग की सूचना दी।

तालिका 1: प्रतिनिधि परिणाम। यह तालिका विस्तृत आधारभूत नैदानिक विशेषताओं, इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव परिणामों और प्रतिनिधि मामले के पैथोलॉजी परिणामों को दिखाती है। बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; एएसए: अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट; LPLND: पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन; TME: कुल mesorectal उच्छेदन. * यहां, हमने केवल अतिरिक्त चिकित्सीय हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली जटिलताओं की गणना की। इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए कृपया यहाँ क्लिक करें.

Figure 1
चित्रा 1: ऑपरेशन सेटिंग. इस आंकड़े को नापोली, एन, कॉफमैन, ई एफ, मेनना, एफ, इकोपी, एस, केसेस, सी, बोगी, यू रोबोट-असिस्टेड रेडिकल एंटेग्रेड मॉड्यूलर अग्नाशयी नसबंदी से अनुकूलित किया गया है, जिसमें स्प्लेनो-मेसेन्टेरिक जंक्शन के लकीर और पुनर्निर्माण शामिल हैं। J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्रा 2: पोर्ट प्लेसमेंट. यह आंकड़ा पेट और पोर्ट प्लेसमेंट के महत्वपूर्ण एनाटॉमिक लैंडमार्क को दर्शाता है, जिसमें 3 रोबोट हथियार, 1 कैमरा और 2 सहायक बंदरगाह शामिल हैं। एमसीएल: मिडक्लेविकुलर लाइन; एएएल: पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन; सी: कैमरा पोर्ट; यू: उम्बिलिकस; R1, 2, 3: रोबोट बांह 1, 2, 3; A1, 2: सहायक पोर्ट 1, 2. इस आंकड़े को शी एफ, ली वाई, पैन वाई, एट अल से संशोधित किया गया है। गैस्ट्रिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर विच्छेदन के लिए तीसरे स्थान रोबोट और एंडोस्कोपिक सहकारी सर्जरी की नैदानिक व्यवहार्यता और सुरक्षा: गैस्ट्रिक जीआईएसटी के इलाज के लिए एक नई सर्जिकल तकनीक। Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्रा 3: रोबोट TME और LPLND. (ए) रेट्रोरेक्टल प्लेन का विच्छेदन मेसोरेक्टल प्रावरणी और प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी के बीच किया गया था। पीली धराशायी रेखा त्रिक प्रोमोंटोरी को इंगित करती है। (बी) Denonvilliers 'प्रावरणी और mesorectal प्रावरणी के बीच पूर्वकाल विमान को खोलने के लिए पीले धराशायी रेखा के साथ चीरा। (c) obturator नोड्स का विच्छेदन। पीली धराशायी रेखा obturator नोड्स (# 283) की सीमा को इंगित करती है। नीली डैश्ड लाइन नाभि धमनी को इंगित करती है। (d) आंतरिक इलियाक लिम्फ नोड का विच्छेदन। पीली धराशायी रेखा आंतरिक इलियाक लिम्फ नोड्स (# 263) की सीमा को इंगित करती है। (ङ) एलपीएलएनडी पूरा हो गया था। (च) उच्छेदित पार्श्व लसीका और वसा ऊतक का पूरा नमूना। MRF: mesorectal प्रावरणी; PHNF: prehypogastric तंत्रिका प्रावरणी. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 4
चित्रा 4: नमूने की पैथोलॉजिकल परीक्षा ने मध्यम भेदभाव (हेमाटोक्सिलिन-इओसिन स्टेनिंग) के साथ एडेनोकार्सिनोमा का संकेत दिया। स्केल बार, 50 μm. कृपया इस आकृति का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें।

तालिका 2: 89 लगातार रोबोट-असिस्टेड टीएमई और एलपीएलएनडी के परिणाम। यह तालिका विस्तृत आधारभूत नैदानिक विशेषताओं, इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव परिणामों और पैथोलॉजी परिणामों को दिखाती है। बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; एएसए: अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट; LPLND: पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन; TME: कुल mesorectal उच्छेदन. * यहां, हमने केवल अतिरिक्त चिकित्सीय हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली जटिलताओं की गणना की। इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए कृपया यहाँ क्लिक करें.

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Discussion

कोलोरेक्टल कैंसर (सीआरसी) दुनिया भर में सबसे आम कैंसर में से एक है। उनमें से, एक तिहाई से अधिक रेक्टल कैंसर हैं। उच्च पश्चात कार्यात्मक आवश्यकता और श्रोणि और पेरिनेम के परिष्कृत न्यूरो- और प्रावरणीय शरीर रचना विज्ञान के कारण, रेक्टल कैंसर के लिए सबसे अच्छा सर्जिकल दृष्टिकोण, विशेष रूप से कम या अल्ट्रालो रेक्टल कैंसर, अभी भी महान बहस के तहत है। 1979 में अपनी पहली रिपोर्ट के बाद से, कुल mesorectal उच्छेदन (TME) उच्छेदन योग्य रेक्टल कैंसर के इलाज के लिए मानक सर्जिकल तकनीक रही है। मेसोरेक्टम के पूर्ण उच्छेदन के साथ, स्थानीय पुनरावृत्ति दर काफी कम हो जाती है। हालांकि, यह दृष्टिकोण अभी भी कम रेक्टल कैंसर रोगियों में प्रदर्शन करने के लिए चुनौतीपूर्ण है, और एक उच्च रूपांतरण दर और सकारात्मक लकीर मार्जिन चिंता 15,16 बनी हुई है। Sylla et al. रेक्टल कैंसर के सर्जिकल उपचार के लिए एक उपन्यास दृष्टिकोण के रूप में transanal कुल mesorectal छांटना (TaTME) रणनीति विकसित की17. दरअसल, यह प्रस्तावित किया गया है कि TaTME में कम पेट के चीरों के फायदे हैं, मेसोरेक्टल विमान के बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन और डिस्टल लकीर मार्जिन और संकीर्ण श्रोणि स्पेस 15 में बेहतर व्यवहार्यता है। हालांकि, लंबे समय तक ऑन्कोलॉजिकल परिणामों और जीवन की पश्चात की गुणवत्ता पर कुछ विवाद बना हुआ है। राष्ट्रव्यापी डेटा से पता चलता है कि TaTME में लेप्रोस्कोपिक TME18 की तुलना में उच्च स्थानीय पुनरावृत्ति दर है। इसके अलावा, इंट्राऑपरेटिव गुदा कर्षण की लंबी अवधि के कारण, जो रोगी टीटीएमई से गुजरते हैं, वे लंबे समय तक (6 महीने से अधिक) गुदा दर्द 19 सहन कर सकते हैं। इस उभरती हुई तकनीक को प्रक्रिया में सुधार, मानकीकृत दिशानिर्देशों और संरचित प्रशिक्षण कार्यक्रमों को व्यापक रूप से लागू करने की आवश्यकता हो सकती है।

एक और तकनीक उभरी है और एक लोकप्रिय विकल्प के रूप में कोलोरेक्टल सर्जनों के बीच तेजी से स्वीकार किया गया है। सियोल में एक अस्पताल ने 200720 में पहले दा विंची रोबोटिक-असिस्टेड टीएमई का प्रदर्शन किया और रिपोर्ट की। रोबोट-सहायता प्राप्त सर्जिकल प्रक्रियाएं खुले (सीमित दृश्य क्षेत्र और संकीर्ण ऑपरेटिंग स्पेस) और लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण (मैनुअल निपुणता में कमी, एक counterintuitive गति मोड, हाथ और फ्लैट दृश्यों के आवर्धित प्राकृतिक झटके) की सीमाओं को दूर करती हैं। लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं की तुलना में, दा विंची सर्जिकल रोबोट सिस्टम एक फ्लैट, 2-आयामी गलत दृश्य का व्यापार करता है जिसे 3-आयामी उच्च गुणवत्ता वाले दृश्य क्षेत्र के लिए अतिरिक्त कर्मियों के माध्यम से प्राप्त किया जाना चाहिए जो अधिक विस्तृत शारीरिक संरचनाओं को प्रदर्शित कर सकता है। इसके अलावा, दा विंची प्रणाली अजीब सीधे "चॉपस्टिक" गतियों के बजाय प्राकृतिक मानव हाथ की गति को पूरी तरह से कॉपी करने के लिए स्वतंत्रता के 7 डिग्री के साथ एक मल्टीजॉइंट आर्म को अपनाती है। इसके अलावा, कई एर्गोनोमिक आविष्कारों ने सर्जिकल उपकरणों की स्थिरता सुनिश्चित करने और अप्रत्याशित चोट को कम करने के लिए प्राकृतिक झटकों को बहुत कम कर दिया है। हालांकि, स्पर्श भावना और बल प्रतिक्रिया के नुकसान को अभी भी संबोधित नहीं किया गया है। हाल ही में व्यवस्थित समीक्षाओं और मेटा-विश्लेषणों से पता चला है कि रोबोटिक टीएमई में लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं की तुलना में सर्जरी दर को खोलने के लिए काफी कम रूपांतरण होता है, हालांकि वे उच्च बॉडी मास इंडेक्स और कम ट्यूमर स्थान के साथ-साथ नियोएडजुवेंट थेरेपी प्राप्त करने वाले पेटेंट का एक उच्च अनुपात वाले रोगियों को शामिल करते हैं, जो सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए सभी प्रतिकूल कारक हैं21, २२ । रोबोट और लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के दीर्घकालिक ऑन्कोलॉजिकल परिणाम समतुल्य हैं23। एक रोबोट दृष्टिकोण को आमतौर पर टीएमई और एलपीएलएनडी जैसी जटिल प्रक्रियाओं के लिए एक उचित विकल्प के रूप में माना जाता है। हालांकि, यह स्वीकार किया जाना चाहिए कि रोबोटिक टीएमई में अभी भी कई सीमाएं हैं, जैसे कि रोगियों और विभागों दोनों के लिए उच्च लागत और अतिरिक्त प्रशिक्षण आवश्यकताएं 16।

मानक टीएमई प्रक्रिया में पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड्स (एलपीएलएन) का विच्छेदन शामिल नहीं है। हालांकि, बृहदान्त्र और मलाशय (जेएससीसीआर) के कैंसर के लिए जापानी सोसायटी के पिछले अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, उन रोगियों में एलपीएलएन की कुल मेटास्टेसिस दर, जिनकी निचली ट्यूमर सीमा पेरिटोनियल प्रतिबिंब के लिए डिस्टल थी और जिनके कैंसर ने मांसपेशियों से परे हमला किया था प्रोपरिया 20.1% 9 था। नैदानिक चरण II / III कम मलाशय के कैंसर (JCOG0212) के लिए एक बहु-केंद्रीय, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (RCT) से पता चला है कि LPLN विच्छेदन (LPLND) के साथ एक उच्च गुणवत्ता वाली TME प्रक्रिया सर्जरी के बाद स्थानीय पुनरावृत्ति दर को कम कर सकती है (अकेले TME में 12.6% बनाम LPLND के साथ TME में 7.4%, P = 0.024)3। पश्चिमी देशों में, नियोएडजुवेंट रेडियोथेरेपी / केमोरेडियोथेरेपी (एनएआरटी / सीआरटी) एलपीएलएनडी 24 के बजाय नैदानिक चरण II / III रेक्टल कैंसर के लिए मानक उपचार बन गया है। हालांकि, हाल ही में एक बहुकेंद्रीय अध्ययन से पता चला है कि अकेले टीएमई के बाद एनएआरटी / सीआरटी बढ़े हुए एलपीएलएन के साथ रेक्टल कैंसर रोगियों में स्थानीय पुनरावृत्ति को रोकने के लिए पर्याप्त नहीं है। LPLND के अलावा काफी पुनरावृत्ति दर को कम कर सकते हैं (अकेले TME में 19.5% बनाम LPLND, P = 0.042) 25 के साथ TME में 5.7%. इसलिए, रोगी की नैदानिक और इमेजिंग विशेषताओं के अनुसार एलपीएलएनडी के साथ चुनिंदा रूप से संयुक्त एक मानक टीएमई प्रक्रिया स्थानीय रूप से उन्नत मध्यम-कम रेक्टल कैंसर के लिए एक मानक सर्जिकल उपचार होना चाहिए। हालांकि, LPLND के विकास और व्यापक उपयोग को सीमित करने वाला प्रमुख कारक पोस्टऑपरेटिव मूत्र और यौन रोग की उच्च घटना दर है। दो मेटा-विश्लेषणों ने बताया कि अकेले टीएमई की तुलना में, अतिरिक्त एलपीएलएनडी ने मूत्र रोग की घटनाओं में स्पष्ट रूप से वृद्धि की, जबकि केवल एक मेटा-विश्लेषण ने यौन रोग 26,27 की उच्च घटना की सूचना दी।

वर्तमान में, हम TME और अतिरिक्त LPLND करने के लिए रोबोट सर्जिकल सिस्टम का उपयोग करते हैं। हमारे प्रारंभिक परिणामों के अनुसार, रोबोट टीएमई और एलपीएलएनडी का उपयोग अनुकूल पेरिऑपरेटिव परिणामों और समकक्ष मध्यम अवधि के ऑन्कोलॉजिकल परिणामों की ओर जाता है। जैसा कि दा विंची रोबोट सिस्टम में कई विशेषताएं हैं, जैसा कि हमने पहले वर्णित किया है, सिस्टम संभवतः पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए महत्वपूर्ण नसों और जहाजों की पहचान और विच्छेदन में अंतर्निहित लाभ दिखाता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एलपीएलएनडी को संयोजित करने का निर्णय नैदानिक विशेषताओं और रोगी कारकों पर निर्भर होना चाहिए। अब तक, व्यापक रूप से निवारक LPLND को चोट के उच्च जोखिम, कम मेटास्टेसिस दर और पोस्टऑपरेटिव मूत्र और यौन रोग की उच्च दरों के कारण पार्श्व लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के किसी भी सबूत के बिना रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं किया गया है28। इसके अलावा, कुछ रोगी कारकों पर विचार किया जाना चाहिए। एक सवाल उठता है: पुराने रेक्टल कैंसर रोगियों के लिए, क्या वे कैंसर या कैंसर के साथ मरने जा रहे हैं? 29 पुराने रेक्टल कैंसर रोगियों के लिए, सर्जिकल प्रक्रियाओं को अधिक सावधानी से तय किया जाना चाहिए। सामान्य तौर पर, पुराने रोगियों में विभिन्न कोमोर्बिडिटीज़ और कमजोरी होती है, जिससे इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की उच्च दर होती है। इसके अलावा, युवा रोगियों के विपरीत, इष्टतम ऑन्कोलॉजिकल लाभ प्राप्त करने के बजाय पुराने रोगियों के लिए कार्य और जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना अधिक महत्वपूर्ण है। इस प्रकार, लाभ और नुकसान के जोखिम का व्यापक प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन बिल्कुल आवश्यक है।

हमारे अनुभव के आधार पर, एक सफल प्रक्रिया सुनिश्चित करने के लिए इस तकनीक के कई प्रमुख बिंदुओं पर जोर दिया जाना चाहिए। सबसे महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाओं के साथ पर्याप्त परिचितता है। टीएमई चरण के दौरान, प्रमुख विचार यह है कि स्वायत्त श्रोणि नसों की प्रभावी ढंग से रक्षा कैसे की जाए। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि विच्छेदन इलेक्ट्रोकॉटरी के बजाय एक हार्मोनिक स्केलपेल द्वारा किया गया था, जो थर्मल चोट के जोखिम को कम कर सकता है। इसके अलावा, प्रावरणी और मलाशय के आसपास के विमानों की एक कट्टरपंथी समझ की आवश्यकता होती है30। मलाशय के विच्छेदन और जुटाव का प्रदर्शन करते समय विचार करने के लिए तीन विमान हैं। पहला मेसोरेक्टल प्रावरणी और प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी (मलाशय के पीछे और पार्श्व) या डेनोनविलियर्स के प्रावरणी (मलाशय के पूर्वकाल) के बीच शास्त्रीय टीएमई विमान है। इस विमान को विकसित करके, आसपास के स्वायत्त तंत्रिकाओं को सुरक्षित किया जा सकता है। टीएमई विमान के बाहर, प्रीहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी और प्रीसैक्रल प्रावरणी (पीछे) या वेसिकोहाइपोगैस्ट्रिक प्रावरणी (पार्श्व) और डेनोनविलियर्स के प्रावरणी के पूर्वकाल के बीच एक दूसरा विमान होता है, जो श्रोणि जाल को चोट का एक उच्च जोखिम वहन करता है। तीसरा विमान एंडोपेल्विक प्रावरणी के करीब है और शायद ही कभी अपनाया जाता है। इसके अलावा, LPLND चरण के दौरान, पार्श्व श्रोणि क्षेत्र की शारीरिक संरचना जटिल है, विशेष रूप से obturator और आंतरिक इलियाक धमनी क्षेत्रों। हमें स्पष्ट रूप से तीन विमानों की पहचान करनी चाहिए: पार्श्व दीवार विमान, जो psoas और आंतरिक obturator मांसपेशियों से बना है; औसत दर्जे का विमान, मूत्रवाहिनी और हाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका प्रावरणी और श्रोणि जाल से बना; और पृष्ठीय विमान, आंतरिक इलियाक वाहिकाओं और कटिस्नायुशूल तंत्रिका से बना है। ये तीन विमान विच्छेदन की सीमाओं को परिभाषित करते हैं। इसके अलावा, vesicohypogastric प्रावरणी क्षेत्र को obturator और आंतरिक इलियाक डिब्बों में विभाजित करता है, आसानी से पहचाने जाने योग्य नाभि धमनी को इसकी बेहतर सीमा के रूप में। वाहिकाओं का चयनात्मक बंधन रक्तस्राव को नियंत्रित कर सकता है और शारीरिक संरचनाओं को उजागर कर सकता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि obturator तंत्रिका और बेहतर vesical धमनी सावधानी से संरक्षित किया जाना चाहिए। यदि रक्तस्राव को नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो एक त्वरित और सुरक्षित खुला रूपांतरण किया जाना चाहिए, जबकि सहायक अस्थायी रूप से दबाव लागू करता है। इसके अलावा, R3 हाथ इष्टतम जोखिम के लिए अनुमति देने के लिए अंग और ऊतक के पीछे हटने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। एक अनुभवी सर्जन लक्ष्य संरचनाओं को अधिक स्पष्ट रूप से उजागर करने और सटीक विच्छेदन सुनिश्चित करने के लिए आर 3 हाथ को ठीक से रख सकता है।

अंत में, रोबोट टीएमई और एलपीएलएनडी तकनीक स्थानीय रूप से उन्नत मध्यम-कम रेक्टल कैंसर वाले रोगियों के लिए सुरक्षित और व्यवहार्य है। यह तकनीक जटिल शारीरिक संरचनाओं के बेहतर जोखिम को सक्षम बनाती है और न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के विकास की प्रवृत्ति के बाद अप्रत्याशित चोट को कम कर सकती है। सर्जिकल संकेतों का एक उपयुक्त चयन और शारीरिक संरचनाओं की एक कट्टरपंथी समझ सफल प्रक्रियाओं के महत्वपूर्ण कारक हैं। इसके अलावा, हम व्यक्तिगत सर्जनों की प्राथमिकताओं और अनुभवों के आधार पर उचित रूप से व्यक्तिगत समायोजन का सुझाव देते हैं।

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Disclosures

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

Acknowledgments

इस परियोजना को चीन के राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन (नंबर 81870380) और शांक्सी प्रांत विज्ञान फाउंडेशन (2020ZDLSF01-03 और 2020KWZ-020) द्वारा समर्थित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
0 Silk suture N/A N/A Secure the anvil
12mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB12STF Assistant port 1
19 Fr drain N/A N/A Pelvic drain
2-0 Silk suture N/A N/A Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures Covidien (Dublin, Ireland) VLOCL0315 Barbed Absorable Suture
4-0 PDS Ethicon (Somerville, NJ) SXPP1A400 Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB8STF Assistant port 2
Bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470172 Operation
Cadiere grasping forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Operation
Circular stapler EzisurgMed (Shanghai, China) CS2535 Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip Weck (Morrisville, NC) 544995 Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler EzisurgMed (Shanghai, China) U12M45 Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Operation
Monopolar scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Operation
Ribbon retractor N/A N/A Control movement of rectum
Specimen Bags N/A N/A Extract specimen
Veress needle N/A N/A Saline drop test

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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चिकित्सा अंक 180
रोबोट-सहायता प्राप्त कुल Mesorectal उच्छेदन और पार्श्व श्रोणि लिम्फ नोड विच्छेदन स्थानीय रूप से उन्नत मध्य-निम्न रेक्टल कैंसर के लिए
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Hu, C., Zhang, Z., Zhang, L., Liu, R., Yan, J., Sun, Q., Wang, G., She, J. Robot-assisted Total Mesorectal Excision and Lateral Pelvic Lymph Node Dissection for Locally Advanced Middle-low Rectal Cancer. J. Vis. Exp. (180), e62919, doi:10.3791/62919 (2022).

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