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局所進行中低直腸癌に対するロボット支援全中腸切除および横骨盤リンパ節切断

Published: February 12, 2022 doi: 10.3791/62919
Automatic Translation
*1,2,3, *1,2,3, 1,2,3, 2,3, 1,2,3, 1,2,3, 1, 1,2,3
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University
* These authors contributed equally

Summary

本明細書に記載されたロボット技術は、腹膜反射の下に位置する局所進行(T3/T4)直腸癌に対するロボット支援全メソレクタル切除および横方向骨盤リンパ節解離に対する段階的なアプローチを詳述することを目的とする。

Abstract

臨床使用の承認以来、ダ・ヴィンチ手術ロボットは、特に複雑な処置において、胃腸外科手術において大きな利点を示してきた。高品質の3Dビジュアル、マルチジョイントアーム、自然な振戦ろ過は、外科医が最小限の侵略でより正確に暴露し、解剖することを可能にします。全メソレクタル切除は、切除可能直腸癌の治療のための標準的な外科技術である。横再発率を低下させるために、横骨頸部リンパ節の切断は、局所進行した中低直腸癌に対する安全かつ実現可能な処置であり、横リンパ節への転移の可能性が高いため、行うことができる。しかし、解剖構造の複雑さと高い術後合併症率は、その適用を制限する。最近、いくつかの外科医は、総横直腸切除および横骨盤リンパ節解離のためにロボット技術をますます使用している。開かれた腹腔鏡手術と比較して、ロボット技術は、より少ない失血、より少ない輸血、最小限の外傷、短い術後入院、およびより速い回復のようないくつかの利点を有する。ロボットアプローチは、一般的に、直接証拠を報告する高品質の前向きな無作為化制御研究の数は限られているが、横骨盤リンパ節解断のような複雑な手順のための合理的な代替手段とみなされる。ここでは、西安交通大学第一付属病院で行われたロボット支援総メソレクタル切除術および横骨盤リンパ節解離の詳細なステップを提供する。

Introduction

2000年に米国食品医薬品局によって臨床使用が承認されて以来、ダ・ヴィンチの外科用ロボットは、さまざまな外科専門分野でますます利用されています1。ロボット手術システムは、柔軟な多関節アーム、高品質の3次元カメラ、振戦ろ過、および大幅に改善された人間工学を使用する利点があり、操作の侵襲性を最小限に抑え、複雑な手順に最適です。

何十年もの間、全腸直腸切除(TME)は、切除性直腸癌の治療のための標準となっています。しかしながら、腹膜反射の下に位置する進行(T3/T4)直腸癌については、外科手術後の局所再発の主な原因である側面骨盤リンパ節(LPLN)転移2。臨床証拠は明らかに、横骨盤リンパ節解離(LPLND)が局所再発率を有意に減少させることができることを示す3。オープンプロシージャと比較して、ロボット支援TMEおよびLPLNDは、より少ない失血、より少ない輸血およびより少ない術後合併症に関連している4。さらに、長期的な結果は、2つの手順5の間で有意に異なっていません。これらの報告の結果は、ロボット支援LPLNDが局所進行直腸癌に対して実現可能なモダリティである可能性があることを示している。しかし、ロボット支援TMEおよびLPLNDは複雑な手順であり、経験豊富な外科医によって行われるべきであることを留意すべきである。

本明細書において、ロボット支援TME及びLPLNDに対する標準的な体系的アプローチが、ステップバイステップで説明される。この手順は、3000以上のロボット手順を実行する経験を持つセンターで開発されました6.さらに、このアプローチは、通常の解剖学的特性に基づいていました。まれな解剖学的変動に注意すべきである。

約3ヶ月間間欠性ヘマトチェアジアを有していた64歳の男性患者の症例を提示する。デジタル直腸検査では、肛門から5cm離れた直腸の前壁と右側面壁に質量が位置していたことが明らかになった。強化されたコンピュータ断層撮影(CT)スキャンおよび内視鏡超音波(EUS)は、内部腸骨リンパ節転移を伴う下部直腸癌を明らかにした。大腸内視鏡生検は、適度に分化腺癌の存在を確認した。術前評価は、臨床段階がcT3N+M0であることを示唆した。そこで、ロボット支援TMEとLPLNDを行うことにしました。患者の同意は、これらの手順を実行する前に得られた。

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Protocol

この議定書は、西の第一附属病院の倫理委員会のガイドラインに準拠しています'a嘉同大学(No. 2019ZD04)。

1. 術前準備、患者の位置、麻酔

  1. 操作前に適切な食事管理を行ってください。
    1. 手術前に、就寝時に消費される術前経口炭水化物飲料を処方し、手術前に4時間服用する。
      注: これは手術後の拡張回復(ERAS)プロトコルに基づいて許可されました。
    2. 追加の経口抗生物質を処方しないでください。
      注:これらの措置の実施は、各センターの経験に応じて慎重に検討する必要があります。
  2. 術前の抗生物質と静脈血栓塞栓症の予防を投与する。
    1. 予防抗生物質(セフメタゾール2g、ピペラシリン/タゾバクタム4.5g、または薬物アレルギー検査に基づくクリンダマイシン300mg)を切開前1時間以内に注射する。
    2. 深部静脈血栓症予防を麻酔前に皮下低分子量ヘパリン注射(ナドロダリンカルシウム、2850 IU)2-4時間投与する。
  3. 全身麻酔を誘発する。
    注:これは、各センターの経験に基づいて実行する必要があります。
    1. 地域神経遮断および非ステロイド性鎮痛を含む麻薬投与を最小限に抑えるために、マルチモーダル鎮痛を投与する。
    2. 塩基要件、失血および血行力学的モニタリング結果に従って、適切な制限的な作動中流体管理を行う。
    3. また、手術中、患者の心電図、放射状動脈圧、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、尿量、温度、及び血液ガス分析 7を動的に監視する。
  4. 16-18 Frの無菌尿道カテーテルを置きます。
  5. 患者をロイド・デイビスの位置に置き、手術台に注意深く固定します。脚が慎重にあぶみで埋め込まれ、両腕が側面に押し込まれることを確認します。

2. 操作設定とポート配置

注:これらの措置は、各外科医の経験に応じて適切に適応することができる。

  1. プライマリ外科医がロボットコンソールから操作し、設定をカスタマイズしていることを確認します(図1)。
  2. 患者の右側に助手腹腔鏡下外科医が立っている(図1)。
  3. 患者の左側に看護師を置く(図1)。
  4. 操作前にホワイトバランスを確認し、操作システムのガイダンスに従ってダ・ヴィンチSiロボットレンズの焦点と3Dキャリブレーションを調整し、レンズを暖かい水(55°C以下)で加熱して霧を防ぎます。
  5. 肺炎性ペリトリウムとポートの配置を確立します。
    1. 臍の上に12mmの切開を2〜3cm、わずかに左に切開します。
    2. タオルクランプで臍と腹壁を高め、Veress針を使用して腹腔に突き刺します。
    3. 通常の生理食音の5 mLで満たされた使い捨ての注射器を、フロータップを開いた状態でVeress針に取り付けます。注射器を吸引し、血液や便の物質が吸引されていないことを確認します。生理液を5mL注入する。
    4. フロータップを開いたままにして、Veressの針から注射器を取り外します。Veress針の上部にある流体カラムの動きを観察し、Veress針が適切な位置に突き刺さっていることを確認します。
      注:針から腹部への流体の抵抗のない自由な動きは、生理液落下試験の陽性結果を示し、Veress針が腹腔を貫通した。
    5. 管をVeressの針に接続する。次いで、12mmHg の圧力設定でCO2インスフレ化装置を起動する。
      注: 圧力は 8 ~ 15 mmHg の間で設定する必要があります。圧力に気を付け、Veress針が適切な位置にあることを確認します。設定された圧力の上に圧力が急速に増加した場合、これは通常、Veress針が腹腔を貫通していないことを示す。
    6. 測定された圧力が設定圧力に達したら、Veress針を取り外し、12mmのトロカールを視覚的なポートとして設定します(図2)。
    7. ロボットカメラレンズを挿入し、腹腔を完全に検査します。検索と生検不審な転移結節を凍結セクションのヒストロジー8のためにそれらを送信します。
    8. 付着がトロカールの設定を乱す場合は、腹腔鏡下の器具を使用して最初にそれらを解放します。
    9. 3 つのロボット アーム ポートを設定します。各トロカールのための横8ミリメートルの皮膚切開を行った後、トロカールを配置します。右マクバーニーのポイントにアーム1(R1)を配置します(図2)。腕2(R2)を、目視ポートのレベルで左の中鎖線に配置します(図2)。腕3(R3)を、目視ポートのレベルで左前腋線に配置します(図2)。
      注:隣接するポート間の距離が8〜10cmであることを確認してください。
    10. 12 mm アシスタント ポート 1 (A1) を、右の中央鎖骨線のビジュアル ポートのレベルに配置します(図 2)。
    11. 陰嚢のシンフィシスの上に約1〜2cmの8mmアシスタントポート2(A2)を置きます(図2)。
    12. 患者を右下に15°で30°トレンデレンブルク位置に置きます。
    13. これらのポートを設定した後、ダ・ヴィンチ・ロボットを患者の足の間に置き、システムガイダンスを使用してカメラアームと3本の手術アームをトロカーに取り付けます。
    14. ロボット計器を配置します。R1に単極ハサミ、R2にバイポーラ・ラッパー、R3にカディエールをつかむ鉗子を置きます。
      メモ:R1の器具は、一次外科医の行動に応じて交換することができます。最も一般的に使用される器械は単極のはさみおよび高調波のメスである。

3. 総メソレクタル切除

  1. 左コロンを動員します。
    1. R3のカディエール把握鉗子によって降下およびシグモイド大腸内を引き込み、左パラコリックスルチを露出させる。
    2. R1の単極性はさみでパラコリックスルチに沿って下降およびシグモイド結腸の生理学的癒着を解放する。パラコリックスルチに沿って腹膜を切開し、下降性の大腸をR1の単極性はさみで下方から下方へ解剖し、下降および脾臓屈曲結腸の側側を動員する。尿管の近くに滅菌ガーゼをインジケーターとして置きます。
    3. 降下および脾臓屈曲結腸の側側を動員した後、R3のカディエールをつかむ鉗子を使用して、その腸間膜前方でシグモイド結腸を把握し、上昇し続ける。R2の両極の把握器および助手の手の鉗子との間腸間緊張を作成する。その後、血管面であるトルトの筋膜の「白線」を認識する。「白線」に沿って腹を切り開きます。
    4. この平面に沿ってR1の単極性はさみで横方向のパラコリックスルチに向かって分離し、シグモイド結腸を動員する。その後、前に設定されたインジケータガーゼの指示の下で、内側と横のコンパートメント間のトンネルを作成します。エレクトロコートリーを使用して仙骨岬に下向きにこの平面を開発し続け、鋭く、鈍い広がりの組み合わせ。下降およびシグモイド結腸を完全に動員するために迅速に解剖を行う。
  2. 下腸間膜動脈(IMA)と下腸間膜静脈(IMV)を横断する。
    1. シグモイド結腸を動員した後、大石を露出させるためにR3の鉗子でシグモイド結腸を引き上げ続ける。大大ターに沿って優れたR1の単極性はさみで解剖し、IMAを露出する。
    2. R1の楽器を単極ハサミから高調波メスに変更します。
    3. IMAの根元から、左の痛みの動脈が現れるまで、R1の超音波メスを有する血管からリンパ組織を分離する。助手の外科医は大きい錠クリップの左疝痛の起源の下のIMAをクリップさせる。次に、出血を最小限に抑えるために、高調波メスでトランセクトする。
    4. R1の高調波メスで左の疝痛動脈からリンパ組織を分離し続ける。下腸間膜静脈(IMV)と左疝動脈の下側枝を認識する。助手の外科医のクリップを持って、これらの2つの血管を移す。
  3. 直腸の骨盤解剖を行う。
    1. 直腸を持ち上げるには、リボンレトラクタを使用します。A2にアシスタント外科医によって握り鉗子を置き、リボンのレトラクタをつかむことで直腸の動きを制御する。R1の器具を単極ハサミに変更します。
    2. 直腸を前方に持ち上げ、シグモイド結腸の後部マージンを通して挿入された鉗子を握りしめ、仙骨プロモントリーを露出させます。その後、R1で単極性はさみで、腸直腸筋膜と下腺神経筋膜の間の後直面に解剖する。この平面に沿って発達し、R1の単極性はさみを使用して中隔筋膜と下胃神経筋膜を分離し、浮動アニの筋肉のレベルに達するまで(図3A)。
      注: 腸直腸筋膜の完全性は保持する必要があります。
    3. 腹膜を切開し、直腸近くの横間直面をR1の単極性はさみで開きます。助手の外科医に直腸を反対側に動かしてもらいます。
    4. R1の楽器を高調波メスに変更します。慎重に解剖し、レベトールアニの筋肉のレベルに達するまで、この平面を開発.反対側に対してこの手順を繰り返します。
      注:実際には、前部解剖がまだ行われていないので、横の間直面は完全に発達することは困難です。操作が難しいと思われる場合は、最初に前面を扱うことを検討してください。
    5. R1の高調波メスと内臓腹膜の反射を1cm上に切開する。内臓腹膜の反射を切開した後、精嚢の後壁を覆う精嚢とデノンヴィリエの鼻隠しを特定する。
      注:女性では、膣後壁と中腸筋膜の間で解剖を行う必要があります。外科医は、薄い膣の後部壁を損傷しないようにする必要があります。
    6. R3の高調波メスで浮上性アニの筋肉のレベルに達するまで、デノンビリエの筋膜と間の平面を開発し続ける。
    7. このとき、経年にデジタル直腸検査を行い、解剖が腫瘍の遠位のマージンを越えて進み、切除に適切なマージンがあることを確認する。
    8. このレベルで直腸を囲む脂肪組織を分離します。腹腔鏡下の線形切断ホッチキスタを用いて直腸をトランセクトする。
      注:直腸は、可能な限り2cm以上の遠位マージンで腫瘍の遠位境界の下にトランセクトされていることを確認してください。
    9. 骨盤腔から直腸を取り出し、骨盤腔を蒸留水で大量に灌漑する。R2で双極鉗子を用いた電気焼灼を使用して止を行う。

4. 骨盤リンパ節の角切除

注: LPLND は、左右両側で開始できます。現在の技術ガイドラインは、左側から始めることを示唆しています。シグモイド結腸および直腸を放出して動員した後、左共通/外腸骨動脈および左尿管を明確に同定することができ、これはこの側のリンパ管切開術を開始するのを容易にする。横骨盤リンパ節は、共通の腸骨領域(第273)、外部腸骨領域(293番)、オブチュレーター領域(No.283)、および内部腸骨領域(No.263)を含む。しかし、これまでの研究では、一般的な腸骨および外部腸骨リンパ節転移が稀であることを示す。したがって、大腸癌の治療ガイドラインは、解剖のためのオブチュレーター領域(No.283)及び内部腸骨領域(No.263)に主に焦点を当てることをお勧めします9。

  1. 左から、R1の高調波メスで尿管のすぐ横に腹膜を切開します。切開を精管まで伸ばします。
    注意:女性では、切開は丸い靭帯まで延長する必要があります。血管損傷を最小限に抑えるために、高調波メスを使用してください。
  2. 腸骨容器との交差のレベルで左尿管を識別します。次に、尿管を動員し、R3の鉗子で内側側に移動します。尿管および下腺胃神経筋膜を横節切断の内側面にしましょう。
    注意:尿管の完全な骨格化は、可能であれば避けるべき尿管の血液供給を損傷する可能性があります。さらに、この筋膜に位置する骨盤自律神経を損傷しないように、尿管および下胃前神経筋膜に分離を維持する。
  3. 横から外腸動脈まで、R1の高調波メスと外腸骨動脈と静脈を取り巻くリンパ組織を分離する。
  4. アシスタントの手に吸引器を使用して、外部腸骨静脈を横に引き込む。内部および外部腸骨動脈の分岐で、R1の高調波メスを有するリンパ組織を分離し、閉塞性神経および臍動脈を同定する。側面壁では、psoasおよび内部の鈍筋の表面からリンパ組織を完全に放出する(図3C)。
    注: 内部および外部の腸骨動脈の分岐は、横方節解断の近位の端にあります。
  5. 臍動脈と血管下胃筋膜を助手の手に吸引器で引き込み、腹下胃筋膜からリンパ組織を分離する。臍動脈および小腺胃筋膜を閉塞節の切断の内側壁にしましょう (#283).慎重に筋膜からリンパ組織を分離し、R1の高調波メスと眼神経に沿って神経を分離し、内部腸骨動脈と静脈の枝である閉塞動脈と静脈を識別する。外傷を避けるために眼下動脈と静脈を慎重に分離する。
    注:一部の患者は、私たちの経験に応じて2つ以上の鈍神経枝を持っている可能性があります。これらの枝の1つの損傷または切除は、重度の機能不全につながらないかもしれません.しかし、眼神経の片側のすべての枝の完全な切除は、可能な限り避けるべきである。
  6. 助手手に吸引器を持つ尿管および下腺神経前の筋膜を引き込む(図3D)。R1の高調波メスを持つ筋膜からリンパ組織を完全に放出する。2-3の優れた静脈動脈を特定し、単離する - これらは臍動脈の枝である。
    注:尿の機能不全を最小限に抑えるために、すべての優れた静脈動脈枝を結び付けないようにしてください。少なくとも1つの優れた静脈動脈は、特に両側LPLNDが行われる場合に保存されるべきである。それ以外の場合は、重度の尿機能障害が発生する可能性があります。
  7. 精管に会うまで、R1の高調波メスでリンパ組織と脂肪組織を遠位解剖し続ける。
    注意:女性では、丸靭帯に達するまで解剖を行う必要があります。
  8. 無菌標本袋を用いて、フォッサから単一の標本としてリンパ脂肪組織を取り除く(図3E、F)。リンパ組織が残留し、出血がないことを確認してください。
  9. 必要に応じて、右側のこのセクションに記載されている手順を繰り返して、右側のリンパ節切除術を完了します。

5. 消化管の再構築

注:ここでは、主要な外科医の経験と好みに応じて、ステープル大腸または手の吻合のいずれかが開いたまたはロボットの腹腔鏡の方法を介して選択することができます。吻合の方法は、ストレートエンドツーエンド吻合、小貯蔵所エンドツーサイド大腸吻合、または大腸J-パウチ吻合10を含む。ここでは、基本的なオープンでストレートなエンドツーエンドのステープル大腸吻合技術を提供します。

  1. 臍以下の垂直正中線切開を行います.創傷プロテクターを設置します。
    注:また、一次外科医の経験と好みに応じて、Pfannenstiel切開または他のタイプの切開を選択することができます。
  2. 腫瘍の位置と結腸の長さに応じて、セクションレベルを決定します。この切除レベルは、腫瘍の近位境界に対して少なくとも10cm近位であるべきである。直腸の切り株に向かって近位結腸を取り付け、過度の緊張がないことを確認します。
  3. 近位と遠位の腸間膜を分離します。結腸の血管アーチをリゲートします。セクションレベルの結腸を囲む脂肪組織を解放します。
  4. 以前に決定したレベルで財布ストリング鉗子を使用してコロンをクランプします。財布のひも針を使って財布のひもを作ります。コロンをトランセクトします。
  5. 大腸内腔にアンビルを挿入し、0シルク縫合糸でアンビルシャフトに財布のひもを固定します。腹腔に近位結腸を戻します.これで、標本は完全に除去されました。
  6. 腹腔鏡下で円形のホッチキスを半経的に導入し、調整ノブを反時計回りにそっと回転させます。トロカールを完全に伸ばし、組織を貫通する。
  7. アンビルが完全に座っている位置にスナップするまで、トロカールの上にアンビルシャフトをスライドさせます。ノブを時計回りに調整して閉じます。吻キスを開始して、吻当を完了します。

6. ループ回腸内解剖の流向

注:分流ループ回腸化術が行われるかどうかは、吻合の高さと質、および患者が放射線を術前に治療したかどうかによって異なります。イレノストミーが選択されていない場合は、手順6.1.1-6.1.7をスキップしてください。

  1. 右下象限で皮膚の折り目、骨の目立ち、その他の切開から離れた切開を行います。
    注: ループの回腸切開術が術前に予想される場合は、切開の数を最小限に抑えるために、マークされた領域の側面を通して R1 を配置します。
  2. エバーンは、メ痢のねじれを避けながら、腹壁を通して、動員された、十分な血管供給小腸ループの長さを供給する。
  3. 血管領域で腸間膜欠損を作る。腸間部にドレインを入れて、成熟のためのループの外的化を助ける。
  4. 電気焼灼を用いて、遠位の四肢に近い回腸壁を、遠位の橋のレベルで分ける。
    注: この開口部は、1 つの間線のエッジからもう一方の間に作成する必要があります。
  5. ストマの縁部および腹部切開の遠位3分の1で中断された縫合を行う。
  6. 本回腸壁を逆転させることにより、近位の回腸壁の血清筋にストマの縁を付ける。中断された縫合糸は、喀痰の縁、近位回腸の血清筋肉性および腹部開口部の近位の切開層である。エバードバッドを作成します。
  7. 粘膜切断接合部を完成させます。
  8. 鼻隠しと切開を閉じます。
    1. 生理液ですべての傷を慎重に灌漑します。
    2. R3切開を通して、解剖学的ストマの横に19-Frの円形チャネルドレインを置きます。
    3. 腹膜と皮下層を縫合する。皮層の縫合は皮膚層である。

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Representative Results

ビデオに示されているケースの詳細な周術期情報を 表1 および 図3に示す。この手順は、2019年4月にダ・ヴィンチSiロボットシステムを使用して対応する著者によって行われました。手術中の推定失血は90mLで、輸血は必要なかった。術後の経営はERASの原則に従った。手術後6日目の最初の排便後、メグルミンジアトリゾアド浣腸を投与し、X線X線撮影を行い、吸蔵漏れが起こったかどうかを判断した。その後、漏水の証拠を確認しなかった後、排水管を取り除いた。患者は、フォローアップ中に尿または性的機能不全を報告しなかった。

標本の病的検査は中程度の分化を伴う腺癌を示した (図4)。19個のメソレクタル節または18個の横リンパ節のいずれにも陽性リンパ節は検出されなかった。最終的な病理段階はT3N0M0であった。リンパ、静脈、または周神経浸潤の証拠はなかった。患者はFOLFOXでアジュバント化学療法を受け取るよう勧めました。2021年1月まで、患者は再発または転移の証拠なしに残った。

当社のセンターでは、ロボット支援TMEとLPLNDが89人の患者で行われています。すべての手順は、開いた手術への変換なしにロボット支援の下で正常に完了しました。詳細な情報を 表2 に示します。平均手術時間は173.5分であった。術後合併症は患者の14.6%で発症した。検出されたリンパ節の中央値は32であった。横骨盤リンパ節転移率の合計は22.5%に達した。2021年4月現在、骨盤側面壁と肛門底に局所的な再発を提示した患者は3人で、フォローアップ時間の中央値は1.9年であった。尿機能障害は手術後3か月目に生じる残尿の≥50mLと定義した。合計74人の患者が評価を受け入れ、5人の患者が基準を満たしました。男性の性的機能不全は、勃起機能の国際指標、5項目バージョン(IIEF-5)アンケートを使用して測定し、女性の性的機能指数(FSFI)アンケートを女性に使用しました。合計49人の患者が術後評価を受け入れた。IIEF-5アンケートで17未満またはFSFIアンケートで28未満のスコアは、性的機能不全を示していると考えられていた。2人の患者が性的機能不全を報告した。

表1:代表結果 本表は、代表的な症例の詳細なベースライン臨床特性、術中および術後の結果および病理結果を示す。BMI: ボディマス指数;ASA: 米国麻酔学会;LPLND: 横骨盤リンパ節解離;TME:総腸直腸切除。*ここでは、追加の治療介入を必要とする合併症のみを数えました。 このテーブルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

Figure 1
図1:操作設定 この図は、ナポリ、N.、カウフマン、E.F.、メノナ、F.、Iacopi、S.、カカス、C.、ボッジ、米国ロボット支援ラジカル前向腸膵臓膵臓脾臓切除術(脾臓メセンテリックジャンクションの再切除および再建を含む)から適応されています。J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 2
図2:ポートの配置この図は、3つのロボットアーム、1つのカメラ、2つのアシスタントポートを含む腹部とポート配置の重要な解剖学的ランドマークを示しています。MCL: 鎖骨中線;AAL:前腋線;C:カメラポート;U: 臍;R1、2、3:ロボットアーム1、2、3;A1、2:アシスタントポート1、2。この図は、Shi F、Li Y、Pan Y、他から修正されています。胃腸間質腫瘍解剖のための第3の宇宙ロボットおよび内視鏡的共同手術の臨床的実現可能性と安全性:胃GISTを治療するための新しい外科技術。サーグ・エンドスク2019;33(12):4192-4200.doi:10.1007/s00464-019-07223-w12.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 3
図 3: ロボット TME および LPLND. (A)後直腸面の解剖を、腸直腸筋膜と下腺神経筋膜との間で行った。黄色の破線は、仙骨プロモントリを示します。(B)黄色の破線に沿って切開し、デノンヴィリエの筋膜と中腸筋膜の間の前面を開く。(C) オブチュレータノードの解剖。黄色の破線は、オブチュレータノードの範囲を示します(#283)。青い破線は臍動脈を示す。(D)内部腸骨リンパ節の解剖。黄色の破線は、内部の腸骨リンパ節の範囲を示します(#263)。(E) LPLND が完成しました。(F) 切除横リンパ管および脂肪組織の全標本。MRF: 腸直腸筋膜;PHNF: 下腺神経筋膜. この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 4
図4:検体の病的検査は、適度な分化(ヘマトキシリン-エオシン染色)を有する腺癌を示した。 スケールバー、50 μm. この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

表2:89連続ロボット支援TMEおよびLPLNDの結果。 この表は、詳細なベースライン臨床特性、術中および術後の結果および病理結果を示す。BMI: ボディマス指数;ASA: 米国麻酔学会;LPLND: 横骨盤リンパ節解離;TME:総腸直腸切除。*ここでは、追加の治療介入を必要とする合併症のみを数えました。 このテーブルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

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Discussion

大腸癌(CRC)は、世界的に最も一般的な癌の一つです13。その中で、3分の1以上が直腸癌である。術後機能要件が高く、骨盤および会陰の洗練された神経および筋解剖学のために、直腸癌、特に低または超低直腸癌に対する最良の外科的アプローチは、依然として大きな議論の下にある。1979年の最初の報告以来、全心間腸切除(TME)は、切除可能な直腸癌14の治療のための標準的な外科技術であった。メソレクトの完全切除により、局所再発率は大幅に減少する。しかし、このアプローチは、低直腸癌患者で実行することは依然として困難であり、高い転化率と肯定的な切除マージンは依然として懸念される15,16です。Syllaら. 直腸癌の外科的処置への新しいアプローチとして、経間全横直腸切除(TaTME)戦略を開発した17.実際、TaTMEは、狭い骨盤空間15における腹部切開の減少、メソレクタル面および遠位切除マージンのより良い視覚化、より良い実現可能性の利点を有することが提案されている。しかし、長期的な対等生物学的結果と術後の生活の質に関するいくつかの論争が残っている。全国のデータによると、TaTMEは腹腔鏡下TME18よりも局所再発率が高いことが示されています。さらに、長期間の術中肛門牽引のために、TaTMEを受けた患者は長期間(6ヶ月以上)の肛門痛に耐えられる19。この新しい技術は、手順自体の改善、標準化されたガイドライン、構造化されたトレーニングプログラムを広く適用する必要があります。

別の技術が出現し、人気のあるオプションとして大腸外科医の間でますます受け入れられています。ソウルの病院は、200720年に最初のダ・ヴィンチのロボット支援TMEを実行し、報告しました。ロボット支援手術は、オープン(限られた視野および狭い手術空間)および腹腔鏡アプローチ(手体器用さの減少、直観に反する運動モード、手の拡大された自然の揺れおよび平らな視覚)の限界を克服する。腹腔鏡下の手順と比較して、ダヴィンチ外科ロボットシステムは、より詳細な解剖学的構造を表示することができる3次元の高品質の視野のための追加の人員を介して得なければならない平らな、2次元の見当違いの視覚を取引する。さらに、ダ・ヴィンチシステムは、7自由度のマルチジョイントアームを採用し、ぎこちないまっすぐな「箸」運動の代わりに自然な人間の手の動きを完全にコピーします。さらに、いくつかの人間工学的な発明は外科の器械の安定性を保障し、予想外の傷害を最小にするために自然の揺れを大きく減らした。しかし、触覚と力のフィードバックの喪失はまだ取り上げられていない。最近の体系的なレビューとメタ分析は、ロボットTMEが腹腔鏡下の処置よりも開腹手術率への変換が有意に低いことを示しているが、より高い体格指数と低い腫瘍位置を有する患者、ならびに外科的処置のための有害な要因であるネオアジュバント療法を受ける特許のより高い割合を含んでいた。22.ロボットおよび腹腔鏡下の処置の長期腫瘍学的結果は同等23である。ロボットアプローチは、一般的にTMEやLPLNDなどの複雑な手順のための合理的な代替手段と見なされます。しかし、ロボットTMEには、患者と部門の両方のコストが高く、追加のトレーニング要件16など、まだいくつかの制限があることを認めるべきです。

標準的なTME手順には、横骨盤リンパ節(LPIN)の解剖は含まれない。しかし、日本大腸直腸癌学会(JSCCR)の以前の研究結果によると、腫瘍境界が低い腫瘍の縁取りが腹膜反射に遠位し、癌が筋性プロプリアを超えて侵入した患者のLPLNの総転移率は20.1%であった。臨床段階II/III下部直腸癌(JCOG0212)に対する多施設無作為化比較試験(RCT)は、LPLN解剖(LPLND)を有する高品質のTME処置が手術後の局所再発率を低下させることができることを示した(TME単独で12.6%、LPLNDを有するTMEでは7.4%)、 P=0.0243.欧米諸国では、ネオアジュバント放射線療法/化学放射線療法(NART/CRT)がLPLND24ではなく臨床段階II/III直腸癌の標準的な治療法となっています。しかし、最近の多施設研究では、NART/CRTに続いてTMEだけが続き、LPLNSが拡大した直腸癌患者の局所再発を防ぐには不十分である。LPLND の追加により、再発率を大幅に減少させることができます (TME 単独で 19.5% を LPLND で TME で 5.7%、 P=0.042)25.したがって、患者の臨床および画像化の特徴に従ってLPLNDと選択的に組み合わされた標準的なTME手順は、局所的に進行した中低直腸癌に対する標準的な外科的処置であるべきである。しかし、LPLNDの開発と広い使用を制限する主な要因は、術後尿および性的機能不全の高い発生率である。2つのメタ分析は、TME単独と比較して、追加のLPLNDが尿機能不全の発生率を著しく増加させ、1つのメタ分析だけが性的機能不全の発生率が高いことを報告した26,27を報告した。

現在、ロボット手術システムを使用してTMEと追加のLPLNDを実行しています。我々の予備的な結果によると、ロボットTMEおよびLPLNDの使用は、良好な周術期的な結果と同等の中期的な産学的結果をもたらす。ダ・ヴィンチロボットシステムは、いくつかの特性を有するため、前述のように、このシステムは、術後合併症のリスクを低減するために重要な神経および血管の同定と解剖に固有の利点を示している。しかし、LPLNDを組み合わせるという決定は、臨床的特徴および患者因子に依存すべきであることに留意すべきである。これまで、広く予防LPLNDは、損傷のリスクが高く、転移率が低く、術後尿および性的機能不全の高率のために横リンパ節転移の証拠がない患者には推奨されていなかった。さらに、いくつかの患者要因を考慮する必要があります。一つの疑問が生じる:高齢の直腸癌患者のために、彼らは癌や癌で死ぬつもりですか?29 高齢の直腸癌患者の場合、外科的処置はより慎重に決定されるべきである。一般に、高齢の患者は様々な併存疾患および虚弱を有し、内術後合併症の割合が高い。さらに、若い患者とは異なり、最適な腫瘍学的利益を達成するのではなく、高齢患者にとって機能と生活の質を維持することがより重要です。したがって、危害の利点とリスクの包括的な術前評価が絶対に必要です。

我々の経験に基づいて、この手法のいくつかの重要なポイントは、手順を成功させるために強調されるべきです。最も重要なのは、解剖学的構造に関する十分な知識です。TME段階では、自律神経の骨盤神経を効果的に保護する方法が主な検討事項です。解剖は電気焼灼の代わりに高調波メスによって行われたことに留意すべきである。また、直腸を取り巻く筋膜や平面の根本的な理解が必要です30。直腸の解剖と動員を行う際に考慮すべき3つの平面があります。1つ目は、心筋膜と下腺胃神経筋膜(後部および直腸に対する横面)またはデノンヴィリエの筋膜(直腸の前部)の間の古典的なTME平面である。この平面を発達させることによって、周囲の自律神経を保護することができる。TME平面の外には、下腺胃神経筋膜と前頭鼻咽頭(後部)またはベシコ性低胃筋膜(横)とデノンヴィリエの筋膜の前部との間に第2の平面があり、骨盤神経叢に傷害のリスクが高い。3番目の飛行機は内陸筋膜に近く、めったに採用されません。さらに、LPLND期の間、側骨盤領域の解剖構造は複雑であり、特に閉塞者および内部腸骨動脈領域である。我々は明確に3つの平面を識別する必要があります:psoasと内部の鈍筋で構成される側面壁面;内側面は、尿管と低胃神経筋膜と骨盤神経叢で構成されています。そして、後面、内部腸骨血管と坐骨神経で構成される。これらの3つの平面は、解剖の境界を定義します。さらに、血管下胃筋膜は、その領域を、その上部の境界として容易に識別可能な臍動脈を用いて、閉塞器および内部腸骨区画に分割する。血管の選択的な結紮は、出血を制御し、解剖構造を暴露することができます。しかし、閉塞器神経および上方静脈動脈は注意深く保存されるべきであることを留意すべきである。出血が制御されていない場合は、アシスタントが一時的に圧力をかける間、迅速かつ安全なオープン変換を行う必要があります。さらに、R3アームは、最適な露出を可能にするために、臓器および組織の引き込みにおいて重要な役割を果たす。経験豊富な外科医は、適切にターゲット構造をより明確に露出し、正確な解剖を確保するためにR3アームを配置することができます。

結論として、ロボットTMEおよびLPLND技術は、局所進行した中低直腸癌患者にとって安全で実現可能である。この技術は、複雑な解剖学的構造のより良い暴露を可能にし、低侵襲手術の発達傾向に続いて、予期せぬ傷害を減らすことができる。外科的適応症の適切な選択と解剖学的構造の根本的な理解は、成功した処置の重要な要因である。また、個々の外科医の好みや経験に基づいて、適切に個別化された調整を提案する。

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Disclosures

開示するものは何もありません。

Acknowledgments

このプロジェクトは、中国国立自然科学財団(81870380第1 81870380)と陝西省科学財団(2020ZDLSF01-03および2020KWZ-020)によって支援されました。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
0 Silk suture N/A N/A Secure the anvil
12mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB12STF Assistant port 1
19 Fr drain N/A N/A Pelvic drain
2-0 Silk suture N/A N/A Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures Covidien (Dublin, Ireland) VLOCL0315 Barbed Absorable Suture
4-0 PDS Ethicon (Somerville, NJ) SXPP1A400 Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar Medtronic (Minneapolis, MN) NONB8STF Assistant port 2
Bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470172 Operation
Cadiere grasping forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Operation
Circular stapler EzisurgMed (Shanghai, China) CS2535 Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) N/A Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip Weck (Morrisville, NC) 544995 Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler EzisurgMed (Shanghai, China) U12M45 Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Operation
Monopolar scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Operation
Ribbon retractor N/A N/A Control movement of rectum
Specimen Bags N/A N/A Extract specimen
Veress needle N/A N/A Saline drop test

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References

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医学,180号
局所進行中低直腸癌に対するロボット支援全中腸切除および横骨盤リンパ節切断
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Hu, C., Zhang, Z., Zhang, L., Liu, R., Yan, J., Sun, Q., Wang, G., She, J. Robot-assisted Total Mesorectal Excision and Lateral Pelvic Lymph Node Dissection for Locally Advanced Middle-low Rectal Cancer. J. Vis. Exp. (180), e62919, doi:10.3791/62919 (2022).

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