Summary
Роботизированная техника, описанная здесь, направлена на детализацию поэтапного подхода к роботизированному тотальному мезоректальному иссечению и боковому рассечению тазовых лимфатических узлов для местно-распространенного (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения.
Abstract
С момента своего одобрения для клинического использования хирургические роботы da Vinci показали большие преимущества в желудочно-кишечных хирургических операциях, особенно в сложных процедурах. Высококачественная 3-D визуальная, многосопряженная рука и естественная фильтрация тремора позволяют хирургу более точно обнажать и рассечь с минимальным вторжением. Тотальное мезоректальное иссечение является стандартной хирургической техникой для лечения резектабельного рака прямой кишки. Для снижения частоты латерального рецидива может быть выполнено рассечение боковых тазовых лимфатических узлов, так как это безопасная и осуществимая процедура при местно-распространенном средне-низком раке прямой кишки с высокой вероятностью метастазирования в боковые лимфатические узлы. Однако сложность анатомических структур и высокая частота послеоперационных осложнений ограничивают его применение. В последнее время несколько хирургов все чаще используют роботизированные методы для полного мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов. По сравнению с открытой и лапароскопической хирургией, роботизированная техника имеет ряд преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, меньшее количество переливаний крови, минимальная травма, более короткая послеоперационная госпитализация и более быстрое восстановление. Роботизированный подход обычно рассматривается как разумная альтернатива сложным процедурам, таким как боковое рассечение тазовых лимфатических узлов, хотя существует ограниченное количество высококачественных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сообщающих о прямых доказательствах. Здесь мы предоставляем подробные этапы роботизированного тотального мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов, выполненные в Первой аффилированной больнице Сианьского университета Цзяотун.
Introduction
С момента их одобрения для клинического использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году хирургические роботы da Vinci все чаще используются в различных хирургических специальностях1. Роботизированная хирургическая система имеет преимущества использования гибких многосопряженных рук, высококачественной трехмерной камеры, фильтрации тремора и значительно улучшенной эргономики, что может минимизировать инвазивность операции и, таким образом, сделать ее идеальной для сложных процедур.
На протяжении десятилетий тотальное мезоректальное иссечение (TME) было стандартом для лечения резектабельного рака прямой кишки. Однако для прогрессирующего (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения, метастазирование боковых тазовых лимфатических узлов (LPLN) является основной причиной местного рецидива после операции2. Клинические данные ясно показывают, что боковое рассечение тазовых лимфатических узлов (LPLND) может значительно снизить частоту местных рецидивов3. По сравнению с открытой процедурой, роботизированные TME и LPLND были связаны с меньшей кровопотерей, меньшим количеством переливаний крови и меньшим количеством послеоперационных осложнений4. Кроме того, долгосрочные результаты не существенно различаются между двумя процедурами5. Результаты этих отчетов показывают, что роботизированный LPLND может быть осуществимым методом для местно-распространенного рака прямой кишки. Однако следует отметить, что роботизированные TME и LPLND являются сложными процедурами и должны выполняться опытным хирургом.
При этом шаг за шагом описывается стандартный системный подход к роботизированным TME и LPLND. Данная процедура была разработана в центре, имеющем опыт выполнения более трех тысяч роботизированных процедур6. Кроме того, такой подход основывался на нормальных анатомических характеристиках; следует отметить редкие анатомические вариации.
Мы представляем случай 64-летнего пациента мужского пола, у которого была прерывистая гематохезия в течение примерно 3 месяцев. Пальцевое ректальное исследование выявило, что масса располагалась на передней и правой боковой стенке прямой кишки, в 5 см от ануса. Усиленная компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) выявили рак нижней прямой кишки с метастазированием внутренних подвздошных лимфатических узлов. Колоноскопическая биопсия подтвердила наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы. Предоперационная оценка показала, что клиническая стадия была cT3N + M0. Соответственно, мы решили выполнить роботизированные TME и LPLND. Согласие пациента было получено до проведения этих процедур.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике Первой аффилированной больницы Университета Сиань Цзяотун (No 2019ZD04).
1. Предоперационная подготовка, положение пациента и анестезия
- Обеспечьте надлежащее диетическое управление перед операцией.
- Назначают предоперационный пероральный углеводный напиток, который следует употреблять перед сном и за 4 ч до операции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это было разрешено на основе протокола усиленного восстановления после операции (ERAS). - Не назначайте никаких дополнительных пероральных антибиотиков.
ПРИМЕЧАНИЕ: Реализация этих мер должна быть тщательно продумана в соответствии с опытом каждого центра.
- Назначают предоперационный пероральный углеводный напиток, который следует употреблять перед сном и за 4 ч до операции.
- Назначают предоперационные антибиотики и профилактику венозной тромбоэмболии.
- Вводить профилактические антибиотики (2 г цефметазола, 4,5 г пиперациллина/тазобактама или 300 мг клиндамицина на основе теста на лекарственную аллергию) в течение 1 ч до разреза.
- Назначают препарат для профилактики тромбоза глубоких вен в виде подкожной низкомолекулярной инъекции гепарина (Надропарин кальций, 2850 МЕ) за 2-4 ч до анестезии.
- Вызвать общую анестезию.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это должно быть выполнено на основе опыта каждого центра.- Вводят мультимодальную анальгезию для минимизации введения наркотиков, включая региональную блокаду нервов и нестероидную анальгезию.
- Выполнять соответствующее ограничительное интраоперационное управление жидкостью в соответствии с базовыми требованиями, результатами кровопотери и гемодинамического мониторинга.
- Кроме того, во время операции динамически контролируют электрокардиограмму пациента, радиальное артериальное давление, пульсоксиметрию, капнографию, объемы мочи, температуру и анализ газов крови 7.
- Поместите 16-18 Fr стерильный уретральный катетер.
- Поместите пациента в положение Ллойда Дэвиса и осторожно прикрепите его к операционному столу. Убедитесь, что ноги тщательно обтянуты стременами и что обе руки подвернуты сбоку.
2. Настройки работы и размещение портов
ПРИМЕЧАНИЕ: Эти меры могут быть соответствующим образом адаптированы в соответствии с опытом каждого хирурга.
- Убедитесь, что основной хирург работает с роботизированной консоли и настраивает их настройки (рисунок 1).
- Помощник лапароскопического хирурга стоит с правой стороны от пациента (рисунок 1).
- Пусть медсестра встанет с левой стороны пациента (рисунок 1).
- Перед операцией подтвердите баланс белого, отрегулируйте фокусировку и 3D-калибровку объектива робота da Vinci Si в соответствии с указаниями операционной системы и нагрейте объектив в теплой воде (не более 55 °C) для предотвращения тумана.
- Устанавливают пневмоперитонеум и размещение портов.
- Сделайте 12-мм разрез на 2-3 см выше пупка и немного влево.
- Поднимите пупок и брюшную стенку с помощью полотенцесушителя и проколите брюшную полость иглой Veress.
- Прикрепите одноразовый шприц, наполненный 5 мл обычного физиологического раствора, к игле Veress с открытым проточным краном. Аспирируйте шприц и убедитесь, что кровь или фекалии не были аспирированы. Вводят 5 мл физиологического раствора.
- Снимите шприц с иглы Veress с опущенным проточным краном. Наблюдайте за движением столба жидкости в верхней части иглы Veress, чтобы подтвердить, что игла Veress пронзила соответствующее место.
ПРИМЕЧАНИЕ: Свободное движение без какого-либо сопротивления жидкости из иглы в брюшную полость указывает на положительный результат теста на солевое падение и иглы Veress проколола брюшную полость. - Подключите инсуффляционную трубку к игле Veress. Затем запустите аппарат для инсуффляции CO2 при установке давления 12 мм рт.ст.
ПРИМЕЧАНИЕ: Давление должно быть установлено в диапазоне от 8 до 15 мм рт.ст. Убедитесь, что игла Veress находится в соответствующем месте, отметив давление. Если давление быстро увеличивается над заданным давлением, это обычно указывает на то, что игла Вересса не проколола брюшную полость. - После того, как измеренное давление достигнет установочного давления, снимите иглу Veress и установите 12-мм троакар в качестве визуального порта (рисунок 2).
- Вставьте объектив роботизированной камеры и полностью осмотрите брюшную полость. Поиск и биопсия подозрительных метастатических узелков и отправка их на замороженный участок гистологии8.
- Если спайки нарушают настройку троакара, сначала отпустите их с помощью лапароскопического инструмента.
- Установите три порта роботизированной руки. Поместите троакар после того, как сделает поперечные разрезы кожи 8 мм для каждого троакара. Поместите руку 1 (R1) в правую точку Макберни (рисунок 2). Поместите рычаг 2 (R2) в левую среднеклавишную линию на уровне визуального порта (рисунок 2). Поместите рычаг 3 (R3) в левую переднюю подмышечную линию на уровне визуального порта (рисунок 2).
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между соседними портами составляет 8-10 см. - Поместите вспомогательный порт 1 (A1) толщиной 12 мм в правую среднюю линию на уровне визуального порта (рисунок 2).
- Поместите вспомогательный порт 2 (A2) толщиной 8 мм примерно на 1-2 см выше лобкового симфиза (рисунок 2).
- Поместите пациента в положение Trendelenburg под углом 30° с углом 15° прямо вниз.
- После установки этих портов поместите робота da Vinci между ног пациента и прикрепите руку камеры и три операционных рычага к троагру с помощью системного руководства.
- Разместите роботизированные приборы. Поместите монополярные ножницы в R1, биполярный захват в R2 и щипцы Захвата Кадьера в R3.
ПРИМЕЧАНИЕ: Инструмент в R1 может быть заменен в зависимости от действий первичного хирурга. Наиболее часто используемыми инструментами являются монополярные ножницы и гармонические скальпели.
3. Тотальное мезоректальное иссечение
- Мобилизовать левую толстую кишку.
- Втягивайте нисходящую и сигмовидную кишку медиально с помощью щипцов Кадьера в R3, чтобы обнажить левую параколическую борозду.
- Высвобождение физиологических спаек нисходящей и сигмовидной кишки вдоль параколических борозд монополярными ножницами в R1. Разрезайте брюшину вдоль параколических борозд и рассекайте нисходящую толстую кишку от верхней до нижней с помощью монополярных ножниц в R1 до тех пор, пока мочеточник не будет подвергнут мобилизации боковой стороны нисходящей и селезеночной изгиба толстой кишки. Поместите кусочек стерильной марли возле мочеточника в качестве индикатора.
- После мобилизации боковой стороны нисходящей и селезеночной ободочной кишки, захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку с ее брыжейкой вперед, используя хватательные щипцы Cadiere в R3. Создайте напряжение в брыжейке с помощью биполярного захвата в R2 и щипцов в руке помощника. Затем распознайте «белую линию» фасции Тольдта, аваскулярную плоскость. Прорежьте брюшину вдоль «белой линии».
- Отделяйтесь вдоль этой плоскости к боковым параколическим бороздам с монополярными ножницами в R1 для мобилизации сигмовидной кишки. После этого создайте туннель между медиальным и боковым отсеками под руководством индикаторной марли, которая была установлена ранее. Продолжайте развивать эту плоскость вниз к крестцовому мысу с помощью электрокоагуляции и сочетайте резкое и тупое распространение. Выполняют рассечение быстро, чтобы полностью мобилизовать нисходящую и сигмовидную кишку.
- Трансекция нижней брыжеечной артерии (ИМА) и нижней брыжеечной вены (ИМВ).
- После мобилизации сигмовидной кишки захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку щипцами в R3, чтобы обнажить аорту. Рассечение вдоль аорты преимущественно монополярными ножницами в R1, чтобы обнажить IMA.
- Измените инструмент в R1 с монополярных ножниц на гармонический скальпель.
- От корня ИМА отделите лимфатическую ткань от сосудов ультразвуковым скальпелем в R1 до появления левой коликовой артерии. Попросите помощника хирурга обрезать ИМА ниже начала левой коликовой артерии с помощью большого запирающего зажима. Затем трансектируйте с помощью гармонического скальпеля, чтобы свести к минимуму кровотечение.
- Продолжают отделять лимфатическую ткань от левой колической артерии гармоническим скальпелем в R1. Распознают нижнюю брыжеечную вену (ИМВ) и нисходящую ветвь левой коликовой артерии. Попросите помощника хирурга обрезать и трансецировать эти 2 сосуда.
- Выполняют рассечение таза прямой кишки.
- Используйте ленточный втягиватель для подъема прямой кишки. Поместите хватающие щипцы в А2 помощником хирурга и контролируйте движение прямой кишки, захватив ленточный ретрактор. Замените инструмент в R1 на монополярные ножницы.
- Поднимите прямую кишку вперед с помощью хватающих щипцов Кадьера, вставленных через задний край сигмовидной кишки, чтобы обнажить крестцовый мыс. Затем рассекают в ретроректальную плоскость между мезоректальной фасцией и прегипогастральной нервной фасцией монополярными ножницами в R1. Развивайтесь вдоль этой плоскости и отделяйте мезоректальную фасцию от догипогастральной нервной фасции с помощью монополярных ножниц в R1 до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы (рисунок 3А).
ПРИМЕЧАНИЕ: Целостность мезоректальной фасции должна быть сохранена. - Разрезать брюшину и открыть боковую мезоректальную плоскость близко к прямой кишке монополярными ножницами в R1. Попросите помощника хирурга переместить прямую кишку в другую сторону.
- Замените инструмент в R1 на гармонический скальпель. Тщательно рассекайте и развивайте эту плоскость до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы. Повторите этот шаг для контралатеральной стороны.
ПРИМЕЧАНИЕ: На самом деле, поскольку переднее рассечение до сих пор не выполнено, боковую мезоректальную плоскость трудно развить полностью. Если это кажется сложным в эксплуатации, подумайте о том, чтобы сначала разобраться с передней плоскостью. - Разрезать брюшину на 1 см выше отражения висцеральной брюшины гармоническим скальпелем в R1. После разрезания отражения висцеральной брюшины определите семенные пузырьки и фасцию Денонвильеса, которые покрывают заднюю стенку семенного пузырька.
ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин следует проводить рассечение между задней стенкой влагалища и мезоректальной фасцией. Хирурги должны избегать повреждения тонкой задней стенки влагалища. - Продолжайте развивать плоскость между фасцией Денонвилье и мезоректальной фасцией до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы ani с помощью гармонического скальпеля в R3.
- В это время проводят пальцевое ректальное исследование трансанально, чтобы подтвердить, что рассечение прошло мимо дистального края опухоли и что есть соответствующие поля для резекции.
- Отделите жировую ткань, окружающую прямую кишку на этом уровне. Трансекция прямой кишки с помощью лапароскопического степлера линейной резки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что прямая кишка пересечена ниже дистальной границы опухоли с дистальным краем 2 см или более, когда это возможно. - Выньте прямую кишку из полости таза и обильно орошайте полость таза дистиллированной водой. Выполняют гемостаз с помощью электрокоагуляции с биполярными щипцами в R2.
4. Боковое рассечение тазовых лимфатических узлов
ПРИМЕЧАНИЕ: Двусторонний LPLND может начинаться как с левой, так и с правой стороны. Текущее руководство по технике предлагает начинать слева. После высвобождения и мобилизации сигмовидной кишки и прямой кишки левая общая/наружная подвздошная артерия и левый мочеточник могут быть четко идентифицированы, что облегчает начало лимфаденэктомии с этой стороны. Боковые тазовые лимфатические узлы включают общую подвздошную область (No 273), внешнюю подвздошную область (No 293), обтураторную область (No 283) и внутреннюю подвздошную область (No 263). Однако предыдущие исследования показывают, что общие метастазы в подвздошные и наружные подвздошные лимфатические узлы встречаются редко9. Поэтому рекомендации по лечению колоректального рака рекомендуют в первую очередь сосредоточиться на области обтуратора (No 283) и внутренней подвздошной области (No 263) для рассечения9.
- Начиная с левого фланга, разрезайте брюшину чуть латерально к мочеточнику гармоническим скальпелем в R1. Вытяните разрез до семявыносящих протоков.
ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин разрез следует удлинять до круглой связки. Используйте гармонический скальпель, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов. - Определите левый мочеточник на уровне его пересечения с подвздошными сосудами. Затем мобилизуйте мочеточник и переместите его в медиальную сторону щипцами в R3. Пусть мочеточник и прегипогастральная нервная фасция станут медиальной плоскостью рассечения бокового узла.
ПРИМЕЧАНИЕ: Полная скелетонизация мочеточника может повредить кровоснабжение мочеточника, чего следует по возможности избегать. Кроме того, держите рассечение латерально к мочеточнику и прегипогастральной нервной фасции, чтобы избежать повреждения тазового вегетативного нерва, расположенного медиально к этой фасции. - От боковой до наружной подвздошной артерии отделите лимфатическую ткань, окружающую наружную подвздошную артерию и вену, гармоническим скальпелем в R1.
- Втягивайте наружную подвздошную вену латерально с помощью аспиратора в руке помощника. При бифуркации внутренней и наружной подвздошной артерии отделяют лимфатическую ткань гармоническим скальпелем в R1 и идентифицируют обтураторный нерв и пуповинную артерию. У боковой стенки полностью освободить лимфатическую ткань от поверхности псоа и внутренних обтураторных мышц (рисунок 3С).
ПРИМЕЧАНИЕ: Бифуркация внутренних и наружных подвздошных артерий происходит на проксимальном конце рассечения бокового узла. - Втягиваем пупочную артерию и пузырно-гипогастральную фасцию медиально аспиратором в руке ассистента и отделяем лимфатическую ткань от везикогипогастральной фасции. Пусть пупочная артерия и пузырногипогастральная фасция станут медиальной стенкой рассечения обтураторных узлов (No283). Тщательно отделите лимфатическую ткань от фасции и нерва вдоль обтураторного нерва с помощью гармонического скальпеля в R1 и определите обтураторную артерию и вену, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии и вены. Тщательно изолируйте обтураторную артерию и вену, чтобы избежать травмы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые пациенты могут иметь две или более ветви обтураторного нерва в соответствии с нашим опытом. Травма или трансекция одной из этих ветвей может не привести к тяжелой дисфункции. Однако следует максимально избегать полной трансекции всех ветвей одной стороны обтураторного нерва. - Втягивайте мочеточник и прегипогастральную нервную фасцию медиально с аспиратором в руке помощника (рисунок 3D). Полностью освободить лимфатическую ткань от фасций с помощью гармонического скальпеля в R1. Выявляют и выделяют 2-3 верхние пузырные артерии – это ветви пупочной артерии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте перевязки всех верхних ветвей пузырной артерии, чтобы свести к минимуму дисфункцию мочеиспускания. По крайней мере, одна верхняя пузырная артерия должна быть сохранена, особенно при выполнении двустороннего LPLND. В противном случае может возникнуть тяжелая дисфункция мочеиспускания. - Продолжайте рассекать лимфатическую и жировую ткань дистально с помощью гармонического скальпеля в R1 до встречи с семявыносящим протоком.
ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин рассечение следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута круглая связка. - Удалите лимфатическую жировую ткань в виде одного образца из ямки с помощью стерильного мешка для образцов (рисунок 3E, F). Проверьте и убедитесь, что нет остаточной лимфатической ткани и кровотечения.
- При необходимости повторите шаги, перечисленные в этом разделе справа, чтобы завершить правостороннюю лимфаденэктомию.
5. Реконструкция пищеварительного тракта
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь, в зависимости от опыта и предпочтений основного хирурга, либо скрепленный колоректальный, либо ручной анастомоз может быть выбран с помощью открытых или роботизированных лапароскопических методов. Методы анастомоза включают прямой сквозной анастомоз, малый резервуарный сквозной колоректальный анастомоз или J-мешочный анастомоз толстой кишки10. Здесь мы предоставляем базовую, открытую, прямую сквозную скрепленную технику колоректального анастомоза.
- Сделайте вертикальный разрез средней линии ниже пуповины. Поместите раневый протектор.
ПРИМЕЧАНИЕ: Можно также выбрать разрез Пфанненштиля или другой тип разреза в зависимости от опыта и предпочтений основного хирурга. - Определяют уровень трансекции в соответствии с положением опухоли и длиной толстой кишки. Уровень трансекции должен быть не менее 10 см проксимально к проксимальной границе опухоли. Попытайтесь прикрепить проксимальную ободочную кишку к культе прямой кишки и убедитесь, что нет чрезмерного напряжения.
- Разделяют проксимальную и дистальную брыжейку. Лигате сосудистую дугу толстой кишки. Освободите жировую ткань, окружающую уровень трансекции толстой кишки.
- Зажмите двоеточие с помощью кошельковых щипцов на уровне, определенном ранее. Сделайте цепочку кошелька с помощью иглы для кошелька. Трансекция толстой кишки.
- Вставьте наковальню в просвет толстой кишки и закрепите нить кошелька на стержне наковальни с помощью 0 шелковых швов. Вернуть проксимальную часть толстой кишки в брюшную полость. Теперь образец полностью удален.
- Введите круговой степлер трансанально под лапароскопическим наведением, осторожно поворачивая регулировочную ручку против часовой стрелки. Полностью вытяните трокар и проткните ткань.
- Сдвиньте вал наковальни над троаром, пока наковальня не защелкнется в полностью сидячем положении. Закройте, повернув ручку по часовой стрелке. Запустите степлер, завершите анастомоз.
6. Илеостомия отводящей петли
ПРИМЕЧАНИЕ: Выполняется ли илеостомия отводящей петли, зависит от высоты и качества анастомоза и от того, лечился ли пациент радиацией до операции. Если илеостомия не выбрана, пропустите шаги 6.1.1-6.1.7.
- Сделайте разрез в правом нижнем квадранте вдали от любых складок кожи, костных выступов и других разрезов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если илеостомия отводящей петли ожидается до операции, попробуйте поместить R1 через боковой аспект отмеченной области, чтобы свести к минимуму количество разрезов. - Эверт длины мобилизованной, хорошо сосудистой петли тонкой кишки через брюшную стенку, избегая при этом какого-либо скручивания брыжейки.
- Сделать дефект брыжеечки в аваскулярной области. Поместите дренаж в брыжейку, чтобы помочь в экстернализации петли для созревания в виде стомы.
- Разделите антимезентерическую стенку подвздошной кишки близко к дистальной конечности на уровне моста стомы с помощью электрокоагуляции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это отверстие должно быть создано от одного брыжеечного края к другому. - Выполняют прерванное наложение швов на край стомы и дистальную треть брюшного разреза.
- Прикрепите край стомы к серомышечной стенке проксимальной подвздошной кишки путем разворота стенки подвздошной кишки. Прерывается шов края стомы, серомышечной оболочки проксимальной подвздошной кости и проксимального подкожного слоя брюшного отверстия. Создайте вечное бутон.
- Завершите слизисто-кожное соединение.
- Закройте фасцию и разрез.
- Обильно орошайте все раны физиологическим раствором.
- Поместите 19-Fr круглый канал дренажа рядом с анастомотической стомой через разрез R3.
- Прерывается шов брюшины и подкожного слоя. Внутрикожное сшивание слоя кожи.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Подробная периоперационная информация по делу, представленная на видео, показана в таблице 1 и на рисунке 3. Процедура была выполнена в апреле 2019 года соответствующим автором с использованием системы da Vinci Si Robot. Предполагаемая кровопотеря во время операции составила 90 мл, и никаких переливаний не требовалось. Послеоперационное ведение проводилось в соответствии с принципами ERAS. После первой дефекации на 6-й день после операции мы ввели клизму меглюмин диатризоат и провели рентгенографию, чтобы определить, произошла ли анастомотическая утечка. Затем мы удалили слив после подтверждения отсутствия признаков утечки. Пациент не сообщал о какой-либо мочевой или сексуальной дисфункции во время наблюдения.
Патологическое исследование образца выявило аденокарциному с умеренной дифференцировкой (рисунок 4). Положительные лимфатические узлы не были обнаружены ни в одном из 19 мезоректальных узлов или 18 боковых лимфатических узлов. Заключительной патологической стадией был T3N0M0. Не было никаких доказательств лимфатической, венозной или периневральной инвазии. Мы рекомендовали пациенту получать адъювантную химиотерапию с помощью FOLFOX. До января 2021 года пациент по-прежнему оставался без каких-либо признаков рецидива или метастазирования.
В нашем центре роботизированные TME и LPLND были выполнены у 89 пациентов. Все процедуры были успешно завершены под роботизированной помощью без преобразования в открытую хирургию. Подробная информация приведена в таблице 2. Среднее оперативное время составило 173,5 мин. Послеоперационные осложнения развились у 14,6% пациентов. Медианное число обнаруженных лимфатических узлов составило 32. Общая частота метастазирования в боковые тазовые лимфатические узлы достигла 22,5%. По состоянию на апрель 2021 года было 3 пациента, у которых был локальный рецидив в боковой стенке таза и анастомотическая стома, со средним временем наблюдения 1,9 года. Дисфункция мочеиспускания определялась как ≥50 мл остаточной мочи, возникающей на 3-м месяце после операции. В общей сложности 74 пациента приняли оценку, и 5 пациентов соответствовали критерию. Сексуальная дисфункция у мужчин измерялась с использованием Международного индекса эректильной функции, опросника из 5 пунктов (IIEF-5), а для женщин использовался вопросник Индекса женской сексуальной функции (FSFI). В общей сложности 49 пациентов приняли послеоперационную оценку. Оценка менее 17 баллов в анкете IIEF-5 или менее 28 в анкете FSFI была сочтена свидетельствующей о сексуальной дисфункции. Два пациента сообщили о сексуальной дисфункции.
Таблица 1: Репрезентативные результаты. В этой таблице приведены подробные исходные клинические характеристики, интраоперационные и послеоперационные исходы и результаты патологии репрезентативного случая. ИМТ: индекс массы тела; ASA: Американское общество анестезиологов; LPLND: боковое рассечение тазовых лимфатических узлов; TME: тотальное мезоректанальное иссечение. *Здесь мы посчитали только осложнения, требующие дополнительного терапевтического вмешательства. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Рисунок 1: Настройка работы. Эта цифра была адаптирована из Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy, включая резекцию и реконструкцию сплено-брыжеечного соединения. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Размещение портов. На этом рисунке показаны важные анатомические ориентиры брюшной полости и размещения портов, включая 3 роботизированные руки, 1 камеру и 2 вспомогательных порта. MCL: среднеклавикулярная линия; AAL: передняя подмышечная линия; C: порт камеры; U: пупок; R1, 2, 3: роботизированная рука 1, 2, 3; A1, 2: вспомогательный порт 1, 2. Эта цифра была изменена с Shi F, Li Y, Pan Y и др. Клиническая осуществимость и безопасность третьей космической роботизированной и эндоскопической совместной хирургии рассечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта: новая хирургическая техника лечения желудочных ГИСТ. Сург Эндоск. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Роботизированные TME и LPLND. (А) Было выполнено рассечение ретроректальной плоскости между мезоректальной фасцией и прегипогастральной нервной фасцией. Желтая пунктирная линия указывает на крестцовый мыс. (B) Разрез вдоль желтой пунктирной линии, чтобы открыть переднюю плоскость между фасцией Денонвилье и мезоректальной фасцией. (C) Рассечение узлов обтуратора. Желтая пунктирная линия указывает на диапазон узлов обтуратора (#283). Синяя пунктирная линия указывает на пупочную артерию. (D) Рассечение внутреннего подвздошного лимфатического узла. Желтая пунктирная линия указывает на диапазон внутренних подвздошных лимфатических узлов (#263). (E) LPLND был завершен. (F) Целый образец резецированной боковой лимфатической и жировой ткани. МРФ: мезоректальная фасция; PHNF: прегипогастральная нервная фасция. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: При патологическом исследовании образца показана аденокарцинома с умеренной дифференцировкой (окрашивание гематоксилин-эозином). Шкала, 50 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 2: Результаты 89 последовательных роботизированных TME и LPLND. В этой таблице приведены подробные исходные клинические характеристики, интраоперационные и послеоперационные исходы и результаты патологии. ИМТ: индекс массы тела; ASA: Американское общество анестезиологов; LPLND: боковое рассечение тазовых лимфатических узлов; TME: тотальное мезоректанальное иссечение. *Здесь мы посчитали только осложнения, требующие дополнительного терапевтического вмешательства. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Колоректальный рак (CRC) является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире13. Среди них более трети – рак прямой кишки. Из-за более высоких послеоперационных функциональных требований и сложной нейро- и фасциальной анатомии таза и промежности, лучший хирургический подход к раку прямой кишки, особенно низкому или ультранизкому раку прямой кишки, все еще находится под большим обсуждением. С момента своего первого отчета в 1979 году тотальное мезоректальное иссечение (TME) было стандартным хирургическим методом для лечения резектабельного рака прямой кишки14. При полном иссечении мезоректа частота местных рецидивов значительно снижается. Тем не менее, этот подход по-прежнему сложен для пациентов с раком прямой кишки с низким уровнем, и высокий коэффициент конверсии и положительные пределы резекции по-прежнему вызывают озабоченность15,16. Sylla et al. разработали трансанальную стратегию тотального мезоректального иссечения (TaTME) в качестве нового подхода к хирургическому лечению рака прямой кишки17. Действительно, было высказано предположение, что TaTME имеет преимущества меньшего количества разрезов брюшной полости, лучшей визуализации мезоректальной плоскости и дистального края резекции и лучшей осуществимости в узком тазовом пространстве15. Тем не менее, некоторые споры о долгосрочных онкологических исходах и послеоперационном качестве жизни остаются. Общенациональные данные показывают, что TaTME имеет более высокую частоту локальных рецидивов, чем лапароскопический TME18. Кроме того, из-за длительного периода интраоперационного анального вытяжения пациенты, перенесшие TaTME, могут переносить длительные (более 6 месяцев) анальные боли19. Этот новый метод может потребовать улучшения самой процедуры, стандартизированных руководящих принципов и структурированных учебных программ для широкого применения.
Появилась еще одна методика, которая все чаще принимается колоректальными хирургами как популярный вариант. Больница в Сеуле провела и сообщила о первом роботизированном TME da Vinci в 200720 году. Роботизированные хирургические процедуры преодолевают ограничения открытого (ограниченное поле зрения и узкое операционное пространство) и лапароскопических подходов (снижение ловкости рук, нелогичный режим движения, увеличенный естественный тремор руки и плоские визуальные эффекты). По сравнению с лапароскопическими процедурами, хирургическая роботизированная система да Винчи обменивает плоское, 2-мерное неуместное визуальное изображение, которое должно быть получено с помощью дополнительного персонала, на 3-мерное высококачественное поле зрения, которое может отображать более подробные анатомические структуры. Кроме того, система да Винчи использует многосопряженную руку с 7 степенями свободы, чтобы идеально копировать движение естественной человеческой руки вместо неловких прямых движений «палочки для еды». Кроме того, несколько эргономичных изобретений значительно уменьшили естественный тремор, чтобы обеспечить стабильность хирургических инструментов и свести к минимуму непредвиденные травмы. Однако потеря тактильного чувства и силовой обратной связи до сих пор не решена. Недавние систематические обзоры и мета-анализы показали, что роботизированный TME имеет значительно более низкую скорость конверсии в открытую хирургию, чем лапароскопические процедуры, хотя они включали пациентов с более высоким индексом массы тела и более низким расположением опухоли, а также более высокой долей патентов, получающих неоадъювантную терапию, которые являются неблагоприятными факторами для хирургических процедур21, 22. Долгосрочные онкологические результаты роботизированных и лапароскопических процедур эквивалентны23. Роботизированный подход обычно рассматривается как разумная альтернатива сложным процедурам, таким как TME и LPLND. Тем не менее, следует признать, что роботизированный TME по-прежнему имеет несколько ограничений, таких как более высокая стоимость как для пациентов, так и для отделений и дополнительные требования к обучению16.
Стандартная процедура TME не включает рассечение боковых тазовых лимфатических узлов (LPLN). Однако, согласно результатам предыдущих исследований Японского общества рака толстой и прямой кишки (JSCCR), общая частота метастазирования LPLN у пациентов, чья нижняя граница опухоли была дистальна к перитонеальному отражению и чей рак проник за пределы muscularis propria составил 20,1%9. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для клинической стадии II / III рака нижней прямой кишки (JCOG0212) показало, что высококачественная процедура TME с рассечением LPLN (LPLND) может снизить частоту локальных рецидивов после операции (12,6% только в TME против 7,4% в TME с LPLND, P = 0,024)3. В западных странах неоадъювантная лучевая терапия / химиолучевая терапия (NART / CRT) стала стандартным лечением клинического рака прямой кишки II / III стадии, а не LPLND24. Тем не менее, недавнее многоцентровое исследование показало, что NART / CRT, за которым следует только TME, недостаточно для предотвращения местного рецидива у пациентов с раком прямой кишки с увеличенными LPLN. Добавление LPLND может значительно снизить частоту рецидивов (19,5% только в TME против 5,7% в TME с LPLND, P= 0,042)25. Поэтому стандартная процедура TME в сочетании с LPLND в соответствии с клиническими и визуальными особенностями пациента должна быть стандартным хирургическим лечением местно-распространенного рака прямой кишки средней и низкой. Однако основным фактором, ограничивающим развитие и широкое применение LPLND, являются высокие показатели заболеваемости послеоперационной мочевой и сексуальной дисфункцией. В двух мета-анализах сообщалось, что по сравнению с одним только TME, дополнительный LPLND заметно увеличил частоту дисфункции мочеиспускания, в то время как только один мета-анализ сообщил о более высокой частоте сексуальной дисфункции26,27.
В настоящее время мы используем роботизированную хирургическую систему для выполнения TME и дополнительных LPLND. Согласно нашим предварительным результатам, использование роботизированных TME и LPLND приводит к благоприятным периоперационным исходам и эквивалентным среднесрочным онкологическим исходам. Поскольку роботизированная система da Vinci имеет несколько характеристик, как мы описали ранее, система демонстрирует неотъемлемые преимущества в идентификации и рассечении важных нервов и сосудов, чтобы, возможно, снизить риск послеоперационных осложнений. Однако следует отметить, что решение о комбинировании LPLND должно зависеть от клинических особенностей и факторов пациента. До сих пор широко профилактический LPLND не был рекомендован для пациентов без каких-либо признаков метастазирования в боковые лимфатические узлы из-за высокого риска травмирования, низкой скорости метастазирования и высоких показателей послеоперационной мочевой и сексуальной дисфункции28. Кроме того, следует учитывать некоторые факторы пациента. Возникает один вопрос: для пожилых пациентов с раком прямой кишки они умрут от рака или от рака? 29 Для пожилых пациентов с раком прямой кишки хирургические процедуры должны быть более осмотрительно решены. В целом, пожилые пациенты имеют различные сопутствующие заболевания и слабость, что приводит к более высоким показателям внутри- и послеоперационных осложнений. Кроме того, в отличие от молодых пациентов, поддержание функции и качества жизни более важно для пожилых пациентов, чем достижение оптимальных онкологических преимуществ. Таким образом, комплексная предоперационная оценка пользы и риска причинения вреда абсолютно необходима.
Исходя из нашего опыта, следует подчеркнуть несколько ключевых моментов этой методики, чтобы обеспечить успешную процедуру. Самое главное – адекватное знакомство с анатомическими структурами. Во время фазы TME основным соображением является то, как эффективно защитить вегетативные тазовые нервы. Следует отметить, что рассечение выполнялось гармоническим скальпелем вместо электрокоагуляции, что могло снизить риск термического повреждения. Кроме того, необходимо радикальное понимание фасций и плоскостей, окружающих прямую кишку30. Есть три плоскости, которые следует учитывать при выполнении рассечения и мобилизации прямой кишки. Первая представляет собой классическую плоскость TME между мезоректальной фасцией и фасцией прегипогастрального нерва (задней и латеральной к прямой кишке) или фасцией Денонвилье (передней к прямой кишке). Развивая эту плоскость, окружающие вегетативные нервы могут быть защищены. За пределами плоскости TME существует вторая плоскость между прегипогастральной нервной фасцией и пресакральной фасцией (задней) или везикогипогастральной фасцией (латеральной) и передней к фасции Денонвилье, что несет более высокий риск повреждения тазового сплетения. Третья плоскость близка к эндопелвистической фасции и редко принимается. Кроме того, во время фазы LPLND анатомическое строение боковой области малого таза является сложным, особенно обтуратора и внутренней подвздошной артерии. Следует четко выделить три плоскости: плоскость боковой стенки, состоящую из псоа и внутренних обтураторных мышц; медиальная плоскость, состоящая из мочеточника и фасции поджелудочного нерва и тазового сплетения; и дорсальная плоскость, состоящая из внутренних подвздошных сосудов и седалищного нерва. Эти три плоскости определяют границы рассечения. Кроме того, везикогипогастральная фасция делит область на обтураторный и внутренний подвздошный отсеки, с легко идентифицируемой пупочной артерией в качестве ее верхней границы. Селективное перевязывание сосудов может контролировать кровотечение и обнажать анатомические структуры. Однако следует отметить, что обтураторный нерв и верхняя пузырная артерия должны сохраняться бережно. Если кровотечение не контролируется, следует выполнить быстрое и безопасное открытое преобразование, пока помощник временно применяет давление. Кроме того, рука R3 играет важную роль в втягивании органа и ткани, чтобы обеспечить оптимальное воздействие. Опытный хирург может правильно разместить руку R3, чтобы более четко обнажить целевые структуры и обеспечить точное рассечение.
В заключение, роботизированная техника TME и LPLND безопасна и осуществима для пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки средней и низкой. Этот метод позволяет лучше обнажать сложные анатомические структуры и может уменьшить непредвиденные повреждения, следуя тенденции развития минимально инвазивной хирургии. Правильный подбор хирургических показаний и радикальное понимание анатомических структур являются критическими факторами успешного проведения процедур. Кроме того, мы предлагаем соответствующие индивидуальные корректировки, основанные на предпочтениях и опыте отдельных хирургов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Раскрывать нечего.
Acknowledgments
Этот проект был поддержан Национальным фондом естественных наук Китая (No 81870380) и Научным фондом провинции Шэньси (2020ZDLSF01-03 и 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
References
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
- Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
- Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729 (2016).
- Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
- The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
- Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
- Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
- Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
- Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
- Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370 (2020).
- Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
- Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
- Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
- Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
- Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
- Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
- Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
- Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
- Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
- Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
- Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
- Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
- Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
- Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
- Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
- Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35 (2021).
- Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).
