Summary
A técnica robótica aqui descrita visa detalhar uma abordagem stepwise para excisão mesorectal total assistida por robôs e dissecção de linfonodos pélvicos laterais para câncer retal localmente avançado (T3/T4) localizado abaixo da reflexão peritoneal.
Abstract
Desde sua aprovação para uso clínico, os robôs cirúrgicos da Vinci têm mostrado grandes vantagens em operações cirúrgicas gastrointestinais, especialmente em procedimentos complexos. O braço visual 3D de alta qualidade, o braço multiarticulado e a filtragem natural do tremor permitem que o cirurgião exponha e disseque com mais precisão com invasão mínima. A excisão mesorectal total é a técnica cirúrgica padrão para o tratamento do câncer retal ressecável. Para reduzir a taxa de recorrência lateral, pode-se realizar dissecção do linfonodo pélvico lateral, pois é um procedimento seguro e viável para câncer retal médio-baixo localmente avançado com alta possibilidade de metástase para os linfonodos laterais. No entanto, a complexidade das estruturas anatômicas e a alta taxa de complicação pós-operatória limitam sua aplicação. Recentemente, vários cirurgiões têm usado cada vez mais técnicas robóticas para excisão mesorectal total e dissecção de linfonodos pélvicos laterais. Em comparação com a cirurgia aberta e laparoscópica, a técnica robótica tem várias vantagens, como menor perda de sangue, menos transfusões de sangue, trauma mínimo, internação pós-operatória mais curta e recuperação mais rápida. Uma abordagem robótica é geralmente considerada como uma alternativa razoável para procedimentos complicados, como dissecção de linfonodos pélvicos laterais, embora existam um número limitado de estudos controlados randomizados prospectivos de alta qualidade relatando evidências diretas. Aqui, fornecemos os passos detalhados da excisão mesorectal total assistida por robôs e dissecação lateral de linfonodos pélvicos realizada no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Xi'an Jiaotong.
Introduction
Desde sua aprovação para uso clínico pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos em 2000, os robôs cirúrgicos da Vinci têm sido cada vez mais utilizados em diferentes especialidades cirúrgicas1. O sistema cirúrgico robótico tem as vantagens de usar braços multiarticulados flexíveis, uma câmera tridimensional de alta qualidade, filtração de tremores e ergonomia muito melhorada, o que pode minimizar a invasividade da operação e, assim, torná-lo ideal para procedimentos complexos.
Por décadas, a excisão mesorectal total (TME) tem sido o padrão para o tratamento do câncer resectável resectável. No entanto, para câncer retal avançado (T3/T4) localizado abaixo da reflexão peritoneal, a metástase do linfonodo pélvico lateral (LPLN) é uma das principais causas de recidiva local após a cirurgia2. Evidências clínicas mostram claramente que a dissecção do linfonodo pélvico lateral (LPLND) poderia reduzir significativamente a taxa de recorrência local3. Em comparação com o procedimento aberto, tme assistido por robôs e LPLND têm sido associados com menos perda de sangue, menos transfusões de sangue e menos complicações pós-operatórias4. Além disso, os desfechos a longo prazo não são significativamente diferentes entre os dois procedimentos5. Os resultados desses relatórios indicam que o LPLND assistido por robôs pode ser uma modalidade viável para câncer retal localmente avançado. No entanto, deve-se notar que tme assistido por robôs e LPLND são procedimentos complexos e devem ser realizados por um cirurgião experiente.
Aqui, uma abordagem sistemática padrão para TME e LPLND assistidos por robôs é descrita passo a passo. Este procedimento foi desenvolvido no centro com experiência na realização de mais de três mil procedimentos robóticos6. Além disso, essa abordagem baseou-se em características anatômicas normais; raras variações anatômicas devem ser notadas.
Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 64 anos que teve hematochezia intermitente por aproximadamente 3 meses. O exame retal digital revelou que uma massa estava localizada na parede lateral anterior e direita do reto, a 5 cm do ânus. Uma tomografia computadorizada aprimorada (TC) e ultrassom endoscópico (EUS) revelaram câncer retal inferior com metástase interna do linfonodo ilíaco. A biópsia colonoscópica confirmou a presença de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A avaliação pré-operatória sugeriu que o estágio clínico era cT3N+M0. Assim, decidimos realizar TME e LPLND assistidos por robôs. O consentimento do paciente foi obtido antes da realização desses procedimentos.
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Protocol
Este protocolo cumpre as diretrizes do Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado de Xi 'an Jiaotong University (nº 2019ZD04).
1. Preparação pré-operatória, posição do paciente e anestesia
- Certifique-se de uma gestão alimentar adequada antes da operação.
- Prescreva uma bebida de carboidrato oral pré-operatória a ser consumida na hora de dormir e 4h antes da cirurgia.
NOTA: Isso foi permitido com base no protocolo de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS). - Não prescreva antibióticos orais adicionais.
NOTA: A implementação dessas medidas deve ser cuidadosamente considerada de acordo com a experiência de cada centro.
- Prescreva uma bebida de carboidrato oral pré-operatória a ser consumida na hora de dormir e 4h antes da cirurgia.
- Administre antibióticos pré-operatórios e profilaxia venosa de tromboembolismo.
- Injete antibióticos preventivos (2 g de cefmetazole, 4,5 g de piperacillina/tazobactam, ou 300 mg de clindamicina com base no teste de alergia à droga) dentro de 1h antes da incisão.
- Administrou profilaxia venosa profunda na forma de uma injeção subcutânea de heparina de baixo peso molecular (cálcio nadroparin, 2850 UI) 2-4 h antes da anestesia.
- Induzir anestesia geral.
NOTA: Isso deve ser realizado com base na experiência de cada centro.- Administrar analgesia multimodal para minimizar a administração de narcóticos, incluindo bloqueio nervoso regional e analgesia não esteroide.
- Realizar o manejo restritivo adequado do fluido intraoperatório de acordo com os requisitos básicos, perda de sangue e resultados de monitoramento hemodinâmico.
- Além disso, durante a operação, monitore dinamicamente o eletrocardiograma do paciente, pressão arterial radial, oximetria de pulso, capnografia, volumes urinários, temperatura e análise de gás sanguíneo 7.
- Coloque um cateter uretra estéril de 16-18 Fr.
- Coloque o paciente em uma posição Lloyd Davis e fixe-o cuidadosamente na mesa de operação. Certifique-se de que as pernas estão cuidadosamente acolchoadas em estribos e que ambos os braços estão enfiados ao lado.
2. Configurações de operação e colocação da porta
NOTA: Essas medidas podem ser adequadamente adaptadas de acordo com a experiência de cada cirurgião.
- Certifique-se de que o cirurgião principal opera a partir do console robótico e personalize suas configurações (Figura 1).
- Tenha um assistente do cirurgião laparoscópico no lado direito do paciente (Figura 1).
- Tenha uma babá no lado esquerdo do paciente (Figura 1).
- Antes da operação, confirme o balanço de branco, ajuste o foco e a calibração 3D da lente robô da Vinci Si seguindo a orientação do sistema de operação, e aqueça a lente em água morna (não mais de 55 °C) para evitar neblina.
- Estabeleça o pneumoperótono e a colocação da porta.
- Faça uma incisão de 12 mm 2-3 cm acima do umbigo e ligeiramente para a esquerda.
- Eleve o umbigo e a parede abdominal com um grampo de toalha e perfure a cavidade abdominal usando uma agulha de veress.
- Conecte uma seringa descartável cheia com 5 mL de soro fisiológico normal à agulha Veress com a torneira de fluxo aberta. Aspire a seringa e certifique-se de que nenhum sangue ou matéria fecal foi aspirado. Injete 5 mL de soro fisiológico.
- Remova a seringa da agulha Veress com a torneira de fluxo deixada aberta. Observe o movimento da coluna de fluidos na parte superior da agulha veress para confirmar que a agulha veress perfurou o local apropriado.
NOTA: O movimento livre sem qualquer resistência do fluido da agulha para dentro do abdômen indica um resultado positivo para o teste de queda salina e a agulha de veress perfurou a cavidade abdominal. - Conecte o tubo de insuflar à agulha veress. Em seguida, inicie o aparelho de insuficiência de CO2 em uma configuração de pressão de 12 mmHg.
NOTA: A pressão deve ser fixada entre 8 e 15 mmHg. Confirme se a agulha veress está no local apropriado, observando a pressão. Se a pressão aumentar rapidamente sobre a pressão do conjunto, isso geralmente indica que a agulha veress não perfurou a cavidade abdominal. - Após a pressão medida atingir a pressão de ajuste, remova a agulha veress e coloque um trocarte de 12 mm como uma porta visual (Figura 2).
- Insira a lente robótica da câmera e inspecione completamente a cavidade abdominal. Busca e biópsia suspeita de nódulos metastáticos e enviá-los para histologia de seção congelada8.
- Se as aderências perturbarem o ajuste do trocarte, solte-os primeiro usando o instrumento laparoscópico.
- Coloque as três portas robóticas. Coloque o trocarte depois de fazer incisões transversais de pele de 8 mm para cada trocarte. Coloque o braço 1 (R1) no ponto direito de McBurney (Figura 2). Coloque o braço 2 (R2) na linha midclavicular esquerda ao nível da porta visual (Figura 2). Coloque o braço 3 (R3) na linha axilar anterior esquerda ao nível da porta visual (Figura 2).
NOTA: Certifique-se de que a distância entre as portas adjacentes é de 8-10 cm. - Coloque uma porta assistente de 12 mm 1 (A1) na linha midclavicular direita ao nível da porta visual (Figura 2).
- Coloque uma porta assistente de 8 mm 2 (A2) aproximadamente 1-2 cm acima da símofise púbica (Figura 2).
- Coloque o paciente em uma posição de 30° Trendelenburg com um 15° para baixo.
- Depois de definir essas portas, coloque o robô da Vinci entre as pernas do paciente e conecte o braço da câmera e três braços de operação ao trocarte de orientação do sistema.
- Coloque os instrumentos robóticos. Coloque tesouras monopolar em R1, compreensão bipolar em R2, e fórceps de captação cadiere em R3.
NOTA: O instrumento em R1 pode ser substituído dependendo das ações do cirurgião primário. Os instrumentos mais utilizados são tesouras monopolares e bisturis harmônicos.
3. Excisão mesorectal total
- Mobilize o cólon esquerdo.
- Retraia o cólon descendente e sigmoide medialmente por Cáiere agarrando fórceps em R3 para expor o sulci paracólico esquerdo.
- Libere as aderências fisiológicas do cólon descendente e sigmoide ao longo do sulci paracólico com tesoura monopolar em R1. Incisar o peritônio ao longo de sulci paracólico e dissecar o cólon descendente de superior a inferior com tesoura monopolar em R1 até que o ureter seja exposto para mobilizar o lado lateral do cólon flexurante descendente e espleônico. Coloque um pedaço de gaze estéril perto do ureter como um indicador.
- Depois de mobilizar o lado lateral do cólon flexure descendente e esplênico, segure e continue elevando o cólon sigmoide com seu mesentery para a frente usando fórceps de apreensão de Cadiere em R3. Crie tensão no mesentery com um agarrador bipolar em R2 e fórceps na mão do assistente. Então, reconheça a "linha branca" da fáscia de Toldt, um plano avascular. Inciso o peritônio ao longo da "linha branca".
- Separe-se ao longo deste plano em direção ao sulci paracólico lateral com uma tesoura monopolar em R1 para mobilizar o cólon sigmoide. Posteriormente, crie um túnel entre os compartimentos medial e lateral sob a orientação da gaze indicadora que foi definida anteriormente. Continue a desenvolver este plano para baixo para o promontório sacral usando eletrocauteria e combinar propagação afiada e contundente. Realize a dissecação rapidamente para mobilizar completamente o cólon descendente e sigmoide.
- Transect a artéria mesentérica inferior (IMA) e veia mesentérica inferior (IMV).
- Depois de mobilizar o cólon sigmoide, segure e continue elevando o cólon sigmoide com fórceps em R3 para expor a aorta. Dissecar ao longo da aorta superiormente com tesoura monopolar no R1 para expor o IMA.
- Mude o instrumento em R1 de tesoura monopolar para um bisturi harmônico.
- Da raiz do IMA, separe o tecido linfático dos vasos com um bisturi ultrassônico em R1 até que a artéria cólica esquerda apareça. Que o cirurgião assistente corte o IMA abaixo da origem da artéria cólica esquerda com um grande clipe de bloqueio. Em seguida, transecte com o bisturi harmônico para minimizar o sangramento.
- Continue a separar o tecido linfático da artéria cólica esquerda com um bisturi harmônico em R1. Reconheça a veia mesentérica inferior (IMV) e o ramo descendente da artéria cólica esquerda. Tenha o cirurgião assistente clip e transecte esses dois vasos.
- Realizar dissecção pélvica do reto.
- Use um retrátil de fita para levantar o reto. Coloque os fórceps de apreensão em A2 pelo cirurgião assistente e controle o movimento do reto, segurando o retrátil da fita. Mude o instrumento em R1 para tesoura monopolar.
- Levante o reto para a frente com fórceps de apreensão de Cadiere inseridas através da margem posterior do cólon sigmoide para expor o promontório sacral. Em seguida, dissecar no plano retrorectal entre fáscia mesorectal e fáscia do nervo pré-aerogástrico com tesoura monopolar em R1. Desenvolva ao longo deste plano e separe a fáscia mesorectal da fáscia do nervo pré-ginecogastrico usando tesoura monopolar em R1 até que o nível do músculo levator ani seja atingido (Figura 3A).
NOTA: A integridade da fáscia mesorectal deve ser mantida. - Incisar o peritônio e abrir o plano mesorectal lateral perto do reto com uma tesoura monopolar em R1. Que o cirurgião assistente mova o reto para o outro lado.
- Mude o instrumento em R1 para um bisturi harmônico. Disseca cuidadosamente e desenvolva este plano até que o nível do músculo levator ani seja atingido. Repita este passo para o lado contralateral.
NOTA: Na verdade, como a dissecção anterior ainda não foi realizada, o plano mesorectal lateral é difícil de desenvolver completamente. Se parece difícil de operar, considere lidar com o avião anterior primeiro. - Incisar o peritônio 1 cm acima do reflexo do peritônio visceral com o bisturi harmônico em R1. Após incisar o reflexo do peritônio visceral, identifique as vesículas seminal e a fáscia de Denonvilliers que cobrem a parede posterior da vesícula seminal.
NOTA: Nas mulheres, a dissecção deve ser realizada entre a parede posterior vaginal e a fáscia mesorectal. Os cirurgiões devem evitar danificar a fina parede posterior vaginal. - Continue a desenvolver o plano entre a fáscia de Denonvilliers e a fáscia mesorectal até que o nível do músculo levator ani seja atingido com o bisturi harmônico em R3.
- Neste momento, realizar um exame retal digital transanally para confirmar que a dissecção passou da margem distal do tumor e que há margens adequadas para a ressecção.
- Separe o tecido adiposo ao redor do reto neste nível. Transecte o reto usando um grampeador de corte linear laparoscópico.
NOTA: Certifique-se de que o reto seja transcectado abaixo da borda distal do tumor com uma margem distal de 2 cm ou mais sempre que possível. - Retire o reto da cavidade pélvica e irriga copiosamente a cavidade pélvica com água destilada. Realize hemostasia usando eletrocauteria com fórceps bipolares em R2.
4. Dissecção lateral do linfonodo pélvico
NOTA: O LPLND bilateral pode começar no lado esquerdo ou direito. A diretriz técnica atual sugere começar pela esquerda. Após a liberação e mobilização do cólon e reto sigmoide, a artéria ilíaca comum/externa esquerda e o ureter esquerdo podem ser identificados claramente, o que facilita o início da linfodenectomia deste lado. Os linfonodos pélvicos laterais envolvem a área ilícíaca comum (nº 273), área ilícíaca externa (nº 293), área obturadora (nº 283) e área ilícíaca interna (nº 263). No entanto, estudos anteriores indicam que metástases de linfonodos ilílicos ilílicos comuns e externos são raras9. Portanto, as diretrizes de tratamento para o câncer colorretal recomendam focar principalmente na área obturadora (nº 283) e na área ilícíaca interna (nº 263) para dissecção9.
- Começando pela esquerda, inciso o peritônio apenas lateral ao ureter com o bisturi harmônico em R1. Estender a incisão até os vasos deferidores.
NOTA: Nas mulheres, a incisão deve ser estendida até o ligamento redondo. Use um bisturi harmônico para minimizar a lesão vascular. - Identifique o ureter esquerdo no nível de sua travessia com os navios ilílicos. Em seguida, mobilize o ureter e mova-o para o lado medial com fórceps em R3. Que a fáscia do nervo ureter e pré-hidratado se torne o plano medial da dissecação do nódulo lateral.
NOTA: A esqueletização completa do ureter pode danificar o suprimento sanguíneo do ureter, que deve ser evitado, se possível. Além disso, mantenha a dissecção lateral ao ureter e fáscia do nervo pré-transmisso para evitar danificar o nervo autônomo pélvico localizado medial a esta fáscia. - Da lateral à artéria ilíaca externa, separe o tecido linfático ao redor da artéria ilíaca externa e da veia com o bisturi harmônico em R1.
- Retraia a veia ilícía externa lateralmente com o aspirador na mão do assistente. Na bifurcação da artéria ilíaca interna e externa, separe tecido linfático com bisturi harmônico em R1 e identifique o nervo obturador e a artéria umbilical. Na parede lateral, solte completamente o tecido linfático da superfície das psoas e músculos obturadores internos (Figura 3C).
NOTA: A bifurcação das artérias ilíacas internas e externas está na extremidade proximal da dissecação do nódulo lateral. - Retraia a artéria umbilical e a fáscia vesicopógastrica mediadamente com o aspirador na mão do assistente e tecido linfático separado da fáscia vesicohipogastrica. Que a artéria umbilical e a fáscia vesicopógastrica se tornem a parede medial da dissecção dos nós obturadores (#283). Separe cuidadosamente o tecido linfático da fáscia e do nervo ao longo do nervo obturador com o bisturi harmônico em R1 e identifique a artéria e veia obturador, que são os ramos da artéria ilíaca interna e veia. Isole cuidadosamente a artéria obturadora e a veia para evitar ferimentos.
NOTA: Alguns pacientes podem ter dois ou mais ramos nervosos obturadores de acordo com nossa experiência. Lesões ou transeção de um desses ramos não podem levar a disfunção grave. No entanto, a transeção completa de todos os ramos de um lado do nervo obturador deve ser evitada tanto quanto possível. - Retraia o ureter e o nervo pré-táxrico fáscia medialmente com o aspirador na mão do assistente (Figura 3D). Libere completamente o tecido linfático da fáscia com um bisturi harmônico em R1. Identifique e isole as artérias veséricas superiores 2-3 - estes são os ramos da artéria umbilical.
NOTA: Evite ligar todos os ramos da artéria vesical superiores para minimizar a disfunção urinária. Pelo menos uma artéria vesical superior deve ser preservada, especialmente quando o LPLND bilateral é realizado. Caso contrário, pode ocorrer disfunção urinária grave. - Continue dissecando o tecido linfático e gorduroso distally com o bisturi harmônico em R1 até encontrar os adiamentos vas.
NOTA: Nas mulheres, a dissecção deve ser realizada até que o ligamento redondo seja atingido. - Remova o tecido adiposo linfático como uma única amostra da fossa usando um saco de espécime estéril (Figura 3E,F). Verifique e certifique-se de que não há tecido linfático residual e nenhum sangramento.
- Se necessário, repita as etapas listadas nesta seção à direita para completar a linfodenectomia do lado direito.
5. Reconstrução do trato digestivo
NOTA: Aqui, dependendo da experiência e preferência do cirurgião primário, uma anastomose colorretal grampeada ou de toldo pode ser escolhida através de métodos laparoscópicos abertos ou robóticos. Os métodos de anastomose incluem anastomose reta de ponta a ponta, anastomose colorretal de ponta a ponta, ou anastomose J-pouch colonial10. Aqui, fornecemos uma técnica básica, aberta e reta de anastomose colorretal grampeada.
- Faça uma incisão vertical midline abaixo de umbilical. Coloque um protetor de feridas.
NOTA: Pode-se também selecionar uma incisão Pfannenstiel ou outro tipo de incisão, dependendo da experiência e preferência do cirurgião primário. - Determine o nível de transeção de acordo com a posição do tumor e o comprimento do cólon. O nível de transeção deve ser de pelo menos 10 cm proximal para a borda proximal do tumor. Tente fixar o cólon proximal em direção ao toco retal e garantir que não haja tensão indevida.
- Separe a mesenteria proximal e distal. Ligate o arco vascular do cólon. Solte o tecido adiposo ao redor do nível de transeção do cólon.
- Fixar o cólon usando fórceps de corda de bolsa no nível determinado anteriormente. Faça uma corda de bolsa usando uma agulha de corda de bolsa. Transectar o cólon.
- Insira a bigorna no lúmen de cólon e fixe a corda da bolsa no eixo da bigorna com 0 suturas de seda. Devolva o cólon proximal à cavidade abdominal. Agora, o espécime foi completamente removido.
- Introduza um grampeador circular transaticamente sob orientação laparoscópica, girando suavemente o botão de ajuste no sentido anti-horário. Estenda totalmente o trocarte e fure o tecido.
- Deslize o eixo da bigorna sobre o trocarte até que a bigorna se encaixe em uma posição totalmente sentada. Feche girando ajustando o botão no sentido horário. Inicie o grampeador completar a anastomose.
6. Ileostomia de loop de desvio
NOTA: Se uma ileostomia de loop de desvio é realizada depende da altura e qualidade da anastomose e se o paciente foi tratado com radiação no pré-operatório. Se a ileostomia não for escolhida, pule as etapas 6.1.1-6.1.7.
- Faça uma incisão no quadrante inferior direito longe de quaisquer vincos da pele, proeminências ósseas e outras incisões.
NOTA: Se for esperada a ileostomia do loop de desvio no pré-operatório, tente colocar R1 através do aspecto lateral da área marcada para minimizar o número de incisões. - Evite um comprimento de auto-inserção, bem vascular, fornecida alça intestinal pequena através da parede abdominal, evitando qualquer torção da mesenteria.
- Faça um defeito mesenérico na área avascular. Coloque um dreno na mesenteria para ajudar na externalização do laço para a maturação como um estoma.
- Divida a parede antimesenteric do íleo perto do membro distal ao nível da ponte estoma usando eletrocauteria.
NOTA: Esta abertura deve ser criada de uma borda mesentérica para a outra. - Realizar sutura interrompida na borda do estoma e o terço distal da incisão abdominal.
- Conecte a borda do estoma à soromuscularidade da parede proximal do íleo invertendo a parede do íleo. Sutura interrompida na borda do estoma, a soromuscularidade do íleo proximal e a camada subcuticular proximal da abertura abdominal. Crie um broto sempreado.
- Complete a junção mucocutânea.
- Feche a fáscia e a incisão.
- Irrigar copiosamente todas as feridas com soro fisiológico.
- Coloque um ralo de canal redondo de 19-Fr ao lado do estoma anastomótico através da incisão R3.
- Sutura interrompida o peritônio e a camada subcutânea. Sutura intradérmica a camada de pele.
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Representative Results
As informações perioperatórias detalhadas do caso apresentadas no vídeo são mostradas na Tabela 1 e Figura 3. O procedimento foi realizado em abril de 2019 pelo autor correspondente utilizando o sistema robô Da Vinci Si. A perda de sangue estimada durante a operação foi de 90 mL, e não foram necessárias transfusões. A gestão pós-operatória aderiu aos princípios do ERAS. Após a primeira defecação no 6º dia após a operação, administramos um enema de meglumina diatrizoato e realizamos radiografia de raio-X para determinar se ocorreu vazamento anastomótico. Removemos o ralo depois de confirmar que não havia evidência de vazamento. O paciente não relatou nenhuma disfunção urinária ou sexual durante o acompanhamento.
O exame patológico da amostra indicou adenocarcinoma com diferenciação moderada (Figura 4). Não foram detectados linfonodos positivos em nenhum dos 19 nós mesorectais ou 18 linfonodos laterais. O estágio patológico final foi T3N0M0. Não havia evidência de invasão linfática, venosa ou perineural. Recomendamos que o paciente recebesse quimioterapia adjuvante com FOLFOX. Até janeiro de 2021, o paciente ainda permaneceu sem qualquer evidência de recidiva ou metástase.
Em nosso centro, tme assistido por robôs e LPLND foram realizados em 89 pacientes. Todos os procedimentos foram concluídos com sucesso sob assistência robótica sem conversão para cirurgia aberta. As informações detalhadas são mostradas na Tabela 2. O tempo médio de operação foi de 173,5 min. Complicações pós-operatórias desenvolvidas em 14,6% dos pacientes. O número médio de linfonodos detectados foi de 32. A taxa total de metástase do linfonodo pélvico lateral atingiu 22,5%. Até abril de 2021, havia 3 pacientes que apresentaram recidiva local na parede lateral pélvica e estoma anastomótico, com tempo médio de seguimento de 1,9 anos. A disfunção urinária foi definida como ≥50 mL de urina residual ocorrendo no 3º mês após a operação. Um total de 74 pacientes aceitaram a avaliação, e 5 pacientes atenderam ao critério. A disfunção sexual em homens foi medida utilizando-se o Índice Internacional de Função Erétil, um questionário de 5 itens (IIEF-5) e o questionário Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) para mulheres. Um total de 49 pacientes aceitaram a avaliação pós-operatória. Foi considerado indicativo de disfunção sexual um escore inferior a 17 no questionário IIEF-5 ou inferior a 28 no questionário FSFI. Dois pacientes relataram disfunção sexual.
Tabela 1: Resultados representativos. Esta tabela mostra as características clínicas detalhadas da linha de base, desfechos intraoperatórios e pós-operatórios e resultados patológicos do caso representativo. IMC: índice de massa corporal; ASA: Sociedade Americana de Anestesiologistas; LPLND: dissecção lateral do linfonodo pélvico; TME: excisão mesorectal total. *Aqui, contamos apenas complicações que requerem intervenção terapêutica adicional. Clique aqui para baixar esta Tabela.
Figura 1: Configuração da operação. Esta figura foi adaptada de Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomia Incluindo Ressecção e Reconstrução da Junção Spleno-Mesenteric. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)11. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação portuária. Esta figura mostra os importantes marcos anatômicos do abdômen e colocação do porto, incluindo 3 braços robóticos, 1 câmera e 2 portas assistentes. MCL: linha midclavicular; AAL: linha axilar anterior; C: porta da câmera; U: umbilico; R1, 2, 3: braço robótico 1, 2, 3; A1, 2: porta assistente 1, 2. Este número foi modificado de Shi F, Li Y, Pan Y, et al. Viabilidade clínica e segurança de cirurgia cooperativa robótica e endoscópica de terceiro espaço para dissecção de tumores estromais gástricos gastrointestinais: Uma nova técnica cirúrgica para o tratamento de GISTs gástricos. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: TME robótico e LPLND. (A) A dissecação do plano retrorectal foi realizada entre fáscia mesorectal e fáscia do nervo pré-aerogástrico. A linha amarela tracejada indica o promontório sacral. (B) Incisão ao longo da linha amarela tracejada para abrir o plano anterior entre a fáscia de Denonvilliers e a fáscia mesorectal. (C) Dissecção dos nódulos obturadores. A linha tracejada amarela indica a faixa de nós obturadores (#283). A linha azul tracejada indica a artéria umbilical. (D) Dissecção do linfonodo ilílico interno. A linha tracejada amarela indica a faixa de linfonodos ilílicos internos (#263). (E) O LPLND foi concluído. (F) Amostra inteira de tecido linfático lateral ressecado e tecido adiposo. MRF: fáscia mesorectal; PHNF: fáscia do nervo pré-hidratado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: O exame patológico da amostra indicou adenocarcinoma com diferenciação moderada (coloração hematoxilina-eosina). Barra de escala, 50 μm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 2: Resultados de 89 TME e LPLND assistidos por robôs consecutivos. Esta tabela mostra as características clínicas detalhadas da linha de base, desfechos intraoperatórios e pós-operatórios e resultados patológicos. IMC: índice de massa corporal; ASA: Sociedade Americana de Anestesiologistas; LPLND: dissecção lateral do linfonodo pélvico; TME: excisão mesorectal total. *Aqui, contamos apenas complicações que requerem intervenção terapêutica adicional. Clique aqui para baixar esta Tabela.
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Discussion
O câncer colorretal (CRC) é um dos cânceres mais comuns em todo o mundo13. Entre eles, mais de um terço é câncer retal. Devido à maior exigência funcional pós-operatória e à sofisticada anatomia neuro e fascial da pelve e períneo, a melhor abordagem cirúrgica para o câncer retal, especialmente o câncer retal baixo ou ultrabaixo, ainda está em grande debate. Desde seu primeiro relatório, em 1979, a excisão mesorectal total (TME) tem sido a técnica cirúrgica padrão para o tratamento do câncer retal resretável14. Com a excisão completa do mesorectum, a taxa de recorrência local diminui significativamente. No entanto, essa abordagem ainda é desafiadora para o desempenho em pacientes com câncer retal baixo, e uma alta taxa de conversão e margens positivas de ressecção permanecem em 15,16. Sylla et al. desenvolveram a estratégia de excisão mesorectal total transanal (TaTME) como uma nova abordagem para o tratamento cirúrgico do câncer retal17. De fato, foi proposto que o TaTME tem as vantagens de menos incisões abdominais, melhor visualização do plano mesorectal e margem de ressecção distal e melhor viabilidade no espaço estreito da pelve15. No entanto, alguma controvérsia sobre os desfechos oncológicos de longo prazo e a qualidade de vida pós-operatória permanece. Dados nacionais mostram que o TaTME tem uma taxa de recorrência local mais alta do que o Laparoscopic TME18. Além disso, devido a um longo período de tração anal intraoperatória, os pacientes submetidos ao TaTME podem suportar dor anal de longo prazo (mais de 6 meses)19. Essa técnica emergente pode exigir melhorias no procedimento em si, diretrizes padronizadas e programas estruturados de treinamento a serem amplamente aplicados.
Outra técnica surgiu e tem sido cada vez mais aceita entre cirurgiões colorretais como uma opção popular. Um hospital em Seul realizou e reportou o primeiro TME assistido por robótica da Vinci em 200720. Os procedimentos cirúrgicos assistidos por robôs superam as limitações do campo visual aberto (campo visual limitado e espaço de operação estreito) e abordagens laparoscópicas (redução na destreza manual, modo de movimento contra-intuitivo, tremores naturais ampliados da mão e visuais planos). Comparado com os procedimentos laparoscópicos, o sistema de robôs cirúrgicos da Vinci comercializa um visual plano, bidimensional, que deve ser obtido através de pessoal adicional para um campo visual tridimensional de alta qualidade que pode exibir estruturas anatômicas mais detalhadas. Além disso, o sistema da Vinci adota um braço multiarticulado com 7 graus de liberdade para copiar perfeitamente o movimento de uma mão humana natural em vez de movimentos desajeitados de "pauzinho". Além disso, várias invenções ergonômicas reduziram consideravelmente os tremores naturais para garantir a estabilidade dos instrumentos cirúrgicos e minimizar lesões inesperadas. No entanto, a perda de senso tátil e feedback de força ainda não foi abordada. Revisões sistemáticas recentes e meta-análises mostraram que o TME robótico tem uma conversão significativamente menor para taxa de cirurgia aberta do que os procedimentos laparoscópicos, embora incluíssem pacientes com maior índice de massa corporal e menor localização tumoral, bem como uma maior proporção de patentes que recebem terapia neoadjuvante, que são todos fatores adversos para procedimentos cirúrgicos21, Dia 22. Os resultados oncológicos de longo prazo dos procedimentos robóticos e laparoscópicos são equivalentes a 23. Uma abordagem robótica é geralmente considerada como uma alternativa razoável para procedimentos complicados como TME e LPLND. No entanto, deve-se reconhecer que o TME robótico ainda tem várias limitações, como um custo mais alto para pacientes e departamentos e requisitos adicionais de treinamento16.
O procedimento TME padrão não inclui dissecção dos linfonodos pélvicos laterais (LPLNs). No entanto, de acordo com os resultados de estudos anteriores da Sociedade Japonesa de Câncer do Cólon e do Reto (JSCCR), a taxa total de metástase de LPLN em pacientes cuja fronteira tumoral inferior era distal à reflexão peritoneal e cujo câncer invadiu além da obediência muscular foi de 20,1%9. Um ensaio controlado multicêntrico randomizado (RCT) para o estágio clínico II/III do câncer retal inferior (JCOG0212) mostrou que um procedimento TME de alta qualidade com dissecção LPLN (LPLND) pode reduzir a taxa de recorrência local após a cirurgia (12,6% apenas no TME contra 7,4% em TME com LPLND, P=0,024)3. Nos países ocidentais, a radioterapia/chemoradioterapia neoadjuvante (NART/CRT) tornou-se tratamento padrão para o câncer retal do estágio clínico II/III em vez de LPLND24. No entanto, um estudo multicêntrico recente mostrou que o NART/CRT seguido apenas pelo TME não é suficiente para prevenir a recidiva local em pacientes com câncer retal com LPLNs aumentadas. A adição de LPLND pode reduzir significativamente a taxa de recorrência (19,5% apenas no TME contra 5,7% no TME com LPLND, P=0,042)25. Portanto, um procedimento TME padrão seletivamente combinado com LPLND de acordo com as características clínicas e de imagem do paciente deve ser um tratamento cirúrgico padrão para câncer retal médio-baixo localmente avançado. No entanto, o principal fator que limita o desenvolvimento e o amplo uso do LPLND são as altas taxas de incidência de disfunção urinária e sexual pós-operatória. Duas meta-análises relataram que, apenas em comparação com o TME, o LPLND adicional aumentou significativamente a incidência de disfunção urinária, enquanto apenas uma meta-análise relatou maior incidência de disfunção sexual26,27.
Atualmente, usamos o sistema cirúrgico robótico para executar TME e LPLND adicionais. De acordo com nossos resultados preliminares, o uso de TME robótico e LPLND leva a resultados perioperatórios favoráveis e resultados oncológicos equivalentes a médio prazo. Como o sistema robô da Vinci tem várias características, como descrevemos anteriormente, o sistema mostra vantagens inerentes à identificação e dissecção de nervos e vasos importantes para possivelmente reduzir o risco de complicações pós-operatórias. No entanto, deve-se notar que a decisão de combinar LPLND deve depender de características clínicas e fatores do paciente. Até agora, o LPLND amplamente preventivo não foi recomendado para pacientes sem qualquer evidência de metástase do linfonodo lateral devido ao seu alto risco de lesão, à baixa taxa de metástase e às altas taxas de disfunção urinária e sexual pós-operatória28. Além disso, alguns fatores do paciente devem ser considerados. Surge uma pergunta: Para pacientes com câncer retal mais velhos, eles vão morrer com câncer ou de câncer? 29 Para pacientes com câncer retal mais velhos, os procedimentos cirúrgicos devem ser mais circunspectamente decididos. Em geral, os pacientes mais velhos têm várias comorbidades e fragilidades, levando a maiores taxas de complicações intra e pós-operatórias. Além disso, ao contrário dos pacientes mais jovens, a manutenção da função e da qualidade de vida são mais importantes para os pacientes mais velhos do que para obter benefícios oncológicos ideais. Assim, a avaliação abrangente pré-operatória dos benefícios e do risco de dano é absolutamente necessária.
Com base em nossa experiência, vários pontos-chave desta técnica devem ser enfatizados para garantir um procedimento bem-sucedido. O mais importante é a familiaridade adequada com estruturas anatômicas. Durante a fase TME, a principal consideração é como proteger efetivamente os nervos pélvicos autônomos. Deve-se notar que a dissecção foi realizada por um bisturi harmônico em vez de eletrocauteria, o que poderia reduzir o risco de lesões térmicas. Além disso, é necessário um entendimento radical da fáscia e dos planos ao redor do reto. Há três aviões a considerar ao realizar dissecação e mobilização do reto. O primeiro é o plano TME clássico entre a fáscia mesorectal e fáscia do nervo pré-aerogástrico (posterior e lateral ao reto) ou a fáscia de Denonvilliers (anterior ao reto). Ao desenvolver este plano, os nervos autônomos circundantes podem ser protegidos. Fora do plano TME, há um segundo plano entre a fáscia do nervo pré-hidratado e a fáscia pré-racial (posterior) ou a fáscia vesico-apátrida (lateral) e anterior à fáscia de Denonvilliers, que traz maior risco de lesão no plexo pélvico. O terceiro avião está perto da fáscia endopelvica e raramente é adotado. Além disso, durante a fase LPLND, a estrutura anatômica da região pélvica lateral é complexa, especialmente as regiões obturadoras e internas da artéria ilíaca. Devemos identificar claramente três planos: o plano de parede lateral, composto pelos psoas e os músculos obturadores internos; o plano medial, composto pelo ureter e pela fáscia do nervo hipogástrico e do plexo pélvico; e o plano dorsal, composto pelos vasos ilílicos internos e o nervo ciático. Estes três aviões definem os limites da dissecação. Além disso, a fáscia vesicopógástrica divide a área nos compartimentos obturador e ilíaca interno, com a artéria umbilical facilmente identificável como sua borda superior. A ligadura seletiva dos vasos pode controlar o sangramento e expor as estruturas anatômicas. No entanto, deve-se notar que o nervo obturador e a artéria vesical superior devem ser preservados cuidadosamente. Se o sangramento não for controlado, uma conversão aberta rápida e segura deve ser realizada enquanto o assistente aplica temporariamente pressão. Além disso, o braço R3 desempenha um papel importante na retração do órgão e do tecido para permitir uma exposição ideal. Um cirurgião experiente pode colocar adequadamente o braço R3 para expor as estruturas alvo de forma mais clara e garantir dissecção precisa.
Em conclusão, a técnica robótica TME e LPLND é segura e viável para pacientes com câncer retal médio-baixo localmente avançado. Esta técnica permite uma melhor exposição de estruturas anatômicas complicadas e pode reduzir lesões inesperadas, seguindo a tendência de desenvolvimento de cirurgias minimamente invasivas. Uma seleção adequada de indicações cirúrgicas e uma compreensão radical das estruturas anatômicas são fatores críticos de procedimentos bem sucedidos. Além disso, sugerimos ajustes individualizados adequadamente com base nas preferências e experiências de cirurgiões individuais.
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Disclosures
Nada para revelar.
Acknowledgments
Este projeto foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciência Natural da China (No. 81870380) e pela Fundação de Ciência da Província de Shaanxi (2020ZDLSF01-03 e 2020KWZ-020).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
| 12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
| 19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
| 2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
| 2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
| 4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
| 8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
| Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
| Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
| Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
| Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
| Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
| Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
| Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
| Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
| Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |
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