Summary
C-armfri skrå lumbal interbody fusjon på L5-S1 nivå (OLIF51) og samtidig pedicle skrue fiksering utføres i en lateral posisjon under navigasjonsveiledning. Denne teknikken utsetter ikke kirurgen eller driftspersonalet for strålingsfarer.
Abstract
Skrå lumbal interbody fusjon (OLIF) er en etablert teknikk for indirekte dekompresjon av lumbal kanalstenose. OLIF på L5-S1-nivået (OLIF51) er imidlertid teknisk vanskelig på grunn av de anatomiske strukturene. Vi presenterer en ny samtidig teknikk av OLIF51 med perkutan pedicle skrue fiksering uten fluoroskopi. Pasienten er plassert i en rett lateral decubitus stilling. En perkutan referansepinne settes inn i høyre sacroiliac-ledd. En O-arm skanning utføres, og 3D rekonstruerte bilder overføres til spinal navigasjonssystem. Et 4 cm skrått hudinnsnitt er laget under navigasjonsveiledning langs bekkenet. De indre / eksterne og tverrgående bukmusklene er delt langs muskelfibrene, og beskytter iliohypogastriske og ilioinguinale nerver. Ved hjelp av en retroperitoneal tilnærming identifiseres de venstre vanlige iliac-fartøyene. Spesielle muskeltrekkere med belysning brukes til å eksponere L5-S1 mellomvirvelskiven. Etter plateforberedelse med navigerte instrumenter, blir diskplassen distrahert med navigerte forsøk. Autogent bein og demineralisert beinmateriale settes deretter inn i burhullet. OLIF51-buret settes inn i platerommet ved hjelp av en mallet. Samtidig settes perkutane pedicle skruer inn av en annen kirurg uten å endre pasientens laterale decubitus-stilling.
Avslutningsvis utføres C-armfri OLIF51 og samtidig perkutan pedicle skruefiksering i en lateral posisjon under navigasjonsveiledning. Denne nye teknikken reduserer kirurgisk tid og strålingsfarer.
Introduction
Spondylose anses som et stressbrudd1 og forekommer hos ca 5% av den unge voksne befolkningen2. Det vanligste forekomstnivået er på L5-nivå på grunn av den unike skjærekraften som brukes på L5-S1-området. De viktigste symptomene på spondylose og spondylolistese er ryggsmerter, bensmerter og nummenhet. Hvis konservativ behandling viser seg ineffektiv, anbefales kirurgisk behandling3. Transforaminal lumbale interbody fusjon (TLIF) er en effektiv og etablert teknikk4, men nonunion rate av denne prosedyren er relativt høyere på L5-S1 nivå5. Videre, med TLIF, er det vanskelig å skape tilstrekkelig lordose sammenlignet med skrå lumbale interbody fusion (OLIF) eller fremre lumbal interbody fusion (ALIF)6.
Indirekte dekompresjoner som ALIF eller OLIF er for tiden vanlige metoder for behandling av lumbal stenose7. Imidlertid forårsaker den konvensjonelle ALIF-teknikken en stor mengde muskelskader. Skrå lateral interbody fusjon på L5-S1 nivå (OLIF51) ble først rapportert i 20178. Bakre instrumentforstørrelse er vanligvis nødvendig for å sikre solid fusjon, men den konvensjonelle OLIF-teknikken bruker en C-arm, og pasientposisjonen endres fra lateral til utsatt. For å overvinne disse problemene rapporterer vi heri en ny teknikk med C-armfri samtidig OLIF51 og perkutane pedicle skruer (PPSs) i en enkelt lateral posisjon.
Vi introduserer saken om en 75 år gammel kvinne med symptomatisk L5 spondylolistese (grad 2).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble godkjent av etikkkomiteen ved Okayama Rosai Hospital (nr. 201-3).
1. Pasientundersøkelse
- Historie tar
- Evaluer en pasient med en mistenkt herniated plate eller stenose ved å ta sin historie. Vanligvis presenterer pasienten en historie med prodromale ryggsmerter. Pasienten kan korrelere sine symptomer med en episode av traumer.
- Be pasienten beskrive den utstrålende bensmerter, dens plassering og skjerpende og lindrende aktiviteter.
- Fysisk undersøkelse
- For å bestemme nivået på den berørte nerven, se etter tegn på motorisk svakhet eller tap av følelse i beinet. Kontroller lumbal bevegelsesområdet, den rette benhevingstesten (SLR), dype senereflekser og muskelsvakhet.
- Utfør Kemp-testen for å sjekke plasseringen av herniated plater. Hvis Kemp-testen gir et positivt resultat, antyder lokal smerte en fasettpatologi, mens utstråling av smerte i beinet er mer antydende for nerverotirritasjon, som ofte følger med foraminisk skive herniation eller stenose.
MERK: Vanligvis er SLR-testen negativ for pasienter med lumbal kanalstenose og positiv for pasienter med lumbal plate herniation.
2. Evaluering av bilder
- Magnetisk resonansavbildning (MR)
- Utfør en MR. Dette er den mest nøyaktige diagnostiske modaliteten for å vurdere lumbal plate herniation, som viser stedet for herniation og nerverøttene som påvirkes. L5 nerveroten kan komprimeres med fibrocartilage ved pars interarticularis av L5.
- Beregnet tomografi (CT)
- Bruk CT for å sjekke om herniated platen er forkalket og for å utelukke nervekompresjon av noen osteofytt.
- CT-MR-fusjonsavbildning
- Bruk fusjonsbildet til å evaluere muligheten for å utføre OLIF51. Det vaskulære vinduet, laget av de vanlige iliac-karene på L5-S1-platenivået, er tydelig visualisert. Et vaskulært vindu på mindre enn 20 mm gjør OLIF teknisk vanskelig (figur 1).
Figur 1: Preoperativt bilde. (A) Midsagittal rekonstruksjon CT, (B) T2 vektet midsagittal bilde, (C) CT MR-fusjonsbilde. CT og MR viser grad 2 ertmisk spondylolistese. Det vaskulære vinduet er 37 mm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
3. Pasientposisjonering og nevromonitorering
- Pasientposisjonering
- Plasser pasienten i en høyre lateral decubitus posisjon på et karbonbord. Bruk en O-arm for å få 3D-bilder av pasientens lumbale ryggrad (figur 2).
- For å beskytte nevrovaskulære strukturer, plasser en aksillær rulle under pasientens høyre axilla.
- Bøy hoften og kneet til 20° for å slappe av psoasmuskelen og lumbalnerven. Fest pasienten til bordet med tape.
- Sett inn en perkutan referansepinne i venstre sacroiliac-ledd.
- Få 3D-bilder av O-armen og overfør dem til navigasjonssystemet.
- Neuromonitoring
- Når det er mulig, overvåk pasienten for å forhindre nevrologiske komplikasjoner (figur 3).
Figur 2: Pasientposisjonering. Høyre lateral decubitus posisjon sikret med tape. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Neuromonitoring. Neuromonitoring er å foretrekke for denne teknikken. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
4. Intraoperativ CT og spinal navigasjon
- Intraoperativ CT
- Plasser en navigasjonsreferanseramme (RF) i den kontralaterale sacroiliac-leddet eller L5-spinøse prosessen, og få intraoperative CT-bilder (figur 4).
- Navigasjon
- Navigasjonssystemet er nødvendig for denne teknikken. Overfør de rekonstruerte CT 3D-bildene til navigasjonssystemet (figur 5).
Figur 4: O-arm. En O-arm skanning er bare 23 s. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Navigasjonssystem. Hvert instrument navigeres med dette systemet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
5. Registrering av navigert instrument
- Registrer hvert navigerte instrument og utfør en nøyaktighetskontroll.
6. Snitt og muskel disseksjon
- Hud snitt
- hudinnsnittet ved hjelp av en navigert peker. Rett inngangspunktet til midten og parallelt med L5-S1-diskplassen.
- Lag et 4 cm langt skrå snitt på huden, 4 cm medial til den fremre overlegne iliac ryggraden og parallelt med bekkenet (figur 6).
- Muskel disseksjon
- Del magemusklene og disseker langs linjen i hudinnsnittet. En monopol cautery er kontraindisert på grunn av risikoen for skade på iliohypogastriske og ilioinguinal nerver.
- Med en retroperitoneal tilnærming, bruk begge pekefingrene til å dissekere retroperitonealrommet, etter den indre bukveggen bakre ned til psoasmuskelen, som deretter kan visualiseres (figur 7).
FORSIKTIG: Hvis den iliohypogastriske nerven er skadet, kan abdominal herniasjon oppstå.
Figur 6: Hudinnsnitt. Skallet er merket med en navigert peker, som er rettet mot midten og parallelt med L5-S1 Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Navigert peker. Den hvite pilen angir en navigert peker. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
7. Plateforberedelse og prøvekjøring
- Klargjøring av plate
- Etter å ha eksponert promontoriumet, identifiser de venstre vanlige iliac-karene og trekk dem tilbake sidelengs (oppover) ved hjelp av en spesiell selvbevarende tilbaketrekking under belysning. Vær forsiktig med å bevare venstre urinlederen. Mellomvirvelskiven L5/S1 er eksponert (figur 8).
- Trekk tilbake både vanlige iliacfartøy og bifurkasjonen med tre selvbevarende retraktorer. En stump disseksjon av adventitiallagene på L5/S1-platen er nødvendig for ikke å skade den sympatiske kjeden. Retrograd utløsning kan forekomme hos mannlige pasienter hvis den sympatiske kjeden er skadet.
- Etter at midten av platen er merket med en navigert peker, insise annulus med en kniv, og utføre en diskektomi ved hjelp av Kerrison rongeurs, hypofysen tang, en navigert Cobb heis, en navigert barbermaskin (Figur 10), en navigert kombinasjonsverktøy (periosteum heis), og en navigert buet curette (Figur 11).
- Bruk den navigerte buede curette for å fjerne den bakre delen av platen.
MERK: Siden alle instrumentene er navigert, er det ikke nødvendig å bruke en intraoperativ C-arm.
- Prøvespilling
- Etter plateforberedelse distraherer du diskplassen sekvensielt ved hjelp av navigerte prøveversjoner. Bestem størrelsen på buret på et preoperativt lateralt radiogram. For asiatiske pasienter anbefales en skivehøyde på 10-14 mm og en vinkel på 12°-18°.
- På dette trinnet utfører du intraoperativ radiografi for å sjekke implantatposisjonen og størrelsen på buret. Hvis buret stikker utover skiverommet, velger du et annet bur med tilstrekkelig størrelse (figur 12).
FORSIKTIG: Kirurgen bør kontrollere nøyaktigheten til navigasjonssystemet før navigasjonsinstrumentene tas i bruk, da referanserammen noen ganger kan endres ved et uhell. I motsetning til C-armen åpnes ikke diskplassen i navigasjonsbildet ved innsetting av en prøveversjon med tilstrekkelig høyde.
Figur 8: Tilnærming til promontorium. (A) Navigert pedicle sonde, (B) navigasjonsmonitor. En navigert pedicle-sonde (hvit pil) brukes til å kontrollere L5-S1-platenivået. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Selvbevarende tilbaketrekkingsansvarlige. Disse tre retraktorene trekker tilbake både vanlige iliacfartøy og bifurkasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Navigert barbering. (A) Navigert barbermaskin, (B) navigasjonsskjerm. Navigerte barbermaskiner er fra 6 mm til 12 mm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 11: Navigert buet curette. (A) Navigert buet curette, (B) navigasjonsskjerm. En navigert buet curette er veldig nyttig for å fjerne den bakre delen av platen helt . Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 12: Prøvekjøring. Etter plateforberedelse blir diskplassen sekvensielt distrahert med navigerte forsøk (hvit pil). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
8. Plassering og skruing av bur
- Plassering av merd
- Sett inn en blanding av autogent bein og demineralisert beinmateriale i burhullet. Bekreft innsettingsvinkelen for buret med en navigasjonspeker for å sette OLIF51-buret nøyaktig inn.
- Bruk en mallet for å forsiktig sette inn OLIF51-buret. Etter at implantatet er plassert, ta anteroposterior og laterale radiografer for å bekrefte plasseringen av buret (figur 13A).
- Skru
- Når buret er satt inn, setter du inn en eller to ekstra skruer for å hindre at buret trekkes ut igjen (figur 13B).
Figur 13: Burplassering og skrue. (A) OLIF51-buret på L5-S1-platen, (B) buret med skrue. En blanding av autogent bein og demineralisert beinmateriale settes inn i burhullet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
9. Samtidig perkutan pedicle skrue (PPS) fiksering
- Få en annen kirurg til å sette ppss i samme laterale decubitus posisjon av pasienten under navigasjonsveiledning.
- Lag skruehullet med en navigert høyhastighets burr, navigert pedicle sonde, og navigert trykk. Mål skruenes lengde og diameter ved navigasjon.
- Sett inn S1 PPS på en transdiskal måte for å forbedre skrueuttrekksstyrken.
- Ta radiogram etter at skruene er satt inn (figur 14).
Figur 14: Samtidig PPS-fiksering. PPS settes inn i samme enkelt laterale stilling av en annen kirurg under navigasjonsveiledning. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
10. Postoperativ prosedyre
- Ambulate pasienten 1 dag etter operasjonen. Bruk av en myk støtte anbefales i 3 måneder. Oppfølging etter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder etter operasjonen for å vurdere for solid benete fusjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Fjorten tilfeller (gjennomsnittsalder: 71,5 år) ble behandlet ved hjelp av denne nye teknikken. De ble sammenlignet med 40 tilfeller (gjennomsnittsalder: 74,0 år) av L5-S1 TLIF. L5-S1 lordosevinkel og skivehøyde ble målt i begge gruppene. OLIF51-gruppen fikk en bedre L5-S1 lordose enn TLIF 51-gruppen (figur 15).
Figur 15: Radiologisk måling. (A) Antero-inferior hjørne, (B): postero-inferior av øvre ryggvirvel, (C) antero-superior hjørne, (D) postero-superior hjørne av nedre ryggvirvel. Skivehøyde = EF, segmentær lordose = vinkel AGC. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Preoperativ L5/S1-vinkel | Postoperativ L5/S1-vinkel | Preoperativ L5/S1-platehøyde | Postoperativ L5/S1-platehøyde | |
| OLIF 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7,2 +-2,1 mm | 10,9+-1,8 mm |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8,6+-2,7 mm | 9,4+-1,8 mm |
| ikke signifikant | p<0,05 | ikke signifikant | p<0,05 |
Tabell 1: L5-S1 skivevinkel og høyde for OLIF51 versus TLIF51.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Nylig har den laterale lumbale tilnærmingen til interbody fusjon blitt stadig mer populær på grunn av sin minimale invasivitet9. Blant disse tilnærmingene har den direkte laterale psoas splitting tilnærmingen flere ulemper, for eksempel lumbal nerve plexus skade og psoas muskel svakhet10. For å redusere disse komplikasjonene ble prepsoas eller OLIF introdusert av Davis et al. i 201411. Det er imidlertid vanskelig å betjene på L5-S1-platen på grunn av dens anatomiske egenskaper. I 2017 ble det utviklet en ny teknikk for å nærme seg L5-S1-platen i en lateral posisjon (OLIF51), noe som muliggjør interbodyfusjon fra nedre thoraxrygg til L5-S1 8. Fordelene med OLIF51 er god fremre frigjøring, en større bentransplantasjon, større stabilitet som er egnet for osteoporose og høy fusjonshastighet12. Anvendbarheten til OILF51 er imidlertid begrenset på grunn av plasseringen av blodkarene, noe som kan begrense tilgangen.
Strenge kriterier for pasientvalg og nøye preoperativ planlegging er nødvendig for denne teknikken. Denne prosedyren utføres med pasienten i en lateral decubitus-stilling, noe som gir fordelen av å sette INN PPS-ene i samme posisjon, og dermed redusere både driftstid og blodtap13. Den konvensjonelle OLIF51-teknikken med PPS-innsetting innebærer strålingseksponering. Yrkesstrålingseksponering er et av de viktigste bekymringsspørsmålene for minimalt invasive spinalkirurger14. Gjentatte flerplanbilder er nødvendige for nøyaktig innsetting av skruer og merder, noe som øker både strålingseksponering og driftstid. Med O-armstyrt navigasjon reduseres strålingseksponeringen for pasienten på grunn av bruk av lavoppløsningsmodus og den lille FOV-en til O-armen. Tiden som kreves for en O-arm skanning er mindre enn 24 s, som er en tilsvarende dose som 90 s fluoroskopi. Dette har vist seg å eliminere behovet for tungvint blybeskyttelsesutstyr, fjerne det kirurgiske feltet på C-armen og redusere strålingseksponering uten å gå på kompromiss med nøyaktigheten15.
En annen fordel med denne teknikken er å oppnå OLIF fra L1 til L5. Spesielt for voksen spinal deformitet er denne teknikken veldig nyttig fordi fem nivå OLIF-bur fra L1 til S1-nivået i en enkelt lateral posisjon kan settes inn. Sammenlignet med den konvensjonelle teknikken, er det ikke nødvendig å endre pasientposisjonen for denne teknikken, redusere kirurgisk tid og den totale kostnaden for operasjonen. For fremtidige applikasjoner kan robotkirurgi kombineres med denne nye teknikken.
De kritiske trinnene i vår nye teknikk er som følger. For det første gjøres en preoperativ evaluering av plasseringen av vanlige iliac-kar, og et vaskulært vindu mindre enn 20 mm er en kontraindikasjon for OLIF51. CT-MR-fusjonsbilde anbefales for dette formålet16. For det andre settes referanserammestiften godt inn i venstre sacroiliac-ledd perkutant17. Hvis referanserammen flyttes, reduseres nøyaktigheten av denne prosedyren, og risikerer skrue eller burfeil. Hvis det er tvil om navigasjonsnøyaktigheten, bør en O-arm-skanning utføres. For det tredje bør navigerte instrumenter, inkludert en peker, pedicle-sonde, barbermaskin, Cobb-heis, curette og prøve, brukes effektivt. Spesielt er navigerte buede curettes nyttige for denne C-armfrie prosedyren18. Som et alternativ er en C-arm-teknikk også tilgjengelig for denne samtidige metoden.
Visse begrensninger i denne teknikken må vurderes. Relativt dyrt utstyr (O-arm og navigasjonssystem) er nødvendig, og det er en bratt læringskurve for denne teknikken. Et vaskulært vindu mindre enn 20 mm utgjør en kontraindikasjon for denne prosedyren. Videre studier i form av case-serier er nødvendig for å ytterligere bekrefte effektiviteten av denne teknikken i håndteringen av istemisk spondylolistese.
C-armfri OLIF51 og samtidig perkutan pedicle skruefiksering utføres i en lateral posisjon under navigasjonsveiledning. Denne nye teknikken reduserer kirurgisk tid og strålingsfarer for kirurger og driftspersonell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.
Acknowledgments
Denne studien ble støttet av Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
- Tawfik, S., Phan, K., Mobbs, R. J., Rao, P. J. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine Journal. 10 (1), 89-101 (2020).
- Sonne-Holm, S., Jacobsen, S., Rovsing, H. C., Monrad, H., Gebuhr, P. Lumbar spondylolysis: A life long dynamic condition? A cross sectional survey of 4.151 adults. European Spine Journal. 16 (6), 821-828 (2007).
- McAfee, P. C., et al. The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: Analysis of 120 cases. Spine. 30 (6), 60-65 (2005).
- Parajon, A., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Meta-analysis of the fusion rates. What is the optimal graft material. Neurosurgery. 81 (6), 958-971 (2017).
- Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O'Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): Indications, technique, and 2-year results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 15 (1), 31-38 (2002).
- Mayer, H. M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 22 (6), 691-699 (1997).
- Hodgson, A. R., Stock, F. E., Fang, H. S. Y., Ong, G. B. Anterior spinal fusion the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. The British Journal of Surgery. 48, 172-178 (1960).
- Woods, K., Billy, J. B., Hynes, R. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. The Spine Journal. 17 (4), 545-553 (2017).
- Tan, Y., et al. Comparison of simultaneous single-position oblique lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion using O-arm navigated technique for lumbar degenerative diseases. Journal of Clinical Medicine. 10 (21), 4938 (2021).
- Phillips, F. M., et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: Clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine. 38 (21), 1853-1861 (2013).
- Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: An anatomic study. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 78 (2014).
- Houten, J. K., Alexandre, L. C., Nasser, R., Wollowick, A. L. Nerve injury during the transpsoas approach for lumbar fusion. Journal of Neurosurgery: Spine. 15 (3), 280-284 (2011).
- Tanaka, M., et al. C-arm free simultaneous OLIF51 and percutaneous pedicle screw fixation in a single lateral position: A technical note. Interdisciplinary Neurosurgery. 27, 101428 (2022).
- Hadelsberg, U. P., Harel, R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery. World Neurosurgery. 92, 353-359 (2016).
- Kim, T. T., Drazin, D., Shweikeh, F., Pashman, R., Johnson, J. P. Clinical and radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw placement with intraoperative CT (O-arm) image guidance navigation. Neurosurgical Focus. 36 (3), 1 (2014).
- Kakarla, U. K., Little, A. S., Chang, S. W., Sonntag, V. K., Theodore, N. Placement of percutaneous thoracic pedicle screws using neuronavigation. World Neurosurgery. 74 (6), 606-610 (2010).
- Nagamatsu, M., et al. Assessment of 3D lumbosacral vascular anatomy for OLIF51 by non-enhanced MRI and CT medical image fusion technique. Diagnostics. 11 (10), 1744 (2021).
- Tanaka, M., Fujiwara, Y., Uotani, K., Maste, P., Yamauchi, T. C-arm-free circumferential minimally invasive surgery for adult spinal deformity: Technical note. World Neurosurgery. 143, 235-246 (2020).
