Summary
La fusión intercorporal lumbar oblicua sin brazo en C al nivel L5-S1 (OLIF51) y la fijación simultánea del tornillo pedicular se realizan en posición lateral bajo guía de navegación. Esta técnica no expone al cirujano ni al personal de operaciones a los peligros de radiación.
Abstract
La fusión intercorporal lumbar oblicua (OLIF) es una técnica establecida para la descompresión indirecta de la estenosis del canal lumbar. Sin embargo, OLIF en el nivel L5-S1 (OLIF51) es técnicamente difícil debido a las estructuras anatómicas. Presentamos una novedosa técnica simultánea de OLIF51 con fijación percutánea de tornillo pedicular sin fluoroscopia. El paciente se coloca en una posición de decúbito lateral derecho. Se inserta un pasador de referencia percutáneo en la articulación sacroilíaca derecha. Se realiza una exploración del brazo en O y las imágenes reconstruidas en 3D se transmiten al sistema de navegación espinal. Se realiza una incisión de piel oblicua de 4 cm bajo guía de navegación a lo largo de la pelvis. Los músculos abdominales internos / externos y transversales se dividen a lo largo de las fibras musculares, protegiendo los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Utilizando un enfoque retroperitoneal, se identifican los vasos ilíacos comunes izquierdos. Se utilizan retractores musculares especiales con iluminación para exponer el disco intervertebral L5-S1. Después de la preparación del disco con instrumentos navegados, el espacio del disco se distrae con las pruebas navegadas. El hueso autógeno y el material óseo desmineralizado se insertan en el orificio de la jaula. La jaula OLIF51 se inserta en el espacio del disco con la ayuda de un mazo. Simultáneamente, los tornillos pediculares percutáneos son insertados por otro cirujano sin cambiar la posición del decúbito lateral del paciente.
En conclusión, olIF51 sin brazo C y fijación simultánea del tornillo pedicular percutáneo se realizan en posición lateral bajo guía de navegación. Esta novedosa técnica reduce el tiempo quirúrgico y los riesgos de radiación.
Introduction
La espondilosis se considera como una fractura por estrés1 y ocurre en aproximadamente el 5% de la población adulta joven2. El nivel más común de ocurrencia es en el nivel L5 debido a la fuerza de cizallamiento única aplicada en el área L5-S1. Los principales síntomas de la espondilosis y la espondilolistesis son dolor lumbar, dolor en las piernas y entumecimiento. Si el tratamiento conservador resulta ineficaz, se recomienda el tratamiento quirúrgico3. La fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF) es una técnica efectiva y establecida4, pero la tasa de no unión de este procedimiento es relativamente mayor en el nivel L5-S15. Además, con TLIF, es difícil crear una lordosis adecuada en comparación con la fusión intercorporal lumbar oblicua (OLIF) o la fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF)6.
Las descompresiones indirectas como ALIF u OLIF son actualmente métodos comunes para tratar la estenosis lumbar7. Sin embargo, la técnica ALIF convencional causa una gran cantidad de daño muscular. La fusión intercorporal lateral oblicua a nivel L5-S1 (OLIF51) se informó por primera vez en 20178. El aumento posterior del instrumento suele ser necesario para garantizar una fusión sólida, pero la técnica OLIF convencional utiliza un brazo en C, y la posición del paciente se cambia de lateral a prona. Para superar estos problemas, presentamos aquí una novedosa técnica de OLIF51 simultáneo sin brazo C y tornillos pediculares percutáneos (PPS) en una sola posición lateral.
Presentamos el caso de una mujer de 75 años con espondilolistesis L5 sintomática (grado 2).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Okayama Rosai (No. 201-3).
1. Examen del paciente
- Toma de historia
- Evalúe a un paciente con sospecha de hernia de disco o estenosis tomando su historial. Por lo general, el paciente presenta antecedentes de dolor lumbar prodrómico. El paciente puede correlacionar sus síntomas con un episodio de trauma.
- Pídale al paciente que describa el dolor irradiado en las piernas, su ubicación y las actividades agravantes y de alivio.
- Examen físico
- Para determinar el nivel del nervio afectado, busque signos de debilidad motora o pérdida de sensibilidad en la pierna. Verifique el rango de movimiento lumbar, la prueba de elevación de pierna recta (SLR), los reflejos tendinosos profundos y la debilidad muscular.
- Realice la prueba de Kemp para verificar la ubicación de los discos herniados. Si la prueba de Kemp arroja un resultado positivo, el dolor local sugiere una patología facetaria, mientras que el dolor irradiado a la pierna es más sugestivo de irritación de la raíz nerviosa, que con frecuencia acompaña a la hernia de disco foraminal o estenosis.
NOTA: Por lo general, la prueba SLR es negativa para pacientes con estenosis del canal lumbar y positiva para pacientes con hernia de disco lumbar.
2. Evaluación de imágenes
- Resonancia magnética (RM)
- Realice una resonancia magnética. Esta es la modalidad diagnóstica más precisa para evaluar la hernia de disco lumbar, mostrando el sitio de la hernia y las raíces nerviosas afectadas. La raíz nerviosa L5 puede ser comprimida por fibrocartílago en la pars interarticularis de L5.
- Tomografía computarizada (TC)
- Use la TC para verificar si la hernia de disco está calcificada y para descartar la compresión nerviosa por cualquier osteofito.
- Imágenes de fusión CT-MRI
- Utilice la imagen de fusión para evaluar la viabilidad de realizar OLIF51. La ventana vascular, formada por los vasos ilíacos comunes a nivel del disco L5-S1, se visualiza claramente. Una ventana vascular de menos de 20 mm dificulta técnicamente el OLIF (Figura 1).
Figura 1: Imagen preoperatoria. (A) TC de reconstrucción midsagittal, (B) Imagen midsagital ponderada T2, (C) Imagen de fusión por RMN por TC. La TC y la RM muestran espondilolistesis ístmica de grado 2. La ventana vascular es de 37 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
3. Posicionamiento del paciente y neuromonitorización
- Posicionamiento del paciente
- Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral derecho sobre una mesa de carbono. Utilice un brazo en O para obtener imágenes en 3D de la columna lumbar del paciente (Figura 2).
- Para proteger las estructuras neurovasculares, coloque un rollo axilar debajo de la axila derecha del paciente.
- Flexiona la cadera y la rodilla a 20° para relajar el músculo psoas y el nervio lumbar. Asegure al paciente a la mesa con cinta adhesiva.
- Inserte un pasador de referencia percutáneo en la articulación sacroilíaca izquierda.
- Obtener imágenes 3D del brazo O y transmitirlas al sistema de navegación.
- Neuromonitorización
- Siempre que sea posible, neuromonitoree al paciente para prevenir complicaciones neurológicas (Figura 3).
Figura 2: Posicionamiento del paciente. Posición del decúbito lateral derecho asegurada con cinta adhesiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Neuromonitorización. La neuromonitorización es preferible para esta técnica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
4. TC intraoperatoria y navegación espinal
- TC intraoperatoria
- Coloque un marco de referencia de navegación (RF) percutáneamente en la articulación sacroilíaca contralateral o proceso espinoso L5, y obtenga imágenes de TC intraoperatorias (Figura 4).
- Navegación
- El sistema de navegación es necesario para esta técnica. Transmitir las imágenes reconstruidas por CT 3D al sistema de navegación (Figura 5).
Figura 4: Brazo en O. Un escaneo de brazo en O es de solo 23 s. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Sistema de navegación. Cada instrumento se navega con este sistema. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
5. Registro de instrumentos navegados
- Registre cada instrumento navegado y realice una verificación de precisión.
6. Incisión y disección muscular
- Incisión en la piel
- Marque la incisión en la piel con un puntero navegado. Dirija el punto de entrada al centro y paralelo al espacio de disco L5-S1.
- Realizar una incisión oblicua de 4 cm de largo sobre la piel, 4 cm medial a la columna ilíaca superior anterior y paralela a la pelvis (Figura 6).
- Disección muscular
- Divida los músculos abdominales y diseccione a lo largo de la línea de la incisión en la piel. Una cauterización monopolar está contraindicada debido al riesgo de lesión de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
- Con un enfoque retroperitoneal, use ambos dedos índices para diseccionar el espacio retroperitoneal, siguiendo la pared abdominal interna posteriormente hasta el músculo psoas, que luego se puede visualizar (Figura 7).
PRECAUCIÓN: Si el nervio iliohipogástrico está lesionado, puede ocurrir hernia abdominal.
Figura 6: Incisión en la piel. La piel se marca con un puntero navegado, que se dirige al centro y paralelo al L5-S1 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Puntero navegado. La flecha blanca indica un puntero navegado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
7. Preparación y prueba del disco
- Preparación del disco
- Después de exponer el promontorio, identifique los vasos ilíacos comunes izquierdos y retraiga lateralmente (hacia arriba) utilizando un retractor especial autocontenido bajo iluminación. Tenga mucho cuidado de preservar el uréter izquierdo. El disco intervertebral L5/S1 está expuesto (Figura 8).
- Retraiga tanto los vasos ilíacos comunes como la bifurcación con tres retractores autocontenedores. Una disección contundente de las capas adventicias en el disco L5/S1 es necesaria para no lesionar la cadena simpática. La eyaculación retrógrada puede ocurrir en pacientes masculinos si la cadena simpática está lesionada.
- Después de que el centro del disco esté marcado con un puntero navegado, incise el anillo con un cuchillo y realice una discectomía con kerrison rongeurs, fórceps hipofisarios, un elevador Cobb navegado, una afeitadora navegada (Figura 10), una herramienta combinada navegada (elevador de periostio) y una cureta curva navegada (Figura 11).
- Utilice la cureta curva navegada para extraer la parte posterior del disco.
NOTA: Dado que todos los instrumentos son navegados, no se requiere el uso de un brazo C intraoperatorio.
- Pruebas
- Después de la preparación del disco, distraiga secuencialmente el espacio del disco utilizando pruebas navegadas. Determine el tamaño de la jaula en un radiograma lateral preoperatorio. Para los pacientes asiáticos, se recomienda una altura del disco de 10-14 mm y una angulación de 12°-18°.
- En este paso, realice una radiografía intraoperatoria para verificar la posición del implante y el tamaño de la jaula. Si la jaula sobresale más allá del espacio del disco, elija otra jaula del tamaño adecuado (Figura 12).
PRECAUCIÓN: El cirujano debe verificar la precisión del sistema de navegación antes de usar los instrumentos de navegación, ya que el marco de referencia a veces puede alterarse accidentalmente. A diferencia del brazo C, el espacio del disco en la imagen de navegación no se abre al insertar una prueba con una altura adecuada.
Figura 8: Aproximación al promontorio. (A) Sonda pedicular navegada, (B) monitor de navegación. Se utiliza una sonda de pedículo navegado (flecha blanca) para comprobar el nivel del disco L5-S1. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Retractores autocontenedores. Estos tres retractores retraen tanto los vasos ilíacos comunes como la bifurcación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Afeitado navegado. (A) Afeitadora navegada, (B) monitor de navegación. Las afeitadoras navegadas son de 6 mm a 12 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Cureta curva navegada. (A) Cureta curva navegada, (B) monitor de navegación. Una cureta curva navegada es muy útil para eliminar completamente la parte posterior del disco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Pruebas. Después de la preparación del disco, el espacio del disco se distrae secuencialmente con las pruebas navegadas (flecha blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
8. Colocación y atornillado de la jaula
- Colocación de jaulas
- Inserte una mezcla de hueso autógeno y material óseo desmineralizado en el orificio de la jaula. Confirme el ángulo de inserción de la jaula con un puntero de navegación para insertar la jaula OLIF51 con precisión.
- Utilice un mazo para insertar suavemente la jaula OLIF51. Después de colocar el implante, tome radiografías anteroposteriores y laterales para confirmar la posición de la jaula (Figura 13A).
- Atornillar
- Después de la inserción de la jaula, inserte uno o dos tornillos suplementarios para evitar que la jaula retroceda (Figura 13B).
Figura 13: Colocación y atornillado de la jaula. (A) Jaula OLIF51 en el disco L5-S1, (B) jaula con tornillo. Se inserta una mezcla de hueso autógeno y material óseo desmineralizado en el orificio de la jaula. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
9. Fijación simultánea del tornillo pedicular percutáneo (PPS)
- Haga que otro cirujano inserte los PPS en la misma posición de decúbito lateral del paciente bajo guía de navegación.
- Haga el orificio del tornillo con una rebabas navegada de alta velocidad, una sonda de pedículo navegada y un grifo navegado. Mida la longitud y el diámetro de los tornillos mediante navegación.
- Inserte el S1 PPS de manera transdiscal para mejorar la resistencia de extracción del tornillo.
- Tomar radiogramas después de la inserción de los tornillos (Figura 14).
Figura 14: Fijación simultánea de PPS. Los PPS son insertados en la misma posición lateral única por otro cirujano bajo guía de navegación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
10. Procedimiento postoperatorio
- Deambular al paciente 1 día después de la cirugía. Se recomienda el uso de un aparato ortopédico suave durante 3 meses. Seguimiento a los 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la cirugía para evaluar la fusión ósea sólida.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Catorce casos (edad media: 71,5 años) fueron tratados con esta nueva técnica. Se compararon con 40 casos (edad promedio: 74,0 años) de TLIF L5-S1. El ángulo de lordosis L5-S1 y la altura del disco se midieron en ambos grupos. El grupo OLIF51 obtuvo una mejor lordosis L5-S1 que el grupo TLIF 51 (Figura 15).
Figura 15: Medición radiológica. (A) Esquina antero-inferior, (B): postero-inferior de la vértebra superior, (C) esquina antero-superior, (D) esquina postero-superior de la vértebra inferior. Altura del disco = EF, lordosis segmentaria = ángulo AGC. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Ángulo preoperatorio L5/S1 | Ángulo postoperatorio L5/S1 | Altura del disco L5/S1 preoperatoria | Altura del disco L5/S1 postoperatorio | |
| OLIF 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7,2 +-2,1 mm | 10,9+-1,8 mm |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8,6+-2,7 mm | 9,4+-1,8 mm |
| no significativo | p<0,05 | no significativo | p<0,05 |
Tabla 1: Ángulo y altura del disco L5-S1 para OLIF51 versus TLIF51.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Recientemente, el abordaje lumbar lateral para la fusión intercorporal ha ido ganando popularidad debido a su mínima invasividad9. Entre estos enfoques, el enfoque de división lateral directa del psoas tiene varias desventajas, como la lesión del plexo nervioso lumbar y la debilidad muscular del psoas10. Para reducir estas complicaciones, prepsoas u OLIF fue introducido por Davis et al. en 201411. Sin embargo, es difícil de operar en el disco L5-S1 debido a sus características anatómicas. En 2017, se ideó una nueva técnica para abordar el disco L5-S1 en posición lateral (OLIF51), permitiendo la fusión intercorporal desde la columna torácica inferior hasta L5-S1 8. Las ventajas de OLIF51 son una buena liberación anterior, un mayor injerto óseo, una mayor estabilidad adecuada para la osteoporosis y una alta tasa de fusión12. La aplicabilidad de OILF51, sin embargo, está restringida debido a la ubicación de los vasos sanguíneos, lo que puede restringir el acceso.
Criterios estrictos para la selección del paciente y una cuidadosa planificación preoperatoria son necesarios para esta técnica. Este procedimiento se realiza con el paciente en posición de decúbito lateral, ofreciendo la ventaja de insertar los PPS en la misma posición, reduciendo así tanto el tiempo de operación como la pérdida de sangre13. La técnica convencional OLIF51 con inserción de PPS implica la exposición a la radiación. La exposición ocupacional a la radiación es uno de los principales temas de preocupación para los cirujanos espinales mínimamente invasivos14. Las imágenes multiplanares repetidas son necesarias para una inserción precisa de tornillos y jaulas, lo que aumenta tanto la exposición a la radiación como el tiempo de funcionamiento. Con la navegación guiada por el brazo O, la exposición a la radiación del paciente se reduce debido al uso del modo de baja resolución y el pequeño FOV del brazo O. El tiempo requerido para una exploración del brazo O es inferior a 24 s, que es una dosis equivalente a la de 90 s de fluoroscopia. Se ha demostrado que esto elimina la necesidad de un engorroso equipo de protección con plomo, despeja el campo quirúrgico del brazo C y reduce la exposición a la radiación sin comprometer la precisión15.
Otra ventaja de esta técnica es lograr OLIF de L1 a L5. Especialmente para la deformidad espinal adulta, esta técnica es muy útil porque se pueden insertar jaulas OLIF de nivel de L1 a S1 en una sola posición lateral. En comparación con la técnica convencional, no es necesario cambiar la posición del paciente para esta técnica, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el costo total de la cirugía. Para futuras aplicaciones, la cirugía robótica se puede combinar con esta novedosa técnica.
Los pasos críticos de nuestra nueva técnica son los siguientes. En primer lugar, se realiza una evaluación preoperatoria de la localización de los vasos ilíacos comunes, y una ventana vascular inferior a 20 mm es una contraindicación para OLIF51. Para este fin se recomienda la imagen de fusión CT-MRI16. En segundo lugar, el pasador del marco de referencia se inserta firmemente en la articulación sacroilíaca izquierda por vía percutánea17. Si se mueve el marco de referencia, la precisión de este procedimiento disminuye, lo que corre el riesgo de mal posicionamiento del tornillo o de la jaula. Si existe alguna duda con respecto a la precisión de la navegación, se debe realizar un escaneo del brazo en O. En tercer lugar, los instrumentos navegados que incluyen un puntero, una sonda pedicular, una afeitadora, un elevador Cobb, una cureta y una prueba deben usarse de manera efectiva. En particular, las curetas curvas navegadas son útiles para este procedimiento sin brazo en C18. Como alternativa, también está disponible una técnica de brazo en C para este método simultáneo.
Se deben considerar ciertas limitaciones a esta técnica. Es necesario un equipo relativamente caro (el brazo O y el sistema de navegación), y hay una curva de aprendizaje empinada para esta técnica. Una ventana vascular de menos de 20 mm plantea una contraindicación para este procedimiento. Se necesitan estudios adicionales en forma de series de casos para corroborar aún más la efectividad de esta técnica en el manejo de la espondilolistesis ístmica.
OlIF51 sin brazo C y fijación simultánea del tornillo pedicular percutáneo se realizan en posición lateral bajo guía de navegación. Esta novedosa técnica reduce el tiempo quirúrgico y los riesgos de radiación para los cirujanos y el personal operativo.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado por el Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
- Tawfik, S., Phan, K., Mobbs, R. J., Rao, P. J. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine Journal. 10 (1), 89-101 (2020).
- Sonne-Holm, S., Jacobsen, S., Rovsing, H. C., Monrad, H., Gebuhr, P. Lumbar spondylolysis: A life long dynamic condition? A cross sectional survey of 4.151 adults. European Spine Journal. 16 (6), 821-828 (2007).
- McAfee, P. C., et al. The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: Analysis of 120 cases. Spine. 30 (6), 60-65 (2005).
- Parajon, A., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Meta-analysis of the fusion rates. What is the optimal graft material. Neurosurgery. 81 (6), 958-971 (2017).
- Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O'Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): Indications, technique, and 2-year results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 15 (1), 31-38 (2002).
- Mayer, H. M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 22 (6), 691-699 (1997).
- Hodgson, A. R., Stock, F. E., Fang, H. S. Y., Ong, G. B. Anterior spinal fusion the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. The British Journal of Surgery. 48, 172-178 (1960).
- Woods, K., Billy, J. B., Hynes, R. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. The Spine Journal. 17 (4), 545-553 (2017).
- Tan, Y., et al. Comparison of simultaneous single-position oblique lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion using O-arm navigated technique for lumbar degenerative diseases. Journal of Clinical Medicine. 10 (21), 4938 (2021).
- Phillips, F. M., et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: Clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine. 38 (21), 1853-1861 (2013).
- Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: An anatomic study. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 78 (2014).
- Houten, J. K., Alexandre, L. C., Nasser, R., Wollowick, A. L. Nerve injury during the transpsoas approach for lumbar fusion. Journal of Neurosurgery: Spine. 15 (3), 280-284 (2011).
- Tanaka, M., et al. C-arm free simultaneous OLIF51 and percutaneous pedicle screw fixation in a single lateral position: A technical note. Interdisciplinary Neurosurgery. 27, 101428 (2022).
- Hadelsberg, U. P., Harel, R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery. World Neurosurgery. 92, 353-359 (2016).
- Kim, T. T., Drazin, D., Shweikeh, F., Pashman, R., Johnson, J. P. Clinical and radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw placement with intraoperative CT (O-arm) image guidance navigation. Neurosurgical Focus. 36 (3), 1 (2014).
- Kakarla, U. K., Little, A. S., Chang, S. W., Sonntag, V. K., Theodore, N. Placement of percutaneous thoracic pedicle screws using neuronavigation. World Neurosurgery. 74 (6), 606-610 (2010).
- Nagamatsu, M., et al. Assessment of 3D lumbosacral vascular anatomy for OLIF51 by non-enhanced MRI and CT medical image fusion technique. Diagnostics. 11 (10), 1744 (2021).
- Tanaka, M., Fujiwara, Y., Uotani, K., Maste, P., Yamauchi, T. C-arm-free circumferential minimally invasive surgery for adult spinal deformity: Technical note. World Neurosurgery. 143, 235-246 (2020).
