Summary
A fusão de intercorpos lombar oblíqua sem braço C no nível L5-S1 (OLIF51) e a fixação simultânea do parafuso do pedículo são realizadas em posição lateral sob orientação de navegação. Esta técnica não expõe o cirurgião ou a equipe operacional a riscos de radiação.
Abstract
A fusão de intercorpos lombar oblíqua (OLIF) é uma técnica estabelecida para a descompressão indireta da estenose do canal lombar. No entanto, o OLIF no nível L5-S1 (OLIF51) é tecnicamente difícil devido às estruturas anatômicas. Apresentamos uma nova técnica simultânea de OLIF51 com fixação percutânea do parafuso pedicle sem fluoroscopia. O paciente é colocado em posição de decúbito lateral direito. Um pino de referência percutâneo é inserido na junta sacroilíaco direita. Uma varredura de braço O é realizada, e imagens reconstruídas em 3D são transmitidas para o sistema de navegação espinhal. Uma incisão de pele oblíqua de 4 cm é feita sob orientação de navegação ao longo da pelve. Os músculos abdominais internos/externos e transversais são divididos ao longo das fibras musculares, protegendo os nervos iliohipogastric e ilioinguinal. Usando uma abordagem retroperitoneal, são identificados os vasos ilílicos comuns à esquerda. Retres musculares especiais com iluminação são usados para expor o disco intervertebral L5-S1. Após a preparação do disco com instrumentos navegados, o espaço do disco é distraído com ensaios navegados. Osso autógeno e material ósseo desmineralizado são então inseridos no orifício da gaiola. A gaiola OLIF51 é inserida no espaço do disco com a ajuda de um martelo. Simultaneamente, os parafusos do pedículo percutâneo são inseridos por outro cirurgião sem alterar a posição lateral do decúbito do paciente.
Em conclusão, o OLIF51 sem braço C e a fixação simultânea do parafuso do pedículo percutâneo são realizados em uma posição lateral sob orientação de navegação. Esta nova técnica reduz o tempo cirúrgico e os riscos de radiação.
Introduction
A espondilolose é considerada uma fratura por estresse1 e ocorre em cerca de 5% da população adulta jovem2. O nível de ocorrência mais comum está no nível L5 devido à força de tesoura única aplicada na área L5-S1. Os principais sintomas de espondilose e espondilolese são dor lombar, dor nas pernas e dormência. Se o tratamento conservador se mostrar ineficaz, recomenda-se o tratamento cirúrgico3. A fusão transforaminal de intercorporático lombar (TLIF) é uma técnica eficaz e estabelecida4, mas a taxa de não-união deste procedimento é relativamente maior no nível L5-S15. Além disso, com o TLIF, é difícil criar lordose adequada em comparação com a fusão de intercorporço lombar oblíqua (OLIF) ou a fusão de intercorpos lombar anterior (ALIF)6.
Descompressão indireta como ALIF ou OLIF são atualmente métodos comuns para o tratamento da estenose lombar7. No entanto, a técnica convencional alif causa uma grande quantidade de danos musculares. A fusão lateral oblíqua intercorpo no nível L5-S1 (OLIF51) foi relatada pela primeira vez em 20178. O aumento posterior do instrumento é geralmente necessário para garantir a fusão sólida, mas a técnica convencional OLIF usa um braço C, e a posição do paciente é alterada de lateral para propensa. Para superar esses problemas, relatamos aqui uma nova técnica de OLIF51 simultâneo sem braço C e parafusos de pedículo percutâneo (PPSs) em uma única posição lateral.
Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos com espondilosíntese L5 sintomática (grau 2).
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Protocol
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Okayama Rosai (nº 201-3).
1. Exame do paciente
- História tomando
- Avalie um paciente com suspeita de hérnia de disco ou estenose, levando seu histórico. Normalmente, o paciente apresenta um histórico de dor lombar prodromal. O paciente pode correlacionar seus sintomas com um episódio de trauma.
- Peça ao paciente para descrever a dor irradiada da perna, sua localização e atividades agravantes e aliviantes.
- Exame físico
- Para determinar o nível do nervo afetado, procure sinais de fraqueza motora ou perda de sensação na perna. Verifique a amplitude de movimento lombar, o teste de elevação da perna reta (SLR), reflexos profundos do tendão e fraqueza muscular.
- Faça o teste kemp para verificar a localização dos discos de hérnia. Se o teste kemp produz um resultado positivo, a dor local sugere uma patologia faceta, enquanto irradiar dor na perna é mais sugestivo de irritação da raiz nervosa, que frequentemente acompanha hérnia de disco foraminal ou estenose.
NOTA: Normalmente, o teste de RSE é negativo para pacientes com estenose do canal lombar e positivo para pacientes com hérnia de disco lombar.
2. Avaliação de imagens
- Ressonância magnética (RM)
- Faça uma ressonância magnética. Esta é a modalidade de diagnóstico mais precisa para avaliar a hérnia de disco lombar, mostrando o local de hérnia e as raízes nervosas afetadas. A raiz nervosa L5 pode ser comprimida por fibrocartilagem nos pars interarticulares de L5.
- Tomografia computadorizada (TC)
- Use a tomografia computadorizada para verificar se o disco hérnia está calcificado e para descartar a compressão nervosa por qualquer osteofito.
- Imagem de fusão CT-MRI
- Use a imagem de fusão para avaliar a viabilidade da realização do OLIF51. A janela vascular, feita pelos vasos ilílicos comuns no nível do disco L5-S1, é claramente visualizada. Uma janela vascular de menos de 20 mm torna o OLIF tecnicamente difícil (Figura 1).
Figura 1: Imagem pré-operatória. (A) Midsagittal reconstrução CT, (B) T2 imagem ponderada midsagittal, (C) Imagem de fusão de ressonância magnética ct. Tomografia e ressonância magnética mostram espondilolesteis istmímicas. A janela vascular é de 37 mm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
3. Posicionamento do paciente e neuromonitoramento
- Posicionamento do paciente
- Coloque o paciente em posição de decúbito lateral direito sobre uma mesa de carbono. Use um braço O para obter imagens 3D da coluna lombar do paciente (Figura 2).
- Para proteger as estruturas neurovasculares, coloque um rolo axilar sob a axila direita do paciente.
- Flexione o quadril e o joelho até 20° para relaxar o músculo psoas e o nervo lombar. Segure o paciente na mesa com fita adesiva.
- Insira um pino de referência percutâneo na junta sacroilíaco esquerda.
- Obtenha imagens 3D do braço O e transmita-as ao sistema de navegação.
- Neuromonitoramento
- Sempre que possível, o neuromonitore o paciente para prevenir complicações neurológicas (Figura 3).
Figura 2: Posicionamento do paciente. Posição de decúbito lateral direito presa com fita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Neuromonitoramento. Neuromonitoramento é preferível para esta técnica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
4. Tomografia intraoperatória e navegação espinhal
- CT intraoperatória
- Coloque um quadro de referência de navegação (RF) percutâneamente na junta sacroilíaca contralateral ou processo spinous L5 e obtenha imagens de tomografia intraoperatória (Figura 4).
- Navegação
- O sistema de navegação é necessário para esta técnica. Transmita as imagens reconstruídas ct 3D para o sistema de navegação (Figura 5).
Figura 4: Braço O. Uma varredura de braço O é de apenas 23 s. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Sistema de navegação. Todos os instrumentos são navegados com este sistema. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
5. Registro de instrumentos navegado
- Registre cada instrumento navegado e realize uma verificação de precisão.
6. Incisão e dissecção muscular
- Incisão cutânea
- Marque a incisão da pele usando um ponteiro navegado. Direcione o ponto de entrada para o centro e paralelo ao espaço do disco L5-S1.
- Faça uma incisão oblíqua de 4 cm de comprimento na pele, 4 cm de medial para a coluna ilíc superior anterior e paralela à pelve (Figura 6).
- Dissecção muscular
- Divida os músculos abdominais e disseca ao longo da linha da incisão da pele. Um cauterismo monopolista é contraindicado devido ao risco de lesão nos nervos iliohipogastric e ilioinguinal.
- Com uma abordagem retroperitoneal, use ambos os dedos indicadores para dissecar o espaço retroperitoneal, seguindo a parede abdominal interna posteriormente até o músculo psoas, que pode então ser visualizado (Figura 7).
ATENÇÃO: Se o nervo iliohipogástrico estiver ferido, pode ocorrer hérnia abdominal.
Figura 6: Incisão cutânea. A pele é marcada usando um ponteiro navegado, que é direcionado para o centro e paralelo ao L5-S1 Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Ponteiro navegado. A seta branca indica um ponteiro navegado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
7. Preparação e experimentação de discos
- Preparação do disco
- Após expor o promontorium, identifique os vasos ilílicos comuns esquerdos e retraia lateralmente (para cima) usando um retratedor especial de auto-retenção sob iluminação. Tome muito cuidado para preservar o ureter esquerdo. O disco intervertebral L5/S1 é exposto (Figura 8).
- Retraia tanto os vasos ilíicos comuns quanto a bifurcação com três retentores auto-retentores. Uma dissecção contundente das camadas aventurbrentas no disco L5/S1 é necessária para não ferir a cadeia simpática. A ejaculação retrógrada pode ocorrer em pacientes do sexo masculino se a cadeia simpática for ferida.
- Após o centro do disco é marcado com um ponteiro navegado, inciso o anuulus com uma faca, e realizar uma discectomia usando kerrison rongeurs, fórceps pituitários, um elevador Cobb navegado, um barbeador navegado (Figura 10), uma ferramenta de combinação navegada (elevador periosteum), e uma curette curva navegada (Figura 11).
- Use a curette curva navegada para remover a parte posterior do disco.
NOTA: Como todos os instrumentos são navegados, não é necessário o uso de um braço C intraoperatório.
- Julgamento
- Após a preparação do disco, distraia sequencialmente o espaço do disco usando ensaios navegados. Determine o tamanho da gaiola em um radiograma lateral pré-operatório. Para pacientes asiáticos, é aconselhável uma altura discal de 10-14 mm e uma angulação de 12°-18°.
- Nesta etapa, realize radiografia intraoperatória para verificar a posição do implante e o tamanho da gaiola. Se a gaiola se projetar além do espaço do disco, escolha outra gaiola de tamanho adequado (Figura 12).
ATENÇÃO: O cirurgião deve verificar a exatidão do sistema de navegação antes de usar os instrumentos de navegação, pois o quadro de referência pode às vezes ser alterado acidentalmente. Ao contrário do braço C, o espaço do disco na imagem de navegação não se abre na inserção de um ensaio com uma altura adequada.
Figura 8: Aproximação ao monitor de navegação promontorium. (A) Navegador de pedículo, (B). Uma sonda de pedículo navegada (seta branca) é usada para verificar o nível do disco L5-S1. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Retentores de auto-retenção. Estes três retráteis retraem tanto os vasos ilílicos comuns quanto a bifurcação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Barbeador navegado. (A) Barbeador navegado, (B) monitor de navegação. Os barbeadores navegados são de 6 mm a 12 mm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Curette curva navegada. (A) Curette curva navegada, (B) monitor de navegação. Uma curette curva navegada é muito útil para remover completamente a parte posterior do disco. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Julgamento. Após a preparação do disco, o espaço do disco é sequencialmente distraído com ensaios navegados (seta branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
8. Colocação e parafuso da gaiola
- Colocação de gaiola
- Insira uma mistura de osso autógeno e material ósseo desmineralizado no orifício da gaiola. Confirme o ângulo de inserção da gaiola com um ponteiro de navegação para inserir a gaiola OLIF51 com precisão.
- Use um martelo para inserir suavemente a gaiola OLIF51. Após a posição do implante, faça radiografias anteroposterior e laterais para confirmar a posição da gaiola (Figura 13A).
- Parafusando
- Após a inserção da gaiola, insira um ou dois parafusos suplementares para evitar o recuo da gaiola (Figura 13B).
Figura 13: Colocação da gaiola e parafuso. (A) Gaiola OLIF51 no disco L5-S1, (B) gaiola com parafuso. Uma mistura de osso autógeno e material ósseo desmineralizado é inserida no orifício da gaiola. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
9. Fixação simultânea de parafuso de pedículo percutâneo (PPS)
- Que outro cirurgião insira os PPSs na mesma posição lateral de decúbito do paciente sob orientação de navegação.
- Faça o orifício do parafuso com uma rebarba de alta velocidade navegada, sonda de pedículo navegada e torneira navegada. Meça o comprimento e o diâmetro dos parafusos por navegação.
- Insira o S1 PPS de forma transdiscal para aumentar a força de retirada do parafuso.
- Faça radiogramas após a inserção dos parafusos (Figura 14).
Figura 14: Fixação simultânea do PPS. Os PPSs são inseridos na mesma posição lateral única por outro cirurgião sob orientação de navegação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
10. Procedimento pós-operatório
- Ambula o paciente 1 dia após a cirurgia. Recomenda-se o uso de uma cinta macia por 3 meses. Acompanhamento aos 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia para avaliação da fusão óssea sólida.
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Representative Results
Foram tratados 14 casos (idade média: 71,5 anos) utilizando-se essa nova técnica. Foram comparados a 40 casos (idade média: 74,0 anos) de L5-S1 TLIF. O ângulo de lordose L5-S1 e a altura do disco foram medidos em ambos os grupos. O grupo OLIF51 obteve uma lordose L5-S1 melhor do que o grupo TLIF 51 (Figura 15).
Figura 15: Medição radiológica. (A) Canto antero-inferior, (B): postero-inferior da vértebra superior, (C) canto antero-superior, (D) canto postero-superior da vértebra inferior. Altura do disco = EF, lordose segmental = ângulo AGC. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Ângulo L5/S1 pré-operatório | Ângulo L5/S1 pós-operatório | Altura do disco L5/S1 pré-operatório | Altura do disco L5/S1 pós-operatório | |
| OLIF 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7.2 +-2.1mm | 10,9+-1,8 mm |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8,6+-2,7 mm | 9,4+-1,8 mm |
| não significativo | p<0,05 | não significativo | p<0,05 |
Tabela 1: Ângulo de disco L5-S1 e altura para OLIF51 versus TLIF51.
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Discussion
Recentemente, a abordagem lombar lateral para a fusão entrecorpos vem ganhando popularidade devido à sua invasividade mínima9. Entre essas abordagens, a abordagem de divisão de psoas laterais diretas tem várias desvantagens, como lesão do nervo lombar e fraqueza muscular de Psoas10. Para reduzir essas complicações, prepsoas ou OLIF foi introduzido por Davis et al. em 201411. No entanto, é difícil operar no disco L5-S1 devido às suas características anatômicas. Em 2017, uma nova técnica foi concebida para aproximar-se do disco L5-S1 em posição lateral (OLIF51), permitindo a fusão entre corpos da coluna torácica inferior para L5-S1 8. As vantagens do OLIF51 são uma boa liberação anterior, um enxerto ósseo maior, maior estabilidade adequada para a osteoporose, e uma alta taxa de fusão12. A aplicabilidade do OILF51, no entanto, é restrita devido à localização dos vasos sanguíneos, o que pode restringir o acesso.
Critérios rigorosos para a seleção do paciente e um planejamento pré-operatório cuidadoso são necessários para esta técnica. Este procedimento é realizado com o paciente em posição de decúbito lateral, oferecendo a vantagem de inserir os PPSs na mesma posição, reduzindo assim o tempo de operação e a perda de sangue13. A técnica convencional OLIF51 com inserção de PPS implica exposição à radiação. A exposição à radiação ocupacional é uma das principais questões preocupantes para os cirurgiões espinhal minimamente invasivos14. Imagens multiplanares repetidas são necessárias para a inserção precisa do parafuso e da gaiola, aumentando tanto a exposição à radiação quanto o tempo de operação. Com a navegação guiada do braço O, a exposição à radiação ao paciente é reduzida devido ao uso do modo de baixa resolução e ao pequeno FOV do braço O. O tempo necessário para uma tomografia o-braço é inferior a 24 s, que é uma dose equivalente à de 90 s de fluoroscopia. Isso tem sido demonstrado para eliminar a necessidade de equipamentos de proteção de chumbo pesados, limpar o campo cirúrgico do braço C e reduzir a exposição à radiação sem comprometer a precisão15.
Outra vantagem dessa técnica é alcançar o OLIF de L1 a L5. Especialmente para a deformidade da coluna adulta, esta técnica é muito útil porque cinco gaiolas OLIF de nível L1 a S1 em uma única posição lateral podem ser inseridas. Em comparação com a técnica convencional, a mudança da posição do paciente não é necessária para essa técnica, diminuindo o tempo cirúrgico e o custo total da cirurgia. Para aplicações futuras, a cirurgia robótica pode ser combinada com esta nova técnica.
Os passos críticos de nossa nova técnica são os seguintes. Primeiro, é feita uma avaliação pré-operatória da localização de vasos ilíicos comuns, e uma janela vascular inferior a 20 mm é uma contraindicação para OLIF51. A imagem de fusão CT-MRI é recomendada para este fim16. Em segundo lugar, o pino de quadro de referência é firmemente inserido na junta sacroilíaco esquerdo percutâneamente17. Se o quadro de referência for movido, a precisão deste procedimento diminui, arriscando o malposição do parafuso ou da gaiola. Se houver alguma dúvida quanto à precisão da navegação, deve ser realizada uma varredura de braço O. Em terceiro lugar, instrumentos navegados, incluindo um ponteiro, sonda de pedículo, barbeador, elevador Cobb, curette e teste devem ser usados efetivamente. Em particular, curettes curvas navegadas são úteis para este procedimento sem braço C18. Como alternativa, uma técnica de braço C também está disponível para este método simultâneo.
Algumas limitações para esta técnica devem ser consideradas. Equipamentos relativamente caros (o braço O e o sistema de navegação) são necessários, e há uma curva de aprendizado íngreme para esta técnica. Uma janela vascular inferior a 20 mm representa uma contraindicação para este procedimento. Outros estudos na forma de séries de casos são necessários para corroborar ainda mais a eficácia dessa técnica na gestão da espondilonessíntese istêmica.
OLIF51 sem braço C e fixação simultânea de parafuso de pedículo percutâneo são realizados em uma posição lateral sob orientação de navegação. Esta nova técnica reduz o tempo cirúrgico e os riscos de radiação para cirurgiões e equipe operacional.
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Disclosures
Os autores declaram que não há conflitos de interesse.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado pelo Grupo Okayama Spine.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
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