Summary
L5-S1レベルでのCアームフリー斜め腰椎体間融合(OLIF51)と同時椎弓根スクリュー固定は、ナビゲーションガイダンスの下で横方向の位置で行われます。この技術は、外科医や手術スタッフを放射線の危険にさらすことはありません。
Abstract
斜め腰椎体間融合(OLIF)は、腰椎管狭窄症の間接減圧のための確立された技術である。しかし、L5-S1レベル(OLIF51)のOLIFは、解剖学的構造のために技術的に困難である。我々は、透視検査なしで経皮的な椎弓根スクリュー固定を伴うOLIF51の新規同時技術を提示する。患者は右側方褥瘡位置に置かれる。経皮的基準ピンを右仙腸関節に挿入する。Oアームスキャンが行われ、3D再構成画像が脊髄ナビゲーションシステムに送信されます。4cmの斜めの皮膚切開は、骨盤に沿ったナビゲーションガイダンスの下で行われる。内/外および横腹筋は筋線維に沿って分割され、腸骨下胃および腸管神経を保護する。後腹膜アプローチを用いて、左の一般的な腸骨血管が同定される。照明付きの特別な筋肉リトラクターは、L5-S1椎間板を露出させるために使用されます。ナビゲートされた機器でディスクを準備した後、ディスクスペースはナビゲートされた試験で気を散らされます。次いで、自生骨および脱灰された骨材料がケージ穴に挿入される。OLIF51ケージは、マレットの助けを借りてディスクスペースに挿入されます。同時に、経皮的椎弓根ネジは、患者の側褥瘡位置を変更することなく、別の外科医によって挿入される。
結論として、CアームフリーOLIF51および同時経皮的椎弓根スクリュー固定は、ナビゲーションガイダンスの下で横位置で行われる。この斬新な技術は、手術時間と放射線の危険性を低減します。
Introduction
脊椎症はストレス骨折1 とみなされ、若年成人人口の約5%で起こる2。最も一般的な発生レベルは、L5-S1領域で加えられる固有のせん断力のために、L5レベルです。脊椎症および脊椎硬化症の主な症状は、腰痛、脚の痛み、およびしびれである。保存的治療が効果がないことが判明した場合、外科的治療が推奨される3.経孔腰椎体間融合(TLIF)は効果的で確立された技術4であるが、この手順の非結合率はL5-S1レベル5で比較的高い。さらに、TLIFでは、斜め腰椎体間融合(OLIF)や前腰椎体間融合(ALIF)6に比べて、適切なロードーシスを作り出すことは困難です。
ALIFやOLIFなどの間接的な減圧は、現在、腰椎狭窄症7を治療するための一般的な方法である。しかしながら、従来のALIF技術は、大量の筋肉損傷を引き起こす。L5-S1レベルでの斜め側方体間融合(OLIF51)は、2017年に初めて報告された8。固体融合を確実にするためには、通常、後部器具の増強が必要であるが、従来のOLIF技術はCアームを使用し、患者の位置は横方向から傾向のあるものに変更される。これらの問題を克服するために、我々は、単一の横位置におけるCアームフリー同時OLIF51および経皮的椎弓根ねじ(PPS)の新規技術を本明細書に報告する。
症候性L5脊椎硬化症(グレード2)の75歳の女性のケースを紹介します。
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Protocol
本研究は岡山老斎病院倫理委員会(第201-3号)により承認されました。
1. 患者様の診察
- 履歴の取り方
- 椎間板ヘルニアまたは狭窄の疑いのある患者を、その病歴を採取して評価する。通常、患者は前駆腰痛の病歴を提示する。患者は、症状を外傷のエピソードと相関させることができる。
- 患者に、放射する脚の痛み、その位置、および悪化および緩和活動を説明するように依頼する。
- 健康診断
- 罹患した神経のレベルを決定するために、運動衰弱または脚の感覚喪失の徴候を探す。腰椎可動域、ストレートレッグレイズ(SLR)テスト、深部腱反射、筋肉の衰弱を確認します。
- ケンプテストを実行して、椎間板ヘルニアの位置を確認します。ケンプ検査が肯定的な結果をもたらす場合、局所的な痛みはファセット病理を示唆するが、脚に痛みを放射することは、有孔椎間板ヘルニアまたは狭窄にしばしば伴う神経根刺激をより示唆する。
注:通常、一眼レフ検査は、腰椎管狭窄症の患者では陰性であり、腰椎椎間板ヘルニアの患者では陽性である。
2. 画像の評価
- 磁気共鳴画像法(MRI)
- MRIを実行します。これは、腰椎椎間板ヘルニアを評価するための最も正確な診断モダリティであり、ヘルニアの部位および罹患した神経根を示す。L5神経根は、L5のpars関節間における線維軟骨によって圧迫され得る。
- コンピュータ断層撮影(CT)
- CTを使用して、椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかを確認し、骨棘による神経圧迫を排除します。
- CT-MRI融合イメージング
- 融合画像を用いて、OLIF51の実施可能性を評価した。L5-S1ディスクレベルの一般的な腸骨血管によって作られた血管窓は、明確に視覚化されます。血管窓が20mm未満の場合、OLIFは技術的に困難になります(図1)。
(A)中矢状再建CT、(B)T2強調中矢状画像、(C)CT MRI融合画像。CTおよびMRIは、グレード2の地峡性脊椎症を示す。血管ウィンドウは37 mmです。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3. 患者のポジショニングとニューロモニタリング
- 患者のポジショニング
- 患者をカーボンテーブル上の右側褥瘡の位置に置きます。Oアームを使用して、患者の腰椎の3D画像を取得します(図2)。
- 神経血管構造を保護するために、患者の右腋窩の下に腋窩ロールを置きます。
- 腰と膝を20°に曲げて、腿骨筋と腰椎神経を弛緩させます。患者をテープでテーブルに固定します。
- 経皮的参照ピンを左仙腸関節に挿入します。
- Oアームの3D画像を取得し、ナビゲーションシステムに送信します。
- 神経モニタリング
- 可能な限り、神経学的合併症を予防するために患者をニューロモニターする(図3)。
図2:患者のポジショニング 右側褥瘡の位置はテープで固定されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:ニューロモニタリング この手法には、ニューロモニタリングが好ましい。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
4.術中CTおよび脊髄ナビゲーション
- 術中CT
- ナビゲーション基準フレーム(RF)を対側仙腸関節またはL5棘突起に経皮的に配置し、術中CT画像を取得します(図4)。
- 航法
- ナビゲーションシステムは、この技術のために必要です。CT 3D再構成画像をナビゲーションシステムに送信します(図5)。
図4:Oアーム 1回のOアームスキャンはわずか23秒です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:ナビゲーションシステム すべての機器は、このシステムでナビゲートされます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
5. ナビゲーションされた機器の登録
- ナビゲートされたすべての計測器を登録し、精度チェックを実行します。
6. 切開と筋肉解剖
- 皮膚切開
- ナビゲートされたポインタを使用して皮膚切開部をマークします。エントリ ポイントを L5-S1 ディスク スペースの中央と平行に向けます。
- 皮膚に長さ4cmの斜め切開を行い、前上腸骨脊椎の内側に4cm、骨盤に平行にする(図6)。
- 筋肉解剖
- 腹筋を分割し、皮膚切開部の線に沿って解剖する。単極焼灼は、腸骨下部胃および腸管神経への傷害のリスクのために禁忌である。
- 後腹膜アプローチでは、両方の人差し指を使用して後腹膜腔を解剖し、腹壁内を後を追って膿瘍筋まで下がらせ、視覚化することができます(図7)。
警告: 腸骨下胃神経が損傷すると、腹部ヘルニアが発生することがあります。
図6:皮膚切開 スキンは、中央に向けられ、L5-S1に平行にナビゲートされたポインタを使用してマークされています この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:ナビゲートされたポインタ 白い矢印は、移動されたポインターを示します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
7. ディスクの準備と試用
- ディスクの準備
- 岬を露出させた後、左の一般的な腸骨血管を特定し、照明下で特別な自己保持リトラクターを使用して横方向(上向き)に後退します。左尿管を保存するために細心の注意を払ってください。L5/S1椎間板が露出している(図8)。
- 一般的な腸骨血管と分岐部の両方を3つの自己保持リトラクターで引き込みます。L5/S1椎間板上の外膜層の鈍い解剖は、交感神経鎖を傷つけないために必要である。交感神経鎖が損傷した場合、男性患者において逆行性射精が起こり得る。
- ディスクの中央にナビゲートされたポインタがマークされた後、ナイフで環状を切開し、ケリソンロンガー、下垂体鉗子、ナビゲートされたコブエレベーター、ナビゲートされたシェーバー(図10)、ナビゲートされたコンボツール(骨膜エレベーター)、およびナビゲートされた湾曲したキュレット(図11)を使用して椎間板切除術を行います。
- ナビゲートされた湾曲したキュレットを使用して、ディスクの後部を取り外します。
注:すべての機器がナビゲートされるため、術中のCアームを使用する必要はありません。
- トライアル
- ディスクの準備後、ナビゲートされた試行を使用してディスクスペースの注意を順番にそらします。術前の側方ラジオグラム上のケージのサイズを決定する。アジアの患者の場合、ディスクの高さは10〜14mm、角度は12°〜18°が推奨されます。
- このステップで、術中X線撮影を行い、インプラントの位置とケージのサイズを確認します。ケージがディスクスペースの外側に突き出ている場合は、適切なサイズの別のケージを選択します(図12)。
警告: 外科医は、ナビゲーション機器を使用する前にナビゲーションシステムの精度を確認する必要があります。これは、基準フレームが誤って変更される可能性があるためです。C アームとは異なり、ナビゲーション イメージのディスク スペースは、適切な高さの試用版を挿入すると開きません。
図8:岬へのアプローチ、 (A)航行椎弓根プローブ、(B)ナビゲーションモニター。ナビゲートされたペディクルプローブ(白い矢印)を使用して、L5-S1ディスクレベルをチェックします。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図9:自己保持リトラクタ これらの3つのリトラクターは、一般的な腸骨血管と分岐部の両方を後退させます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図10:ナビゲーションシェービング、 (A)ナビゲーションシェーバー、(B)ナビゲーションモニター。ナビゲートシェーバーは 6 mm ~ 12 mm です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 11: ナビゲートされた湾曲したキュレット。(A) ナビゲートされた湾曲したキュレット、(B) ナビゲーション モニター。ナビゲートされた湾曲したキュレットは、ディスクの後部を完全に取り除くのに非常に便利です。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図12:試用 ディスクの準備後、ディスクスペースはナビゲートされた試行で順番に気を散らされます(白矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
8.ケージの配置とねじ込み
- ケージの配置
- 自生骨と脱灰骨材料の混合物をケージ穴に挿入する。OLIF51ケージを正確に挿入するために、ナビゲーションポインタでケージの挿入角度を確認します。
- マレットを使用して、OLIF51ケージを慎重に挿入します。インプラントの位置決め後、前後および側方のX線写真を撮ってケージの位置を確認します(図13A)。
- ねじ込む
- ケージを挿入した後、ケージのバックアウトを防ぐために、1 本または 2 本の補助ネジを挿入します(図 13B)。
図13:ケージの配置とねじ込み。 (A)L5-S1ディスクのOLIF51ケージ、(B)ネジ付きのケージ。自生骨と脱灰骨材料の混合物をケージ穴に挿入する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
9. 経皮的椎弓根スクリュー(PPS)同時固定
- 別の外科医に、ナビゲーションガイダンスの下で患者の同じ側褥瘡の位置にPPSを挿入してもらいます。
- ナビゲートされた高速バリ、ナビゲートされたペディクルプローブ、およびナビゲートされたタップでネジ穴を作ります。ナビゲーションによってネジの長さと直径を測定します。
- S1 PPS を円盤貫通方式で挿入して、ねじ引き抜き強度を高めます。
- ネジを挿入した後、ラジオグラムを撮影します(図14)。
図14:PPSの同時固定 PPSは、ナビゲーションガイダンスの下で別の外科医によって同じ単一の横位置に挿入される。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
10. 術後処置
- 手術の1日後に患者を歩行させる。柔らかい装具の使用は3ヶ月間推奨されます。手術後3ヶ月、6ヶ月、および12ヶ月でフォローアップを行い、固形骨融合について評価する。
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Representative Results
14例(平均年齢:71.5歳)がこの新しい技術を用いて治療された。彼らはL5-S1 TLIFの40例(平均年齢:74.0歳)と比較された。L5−S1ロードーシス角度および椎間板高さを両群で測定した。OLIF51群は、TLIF 51群よりも良好なL5-S1ロード症を得た(図15)。
図15:放射線測定:(A)前椎下隅、(B)上椎骨の後下隅、(C)前部上隅、(D)下椎骨後上隅。ディスクの高さ = EF、セグメントの主眼症 = 角度 AGC。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 術前L5/S1角度 | 術後L5/S1角度 | 術前L5/S1ディスクの高さ | 術後L5/S1ディスク高さ | |
| オリフ 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7.2 +-2.1ミリメートル | 10.9 + - 1.8ミリメートル |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8.6 + - 2.7ミリメートル | 9.4 +-1.8ミリメートル |
| 重要ではない | p<0.05 | 重要ではない | p<0.05 |
表 1: OLIF51 と TLIF51 の L5-S1 ディスクの角度と高さ。
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Discussion
近年、体間融合のための側腰椎アプローチは、その最小限の侵襲性のために人気を集めている9。これらのアプローチのうち、直接側方膝瘡分割アプローチは、腰椎神経叢損傷および腰筋筋力低下10などのいくつかの欠点を有する。これらの合併症を軽減するために、プレプソアまたはOLIFは、2014年にDavisらによって導入された11。しかし、L5-S1ディスクは解剖学的特徴があるため、操作が困難です。2017年には、L5-S1椎間板に横向きの位置(OLIF51)で接近し、胸郭下部脊椎からL5-S1 8への体間融合を可能にする新しい技術が考案されました。OLIF51の利点は、良好な前部放出、より大きな骨移植片、骨粗鬆症に適したより大きな安定性、および高い融合率である12。しかし、OILF51の適用性は、血管の位置のために制限されており、アクセスが制限される可能性がある。
この技術には、患者選択の厳格な基準と慎重な術前計画が必要です。この手順は、患者を側方褥瘡の位置にして実施され、PPSを同じ位置に挿入するという利点を提供し、したがって、動作時間と失血の両方を減少させる13。PPS挿入を伴う従来のOLIF51技術は、放射線被ばくを伴う。職業放射線被ばくは、低侵襲脊髄外科医14にとって懸念される主な問題の1つである。ネジとケージを正確に挿入するには、繰り返しの多面画像が必要であり、放射線被ばくと動作時間の両方が増加します。Oアームガイド付きナビゲーションでは、低解像度モードの使用とOアームの小さなFOVにより、患者への放射線被ばくが低減されます。Oアームスキャンに必要な時間は24秒未満であり、これは90秒の透視検査と同等の線量である。これは、厄介な鉛保護具の必要性を排除し、Cアームの手術野をクリアし、精度を損なうことなく放射線被ばくを低減することが示されている15。
この手法のもう 1 つの利点は、L1 から L5 への OLIF の実現です。特に成人の脊椎変形の場合、この技術は、単一の横位置にL1レベルからS1レベルまでの5つのレベルのOLIFケージを挿入することができるため、非常に有用である。従来の技術と比較して、この技術では患者の位置を変更する必要がなく、手術時間および手術の総費用が減少する。将来の用途のために、ロボット手術はこの新しい技術と組み合わせることができます。
私たちの新しい技術の重要なステップは次のとおりです。まず、一般的な腸骨血管の位置の術前評価が行われ、20mm未満の血管窓はOLIF51の禁忌である。CT-MRI融合画像は、この目的のために推奨される16。第2に、基準枠ピンは経皮的に左仙腸関節17にしっかりと挿入される。参照フレームを移動すると、この手順の精度が低下し、ネジやケージの位置がずれる危険性があります。ナビゲーション精度に疑問がある場合は、Oアームスキャンを実行する必要があります。第三に、ポインター、ペディクルプローブ、シェーバー、コブエレベーター、キュレット、トライアルなどのナビゲートされた機器を効果的に使用する必要があります。特に、ナビゲートされた湾曲したキュレットは、このCアームフリー手順18に有用である。別の方法として、この同時法ではCアーム技術も利用可能です。
この手法に対する特定の制限を考慮する必要があります。比較的高価な機器(Oアームとナビゲーションシステム)が必要であり、この技術には急な学習曲線があります。20mm未満の血管窓は、この手順の禁忌をもたらす。地峡性脊椎硬化症の管理におけるこの技術の有効性をさらに裏付けるためには、症例シリーズの形態のさらなる研究が必要である。
CアームフリーOLIF51と同時経皮的椎弓根スクリュー固定は、ナビゲーションガイダンスの下で横位置で行われます。この斬新な技術は、外科医や手術スタッフの手術時間と放射線の危険を軽減します。
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Disclosures
著者らは、利益相反は存在しないと宣言しています。
Acknowledgments
この研究は岡山脊椎グループの支援を受けた。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
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