Summary
로봇 보조 Retzius 절약 근치 전립선 절제술은 대부분의 환자에서 요실금을 보존하거나 요실금 회복을 촉진하는 기술입니다. 환자는 긍정적 인 수술 마진의 위험에 대해 알려야합니다.
Abstract
Retzius-절약 로봇 보조 근치 전립선 절제술 (RS-RARP) 기술과 단일 센터에서의 초기 경험이 제공됩니다. 이 기술은 단계별로 설명되고 재현성을 향상시키기 위해 비디오로 더 설명됩니다. 초기 종양학 및 기능 결과가 평가되었습니다. 총 77명의 환자가 11개월(범위: 3-21개월)의 중앙값 추적 관찰에 포함되었습니다. 환자의 51 %는 국소 고위험 또는 국소 진행성 전립선 암을 앓고있었습니다. 수술 중 합병증은 없었으며, 모든 고급 합병증 (2.6 %)은 RS-RARP와 함께 수행 된 골반 림프절 박리와 관련이있었습니다. 평균 수술 시간은 160분(범위: 122-265분)이었고 평균 입원 기간은 3일(범위: 3-8)일이었습니다. 긍정적 인 수술 마진은 42.9 %에서보고되었습니다. 1년 생화학적 무재발 생존율은 90.1%였다. 6 개월 후 모든 환자는 사회적으로 대륙이었고 1 년 후에는 94.3 %가 완전히 대륙이었습니다. 적어도 일방적 인 신경 보존을받은 성적으로 활동적인 환자 중 43.3 %가 성관계를 가질 수있었습니다. 이 시리즈는 표준화된 기술로 RS-RARP를 수행하는 수술적 안전성을 강조하고 요실금의 조기 복귀에 유익한 효과를 확인합니다. 환자는 긍정적 인 수술 마진의 위험에 대해 알려야합니다.
Introduction
국소 진행성 전립선 암의 국소 및 선택된 사례를 치료하기 위해 근치 적 전립선 절제술은 권장되는 치료 옵션중 하나입니다 1. 최소 침습 기술(기존의 복강경 및 로봇 보조 복강경 검사)은 개방 근치 전립선 절제술2,3에 비해 혈액 손실, 수술 후 통증 및 입원 기간을 낮추는 이점이 있습니다. 최소 침습 기술 중 로봇 보조 수술은 최소 침습 수술의 장점과 수술 도구의 손재주 및 자유로운 움직임 및 3차원 수술 전후 시야를 결합합니다. 자원이 풍부한 국가에서는 로봇 보조 근치 전립선 절제술 (RARP)이 근치 적 전립선 절제술을 수행하는 주된 모드가되었습니다4.
일시적이든 결정적이든 요실금은 수행 방식에 관계없이 근치적 전립선 절제술의 일반적인 부작용입니다5. 개방 (복부), 복강경 및 "표준"전방 RARP (SA-RARP)를 사용하면 근치 적 전립선 절제술은 후 치골 (Retzius ') 공간이 열리는 전방 접근법에 의해 수행됩니다6. RARP와 관련된 증가 된 손재주 덕분에 Galfano et al.7에 의해 처음 설명 된대로 전립선이 직장 주머니 또는 더글라스 주머니를 통해 절제되는 대체 해부학 적 접근이 가능합니다. 이 후방 접근법은 Retzius의 공간을 그대로 유지합니다 ( "Retzius-sparing RARP"; RS-RARP)를 참조하십시오. RS-RARP의 주요 장점은 요실금8의 더 높고 빠른 회복인 것으로 보인다. 이 연구는 시청각 자료가 지원하는 RS-RARP의 단계를 자세히 설명하고 (Pasadena 합의 패널9에서 제안한대로) 단일 센터에서 첫 번째 사례의 초기 기능 및 종양 학적 결과를보고하는 것을 목표로합니다.
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Protocol
이 연구는 겐트 대학 병원의 지역 윤리위원회에 제출되었으며 기관 승인이 부여되었습니다 (EC UZG 2019/1506). 이 연구는 벨기에 연구 레지스트리에 B670201941650 참조로 등록되었습니다. 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다.
1. 환자 준비 및 위치 지정
- 준비
- 전립선 암을 진단하고 근치 적 전립선 절제술의 적응증을 설정하기 위해 국제적으로 인정되는 현대 지침을 따르십시오1. 국소 병기 결정에 다중 모수 MRI를 사용하면 전립선 부피, 수반되는 전립선 비대 및 정중엽, 종양 위치 및 확장에 대한 중요한 정보를 얻을 수 있습니다. 이것은 신경 절약 및/또는 방광-목 절약10을 수행할지 여부를 결정하는 데 도움이 됩니다. 수술 시 이 이미징을 사용할 수 있는지 확인하십시오.
- 국소 또는 국소 진행성 전립선 암 환자에게 RS-RARP를 제공하고 기대 수명이 >10 년입니다. 능동적 감시, 근치 적 전립선 절제술의 다른 양식, 해당되는 경우 방사선 조사와 같은 대체 치료 옵션에 대해 논의하십시오. 전이성 전립선 암 환자에게 RS-RARP를 제공하지 마십시오.
- 수술 전 마취 검사를 통해 가파른 Trendelenburg 위치에서 로봇 수술에 대한 반대 징후 인 의학적 상태를 배제하십시오. 이러한 의학적 상태가있는 경우 먼저 치료하거나 (가능한 경우) 환자와 대체 치료를상의하십시오. 드물게 수혈이 필요한 경우 수술 전 평가에 환자의 혈액의 유형과 검사를 포함하십시오.
- 직장을 청소하기 위해 수술 4-8 시간 전에 나트륨 라우 릴 설포 아세테이트 - 소르비톨 - 나트륨 - 나트륨 시트레이트 이수화물 clysma를 투여하십시오. 유도 전 각각 6 시간 및 4 시간까지 음식 섭취와 맑은 수분 섭취를 허용하십시오.
- 기관 내 삽관으로 전신 마취를 수행하십시오. 유도시 세파 졸린 2g의 단발 예방 주사를 투여합니다.
- 하나의 대구경 말초 정맥 주사 라인과 하나의 동맥 라인을 삽입하여 순환계의 접근 및 모니터링을 보장합니다. 전체 절차 중에 맥동 측정 및 4-리드 심장 모니터링을 사용하십시오.
- 위치
- 환자를 앙와위 자세로 두십시오. 환자의 몸을 따라 팔을 놓고 고정하고 무릎 높이의 끈으로 다리를 고정하십시오. 젤 패드로 압축 지점을 고정하십시오.
참고: 환자는 혈전 색전증 억제 스타킹을 착용합니다. - 가파른 트렌델렌부르크 위치로 인한 이동을 피하기 위해 어깨 지지대를 적용하십시오. 추가 이동을 방지하기 위해 접착 테이프 (너비 7.5cm)로 환자의 흉부를 테이블에 고정하십시오. 흉부 온난화 담요 장치로 환자를 덮으십시오.
- 포비돈 요오드 알콜 용액 또는 요오드 알레르기의 경우 클로르헥시딘으로 수술 부위를 소독하십시오. 전방 복부, 사타구니 및 생식기를 수술 부위에 포함시킵니다. 소독 후 들판의 경계에 멸균 커튼을 부착하십시오.
- 16F 하이드로겔 코팅 라텍스 경요도 카테터를 배치하여 투관침 시 요로 배액 및 방광 비우기를 보장합니다. 경요도 카테터는 시술 중 나중에 요도를 식별하는 데 도움이 되므로 쉽게 접근할 수 있어야 합니다.
- 환자를 앙와위 자세로 두십시오. 환자의 몸을 따라 팔을 놓고 고정하고 무릎 높이의 끈으로 다리를 고정하십시오. 젤 패드로 압축 지점을 고정하십시오.
2. 로봇 시스템 도킹
- 환자 카트의 로봇 팔은 나중에 수술 분야와 접촉할 수 있으므로 멸균 커튼으로 덮습니다. 30° 카메라를 사용하십시오.
참고: 이 작업에는 Da Vinci Xi 시스템이 사용됩니다(그림 1). 이 시스템은 세 가지 기본 부분으로 구성됩니다 : 수술 테이블의 거리에 배치 된 외과 의사 콘솔; 투관침에 도킹될 4개의 로봇 팔이 있는 환자 카트와 스크럽 간호사 및 보조용 모니터가 있는 비전 카트, 전기 소작 시스템 및 CO2 흡입기가 환자 옆에 배치됩니다. - 투관침 삽입
- 카메라 투관침 삽입
- 배꼽 위 약 1cm 2-2.5cm에 걸쳐 세로로 피부를 절개하십시오. 직근 근막이 확인 될 때까지 피하 지방 조직을 뭉툭하게 해부하십시오.
- 직장 근막을 세로로 절개하고 흡수성 폴리 글락틴 1 스테이 봉합사를 양쪽 근막에 놓습니다.
- 가위로 복막을여십시오. 집게 손가락으로 디지털 촉진을 통해이 개구부에 장의 접촉이 없는지 확인하십시오.
- 복강에 Hasson 원뿔이 있는 8mm 로봇 카메라 투관침을 삽입합니다. 원뿔의 클램프를 근막의 스테이 봉합사에 부착하십시오.
- 카메라 투관침을 CO2 흡입기에 부착하고 12-15 mmHg 압력으로 팽창시킵니다. 환자를 30-35° 트렌델렌부르크 자세로 데려와 소장에서 작은 골반을 제거합니다. 가파른 트렌델렌부르크 위치 지정 중에 본체가 움직이지 않도록 하십시오.
- 카메라 투관침의 수평 레벨에 로봇 기기용 8mm 투관침 2개 및 1개를 로봇 투관침 사이에 6-8cm 거리의 카메라 투관침의 왼쪽과 오른쪽에 각각 놓습니다. 모든 투관침을 카메라로 직접 볼 수 있도록 배치합니다. 무딘 팁 폐쇄 장치를 사용하여 투관침을 배치하십시오.
- 카메라 투관침과 오른쪽 로봇 투관침 사이의 정중선에 두개골로 5cm 떨어진 5mm 보조 투관침을 놓습니다. 오른쪽 척추 장골 전방 상사 위에 12mm 보조 투관침을 3cm 위에 놓습니다.
알림: 보조원은 환자의 오른손잡이에 있고 스크럽 간호사는 환자의 왼쪽에 있습니다. - 카메라 투관침에서 주입 케이블을 분리하고 12mm 보조 투관침에 연결합니다.
- 카메라 투관침 삽입
- 환자 카트 도킹 및 로봇 기기 삽입
- 세 번째 암이 카메라 투관침에 연결될 수 있을 때까지 환자 카트를 환자의 오른쪽으로 이동합니다. 시스템의 자동 적용을 사용하여 환자 카트의 위치를 더욱 최적화하십시오. 수술 중 충돌을 피하기 위해 팔 사이에 최소 10cm 거리를두고 다른 8mm 투관침 3 개를 연결하십시오.
- 로봇 기기, 단극 곡선 가위, 창공 양극성 집게, Cadiere 집게 및 큰 바늘 드라이버로 사용하십시오. 수술을 시작할 때 단극 가위를 오른쪽 로봇 투관침에, 양극성 창자 집게를 내측 왼쪽 로봇 투관침에, Cadiere 집게를 측면 왼쪽 로봇 투관침에 놓습니다.
- 내장 천공, omental 유착 또는 혈관 구조의 천공을 피하기 위해 직접 시각으로 로봇 도구의 삽입을 제어합니다.
- 보조 기기로 5mm 보조 투관침에 배치된 복강경 흡입-관개 장치와 12mm 보조 투관침에 배치된 복강경 그래퍼를 사용하십시오. 외과 의사 콘솔에서 수술의 로봇 지원 부분을 시작하십시오.
알림: 이 복강경 기구는 보조자가 처리하며 로봇 팔에 연결되지 않습니다.
그림 1: 4개의 로봇 팔이 있는 환자 카트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
3. 정낭의 해부
- 경미한 골반에 대한 접근
- 작은 골반과 직장 주머니에 쉽게 접근하는 것을 방해하는 유착을 풀어 접착 용해를 수행하십시오. 렌즈를 아래쪽으로 30° 돌린 상태에서 이 접착 분해를 수행합니다.
- Cadiere 집게로 방광을 위쪽으로 밀고 흡입 관개 장치로 직장을 아래쪽으로 밀어 직장 주머니 (또는 더글라스)에 쉽게 접근 할 수 있습니다.
- 정낭에 대한 접근
- 양쪽의 정관 위에 복막을 절개하고이 절개가 서로 도달 할 때까지 내측으로 계속하십시오.
알림: 정관은 외부 장골 혈관을 통과 할 때, 특히 비만 남성의 경우 가장 쉽게 식별됩니다. - 절개의 측면 가장자리에서 정관을 원주 방식으로 해부하고 횡단합니다. 정낭의 끝에 도달 할 때까지 정관을 내측으로 해부하십시오.
- 양쪽의 정관 위에 복막을 절개하고이 절개가 서로 도달 할 때까지 내측으로 계속하십시오.
- 정낭의 해부
- 정낭 침범의 증거가없는 경우 정관에서 Denonvilliers의 근막을 내측으로 벗겨냅니다. 정낭 침범이 의심되는 경우 안전한 수술 여백을 확보하기 위해 정낭 하단 가장자리 아래 1-2mm 아래에 Denonvilliers의 근막을 절개하십시오.
- 양극성 지혈 또는 5mm 금속 클립으로 정낭의 끝과 측면에 들어가는 혈관을 고정하고 횡단합니다. 전립선의 기저부에 도달 할 때까지이 해부를 계속하십시오. 반대쪽에서도 동일한 절차를 수행하십시오.
참고: 발기 신경은 정낭의 끝과 측면에 가깝고 신경 절약을 시도할 경우 단극 응고를 피해야 합니다.
4. 전립선의 후측 박리
- 전립선의 측면 해부
- 오른쪽의 Cadiere 집게와 왼쪽의 보조 복강경 그래퍼로 정낭을 내측으로 수축시킵니다. 이것은 정낭의 기저부와 전립선 기저부의 측면 영역 사이의 삼각형에서 지방 조직을 시각화 할 수있게합니다.
참고: 이 삼각형은 발기 신경과 전립선 척추경 바로 위에 있습니다. - 골반 근막의 반사가 발생할 때까지 전립선의 측면을 따라이 지방 조직에서 무딘 해부를 수행하십시오. 단극 전류가 발기 신경을 손상시킬 수 있으므로 양극성 겸자에 의한 지혈을 수행하십시오.
- 오른쪽의 Cadiere 집게와 왼쪽의 보조 복강경 그래퍼로 정낭을 내측으로 수축시킵니다. 이것은 정낭의 기저부와 전립선 기저부의 측면 영역 사이의 삼각형에서 지방 조직을 시각화 할 수있게합니다.
- 복막의 현탁액
- 복막 절개의 상부를 통해 두 개의 서스펜션 봉합사로 전립선과 방광 목에 쉽게 접근 할 수 있습니다.
- 오른쪽 로봇 팔에 큰 바늘 드라이버를 삽입합니다. 내측 배꼽 인대에서 내측으로 음모 뼈 위 2-3cm 위의 복벽을 통해 재 흡수되지 않는 봉합사가있는 직선 바늘을 놓습니다.
- 복막 절개의 윗부분과 밑에있는 지방 조직을 직선 바늘로 천공하십시오. 바늘을 삽입관에 가까운 몸 밖으로 다시 가져옵니다. 복부 외부의 모기 클램프를 사용하여 이 서스펜션 스티치를 장력 상태로 유지하십시오. 반대쪽에서도 똑같이하십시오.
- 전립선의 후방 박리
- 바늘 드라이버를 제거하고 오른쪽 로봇 팔의 구부러진 가위를 다시 가져옵니다. Cadiere 집게와 보조 복강경 그래퍼를 각각 왼쪽과 오른쪽으로 사용하여 정낭을 위쪽과 약간 옆으로 집어 넣어 Denonvilliers의 근막에 장력을 가합니다.
- 발기 신경의 취급.
- 양측 신경 보존 접근법 : 전립선 근막과 Denonvilliers의 근막 사이를 전립선의 정점까지 그리고 전립선 혈관이 만날 때까지 옆으로 무딘 해부로 평면을 개발하십시오.
- 비 신경 절약 접근법 : 전립선 기저부 아래 1-2mm 아래 Denonvilliers의 근막을 절개하십시오. 직장의 앞쪽 표면을 해부하고 직장 주위 지방 조직에서 더 옆으로 해부하십시오.
- 일방적 신경 보존 접근법 : 신경 절약 부위에서 4.3.2.1 단계를 수행하고 비 신경 절약 부위에서 4.3.2.2 단계를 수행하십시오. 직장 벽 위의 정중선에서 Denonvilliers의 근막을 절개하십시오.
- 전립선 척추의 지혈과 신경 혈관 번들의 해부
- 오른쪽에 접근: 동측 정낭의 부착 바로 아래에 있는 Cadiere 집게로 전립선 기저부를 잡습니다. 전립선 기저부를 내측으로 약간 위로 수축시켜 전립선 척추를 긴장시킵니다.
- 전립선 척추에 단극 가위로 창을 만들고 12mm 보조 투관침을 통해 적용되는 큰 폴리머 잠금 클립을 사용하여 척추경의이 부분을 고정합니다. 클립의 전립선 쪽에서 척추의이 부분을 횡단하십시오.
- 전체 전립선 척추가 고정 될 때까지 4.4.2 (보통 2-3 회)를 반복하십시오. 척추의 일부가 전이 될 때마다 전립선 척추에 긴장을 유지하십시오.
- 전립선의 정점에 도달 할 때까지 4.4.2 단계를 반복하십시오. 창문을 만들 때마다 전립선 표면에서 안전한 거리를 유지하십시오.
알림: 이것은 발기 신경을 포함하는 신경 혈관 번들을 희생시킵니다. - 무딘 해부로 전립선 근막에서 신경 혈관 다발을 떼어내고 Cadiere 겸자로 점진적인 내측 및 상향 수축을 사용하여 다발을 약간의 긴장 상태로 유지합니다.
- 5mm 금속 클립으로 전립선에 부착 된 작은 혈관을 고정하고 가위로 횡단하십시오. 전립선의 정점에 도달 할 때까지 진행하십시오. 필요할 때마다 5mm 투관침을 통해 보조자가 흡입 및 관개를 보장합니다.
- 왼쪽으로 접근: Cadiere 겸자를 내측 좌측 투관침으로 전환하고 창공된 양극성 겸자를 측면 좌측 투관침으로 전환합니다. 전립선 기저부를 내측과 위쪽으로 수축시킵니다. 악기의 손목 내심을 사용하여 어시스턴트가 클립을 쉽게 배치할 수 있도록 아래쪽으로 90° 각도를 만듭니다. 위에서 설명한 대로 왼쪽에서 절차를 반복합니다(4.4.2단계부터 4.4.6단계까지).
5. 방광 목의 해부
- Cadiere 집게로 정낭을 잡고 아래로 수축시켜 방광 목과 전립선 기저부 사이에 긴장을 만듭니다.
- 방광 목과 전립선 기저부 사이의 평면을 가위와 단극 절개와 무딘 해부의 조합을 사용하여 개발하십시오. 방광 경부 절약의 경우 방광 경부의 원형 근육 섬유를 보존하십시오. 방광 목의 측면 해부를 용이하게하기 위해 정낭을 더 옆으로 움직입니다.
- 방광 목의 열기
- 방광 목의 뒤쪽 측면에서 점막을 1cm 이상 절개하십시오. 요도 카테터를 시각화하십시오.
- 흡수성 폴리글락틴 3-0 봉합사를 방광 목의 뒤쪽에 놓습니다. 카테터의 풍선을 수축시키고 카테터를 집어 넣습니다.
- 창공 된 양극성 겸자로 봉합사를 잡고 방광 목의 앞쪽 부분이 보일 때까지 위쪽으로 움직입니다. 점막을 더 절개하고 전립선 기저부에서 방광 목을 풀어줍니다.
- 방광 경부가 완전히 풀리기 직전에 흡수성 폴리글락틴 3-0 봉합사로 방광 경부의 앞쪽에 두 번째 체류 봉합사를 놓습니다.
참고: 이 체류 봉합사는 나중에 방광-요도 문합에 대한 방광 목의 식별을 용이하게 합니다.
6. 전방 및 전립선 정점 박리
- 전방 해부
- 창공 된 양극성 집게로 방광의 뒤쪽에있는 봉합사에서 약간의 상향 장력을 계속하십시오. Cadiere 집게를 전립선 요도에 놓고 아래쪽으로 견인하여 전립선 앞쪽 표면에 장력을 만듭니다.
- 산토리니의 신경총, 치골 인대 및 Retzius의 공간을 절약하는 무딘 해부와 단극 절개의 조합을 사용하여 전립선의 앞쪽 표면을 따르십시오. Cadiere 집게를 옆으로 움직여 전외측 해부를 용이하게 합니다.
- 전립선 정점 박리
- Cadiere 집게로 요도 카테터를 잡고 막성 요도를 확인하십시오.
- 요도의 원형 섬유를 전립선의 정점에 꼬리로 1-2mm 절개하십시오. 원형 섬유를 전립선의 정점쪽으로 밀어 요도의 내부 세로 층 (소위 lissosphincter)을 노출시킵니다. 이 내부 층을 가능한 한 전립선에 가깝게 통과시켜 리소 괄약근을 최대한 보존하십시오.
- 전립선이 주변 조직에서 완전히 제거 될 때까지 막 요도에 등쪽으로 부착물을 절개하십시오. 12mm 보조 투관침을 통해 엔도백을 삽입하여 전립선(및 정낭)에 넣습니다. 엔도 백을 닫고 오른쪽 장골와에서 닫아 두십시오.
7. 방광-요도 문합
- 큰 바늘 드라이버를 오른쪽 로봇 투관침에 놓고 Cadiere 집게와 창공 양극성 집게를 각각 내측 및 측면 왼쪽 로봇 투관침에 놓습니다. 창공 된 양극성 겸자를 사용하여 방광을 요도쪽으로 부드럽게 밀어 넣어 문합시 긴장을 줄입니다.
- 방광 - 요도 문합의 봉합
- 첫 번째 흡수성 철조망 (길이 3-0, 길이 23cm)의 첫 번째 봉합사를 방광 목의 12시 위치 오른쪽 바로 옆쪽에 놓습니다. 5.3.4단계에서 배치된 전방 체류 봉합사를 당겨 방광 목과 방광의 점막을 식별합니다.
- 봉합사를 요도에 안쪽에서 바깥쪽으로 놓고 12시 위치의 오른쪽으로 약간 측면에 놓습니다. 요도 카테터의 끝을 막 요도로 이동하여 요도를 확인하십시오.
- 두 번째 흡수성 철조망 (길이 3-0, 길이 23cm)의 첫 번째 봉합사를 방광 목의 12시 위치 왼쪽 바로 옆쪽에 바깥 쪽으로, 요도에서 같은 위치에 안쪽으로 바깥쪽으로 놓습니다.
- 왼쪽의 후방 봉합의 경우, 철조망의 양쪽 끝에서 점진적인 견인에 의해 요도 점막에 대한 방광 점막을 근사화합니다. 방광 목의 바깥쪽과 요도의 안쪽에서 두 번째 철조망으로 봉합을 두 번 반복하면 9시 위치에 도달합니다. 각 봉합 후 요도 점막에 대한 방광 점막을 근사화하십시오.
- 오른쪽 봉합을 위해 첫 번째 철조망을 방광 목의 바깥쪽과 요도의 안쪽 바깥쪽으로 6시 위치에 도달할 때까지 봉합을 수행합니다. 문합의 왼손잡이를 마무리 할 공간을 확보하기 위해 아직 마지막 봉합사를 근사화하지 마십시오.
- 왼쪽의 전방 봉합을 위해 왼쪽의 문합을 9시에서 6시 위치로 계속하십시오. 카테터 끝이 왼쪽과 오른쪽 철조망 사이를 통과 할 수 있도록 마지막 봉합사를 근사화하지 마십시오.
- 카테터의 끝을 잡고 방광에 넣으십시오. 풍선에 숨을 쉰다.
- 방광과 요도 점막이 근사화 될 때까지 왼쪽과 오른쪽의 마지막 봉합사를 조입니다. 방광에 120mL의 물을 주입하여 문합의 수밀성을 확인하십시오 (누출 테스트).
- 첫 번째 흡수성 철조망 (길이 3-0, 길이 23cm)의 첫 번째 봉합사를 방광 목의 12시 위치 오른쪽 바로 옆쪽에 놓습니다. 5.3.4단계에서 배치된 전방 체류 봉합사를 당겨 방광 목과 방광의 점막을 식별합니다.
- 복막 절개 부위의 상부에서 현탁액 봉합사를 제거하십시오. 철조망의 잔해를 사용하여 양쪽의 내측에서 외측으로 복막 절개를 닫습니다. 양측 골반 림프절 절제를 수행하는 경우 국제적으로 인정되는 현대 지침1에 명시된 경우.
알림: 골반 림프절 절제를 수행하지 않은 경우 외과 적 배액이 남지 않습니다.
8. 전립선 추출 및 절개 봉합
- 엔도백의 추출 와이어를 오른쪽 로봇 투관침에서 직접 시야에 있는 카메라 투관침으로 옮깁니다.
- 복부를 수축시키고 직접 시야에서 투관침을 제거하십시오. 트렌델렌부르크 자세를 중립 앙와위 자세로 변경합니다. 전립선을 쉽게 추출 할 수 있도록 배꼽상 피부 절개와 근막 절개를 추가로 절개하십시오.
알림: 이 절개의 크기는 전립선의 크기에 따라 다릅니다. - 재 흡수성 폴리 글락틴 1 봉합사로 직장 근막을 닫습니다. 카메라 투관침에서 피하 조직을 닫고 재흡수성 폴리글락틴 3-0 봉합사로 12mm 보조 투관침을 합니다. 피부 스테이플러로 모든 피부 절개를 닫으십시오.
9. 수술 후 관리
- 환자를 수술 후 치료실로 옮기고 2-3 시간 동안 모니터링하십시오. 마취과 의사와 외과 의사의 승인을 받아 환자를 입원실로 옮깁니다.
- 환자가 맑은 수분 섭취를 재개 할 수 있도록하십시오. 단단한 음식을 섭취하고 수술 후 첫날 동안 걸어 다니도록 자극하십시오. 수술 후 3일째에 요도 카테터를 제거하고 배뇨량과 방광 부피를 측정합니다. 잔여 부피가 상당한 경우 카테터를 교체하고 1 주일 후 폴리 클리닉에서 제거하십시오.
- 수술 후 3 일째에 환자를 퇴원시킵니다. 일반 개업의가수술 후 10일과 14 일 사이에 피부 스테이플러를 제거하십시오. 저 분자량 헤파린을 수술 후 20일까지 집에서 간호사 또는 환자 자신에 의해 피하 투여하십시오.
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Representative Results
기대 수명이 >10년이고 마취학적 반대 징후가 없는 국소 또는 국소 진행성 전립선암 환자의 모든 환자에게 RS-RARP가 질병 치료 옵션 중 하나로 제공되었습니다. 임상 시험 또는 구제 근치 전립선 절제술의 맥락에서 전이성 전립선 암에 대한 세포 환원 근치 전립선 절제술을받는 환자에게는 RS-RARP가 제공되지 않았으며 전방 종양 환자에게는 SA-RARP가 바람직하게 제공되었습니다. 추적 기간이 3 개월 미만인 환자는 제외되었습니다. 수술 전에 모든 환자는 혈청 전립선 특이 항원 (PSA)을 측정하고 MRI를 받았습니다. 생검 등급 그룹은 경직장 또는 경회음부 전립선 생검의 조직학적 검사에 의해 수술 전 평가되었습니다. 임상 T 병기는 MRI에서 디지털 직장 검사 및 국소 종양 확장으로 평가되었습니다. 종양 위치 및 전립선 부피를 MRI로 평가하였다. 위험 그룹 계층화는 국제 지침1에 따라 수행되었습니다. 수술 후 합병증은 Dindo-Clavien 분류11에 따라 등급이 매겨졌습니다. 근치적 전립선 절제술 표본의 조직학적 검사를 사용하여 병리학적 T-단계 및 종양 마진을 평가하였다. 잉크 마진과 접촉한 종양 세포는 양성 수술 마진으로 간주되었다. 수술 후 첫 해에는 2 주와 6 주, 3, 6, 9 및 12 개월에 환자를 추적했습니다. 그 후, 환자들은 일년에 두 번 추적되었습니다. 병력 조사 및 임상 검사 외에도 모든 수술 후 방문 (2 주 제외)에는 PSA 측정이 포함되었습니다. RS-RARP를 사용한 후 생화학적 재발은 수술 후 PSA가 0.2ng/mL > 또는 3회 연속 PSA가 0.2ng/mL 미만으로 상승하는 것으로 정의되었습니다. 모든 수술 후 방문 중에 평가된 결과 매개변수는 생화학적 재발, 요실금 상태 및 효능이었습니다. 이러한 파라미터는 "Trifecta"를 달성하기 위한 근치적 전립선 절제술을 목표로 선택되었다. 이 trifecta는 치료 (생화학 적 재발 없음), 소변의 대륙이되고, 효능을 유지하는 것으로 구성됩니다12. 사회적 요실금은 최대 하나의 안전 패드로 정의되었지만 완전 요실금은 어떤 상황에서도 소변 손실이 없는 것으로 정의되었습니다.
2020년 2월부터 2021년 8월까지 SA-RARP에 대한 경험이 많은 단일 외과의(약 1,000건)에 의해 77명의 환자가 RS-RARP로 치료를 받았습니다. 환자 연령의 중앙값은 65세(범위: 45-79세)였으며 혈청 전립선 특이 항원(PSA)의 중앙값은 7.7ng/mL(범위: 2.2-21.1ng/mL)였습니다. 다른 수술전 종양 특성은 표 1에 요약되어 있다.
표 1: 환자 및 종양 특성. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
골반 림프절 박리 (PLND)는 30 명 (39 %)의 환자에서 수행되었지만이 환자 중 누구도 림프절 침범의 영향을받지 않았습니다. 4 명 (5.2 %), 38 명 (49.4 %) 및 35 명 (45.5 %)의 환자는 각각 신경 보존, 편측성 신경 보존 및 양측 신경 보존을 겪지 않았습니다. 평균 작동 시간은 160분(범위: 122-265분)이었습니다. 환자 중 누구도 전방 로봇 또는 개방 접근 방식으로의 전환이 필요하지 않았으며 아무도 수술 중 합병증을 겪지 않았습니다. 입원 기간 중앙값은 3일(범위: 3-8일)이었다. 1등급 합병증이 있는 환자는 9명(11.9%)이었으며, 모두 장기간 요도 카테터 입원이 필요했기 때문입니다. 2 명 (2.6 %)의 환자에서이 연장 된 카테터 체류는 "누출 검사"중에 관찰 된 방광 요도 문합에서의 누출로 인한 것입니다. 한 명 (1.3 %)의 환자는 감염된 림프구 (2 등급 합병증)에 대해 항생제로 치료를 받았다. 2 명 (2.6 %)의 다른 환자는 경피적 배액이 필요한 감염된 림프구로 구성된 고급 합병증 (등급 IIIa)을 겪었습니다. 이 마지막 세 명의 환자는 PLND를 받았습니다. 37 명 (48.1 %)의 환자는 최종 병리학 적 검사에서 피막 외 확장 (pT3a) 또는 정낭 침범 (pT3b)을 받았다. 다른 40 명의 환자는 pT2 질환으로 분류되었습니다. 양성 수술 마진 (PSM)은 33 명 (42.9 %)의 환자에서보고되었다. 병리학 적 T 단계에 의해 하위 계층화 된 T2 단계 및 T3 단계 환자 11 명 (27.5 %)과 22 명 (59.5 %)이 PSM으로보고되었다. 11개월(범위: 3-21개월)의 중앙값 추적 관찰 후 7명(9.1%)의 환자가 생화학적 재발을 겪었고 조기 구조 방사선 요법을 의뢰했습니다. 이들 7명의 환자 모두는 최종 병리학적 pT3 단계를 가졌다. 추정 1년 생화학적 무재발 생존율(BRFS)은 90.1%(표준 오차: 3.6%)입니다. 수술 전후 결과는 표 2에 요약되어 있습니다.
표 2 : 수술 전후 및 종양학 결과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
3 개월 후 71 명 (92.2 %)은 사회적으로 대륙이었습니다. 6개월 후, 모든 평가가능한 환자들은 사회적으로 대륙이었다. 완전 요실금은 3 개월 후 43 명 (55.8 %)에서 달성되었습니다. 완전 요실금은 점차 증가했고 12개월 후 평가 가능한 환자의 94.3%가 완전히 대륙화되었습니다. 요실금에 대한 자세한 내용은 표 3에 나와 있습니다.
표 3 : 다른 시점에서의 수술 후 요실금 상태. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
최소 1 년 추적 관찰을 받았고 RS-RARP가 일방적 또는 양측 성 신경 보존을 받기 전에 성적으로 활동적이었던 30 명의 환자. 그 중 13 명 (43.3 %)은 의료 지원 유무에 관계없이 성교에 충분한 발기를 달성 할 수있었습니다. 효능에 대한 자세한 정보는 표 4에 나와 있습니다.
표 4 : 최소 1 년 추적 관찰을받은 성적으로 활동적인 환자의 효능 상태. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
RS-RARP 동안, 전체 절차는 후단을 통해 방광에 접근하여 수행됩니다. 결과적으로 SA-RARP와의 주요 차이점은 Retzius의 공간을 보존한다는 것입니다. Retzius의 공간 보존에는 몇 가지 해부학 적 이점이 있습니다7 : 첫째, 방광이 복벽에서 분리되지 않고 제대 인대가 전이되지 않습니다. 따라서 방광은 해부학 적 위치에 남아 있습니다. 둘째, 전방 배뇨근 앞치마와 치골 인대가 전이되지 않습니다. 치골 인대라고 불리지 만,이 인대는 방광의 앞쪽 표면까지 확장되며 치골 인대13이라고하는 것이 좋습니다. 이러한 인대는 요실금 메커니즘(13)의 중요한 지지지이다. 전방 배뇨근 앞치마는 배뇨근에서 유래한 근섬유를 포함하며 요실금13을 유지하는 기능도 있을 수 있습니다. 셋째, 등쪽 정맥 복합체 (DVC)는 지혈 봉합 7의 필요없이 형질 전환되지않는다. DVC와 요도 괄약근의 근접성을 감안할 때, 요도 괄약근의 일부가 이러한 지혈 봉합사에 포함되어14 기능을 발휘할 수 있습니다. 이러한 해부학 적 이점은 요실금의 조기 회복에 도움이됩니다. 체계적인 검토 및 메타 분석에 따르면 1, 3, 6 및 12개월 후 요실금 위험이 유의하게 낮아졌습니다8. 이 이점은 또 다른 체계적인 검토에서 무작위 대조 시험15의 결과만을 기반으로 6개월 후 유의미한 차이가 없음을 보여주었기 때문에 수술 후 초기에 가장 두드러졌습니다. 절대적인 측면에서 Menon et al. 3개월 및 12개월 사회적 요실금률은 각각 93.3% 및 98.3%, 3개월 및 12개월 완전 요실금률은 각각 76% 및 96%를 보고했습니다16. Olivero et al. 12 개월 사회적 요실금 비율은 90.1 % -94.2 % 17입니다. 다중심 연구에 따르면 12개월 완전 요실금률은 90.3%18입니다. 여기 시리즈에서보고 된 요실금 데이터는 요실금으로의 조기 복귀에 관한 이러한 고무적인 결과를 뒷받침합니다.
발기 부전은 근치 적 전립선 절제술 후 또 다른 부작용이지만 RS-RARP 이후의 데이터는 희박합니다. 대량 센터에서는 RS-RARP 후 환자의 71%-86.5%가 침투성 성교를 달성할 수 있다고 보고했으며, 이는 이 시리즈16,17,18,19에서 보고된 환자의 43%에 비해 더 높습니다. 이것은 부분적으로 환자 인구의 차이, 신경 절약의 정도 및 발기 부전의 정의 때문일 수 있습니다. Menon et al. RS-RARP16 이후 더 이상 성교에 관심이없는 환자는 제외되었지만이 시리즈에서는 RS-RARP 이전에 성적으로 활동했던 모든 환자가 고려되었습니다. 다른 시리즈는 양측 근막 내 신경 보존을 받은 <65세 환자에 대한 발기 기능 평가를 제한했습니다17,18,19. 대규모 현대 시리즈에 따르면 환자의 31 %만이 근치 적 전립선 절제술20 년 후 5 년 동안 침투 성교를 할 수 있다고보고했습니다. RS-RARP의 초기 설명에는 완전한 근막 내 신경 보존7이 포함되었지만, 신경 보존 평면 (근막 외 대 근간 대 근막내 14)은 골반 근막 및 Denonvilliers 근막을 정확하게 식별 한 후 수술 중 선택할 수 있습니다.
절차가 끝나면 복막이 해부 영역에서 다시 닫힙니다. 복막의 폐쇄는 수술 후 출혈 (특히 응고가 피한 신경 절약의 경우)이이 공간에 포함될 가능성이 더 높은 후 복막 공간을 재 확립합니다. 본 연구에서 고급 합병증 발생률은 낮았으며 (2.6 %) 출혈이나 수혈의 필요성과 관련이 없었다. 사실, 여기에있는 모든 심각한 합병증은 RS-RARP 자체가 아니라 PLND와 관련이 있습니다. Dalela et al. RS-RARP에서 8.3 %의 고급 합병증 발생률을보고했으며 이러한 합병증은 PLND21과도 독점적으로 관련이있었습니다. 다른 외과의들은 RS-RARP 8,16,17,18,19의 안전성을 강조하는 똑같이 낮은 고급 합병증 비율을 보고했습니다.
Retzius의 공간과 신경 혈관 다발을 보존하려면 전립선 표면에 가까운 해부가 필요하며 PSM의 위험이 단점으로 증가합니다. SA-RARP와 비교하여 RS-RARP를 사용한 더 높은 PSM 속도가 실제로 보고되었습니다8. RS-RARP의 경우 PSM의 위험은 14%에서 40% 사이로 다양했습니다.8,17,18,19. 이 시리즈에서 43%의 PSM 비율은 이 보고된 범위의 최고점에 있습니다. 이것은 환자의 절반 이상이 국소 고위험 또는 국소 진행성 질환 (PSM22의 본질적으로 더 높은 위험)을 앓고있는 반면 다른 시리즈16,17,18,19,21에서는 제외되거나 희박하다는 사실로 설명 될 수 있습니다. 반면에 여기에 보고된 90.1%의 1년 BRFS는 다른 시리즈17,18,19,21에서 보고된 89%-95.6% 1년 BRFS와 완전히 일치합니다. Dalela et al.은 RS-RARP와 SA-RARP21 사이의 1년 BRFS에 차이가 없다고 보고했다. PSM을 사용하더라도 RARP 후 보조 방사선 요법 없이 확실한 치료가 가능하며(최대 60%) PSA가 다시 상승할 경우를 대비하여 조기 구조 방사선 요법을 통해 이러한 환자의 면밀한 모니터링을 권장합니다23. 이 시리즈는 저자의 초기 사례에 대해 보고하며 학습 곡선의 적용을 받습니다. 수술 팀은 SA-RARP를 수행하는 데 능숙했지만 기술 비디오를 보는 것을 제외하고는 RS-RARP로 시작하기 전에 특정 교육을 따르지 않았습니다. Galfano 등은 PSM 비율18을 낮추기 위해 적어도 50 건의 사례가 필요할 것이라고 관찰했다. 헌신적 인 교육 프로그램은 학습 곡선(17,24)의이 문제를 극복 할 수 있습니다.
저자의 경험에 따르면 RS-RARP는 SA-RARP에 비해 기술적으로 더 까다 롭습니다. 해부학 적 랜드 마크는 드물기 때문에 전립선 및 전립선 주위 조직의 해부학에 대한 철저한 지식이 필요합니다23. 저자는 골반 근막의 조기 식별이 나중에 방광 목의 해부를 안내하는 데 유용하다는 것을 발견했습니다. 문합 전에 열린 방광 목을 확인하는 것은 어렵습니다. 방광 목에 봉합사를 유지하면 이러한 식별이 용이하며 저자의 경험에서 적극 권장됩니다7. 문합은 SA-RARP에 비해 더 작은 작업 공간에서 이루어집니다. 이 시리즈에 사용된 4-암 Xi 로봇 시스템은 제한된 공간에서 계기의 충돌 위험을 줄이고 RS-RARP의 실행을 용이하게 합니다. 이러한 기술적 요구에도 불구하고 이 시리즈는 RS-RARP의 안전성을 확인합니다. 특히, 이 시리즈에서 설명된 기술은 RS-RARP를 수행하는 한 가지 방법일 뿐이며 많은 (사소한) 수정이 가능합니다(25,26).
SA-RARP를 수행하는 많은 외과의는 문합 전에 후방 재건 (PR)을 수행하며 RS-RARP로는 수행되지 않습니다. PR의 장점은 수술 후 요로 누출의 위험이 적고 문합에서의 긴장을 감소시킨다는 것입니다27. 그러나 방광이 RS-RARP 동안 원래 위치에 남아 있기 때문에 긴장없는 문합을 수행하는 데 어려움이 없었습니다. 여기에서 발견된 2.6%의 소변 누출률은 SA-RARP 19,24,27 동안 PR로 보고된 0%-11.5% 범위에 속합니다. PR은 조기 요실금27로의 복귀를 촉진할 수 있다. 그러나 치골 인대 및 전방 배뇨근 앞치마의 보존은 요실금 7,8에 더 중요 할 수 있으며 RS-RARP 동안 PR 부족을 보완 할 수 있습니다.
위에서 언급했듯이 국소 고위험 또는 국소 진행성 질환 환자의 장기 결과에 대한 데이터는16,17,18,19,21로 희박합니다. 이 환자 그룹에서 기술의 종양 학적 안전성은 아직 확립되어야하며이를 명확히하기 위해이 주제에 대한 향후 연구가 필요합니다. 또한 SA-RARP의 기능적 결과는 총 해부학 적 재구성 (TAR) 28을 수행하여 개선 할 수 있습니다. 한 기술이 종양학적 및 기능적 결과에 대해 다른 기술보다 우수한지 여부를 평가하기 위해서는 RS-RARP와 SA-RARP를 TAR과 비교하는 무작위 대조 시험이 필요하다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구에 대한 자금은 확보되지 않았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| adhesive tape | BSNmedical | 15200028 | Tensoplast |
| assistant trocar 5mm | Aesculap | EKO17R | reusable trocar |
| assistant trocar 12mm | Conmed | iAS12-120LPi | AirSeal trocar |
| barbed wire | Covidien | VLOCM0024 | for vesico-urethral anastomosis |
| Cadiere forceps | Intuitive | 470049 | robotic instrument, grasper |
| camera 30° | Intuitive | 470027 | endoscope |
| cefazolin | Sandoz | BE217296 | Belgian farmaceutical registration |
| CO2-insufflator | Conmed | AS-iFS2 | AirSeal insufflator |
| Da Vinci Xi system | Intuitive | 600062 | robotic system |
| endobag | Covidien | 173050G | Endo Catch 10mm |
| endoscopic hem-o-lok applier | Teleflex | 544995T | to apply the locking clips |
| fenestrated bipolar forceps | Intuitive | 470205 | robotic instrument, bipolar forceps |
| Hasson cone 8mm trocar | Intuitive | 470398 | only at the camera trocar |
| heparin, low molecular weight (enoxaparin) | Sanofi | BE144347 | Belgian farmaceutical registration |
| hydrogel coated latex transurethral catheter | Bard | D226416 | Biocath |
| insufflation cable | Conmed | ASM-EVAC1 | AirSeal Tri-lumen filtered tube set |
| laparoscopic grasper | Aesculap | PO235R | Atraumatic wave grasper, double action |
| large needle driver | Intuitive | 470006 | roboic instrument, needle driver |
| locking clip | Grena | 5-13mm | Click'aVplus |
| metallic clips 5mm | Aesculap | PL453SU | for vessel ligation |
| monopolar curved scissor | Intuitive | 470179 | robotic instrument, hot shears |
| mosquito clamp | Innovia Medical | MQC2025-D | to secure bladder suspension stitch |
| natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma | Johnson & Johnson Consumer BV | RVG 05069 | Belgian farmaceutical registration |
| polyglactin 3.0 suture | Ethicon | V442H | stay suture bladder neck, subcutaneous sutures |
| polyglactin 1 suture | Ethicon | D9708 | stay suture fascia and fascia closurie |
| povidone-iodine alcoholic solution | Mylan | BE230736 | Belgian farmaceutical registration |
| robotic trocar 8mm | Intuitive | 470002 | standard length |
| Skin stapler | Covidien | 8886803712 | skin closure |
| sterile drapes robotic arms | Intuitive | 470015 | draping system robotic arms |
| suction-irrigation device | Geyi | GYSL-5X330 | laparoscopic use by assitant |
| suspension sutures | Ethicon | 628H | Ethilon 2-0 nylon suture |
| thrombo-embolus deterrent stockings | Covidien | 7203 | T.E.D. stockings |
| warming blanket device | 3M | 54200 | Bear Hugger |
References
- Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
- Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
- Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
- Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
- Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
- Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
- Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
- Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
- Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
- Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
- Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
- Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
- Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
- Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
- Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
- Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
- Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
- Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
- Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
- Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
- Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
- Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
- Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
- Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).
