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एक विस्तारित मानदंड दाता मॉडल के रूप में वेनो-शिरापरक बाईपास के बिना पोर्सिन लिवर प्रत्यारोपण

Published: August 17, 2022 doi: 10.3791/64152
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 1
1Department of General, Visceral and Transplant Surgery, Hannover Medical School, 2Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Hannover Medical School
* These authors contributed equally

Summary

इस प्रोटोकॉल में, एनग्राफमेंट के दौरान वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना 20 घंटे के लिए दाता अंगों के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण का एक मॉडल वर्णित है। दृष्टिकोण एक सरलीकृत शल्य चिकित्सा तकनीक का उपयोग करता है जिसमें एनहेपेटिक चरण और परिष्कृत मात्रा और वैसोप्रेसर प्रबंधन को कम किया जाता है।

Abstract

यकृत प्रत्यारोपण को विभिन्न प्रकार के घातक यकृत रोगों के उपचार के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है। हालांकि, पुरानी ग्राफ्ट विफलता, चल रहे अंग दाता की कमी और सीमांत ग्राफ्ट के बढ़ते उपयोग के अनसुलझे मुद्दों ने वर्तमान अवधारणाओं में सुधार की मांग की, जैसे कि अंग मशीन छिड़काव का कार्यान्वयन। ग्राफ्ट रीकंडीशनिंग और मॉड्यूलेशन के नए तरीकों का मूल्यांकन करने के लिए, ट्रांसलेशनल मॉडल की आवश्यकता होती है। मनुष्यों के लिए शारीरिक और शारीरिक समानता और ज़ेनोट्रांसप्लांटेशन के क्षेत्र में हालिया प्रगति के संबंध में, सूअर प्रत्यारोपण मॉडल में उपयोग की जाने वाली मुख्य बड़ी पशु प्रजातियां बन गई हैं। 1965 में गार्नियर एट अल द्वारा पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण मॉडल की प्रारंभिक शुरूआत के बाद, पिछले 60 वर्षों में कई संशोधन प्रकाशित किए गए हैं।

निर्दिष्ट-विशिष्ट शारीरिक लक्षणों के कारण, एनहेपेटिक चरण के दौरान एक वेनो-शिरापरक बाईपास को आंतों की भीड़ और इस्किमिया को कम करने के लिए एक आवश्यकता के रूप में माना जाता है जिसके परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक अस्थिरता और पेरीओपरेटिव मृत्यु दर होती है। हालांकि, बाईपास का कार्यान्वयन प्रक्रिया की तकनीकी और तार्किक जटिलता को बढ़ाता है। इसके अलावा, एयर एम्बोलिज्म, रक्तस्राव और एक साथ स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता जैसी संबंधित जटिलताओं को पहले रिपोर्ट किया गया है।

इस प्रोटोकॉल में, हम वेनो-शिरापरक बाईपास के उपयोग के बिना पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण के एक मॉडल का वर्णन करते हैं। 20 घंटे के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद दाता लिवर का एनग्राफ्टमेंट - विस्तारित मानदंड दाता स्थितियों का अनुकरण करना - दर्शाता है कि यह सरलीकृत दृष्टिकोण महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तन या इंट्राऑपरेटिव मृत्यु दर के बिना और यकृत समारोह के नियमित उत्थान के साथ किया जा सकता है (जैसा कि पित्त उत्पादन और यकृत-विशिष्ट सीवाईपी 1 ए 2 चयापचय द्वारा परिभाषित किया गया है)। इस दृष्टिकोण की सफलता एक अनुकूलित शल्य चिकित्सा तकनीक और एक परिष्कृत एनेस्थिसियोलॉजिक वॉल्यूम और वैसोप्रेसर प्रबंधन द्वारा सुनिश्चित की जाती है।

यह मॉडल तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स, इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट, संबंधित इम्यूनोलॉजिकल तंत्र और विस्तारित मानदंड दाता अंगों की पुनरावृत्ति पर ध्यान केंद्रित करने वाले कार्यसमूहों के लिए विशेष रुचि का होना चाहिए।

Introduction

यकृत प्रत्यारोपण विभिन्न बीमारियों में जीवित रहने का एकमात्र मौका है जो तीव्र या पुरानी यकृत विफलता का कारण बनता है। 1963 में थॉमस ई. स्टार्ज़ल द्वारा मानव जाति में इसके पहले सफल अनुप्रयोग के बाद से, यकृत प्रत्यारोपण की अवधारणा दुनिया भर में लागू एक विश्वसनीय उपचार विकल्प के रूप में विकसित हुई है, मुख्य रूप से प्रतिरक्षा प्रणाली की समझ में प्रगति, आधुनिक इम्यूनोसप्रेशन के विकास और पेरीओपरेटिव देखभाल और शल्य चिकित्सातकनीकों के अनुकूलन के परिणामस्वरूप 1,2 . हालांकि, उम्र बढ़ने वाली आबादी और अंगों की उच्च मांग के परिणामस्वरूप दाताओं की कमी हुई है, विस्तारित मानदंड दाताओं से सीमांत ग्राफ्ट के बढ़ते उपयोग और पिछले दशकों में नई चुनौतियों के उद्भव के साथ। माना जाता है कि अंग मशीन छिड़काव की शुरूआत और व्यापक कार्यान्वयन ग्राफ्ट रिकंडीशनिंग और मॉड्यूलेशन के संबंध में संभावनाओं की एक सरणी खोलता है और अंग की कमी को कम करने और प्रतीक्षा सूची मृत्यु दर 3,4,5,6 को कम करने में मदद करता है।

विवो में इन अवधारणाओं और उनके प्रभावों का मूल्यांकन करने के लिए, ट्रांसलेशनल प्रत्यारोपणमॉडल आवश्यक हैं। 1983 में, कामदा एट अल ने चूहों में एक कुशल ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल पेश किया, जिसे तबसे दुनिया भर के कार्यसमूहों द्वारा बड़े पैमाने पर संशोधित और लागू किया गया है। चूहों में ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल तकनीकी रूप से अधिक मांग वाला है, लेकिन प्रतिरक्षात्मक हस्तांतरणीयता के मामले में भी अधिक मूल्यवान है, और पहली बार 1991 में कियान एट अल.12 द्वारा रिपोर्ट किया गया था। उपलब्धता, पशु कल्याण और लागत के बारे में फायदे के बावजूद, कृंतक मॉडल नैदानिक सेटिंग्स7 में उनकी प्रयोज्यता में सीमित हैं। इसलिए, बड़े पशु मॉडल की आवश्यकता होती है।

हाल के वर्षों में, सूअर मनुष्यों के साथ उनकी शारीरिक और शारीरिक समानता के कारण ट्रांसलेशनल अनुसंधान के लिए उपयोग की जाने वाली मुख्य पशु प्रजाति बन गए हैं। इसके अलावा, क्सीनट्रांसप्लांटेशन के क्षेत्र में वर्तमान प्रगति अनुसंधान वस्तुओं13,14 के रूप में सूअरों के महत्व को और बढ़ा सकती है।

गार्नियर एट अल ने 196515 की शुरुआत में सूअरों में एक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल का वर्णन किया। 1967 में कैल्ने एट अल और 1971 में चालस्ट्रे एट अल सहित कई लेखकों ने बाद में संशोधनों की सूचना दी, अंततः 16,17,18,19,20,21 का पालन करने के लिए दशकों में प्रयोगात्मक पोर्सिन यकृत प्रत्यारोपण की एक सुरक्षित और व्यवहार्य अवधारणा की ओर अग्रसर हुआ।

हाल ही में, विभिन्न कार्य समूहों ने पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण की तकनीक का उपयोग करके यकृत प्रत्यारोपण में वर्तमान मुद्दों के संबंध में डेटा प्रदान किया है, जिसमें लगभग हमेशा एक सक्रिय या निष्क्रिय वेनो-शिरापरक, यानी पोर्टो-कैवल, बाईपास19,22 शामिल हैं। इसका कारण तुलनात्मक रूप से बड़ी आंत और कम पोर्टो-कैवल या कैवो-कैवल शंट (जैसे, वेना एज़िगोस की कमी) के कारण एनहेपेटिक चरण के दौरान वेना कावा हीन और पोर्टल नस के क्लैंपिंग के लिए एक प्रजाति-विशिष्ट असहिष्णुता है, जिसके परिणामस्वरूप पेरीओपरेटिव रुग्णताऔर मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। विकल्प के रूप में मानव प्राप्तकर्ताओं में लागू वेना कावा हीन-संयम प्रत्यारोपण तकनीक संभव नहीं है क्योंकि पोर्सिन वेना कावा हीन यकृत ऊतक23 द्वारा संलग्न है।

हालांकि, वेनो-शिरापरक बाईपास का उपयोग पहले से ही मांग वाली शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में तकनीकी और तार्किक जटिलता को और बढ़ाता है, इसलिए संभवतः कार्यसमूहों को मॉडल के कार्यान्वयन का प्रयास करने से रोकता है। बाईपास के प्रत्यक्ष शारीरिक और प्रतिरक्षात्मक प्रभावों के अलावा, कुछ लेखकों ने शंट प्लेसमेंट के दौरान रक्त की हानि या वायु अन्त: शल्यता जैसी महत्वपूर्ण रुग्णता और एक साथ स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता को इंगित किया है, जो संभावित रूप सेएनग्राफमेंट 24,25 के बाद अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणामों को प्रभावित करता है।

निम्नलिखित प्रोटोकॉल 20 घंटे के लिए दाता अंगों के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण की एक सरल तकनीक का वर्णन करता है, जो एनग्राफमेंट के दौरान वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना विस्तारित मानदंड दाता स्थितियों का प्रतिनिधित्व करता है, जिसमें दाता यकृत खरीद, बैक-टेबल तैयारी, प्राप्तकर्ता हेपेटेक्टोमी और एनेस्थेसियोलॉजिकल प्री-और इंट्राऑपरेटिव प्रबंधन शामिल हैं।

यह मॉडल सर्जिकल वर्कग्रुप्स के लिए विशेष रुचि का होना चाहिए जो तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स, इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट, विस्तारित मानदंड दाता अंगों की पुनरावृत्ति और संबंधित इम्यूनोलॉजिकल तंत्र पर ध्यान केंद्रित करते हैं।

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Protocol

यह अध्ययन हनोवर मेडिकल स्कूल के पशु विज्ञान प्रयोगशाला में उपभोक्ता संरक्षण और खाद्य सुरक्षा के लिए लोअर सैक्सोनी क्षेत्रीय प्राधिकरण द्वारा अनुमोदन के बाद किया गया था (नीडरसाचिशेस लैंडसेम्ट फ्यूर वर्ब्रौचरचुट्ज़ और लेबेनस्मिटेल्सिसिचेरहेत [एलएवीईएस]; 19/3146)

1. दाता यकृत खरीद

नोट: यकृत दाता मादा घरेलू सूअर (सुस स्क्रोफा डोमेस्टिकस) थे, जिनकी उम्र 4-5 महीने थी और लगभग 50 किलोग्राम के औसत शरीर के वजन के साथ, जो सर्जरी से पहले कम से कम 10 दिनों के लिए पशु अनुसंधान सुविधा में संगरोध में थे।

  1. एट्रोपिन (0.04-0.08 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन), ज़ोलाज़ेपाम (5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन), और टिलेटामाइन (5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन) के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन द्वारा प्रीमेडिकेशन करें। अंतःशिरा पहुंच स्थापित करने के बाद (जैसे, कान की नस) प्रोपोफोल (1.5 - 2.5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन) के इंजेक्शन के साथ संज्ञाहरण को प्रेरित करता है।
  2. पशु आकार और शरीर रचना विज्ञान के आधार पर 8.0-8.5 मिमी एंडोट्राचेल ट्यूब के साथ इंटुबैशन करें। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी की निगरानी, श्वसन गैसों और परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति की माप, और गैर-इनवेसिव रक्तचाप माप स्थापित करना।
  3. आइसोफ्लुरेन (0.8-1.5 वॉल्यूम%) और फेंटानिल (0.003-0.007 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन) के अंतःशिरा अनुप्रयोग के माध्यम से दाता यकृत खरीद के दौरान सूअरों में संज्ञाहरण बनाए रखें। पूरी प्रक्रिया में वॉल्यूम-नियंत्रित वेंटिलेशन करें।
  4. दाता सुअर को लापरवाह स्थिति में रखने और लोचदार बैंड के साथ ऑपरेशन टेबल के आधार पर अंगों के निर्धारण के बाद, एंटीसेप्टिक एजेंट, जैसे, पोविडोन-आयोडीन या आइसोप्रोपिल अल्कोहल के साथ त्वचा को स्क्रब करें, और बाँझ ड्रेप्स के साथ जानवर को कवर करें।
  5. पैर की अंगुली चुटकी के लिए वापसी प्रतिक्रिया के नुकसान से संज्ञाहरण की पर्याप्त गहराई की पुष्टि करें। मोनोपोलर कॉट्री का उपयोग करके xiphoid प्रक्रिया में शुरू होने वाली एक मध्य रेखा लैप्रोटॉमी करें। पेट को वापस लेने वाला रखें और आंत को दाता के दाईं ओर जुटाएं।
  6. स्प्लेनोकोलिक लिगामेंट, गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट और फ्रेनिकस्प्लेनिक लिगामेंट के विच्छेदन द्वारा स्प्लेनेक्टोमी करें। स्प्लेनिक हिलम के पास स्प्लेनिक नस और स्प्लेनिक धमनी को ओवरहोल्ट क्लैंप के साथ दबाएं और वाहिकाओं को अलग करने के बाद लिगेटर्स (3-0 पॉलीफिलामेंट सीवन) रखें। अतिरिक्त (छोटे) जहाजों को या तो द्विध्रुवी बल द्वारा या बंधाव द्वारा।
    नोट: दाता यकृत खरीद के दौरान एक स्प्लेनेक्टोमी अनिवार्य नहीं है, लेकिन छिड़काव के दौरान और बाद में रक्त के प्रवाह को कम करता है।
  7. दाता के बाईं ओर आंत को जुटाएं और कैंची और द्विध्रुवी य कॉटरी का उपयोग करके फाल्सीफॉर्म लिगामेंट और त्रिकोणीय स्नायुबंधन को अलग करें।
  8. यकृत के पर्याप्त विच्छेदन के बाद, अवरोही महाधमनी के वक्ष खंड का पता लगाने के लिए कैंची का उपयोग करके डायाफ्राम के बाएं हिस्से को 5-10 सेमी की दूरी पर इंजेक्ट करें। घेराबंदी करें और कसने के बिना एक लिगेचर (3-0 पॉलीफिलामेंट सीवन) रखें।
  9. कैंची का उपयोग करके 5-10 सेमी की दूरी पर डायाफ्राम के दाहिने हिस्से को इंजेक्ट करें और सुप्राहेपेटिक वेना कावा को हीन पहचानें।
  10. आंत को दाता के ऊपरी बाईं ओर स्थानांतरित करें और कैंची का उपयोग करके 5-10 सेमी की दूरी पर पेरिटोनियम के अनुप्रस्थ चीरा द्वारा रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में प्रवेश करें।
  11. इलियाक द्विभाजन के ठीक ऊपर पेट की महाधमनी और अवर वेना कावा का पता लगाएं और लगभग 6 सेमी की लंबाई में दोनों वाहिकाओं को अलग करें। पेट की महाधमनी के चारों ओर दो 3-0 पॉलीफिलामेंट लिगेटर रखें: एक इलियाक द्विभाजन की कपाल और एक लगभग 3 सेमी कपाल के बिना, कसने के बिना। बिना कसे इंट्राहेपेटिक वेना कावा के चारों ओर एक और लिगेटर रखें।
  12. अंतःशिरा रूप से हेपरिन इंजेक्ट करें (25,000 आई.ई.)। एक उपयुक्त कैनुला चुनें और ठंडा संरक्षण समाधान के साथ ड्रिप लाइन को डी-एयर करें।
  13. पेट की महाधमनी के चारों ओर स्थित पुच्छल रूप से स्थित पहले लिगेचर को कस लें। पेट की महाधमनी को कपाल के रूप में दूसरे लिगेचर (या तो मैन्युअल रूप से या एक दर्दनाक संवहनी क्लैंप रखकर) को बंद करने के बाद, कैंची का उपयोग करके दोनों लिगेचर के बीच एक अनुप्रस्थ चीरा लगाएं।
  14. प्रवेशनी को चीरा में डालें और इसे शेष लिगेचर के साथ सुरक्षित करें। कैंची का उपयोग करके सुप्राहेपेटिक अवर वेना कावा को कपाल रूप से (दाएं आलिंद के करीब) सेव करें।
  15. लगभग 1,500-2,000 एमएल के रक्त हानि के बाद, लिगेचर को बांधकर अवरोही महाधमनी के वक्ष खंड को क्रॉस-क्लैंप करें और एंटीग्रेड छिड़काव शुरू करें।
    नोट: एनग्राफमेंट के दौरान या नॉर्मोथर्मिक मशीन छिड़काव के लिए रक्त (आधान) की संभावित आवश्यकता के लिए, साइट्रेट-आधारित एंटीकोआगुलेंट युक्त कंटेनर का उपयोग करके पूरे रक्त (लगभग 1,500 एमएल) को एकत्र किया जा सकता है।
  16. इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा के चारों ओर रखे लिगेचर को कस लें, वाहिका को लिगेचर के कपाल के रूप में इंजेक्ट करें, और एक सर्जिकल एस्पिरेटर डालें। पेंटोबार्बिटल सोडियम (5,000 मिलीग्राम) की एक घातक खुराक इंजेक्ट करें। यकृत ऊतक से समझौता किए बिना वक्ष और पेट की गुहा में कुचल बाँझ बर्फ रखें।
  17. लगभग 10-15 मिनट के दौरान 3,500 एमएल संरक्षण समाधान के साथ छिड़काव के बाद, इनसाइज्ड सुप्राहेपेटिक वेना कावा को हीन बना दिया। बाएं गुर्दे की नस के स्तर पर इन्फ्राहेपेटिक वेना कैवा को कमतर करें।
  18. पित्त रिसाव से बचने के लिए दो लिगेटर्स (3-0 पॉलीफिलामेंट) के बीच अग्नाशय के ऊतकों के पित्त नली कपाल को अलग करें। अग्न्याशय की पोर्टल नस कपाल को काट दें।
  19. कुंद तैयारी के बाद सीलिएक धमनी का पता लगाएं और पेट की महाधमनी के पृष्ठीय रूप से पालन करें। बाद में एनग्राफमेंट के लिए एक पैच बनाने के लिए संबंधित महाधमनी खंड का उत्पाद शुल्क।
  20. सुप्राहेपेटिक वेना कावा के चारों ओर डायाफ्राम को कम करके और कैंची का उपयोग करके शेष आसंजनों को अलग करना। जिगर निकालें।
  21. एक कोलेसिस्टेक्टोमी करें या सिस्टिक नलिका के चारों ओर एक लिगेचर को कसें और कम से कम 20 एमएल संरक्षण समाधान के साथ सामान्य पित्त नली को फ्लश करें। छिड़काव कैनुला को पोर्टल नस में रखें और ग्राफ्ट को 500 एमएल संरक्षण समाधान के साथ फ्लश करें। ग्राफ्ट को बर्फ पर रखे बाँझ कटोरे में रखें।
    नोट: वैज्ञानिक उद्देश्य के आधार पर, अंग को तुरंत एनग्राफमेंट के लिए तैयार किया जा सकता है या बैक-टेबल तैयारी और एनग्राफमेंट शुरू करने से पहले अनिश्चित समय (इस प्रोटोकॉल में 20 घंटे) के लिए बर्फ पर रखा जा सकता है।

2. जिगर की बैक-टेबल तैयारी

  1. महाधमनी खंड से शुरू होने वाले लसीका ऊतक को हटा दें और इस तरह धमनी पक्ष की शाखाओं और लसीका वाहिकाओं को या तो क्लिप, लिगेचर (4-0 पॉलीफिलामेंट), या सीवन (5-0 मोनोफिलामेंट) के साथ पहचानें और अवरुद्ध करें; चित्र 1 ए)। इसी तरह, पोर्टल नस के चारों ओर लसीका ऊतक को हटा दें और सीवन (5-0 मोनोफिलामेंट) के साथ साइड शाखाओं को अवरुद्ध करें।
  2. सुप्राहेपेटिक वेना कावा को हीन पहचानें और आसपास के डायाफ्रामिक ऊतक को हटाने के बाद दोनों डायाफ्रामिक नसों (5-0 मोनोफिलामेंट) के चारों ओर सीवन रखें। किसी भी शेष रिसाव की पहचान करने के लिए ठंडे खारा या संरक्षण समाधान के साथ सभी जहाजों को फ्लश करें। व्यक्तिगत शारीरिक परिस्थितियों को ध्यान में रखते हुए केवल एनग्राफमेंट पर वाहिकाओं को छोटा करना और महाधमनी पैच की तैयारी करना।

3. प्राप्तकर्ता हेपेटेक्टोमी, दाता यकृत एनग्राफमेंट, और पेरीओपरेटिव प्रबंधन

नोट: यकृत प्राप्तकर्ताओं के रूप में, 4-5 महीने की उम्र की मादा घरेलू सूअरों (सुस स्क्रोफा डोमेस्टिकस) और लगभग 50 किलोग्राम के औसत शरीर के वजन के साथ, का उपयोग किया गया था। यकृत दाताओं के अनुरूप, प्राप्तकर्ता प्रत्यारोपण से पहले कम से कम 10 दिनों के लिए पशु अनुसंधान सुविधा में संगरोध में थे।

  1. संज्ञाहरण और पेरीओपरेटिव प्रबंधन
    1. एट्रोपिन (0.04-0.08 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन), ज़ोलाज़ेपाम (5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन), और टिलेटामाइन (5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन) के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन द्वारा प्रीमेडिकेशन करें। अंतःशिरा पहुंच (जैसे, कान की नस) स्थापित करने के बाद, प्रोपोफोल (1.5-2.5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन) के इंजेक्शन के साथ संज्ञाहरण को प्रेरित करें।
    2. पशु आकार और शरीर रचना विज्ञान के आधार पर 8.0-8.5 मिमी एंडोट्राचेल ट्यूब के साथ इंटुबैशन करें। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी की निगरानी, श्वसन गैसों और परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति की माप, और गैर-इनवेसिव रक्तचाप माप स्थापित करना। एक पुराने मॉडल के मामले में, सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद सूखापन से बचने के लिए आंखों का मलहम लागू करें।
    3. प्राप्तकर्ता जानवर को लापरवाह स्थिति में हीटिंग बेस पर रखें और लोचदार बैंड के साथ ऑपरेशन टेबल के आधार पर अंगों को ठीक करें।
    4. विस्तारित निगरानी के लिए, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत, आंतरिक जुगुलर नस में एक तीन-लुमेन केंद्रीय शिरापरक कैथेटर और एक बड़े-बोर शिरापरक कैथेटर (7 एफआर) और वॉल्यूम थेरेपी के लिए एक बड़े-बोर शिरापरक कैथेटर (7 एफआर) रखें। इसके अलावा, इनवेसिव रक्तचाप माप के लिए अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के तहत आंतरिक कैरोटिड / गर्भाशय ग्रीवा धमनी में एक धमनी कैथेटर डालें (चित्रा 1 बी)।
    5. आइसोफ्लुरेन (0.8-1.5 वॉल्यूम%) और फेंटानिल (0.003-0.007 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन) के अंतःशिरा अनुप्रयोग के माध्यम से अंग पुनर्प्राप्ति के दौरान संज्ञाहरण बनाए रखें। पूरी प्रक्रिया में वॉल्यूम-नियंत्रित वेंटिलेशन करें। पेरीओपरेटिव एंटीबायोसिस के लिए 2,000 मिलीग्राम सल्तामिसिलिन और अंतःशिरा रूप से 250 मिलीग्राम मेथिलप्रेडनिसोलोन लागू करें।
    6. 60 मिमीएचजी के लक्ष्य औसत धमनी दबाव को प्राप्त करने के लिए अंतःशिरा रूप से नॉरपेनेफ्रिन जैसे वैसोप्रेसर का प्रबंधन करें। इसके अलावा, यदि आवश्यक हो तो रिंगर के लैक्टेट समाधान या कोलाइड समाधान जैसे द्रव जिलेटिन जैसे क्रिस्टलॉइड समाधान लागू करें।
    7. हर 30 मिनट में प्राप्त रक्त गैस विश्लेषण के संबंध में कैल्शियम ग्लूकोनेट (10%) और सोडियम बाइकार्बोनेट (8.4%), ग्लूकोज (40%), या पोटेशियम क्लोराइड (7.45%) को अंतःशिरा रूप से लागू करें।
  2. प्राप्तकर्ता हेपेटेक्टॉमी
    1. एंटीसेप्टिक एजेंट के साथ त्वचा को स्क्रब करें, उदाहरण के लिए, पोविडोन-आयोडीन या आइसोप्रोपिल अल्कोहल, और बाँझ ड्रेप्स के साथ जानवर को कवर करें।
    2. पैर की अंगुली चुटकी के लिए वापसी प्रतिक्रिया के नुकसान से संज्ञाहरण की पर्याप्त गहराई की पुष्टि करें। मोनोपोलर कॉट्री का उपयोग करके xiphoid प्रक्रिया में शुरू होने वाली एक मध्य रेखा लैप्रोटॉमी करें। पेट को वापस लेने वाला रखें और दाता के बाईं ओर आंत को जुटाएं। आंत को नम कपड़े से ढक दें।
    3. इंट्राऑपरेटिव वॉल्यूम प्रबंधन के अनुकूलन के लिए एक सुप्राप्यूबिक मूत्र कैथेटर रखें।
    4. कैंची और बाइपोलर कॉटरी का उपयोग करके फाल्सीफॉर्म लिगामेंट और त्रिकोणीय स्नायुबंधन को अलग करें। यकृत के पर्याप्त विच्छेदन के बाद, यकृत पैरेन्काइमा के करीब सुप्राहेपेटिक और इन्फ्राहेपेटिक वेना कैवे दोनों को घेर लें।
    5. दो लिगेटर्स (3-0 पॉलीफिलामेंट) के बीच सिस्टिक डक्ट के जंक्शन के नीचे आम पित्त नली को विच्छेदित और विच्छेदित करें।
    6. हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को कवर करने वाली सतही पेरिटोनियल परत को इंजेक्ट करें और यकृत पैरेन्काइमा में प्रवेश करने से कुछ समय पहले यकृत धमनियों की पहचान करें। बाइपोलर कॉट्री या क्लिप, लिगेचर या सीवन के प्लेसमेंट का उपयोग करके विच्छेदन करें।
    7. दाएं और बाएं डायाफ्रामिक मांसपेशियों की मध्य रेखा (एवैस्कुलर परत) में चीरा द्वारा पेट की महाधमनी को विच्छेदित करें। आसपास के ऊतक को हटाकर महाधमनी एनास्टोमोसिस के लिए महाधमनी तैयार करें।
      नोट: यह चरण केवल तभी आवश्यक है जब महाधमनी एनास्टोमोसिस किया जाता है। अन्यथा, दाता और प्राप्तकर्ता यकृत धमनियों के बीच पारंपरिक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के लिए तैयार करने के लिए यकृत धमनी / हिलार क्षेत्र को विच्छेदित करें।
    8. पोर्टल नस पर एक दर्दनाक संवहनी क्लैंप रखकर प्राप्तकर्ता हेपेटेक्टोमी करें, इसके बाद सुप्राहेपेटिक वेना कावा हीन (यकृत को पीछे हटाते हुए आसपास के डायाफ्राम सहित) और इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा पर दर्दनाक संवहनी क्लैंप करें।
    9. जिगर पैरेन्काइमा के करीब सभी तीन वाहिकाओं को काट दें। प्राप्तकर्ता जिगर को पेट की गुहा से हटा दें।
      नोट: जहाजों की क्लैंपिंग एनहेपेटिक चरण की शुरुआत को चिह्नित करती है। एनहेपेटिक चरण के दौरान, सूअर हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर होते हैं और उन्हें वासोप्रेसर्स / कैटेकोलामाइन की प्रासंगिक मात्रा की आवश्यकता होती है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को नॉरपेनेफ्रिन और एपिनेफ्रीन को लागू करने के लिए तैयार रहना चाहिए। चरण को यकृत के रीपरफ्यूजन तक यथासंभव छोटा रखें। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ अच्छी तरह से संवाद करें।
  3. डोनर लिवर एन्ग्राफ्टमेंट
    1. दाता यकृत को पेट की गुहा में रखें। एनास्टोमोसिस पर किंकिंग या बहुत अधिक तनाव से बचते हुए दाता और / या प्राप्तकर्ता सुप्राहेपेटिक वेना कावा को पर्याप्त लंबाई से कम करें।
    2. एक एकल सीवन को सहायक धागे (5-0 मोनोफिलामेंट) के रूप में रखें, दाता और प्राप्तकर्ता के दाहिने कोने को अनुकूलित करें। एक चलती सीवन (5-0 मोनोफिलामेंट, डबल-आर्म्ड) के साथ पोत (ओं) के बाएं कोने से एनास्टोमोसिस के पृष्ठीय पक्ष को शुरू करें।
    3. दाएं कोने तक पहुंचने पर, सहायक धागे को हटा दें, चलने वाले सीवन को एक क्लैंप के साथ सुरक्षित करें, और एनास्टोमोसिस के उदर पक्ष के साथ जारी रखें, फिर से पोत (ओं) के बाएं कोने से शुरू करें। स्टेनोसिस से बचने के लिए पोत के व्यास को संकुचित किए बिना सीवन को कई समुद्री मील के साथ कस लें।
    4. एनास्टोमोसिस पर किंकिंग या बहुत अधिक तनाव से बचते हुए दाता और / या प्राप्तकर्ता पोर्टल नस को पर्याप्त लंबाई तक छोटा करें।
    5. दाता और प्राप्तकर्ता पोर्टल नस का संवहनी एनास्टोमोसिस 6-0 मोनोफिलामेंट, डबल-आर्म्ड सीवन का उपयोग करके चरण 3.3.2-3.3 के अनुरूप करें।
    6. संवहनी क्लैंप को हटाकर, प्राप्तकर्ता पोर्टल नस को अवरुद्ध करके, और लगभग 200-400 एमएल रक्त निकालने के बाद संवहनी क्लैंप के साथ दाता इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा को अवर रखकर पोर्टो-वेनस रीपरफ्यूजन करें। धीरे-धीरे संवहनी क्लैंप को हटा दें जो प्राप्तकर्ता सुप्राहेपेटिक वेना कावा को हीन बनाता है और सक्रिय रक्तस्राव की खोज करता है।
      नोट: दोनों क्लैंप को हटाने से एनहेपेटिक चरण का अंत होता है। आवश्यक कैटेकोलामाइन की मात्रा इसके तुरंत बाद काफी कम हो जानी चाहिए।
    7. दाता और / या प्राप्तकर्ता इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा को कम करें। दाता और प्राप्तकर्ता इन्फ्राहेपेटिक वेना कैवे का संवहनी एनास्टोमोसिस 5-0 मोनोफिलामेंट, डबल-आर्म्ड सीवन का उपयोग करके चरण 3.3.2-3.3 के अनुरूप हीन प्रदर्शन करें। दाता और प्राप्तकर्ता को अवर प्रभावित करने वाले क्लैंप को हटा दें।
    8. कैंची का उपयोग करके शारीरिक परिस्थितियों के आधार पर लगभग 1-1.5, सेमी के व्यास के साथ एक अंडाकार महाधमनी पैच (कैरेल पैच) तैयार करें। पेट की महाधमनी को एक दर्दनाक कूली संवहनी क्लैंप के साथ दबाएं और स्केलपेल का उपयोग करके चीरा लगाएं। पैच को फिट करने के लिए कैंची का उपयोग करके चीरा को बड़ा करें।
    9. पैच के कपाल कोने पर एक चलने वाले सीवन (6-0 मोनोफिलामेंट, डबल-आर्म्ड) के साथ महाधमनी एनास्टोमोसिस शुरू करें। पुच्छल कोने तक पहुंचने पर, एक क्लैंप के साथ चलने वाले सीवन को सुरक्षित करें और कपाल कोने में फिर से शुरू होने वाले एनास्टोमोसिस को पूरा करें। कई गांठों के साथ सीवन को कसें और धीरे-धीरे संवहनी क्लैंप को हटा दें।
      नोट: पेट की महाधमनी की क्लैंपिंग सुअर के रक्तचाप को काफी प्रभावित करेगी। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ अच्छी तरह से संवाद करें।
    10. धमनी एनास्टोमोसिस के चारों ओर एक हेमोस्टैटिक धुंध रखें। आम पित्त नली में एक कैथेटर रखें और इसे एकल लिगेचर के साथ सुरक्षित करें। सुनिश्चित करें कि कैथेटर के व्यास को अवरुद्ध न करें।
    11. मांसपेशियों की प्रावरणी और त्वचा को एक चलती सीवन के साथ अनुकूलित करके पेट को अस्थायी रूप से बंद करें और थर्मल हानि से बचने के लिए पेट को चिपकाने वाली फिल्म और / या ड्रेप के साथ कवर करें।
      नोट: यदि वैज्ञानिक उद्देश्यों के लिए एक पुराने मॉडल की आवश्यकता होती है, तो दाता और प्राप्तकर्ता पित्त नली के बीच एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस करें, पेरिटोनियम और पेशी प्रावरणी के लिए अलग-अलग चलने वाले सीवन के साथ पेट को बंद करें, और एकल सीवन के साथ त्वचा को बंद करें।
    12. फॉलो-अप के अंत में, इंट्राऑपरेटिव इच्छामृत्यु के लिए 5,000 मिलीग्राम पेंटोबार्बिटल सोडियम की घातक खुराक इंजेक्ट करें।

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Representative Results

इस प्रोटोकॉल में प्रस्तुत तकनीक ने पूरी प्रक्रिया में हेमोडायनामिक स्थिरता और पशु अस्तित्व के साथ-साथ पोस्टऑपरेटिव कोर्स में ग्राफ्ट फ़ंक्शन के संदर्भ में विश्वसनीय और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य परिणाम प्रदान किए हैं।

हाल ही में, हमने इस्किमिया-रीपरफ्यूजन चोट और चिकित्सीय हस्तक्षेप के अध्ययन के लिए मॉडल लागू किया, जो तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स में हानिकारक प्रभावों को कम करता है। पुनर्प्राप्ति और 20 घंटे के स्थिर कोल्ड स्टोरेज पर, लिवर ग्राफ्ट (983.38 ग्राम के औसत वजन के साथ) को वर्णित तरीके से प्रत्यारोपित किया गया था। निर्धारित अंतराल पर रक्त और पित्त के साथ-साथ यकृत और पित्त नली ऊतक के पोर्टल-शिरापरक रीपरफ्यूजन और नमूने के 6 घंटे बाद प्रयोगों को समाप्त कर दिया गया था। सभी प्राप्तकर्ता इच्छामृत्यु तक सामान्य संज्ञाहरण के तहत एनग्राफ्टमेंट और बाद के 6 घंटे के फॉलो-अप से बच गए।

चूंकि इस प्रोटोकॉल का फोकस वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर ट्रांसप्लांट मॉडल की व्यवहार्यता में निहित है, इसलिए यहां प्रस्तुत परिणाम इंट्राऑपरेटिव महत्वपूर्ण मापदंडों और वैसोप्रेसर्स (चित्रा 2) के आवेदन तक सीमित हैं, साथ ही ग्राफ्ट प्रदर्शन, पारंपरिक प्रयोगशाला मापदंडों द्वारा परिभाषित, यानी लैक्टेट की सीरम सांद्रता, एस्पार्टेट ट्रांसमिनेज (एएसटी), एलानिन ट्रांसमिनेज (एएलटी), और ग्लूटामेट डिहाइड्रोजनेज (जीएलडीएच), पित्त उत्पादन (तालिका 1), और यकृत अधिकतम कार्य क्षमता (लीमाक्स) परीक्षण जैसा कि पोर्सिन लिवर रिसेक्शन (चित्रा 3)26 के एक मॉडल में पहले वर्णित है। LiMAx परीक्षण यकृत-विशिष्ट CYP1A2प्रणाली द्वारा अंतःशिरा इंजेक्शन 13 C-Methacetin के वास्तविक समय चयापचय पर आधारित है। इंजेक्शन से पहले और बाद में, साँस छोड़ने वाली हवा में 13सीओ 2 12सीओ2 का अनुपात व्यक्तिगत यकृत समारोह27 को निर्धारित करने के लिए निर्धारित किया जाता है।

जैसा कि अपेक्षित था, प्राप्तकर्ताओं को ≥60 मिमीएचजी पर औसत धमनी दबाव (एमएडी) को स्थिर करने के लिए एनहेपेटिक चरण से तुरंत पहले और पूरे समय नॉरपेनेफ्रिन की बढ़ी हुई सांद्रता की आवश्यकता होती है। एपिनेफ्रीन की कम सांद्रता का उपयोग इस कमजोर समय अवधि में कार्डियक आउटपुट को बढ़ाने के लिए भी किया गया था। पोर्टल-शिरापरक रीपरफ्यूजन पर, वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता में जल्दी से गिरावट आई और महाधमनी एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए पेट की महाधमनी के अस्थायी क्लैंपिंग के दौरान और भी अधिक। एनग्राफमेंट के बाद, एमएडी और वासोप्रेसर्स की आवश्यक खुराक स्थिर रही।

औसत ऑपरेशन समय, जिसे त्वचा के चीरा से लेकर सभी संवहनी एनास्टोमोसिस और रीपरफ्यूजन के पूरा होने के समय के रूप में परिभाषित किया गया था, 103.50 मिनट था, जिसमें 27.13 मिनट का औसत एनहेपेटिक चरण शामिल था। ध्यान दें, केवल दो प्राप्तकर्ताओं को 30 मिनट से अधिक के एनहेपेटिक चरण से गुजरना पड़ा। सभी प्राप्तकर्ताओं ने पोर्टल-शिरापरक रीपरफ्यूजन के 4 घंटे बाद लैक्टेट सीरम सांद्रता में गिरावट देखी, और पोर्टल-शिरापरक रीपरफ्यूजन के 6 घंटे बाद प्राप्त लिमाक्स मान एक प्राप्तकर्ता (34 मिनट के एनहेपेटिक चरण) को छोड़कर सभी में अंग खरीद से पहले यकृत दाताओं में मापे गए मूल्यों के बराबर थे।

Figure 1
चित्रा 1: ग्राफ्ट और प्राप्तकर्ता तैयारी। (ए) आंकड़ा सीलिएक अक्ष और महाधमनी खंड की बैक-टेबल तैयारी को दर्शाता है। (बी) यह आंकड़ा प्राप्तकर्ता को विस्तारित निगरानी के साथ एक लापरवाह स्थिति में दिखाता है, जिसमें बाईं आंतरिक जुगुलर नस में एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर (नीला) और दाईं आंतरिक कैरोटिड / ग्रीवा धमनी में एक धमनी कैथेटर (लाल) शामिल है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 2
चित्रा 2: औसत धमनी दबाव और एनग्राफमेंट के दौरान आवश्यक वैसोप्रेसर्स की सांद्रता। यह आंकड़ा सभी आठ प्राप्तकर्ताओं में प्रक्रिया के दौरान परिभाषित समय अवधि के दौरान मापा गया औसत धमनी दबाव (एमएमएचजी में एमएडी) और नॉरपेनेफ्रिन और एपिनेफ्रीन (μg / kg / h में) की सांद्रता को दर्शाता है। मान SEM ± माध्य के रूप में प्रस्तुत किए जाते हैं। कृपया इस आरेख के बड़े संस्करण को देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्रा 3: यकृत अधिकतम कार्य क्षमता (LiMAx) परीक्षण के मूल्य यकृत खरीद से पहले दाताओं से प्राप्त किए जाते हैं और प्राप्तकर्ताओं से 6 घंटे बाद प्राप्त होते हैं। यह आंकड़ा यकृत खरीद से पहले दाताओं से यकृत अधिकतम कार्य क्षमता (LiMAx) परीक्षण से बॉक्स प्लॉट डेटा (माध्य की माध्य और मानक त्रुटि) को दर्शाता है और प्राप्तकर्ताओं से 6 घंटे बाद (n = 8)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

प्रयोग ग्राफ्ट वजन प्राप्तकर्ता का वजन GRWR ऑपरेशन का समय एनहेपेटिक चरण लैक्टेट (mmol / L) पीक एएसटी पीक एएलटी पीक जीएलडीएच पित्त की मात्रा
नहीं। (छ) (किग्रा) (%) (न्यूनतम) (न्यूनतम) 2 घंटे 4 घंटे 6 घंटे (U/L) (U/L) (U/L) (mL)
1 1082 48.8 2.22 115 25 5.8 4.7 3.7 677 122 39 48
2 946 51.4 1.84 125 34 6.6 5.9 5.2 1207 109 268 15
3 957 57.6 1.66 110 30 8.3 5.8 8.1 742 125 143 73
4 825 49.2 1.68 87 22 7.6 6.7 6.5 675 99 113 35
5 1045 53.4 1.96 101 25 7.9 6.8 5.6 919 86 129 25
6 924 45.2 2.04 105 32 6.7 4.6 3.7 414 90 114 75
7 785 48.2 1.63 95 24 6.8 4.8 4.1 557 70 110 1.5
8 1303 54.6 2.39 90 25 12.7 12.2 9.8 1011 87 94 10
औसत 983.38 51.05 1.93 103.50 27.13 7.80 6.44 5.84 775.25 98.50 126.25 35.31
SEM 57.59 1.41 0.10 4.57 1.52 0.76 0.88 0.78 90.79 6.73 23.00 9.87

तालिका 1: पेरीओपरेटिव ग्राफ्ट और प्राप्तकर्ता चर। तालिका ग्राफ्ट और प्राप्तकर्ता वजन, साथ ही ग्राफ्ट-टू-प्राप्तकर्ता वजन अनुपात (जीआरडब्ल्यूआर) और ऑपरेशन की लंबाई (सभी संवहनी एनास्टोमोसिस और रीपरफ्यूजन को पूरा करने के लिए त्वचा चीरा) और एनहेपेटिक चरण को सारांशित करती है। ग्राफ्ट फ़ंक्शन को इंगित करने वाले चर, जैसे कि पारंपरिक प्रयोगशाला पैरामीटर, यानी, लैक्टेट की सीरम सांद्रता, एस्पार्टेट ट्रांसमिनेज (एएसटी), एलानिन ट्रांसमिनेज (एएलटी), और ग्लूटामेट डिहाइड्रोजनेज (जीएलडीएच), और पित्त उत्पादन किए गए आठ प्रत्यारोपणों में से प्रत्येक के लिए प्रदान किए जाते हैं।

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Discussion

मशीन छिड़काव की शुरूआत जैसे हाल के तकनीकी विकास में यकृत प्रत्यारोपण के क्षेत्र में क्रांति लाने की क्षमता है। नैदानिक सेटिंग्स में ग्राफ्ट रीकंडीशनिंग या संशोधन अवधारणाओं का अनुवाद करने के लिए, बड़े जानवरों में प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य प्रत्यारोपण मॉडल अपरिहार्य हैं।

पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण की प्रारंभिक शुरूआत के बाद, कई लेखकों ने पिछले पांच दशकों में इन तकनीकों के सुधार पर काम किया है। रिपोर्ट किए गए सर्जिकल दृष्टिकोणों के भीतर अंतर अक्सर मामूली होते हैं और संवहनी और पित्त एनास्टोमोस, संज्ञाहरण और पेरीओपरेटिव प्रबंधन से संबंधित होते हैं। बहरहाल, नैदानिक यकृत प्रत्यारोपण में वर्तमान स्थिति के विपरीत, जिसमें वेनो-शिरापरक बाईपास का उपयोग अभी भी आम है लेकिन वैकल्पिक 28, सूअरों में एनहेपेटिक चरण के दौरान एक सक्रिय या निष्क्रिय पोर्टो-कैवल बाईपास को आंतों की भीड़ को कम करने के लिए एक आवश्यकता के रूप में माना जाता है और इस प्रकार, हेमोडायनामिक अस्थिरता और पेरीओपरेटिव मृत्यु दर के साथ बाद में आंतों के इस्केमिया, जैसा कि इस्माइलज़ादेह एट अल.25 द्वारा एक अच्छी तरह से विस्तृत कार्य में वर्णित है।

वेनो-वेनस बाईपास की अतिरिक्त लागत और तकनीकी चुनौतियों के अलावा, जैसे, कैथेटर, एक पंप डिवाइस, अतिरिक्त एंटीकोग्यूलेशन की आवश्यकता, और संभावित जटिलताओं जैसे कि एयर एम्बोलिज्म या रक्तस्राव, और चुने हुए दृष्टिकोण के आधार पर, एक साथ स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता ने समूहों को वेनो-वेनस बाईपास25,29 के बिना संशोधित तकनीकों का वर्णन करने के लिए प्रेरित किया है। 30.

टोरेस एट अल.31 ने निष्क्रिय पोर्टो-कैवल शंट वाले प्राप्तकर्ताओं की तुलना में वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना एनग्राफमेंट से गुजरने वाले जानवरों में गंभीर हेमोडायनामिक अस्थिरता देखी और इस प्रकार, इन जानवरों में सुप्रासेलियाक महाधमनी की अस्थायी क्लैंपिंग का प्रदर्शन किया, जिसे पोर्सिन लिवर ऑटो-/एलो-ट्रांसप्लांटेशन23,31,32 के मॉडल में अन्य लोगों द्वारा भी वर्णित किया गया था। . हालांकि, प्राप्तकर्ता महाधमनी के क्रॉस-क्लैंपिंग द्वारा गर्म इस्किमिया के प्रेरण से प्रो-भड़काऊ अणुओं की प्रासंगिक रिहाई और ऊतक क्षति का खतरा होता है और इसलिए, विश्वसनीय वैज्ञानिक परिणाम उत्पन्न करने के लिए हर कीमत पर इससे बचा जाना चाहिए, खासकर जब इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट का मूल्यांकन किया जाता है। इसके अलावा, यह दृष्टिकोण मनुष्यों में नैदानिक अभ्यास से मिलता जुलता नहीं है, जो इसलिए, इन मॉडलों में प्राप्त परिणामों के अनुवाद को सीमित करता है।

इस तरह के हानिकारक सहायक उपायों से बचने के लिए, हम मानते हैं कि दो बिंदु महत्वपूर्ण हैं। (1) एन्हेपेटिक चरण को पूर्ण न्यूनतम, यानी 30 मिनट से नीचे रखा जाना चाहिए, जैसा कि बैटर्सबी एट अल.33 द्वारा पोर्सिन यकृत प्रत्यारोपण के शुरुआती चरणों में पहले ही दिखाया जा चुका है। हमारा मानना है कि चलने वाले सीवन (डबल-आर्म्ड) और अधिकतम एक सहायक धागा सुप्राहेपेटिक वेना कावा हीन और पोर्टल नस दोनों के लिए एक सरल और सुरक्षित एनास्टोमोसिस बनाने के लिए पर्याप्त हैं। जाहिर है, पोर्टल-शिरापरक रीपरफ्यूजन को इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा को हीन बनाने से पहले शुरू करना चाहिए। (2) एनेस्थेटिक प्रबंधन एक अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा किया जाना चाहिए, आदर्श रूप सेमानव रोगियों में यकृत सर्जरी या प्रत्यारोपण से परिचित है। वासोप्रेसर्स के साथ परिष्कृत मात्रा प्रबंधन और चिकित्सा, यानी, नॉरपेनेफ्रिन और एपिनेफ्रीन, एक सरलीकृत शल्य चिकित्सा तकनीक के साथ संयोजन में इस मॉडल के सफल कार्यान्वयन का आधार हैं।

दिलचस्प बात यह है कि केवल कुछ सर्जिकल समूहों ने वेनो-वेनस बाईपास और सहवर्ती सुप्रासेलियाक महाधमनी क्लैंपिंग के बिना सफल पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण पर डेटा प्रदान किया है। हमारे ज्ञान के लिए Oike et al., Heuer et al., और, हाल ही में, Fondevila et al. अपने (आशाजनक) परिणामों की रिपोर्ट करने वाले एकमात्र समूह थे, जिनकी जीवित रहने की दर क्रमशः 87%, 80%, और 100% थी, क्रमशः 35,36,37। हमारे कोहोर्ट में औसत एनहेपेटिक समय 25 मिनट था और इस प्रकार, हेउर एट अल .36 द्वारा प्रस्तुत आंकड़ों के समान था। एनहेपेटिक चरण के दौरान, ओइक एट अल .35 ने धमनी रक्तचाप में 50% -60% की कमी की सूचना दी, जो इस समूह में किए गए अवलोकनों के समान है, जिससे 60 मिमीएचजी से नीचे एमएडी में कमी से बचने के लिए वासोप्रेसर्स की खुराक में वृद्धि हुई है। हीर एट अल.36 ने अपने प्रकाशन में कैटेकोलामाइन थेरेपी के उपयोग का उल्लेख नहीं किया, लेकिन हेमोडायनामिक स्थिरता में सुधार के लिए पूरे रक्त के गैर-विशेष रूप से उल्लेख किया गया आधान। इस मॉडल में उत्तरार्द्ध की आवश्यकता नहीं थी। फोंडेविला एट अल, जिन्होंने 20 मिनट से कम के औसत एनहेपेटिक समय की सूचना दी, पूरी तरह से क्रिस्टलॉइड समाधानों के प्रशासन पर भरोसा करते थे और एनग्राफमेंट37 के दौरान वासोएक्टिव पदार्थों को लागू नहीं करते थे।

ध्यान दें, दाता से प्राप्तकर्ता हेपेटिक धमनी19,22 तक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस लागू करने वाले हालिया प्रकाशनों के विपरीत, इस मॉडल में दाता महाधमनी के कैरेल पैच के साथ एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस शामिल है, जिसे प्राप्तकर्ता के सुप्रासेलेक महाधमनी में एनास्टोमोस किया जाता है। विशेष रूप से प्रयोगात्मक सेटिंग्स के लिए, विस्तारित दाता मानदंडों को पूरा करने वाले अंगों के उपयोग के साथ, उदाहरण के लिए, लंबे समय तक ठंडा इस्केमिक समय, ग्राफ्ट के धमनी छिड़काव के साथ किसी भी समस्या को खारिज करना अनुकूल हो सकता है। एक कैरेल पैच का आवेदन धमनी एनास्टोमोसिस के स्टेनोसिस से बचने में मदद करेगा जो सहवर्ती परिधीय वासोस्पाज्म के मामले में कार्यात्मक रूप से प्रासंगिक हो सकता है। फिर भी, महाधमनी की अधिक विस्तृत पहुंच के कारण यह दृष्टिकोण पारंपरिक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस की तुलना में अधिक समय लेने वाला होगा।

जैसा कि हमारे प्रतिनिधि प्रयोगों ने तत्काल पोस्टऑपरेटिव चरण और इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट पर ध्यान केंद्रित किया, प्राप्तकर्ताओं को संज्ञाहरण के तहत रखा गया था और 6 घंटे बाद इच्छामृत्यु दी गई थी। हालांकि पशु कल्याण के संबंध में फायदेमंद है, यह ग्राफ्ट और प्राप्तकर्ता अस्तित्व के बारे में हमारी तकनीक के सत्यापन के लिए एक महत्वपूर्ण सीमा का गठन करता है। हालांकि, हमारा मानना है कि महत्वपूर्ण मापदंडों, हेमोडायनामिक्स, लैक्टेट क्लीयरेंस, पित्त उत्पादन, और विशेष रूप से वास्तविक समय के यकृत-विशिष्ट सीवाईपी 1 ए 2 चयापचय (LiMAx परीक्षण) के आधार पर, हमारे मॉडल का दीर्घकालिक अनुप्रयोग संभव होना चाहिए, खासकर जब प्रयोगों के भीतर उपयोग किए जाने वाले ग्राफ्ट को 20 घंटे पहले स्थिर कोल्ड स्टोरेज से गुजरना पड़ता है, दूसरों द्वारा तुलनीय प्रत्यारोपण मॉडल के सफल अनुप्रयोग के विपरीत, 36,37. इसके अलावा, उल्लिखित पिछली रिपोर्टों से पता चला है कि पेरीओपरेटिव मृत्यु दर विशेष रूप से सर्जरी के दौरान और बाद में 6 घंटे तक देखी गई थी, सिवाय इसके कि एक प्राप्तकर्ता ओइक एट अल.35 द्वारा अध्ययन में पहले पोस्टऑपरेटिव दिन फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से मर गया था।

इस काम में, हम प्रदर्शित करते हैं कि एनग्राफमेंट के दौरान वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण के लिए एक सरलीकृत दृष्टिकोण सुरक्षित रूप से किया जा सकता है और दाता अंग के लंबे समय तक स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद भी महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तन या इंट्राऑपरेटिव मृत्यु दर के बिना अधिक लागत प्रभावी है। इस तरह के एक मॉडल को तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स, इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट, विस्तारित मानदंड दाता अंगों की पुनरावृत्ति और संबंधित प्रतिरक्षात्मक तंत्र पर ध्यान केंद्रित करने वाले (सर्जिकल) कार्यसमूहों के लिए विशेष रुचि होनी चाहिए।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

Acknowledgments

लेखक ब्रिटा ट्रौटविग, कोरिना लोबबर्ट, एस्ट्रिड डिंकेल और इंग्रिड मेडर को उनके परिश्रम और प्रतिबद्धता के लिए धन्यवाद देते हैं। इसके अलावा, लेखक चित्र सामग्री का निर्माण करने के लिए टॉम फिगेल को धन्यवाद देते हैं।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Abdominal retractor No Company Name available No Catalog Number available
Aortic clamp, straight Firma Martin No Catalog Number available
Arterial Blood Sampler Aspirator (safePICOAspirator) 1.5 mL Radiometer Medical ApS 956-622
Atropine (Atropinsulfat 0.5 mg/1 mL) B.Braun 648037
Backhaus clamp Bernshausen BF432
Bipolar forceps, 23 cm  SUTTER 780222 SG
Bowl 5 L, 6 L, 9 L Chiru-Instrumente 35-114327
Braunol Braunoderm B.Braun 3881059
Bulldog clamp Aesculap No Catalog Number available
Button canula Krauth + Timmermann GmbH 1464LL1B
Calcium gluconate (2.25 mmol/10 mL (10%)) B.Braun 2353745
Cell Saver (Autotransfusion Reservoir) Fresenius Kabi AG 9108471
Central venous catheter 7Fr., 3 Lumina, 30 cm 0.81 mm Arrow AD-24703
Clamp INOX B-17845  /  BH110  / B-481
Clamp Aesculap AN909R
Clamp, 260 mm Fehling Instruments GMbH &Co.KG ZAU-2
Clip Forceps, medium Ethicon LC207
Clip forceps, small Ethicon  LC107
CPDA-1 solution Fresenius Kabi AG 41SD09AA00
Custodiol (Histidin-Tryptophan-Ketogluterat-Solution) Dr.Franz Köhler Chemie GmbH 2125921
Dissecting scissors LAWTON  05-0641  No Catalog Number available
Dissecting scissors, 180 mm Metzenbaum  BC606R
Endotracheal tube 8.0 mm Covetrus 800764
Epinephrine (Adrenalin 1:1000) InfectoPharm 9508734
Falcon Tubes 50ml Greiner  227 261 L
Femoralis clamp Ulrich  No Catalog Number available
Fentanyl 0.1mg PanPharma 00483
Forceps, anatomical Martin 12-100-20
Forceps, anatomical, 250 mm Aesculap BD052R
Forceps, anatomical, 250 mm Aesculap BD032R
Forceps, anatomical, 250 mm  Aesculap BD240R
Forceps, surgical Bernshausen BD 671
Forceps, surgical INOX B-1357
G40 solution Serag Wiessner 10755AAF
Gelafundin ISO solution 40 mg/mL B. Braun 210257641
Guidewire with marker Arrow 14F21E0236
Haemostatic gauze ("Tabotamp"  5 x 7.5 cm) Ethicon 474273
Heparin sodium 25,000IE Ratiopharm W08208A
Hico-Aquatherm 60 Hospitalwerk No Catalog Number available
Infusion Set Intrafix B.Braun 4062981 L
Intrafix SafeSet 180 cm B.Braun 4063000
Introcan Safety, 18 G  B.Braun 4251679-01
Isofluran CP CP-Pharma No Catalog Number available
Large-bore venous catheter, 7Fr. Edwards Lifesciences I301F7
Ligaclip, medium Ethicon LT200
Ligaclip, small Ethicon  LT100
Material scissors Martin  11-285-23
Methylprednisolone (Urbason solubile forte 250 mg) Sanofi 7823704
Monopolar ERBE ICC 300 Fa. Erbe No Catalog Number available
NaCl solution (0.9%) Baxter 1533
Needle holder Aesculap BM36
Needle holder Aesculap BM035R
Needle holder Aesculap BM 67
Neutral electrode Erbe Elektromedizin GmbH Tübingen 21191 - 060
Norepinephrine (Sinora) Sintetica GmbH 04150124745717
Omniflush Sterile Filed 10 mL B.Braun 3133335
Original Perfusorline 300 cm B.Braun 21E26E8SM3
Overhold clamp INOX BH 959
Overhold clamp Ulrich CL 2911
Pentobarbital sodium(Release 500 mg/mL) WDT, Garbsen 21217
Perfusers B.Braun 49-020-031
Perfusor Syringe 50 mL B.Braun 8728810F
Petri dishes  92 x 17 mm Nunc 150350
Poole Suction Instrument Argyle flexibel Covidien, Mansfield USA 20C150FHX
Potassium chloride (7.45%) B.Braun 4030539078276
Pressure measurement set Codan pvb Medical GmbH 957179
Propofol (1%) CP-Pharma No Catalog Number available
S-Monovette 2.6 mL K3E Sarstedt 04.1901
S-Monovette 2.9 mL 9NC Sarstedt 04.1902
S-Monovette 7.5 mL Z-Gel Sarstedt 11602
Sartinski clamp Aesculap No Catalog Number available
Scalpel  No.11 Feather Safety Razor Co.LTD 02.001.40.011
Scissors INOX  BC 746
Seldinger Arterial catheter Arrow SAC-00520
Sodium bicarbonate (8.4%) B.Braun 212768082
Sterilization Set ("ProSet Preparation Kit CVC") B.Braun 4899719
Sterofundin ISO solution B.Braun No Catalog Number available
Suction Dahlhausen 07.068.25.301
Suction Aesculap Securat 80 Aesculap No Catalog Number available
Suction catheter ConvaTec 5365049
Sultamicillin (Unacid: 2000 mg Ampicillin/1000 mg Sulbactam) Pfizer DL253102
Suprapubic urinary catheter, "bronchialis", 50 cm ConvaTec UK  1F02772
Suprasorb ("Toptex lite RK") Lohmann & Rauscher 31654
Suture Vicryl 3-0 Ethicon VCP 1218 H
Suture Vicryl 4-0 Ethicon V392H
Suture, Prolene 4-0 Ethicon 7588 H
Suture, Prolene 5-0, double armed Ethicon  8890 H
Suture, Prolene 5-0, single armed Ethicon  8720 H
Suture, Prolene 6-0, double armed Ethicon  7230 H
Suture, Prolene 6-0, single armed Ethicon EH 7406 H
Suture, Prolene: blau 3-0  Ethicon EH 7499H
Suture, Safil 2/0 Aesculap C 1038446
Suture, Terylene 0 Serag Wiessner 353784
Syringe 2 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL B.Braun 4606027V
TransferSet "1D/X-double" steril 330 cm Fresenius Kabi AG 2877101
Ultrasound Butterfly IQ+ Butterfly Network Inc. 850-20014
Ventilator "Oxylog Dräger Fl" Dräger Medical AG No Catalog Number available
Yankauer Suction Medline RA19GMD
Zoletil 100 mg/mL  (50 mg Zolazepam, 50 mg tiletamin) Virbac 794-861794861

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References

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चिकित्सा अंक 186
एक विस्तारित मानदंड दाता मॉडल के रूप में वेनो-शिरापरक बाईपास के बिना पोर्सिन लिवर प्रत्यारोपण
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