Summary
Este protocolo está diseñado para describir un método para colocar y establecer una vía aérea supraglótica (alternativa) durante la reanimación neonatal. Se puede utilizar en situaciones en las que los proveedores de primera línea no pueden ventilar o intubar endotraquealmente a los recién nacidos que requieren reanimación.
Abstract
La administración efectiva de ventilación con presión positiva (VPP) puede ser un desafío durante la reanimación neonatal. Lograr una vía aérea permeable a través de una interfaz adecuada durante la reanimación neonatal es fundamental para evitar la obstrucción y las fugas de las vías respiratorias y optimizar el acceso a la VPP. Debido a la complejidad de la ventilación con mascarillas, los proveedores han explorado medidas correctivas. Sin embargo, estos métodos son difíciles de dominar y, por lo tanto, pueden presentar un riesgo de retraso en la ventilación y/o interrupciones en el momento crítico de la reanimación y el desarrollo de complicaciones. Además, la intubación endotraqueal neonatal es un procedimiento invasivo que requiere mucha práctica y entrenamiento. La vía aérea supraglótica (SGA, por sus siglas en inglés) es una interfaz útil de la vía aérea con máscara laríngea (LMA, por sus siglas en inglés) que disminuye el tiempo necesario para lograr una vía aérea segura y reduce la necesidad de intubación endotraqueal. A pesar de la evidencia disponible sobre su efectividad, la capacitación y la concientización insuficientes limitan el uso de SGA en el mundo real, y los proveedores de primera línea informan poca confianza en la colocación de SGA. Aquí proporcionamos una descripción detallada de la colocación de SGA, cuya instrucción requiere solo una capacitación mínima y conduce a un corto tiempo de competencia. Brevemente, después de la administración de los pasos correctivos ventilatorios iniciales en un maniquí neonatal, un proveedor inserta un SGA no inflable en la laringe. Este método permite que una sola persona proporcione una administración efectiva de PPV de una manera no invasiva sin la necesidad de equipos costosos como la videolaringoscopia. Los instructores pueden enseñar fácilmente esta técnica con facilidad y bajo costo en cualquier entorno clínico y de investigación. Esto también es cierto para diferentes entornos de ingresos, incluidos los países de ingresos altos, medianos y bajos.
Introduction
La asfixia al nacer es responsable de ~1 millón de muertes cada año y es una de las principales causas de mortalidad neonatal precoz1. En los países de ingresos altos, la incidencia de asfixia perinatal es de ~1/1000 nacidos vivos; puede ser hasta 10 veces mayor en los países de ingresos medianos bajos1. Aproximadamente entre el 15% y el 20% de los lactantes asfixiados mueren en el primer mes de vida y hasta una cuarta parte de los supervivientes sufren déficits neurológicos permanentes 2,3. Según lo informado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer representan el 10% de la mortalidad infantil4. En los Estados Unidos, el 10% de todos los recién nacidos necesitan asistencia en la sala de partos para respirar, y menos del 1% necesitan medidas de reanimación más avanzadas, como compresiones cardíacas y medicamentos5. Las intervenciones en el primer minuto de vida tienen importantes implicaciones a largo plazo para los resultados6.
La ventilación efectiva con una mascarilla suele ser un desafío para aquellos que realizan la reanimación neonatal con poca frecuencia. La hipoxia, la bradicardia y la intubación traqueal de emergencia aumentan los ingresos imprevistos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los problemas más comunes asociados con una mala técnica de mascarilla incluyen fugas de mascarilla, obstrucción de aire y excursión torácica insuficiente 7,8,9. El NRP incluye pasos correctivos de ventilación, pero el dominio de estas habilidades es difícil si no se realiza con frecuencia.
La Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría desarrollaron el Programa de Reanimación Neonatal (NRP, por sus siglas en inglés) para enseñar un enfoque basado en la evidencia para el cuidado del recién nacido. El algoritmo NRP requiere la intubación traqueal cuando la ventilación con mascarilla es ineficaz o prolongada5. Sin embargo, los aprendices pediátricos también han mostrado dificultad para realizar la intubación y tienen pocas oportunidades para practicar10,11,12. La SGA es una alternativa adecuada para la vía aérea en recién nacidos con un peso >1500 g cuando la ventilación con mascarilla es insuficiente y la intubación endotraqueal no tiene éxito o no es factible13,14,15,16. A pesar de que muchos estudios apoyan la factibilidad y utilidad de la SGA para el manejo respiratorio inicial en países de ingresos medios-bajos, existe una escasez de datos que apoyen el uso de la SGA para realizar la VPP inicial en países de ingresos altos 9,10,11.
Especulamos que el dominio del uso de SGA tiene el potencial de reducir las interrupciones de la VPP y, por lo tanto, mejorar los resultados de la reanimación. Nuestro objetivo general fue evaluar la efectividad del entrenamiento de SGA enfocado en los resultados de la reanimación neonatal, incluida la duración de la VPP, las fallas respiratorias y las complicaciones.
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Protocol
Todos los métodos descritos aquí han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma.
1. Colocación de una máscara laríngea
- Seleccione SGA del tamaño adecuado (tamaño de recién nacido 1 [2-5 kg]).
- Abra el SGA. Retire el paquete que contiene el dispositivo.
- Abra el paquete. Transfiera el SGA a la tapa del paquete.
- Sosteniendo el bloque de mordida integral, aplique una capa delgada de lubricante en la parte posterior, los lados y la parte delantera del SGA.
- Compruebe si hay bolos de lubricante y retírelos si es necesario.
- Tenga cuidado de evitar el contacto con el brazalete del dispositivo.
- Inspeccione el dispositivo cuidadosamente.
- Compruebe si hay cuerpos extraños o un bolo de lubricante que obstruya la abertura distal y devuelva el SGA a la jaula.
- Siempre use guantes.
- Descomprima el estómago con una sonda orogástrica según sea necesario.
- Retire el SGA del recipiente.
- Sostenga firmemente el SGA lubricado.
- Párate a la cabeza del bebé. Coloque el dispositivo de manera que la salida del manguito quede orientada hacia la barbilla del bebé. Asegúrese de que el bebé esté en la posición de "olfateo" con la cabeza extendida y el cuello flexionado. Abra suavemente la boca y presione hacia abajo la barbilla antes de continuar.
- Presione la punta blanda principal en la boca contra el paladar duro del bebé en la parte superior de la lengua del bebé. Mantener la presión contra el paladar.
- Avance el dispositivo hacia adentro para seguir el contorno de la boca y el paladar con un deslizamiento continuo pero suave hasta que se sienta resistencia.
- Coloque la punta de las vías respiratorias en la parte superior del esófago, colocando el manguito contra el marco laríngeo.
2. Confirmación de la colocación correcta
- Coloque el detector de dióxido de carbono (CO2) y conéctelo al dispositivo PPV.
- Después de la colocación correcta, asegúrese de que haya un movimiento torácico bilateral con ventilación y escuche sonidos de respiración iguales.
- Si esta intervención tiene éxito, observe un aumento de la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno.
- En el momento de proporcionar de 8 a 10 respiraciones, asegúrese de que el detector de CO 2 se vuelva amarillo cuando detecte el CO2 exhalado.
3. Anclaje de la máscara laríngea
- Asegure el SGA de maxilar a maxilar con cinta adhesiva.
- Controle la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la respiración y el tono muscular. El recién nacido puede llorar y emitir sonidos con el SGA en su lugar.
4. Retirada de la máscara laríngea
- Si se decide retirar la máscara laríngea, se debe utilizar un catéter de succión con bulbo o un catéter de succión para eliminar las secreciones de la boca y la garganta.
- A continuación, retire el dispositivo SGA.
- Controle la frecuencia cardíaca, la respiración y la saturación de oxígeno.
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Representative Results
Después de la colocación exitosa de SGA, se puede confirmar la efectividad de la VPP escuchando la entrada de aire bilateralmente en los pulmones y visualizando el movimiento de la pared torácica con ventilación (Figura 1). En ocasiones, una posición incorrecta puede dar lugar a una aireación pulmonar ineficaz, lo que provoca un fallo en el aumento de la frecuencia cardíaca, mejoras en la saturación de oxígeno y un cambio de color a amarillo en el colorímetro de CO2 .
Una serie de casos reciente17 en las instalaciones de nuestra institución detalló el uso de la colocación de la vía aérea supraglótica en la sala de partos y la reanimación neonatal en la vida real. La inserción inicial fue exitosa y proporcionó una estabilización inmediata en todos los casos, y se observó que en el 38% de los casos se evitó el ingreso en la UCIN cuando se utilizó al nacer (Tabla 1). La única complicación destacable fue una reinserción necesaria debido a la activación del reflejo nauseoso del recién nacido por secreciones excesivas.
Figura 1: Confirmación de la VPP efectiva. Después de la colocación exitosa de SGA, escuche la entrada de aire bilateralmente en los pulmones y visualice el movimiento de la pared torácica con ventilación para confirmar la efectividad del VPP. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Cohorte de recién nacidos que recibieron intervención supraglótica de la vía aérea. Esta tabla ha sido adaptada con permiso de White et al.17. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
La capacitación en reanimación neonatal puede reducir las muertes relacionadas con el parto a término en un 30%18. El Oklahoma Children's Hospital at University of Oklahoma (OU) Health, ubicado en el campus del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma en Oklahoma City, OK, requiere que todos los proveedores de atención médica que ayudan en el manejo de los recién nacidos mantengan actualizada la capacitación en NRP. De acuerdo con las directrices actuales del NRP, el aspecto más vital de la reanimación neonatal es la administración efectiva de ventilación con presión positiva (VPP)13,17.
Si bien es probable que los proveedores puedan predecir la necesidad de ventilación con presión positiva en muchos casos debido a ciertos factores de riesgo, las observaciones preliminares revelaron que el 30% de los recién nacidos reciben VPP19 imprevisto. Además, se producen interrupciones en la ventilación hasta en el 56% de los recién nacidos que reciben VPP20. La alteración de la ventilación conduce a VPP prolongada, bradicardia, disminución de las puntuaciones de Apgar, intubación traqueal en la sala de partos por parte del equipo de reanimación avanzada e ingresos no deseados en la UCIN. Sin embargo, la ventilación oportuna y eficaz con mascarilla y/o la intubación traqueal durante la reanimación son habilidades difíciles de dominar y que a menudo faltan en el personal de primera línea 21,22,23,24,25. En una encuesta nacional reciente realizada en el Reino Unido entre aprendices de neonatología pediátrica general y enfermeras neonatales avanzadas, solo el 18% de todos los encuestados informaron de una confianza total con la intubación25. El primer intento de intubación en la sala de partos tiene una tasa de éxito del 46%, mientras que transmite una tasa de eventos adversos del 17% (malposición del tubo, bradicardia, traumatismo, etc.) y una tasa de desaturación severa de oxígeno del 31%26. La curva de aprendizaje de la intubación endotraqueal es compleja y requiere 58 intentos para alcanzar una tasa de éxito del 90%27. En conjunto, estos desafíos prolongan los esfuerzos de reanimación y/o la asfixia neonatal a la espera de la llegada de un equipo de reanimación avanzada13.
La SGA puede ser una alternativa viable a la intubación traqueal para resolver los desafíos con la competencia universal en intubación25. Sin embargo, recientemente encontramos un bajo nivel de confianza en la colocación de SGA reportado por los proveedores de reanimación neonatal de primera línea, siendo la capacitación insuficiente una de las barreras citadas con frecuencia16. Como se ve en el protocolo, los proveedores pueden colocar fácilmente un SGA y proporcionar PPV. Un ensayo controlado aleatorizado ugandés demostró que la duración del VPP era significativamente más corta cuando se usaba el SGA que cuando se usaba la mascarilla (93 s vs. 140 s)28. El uso eficaz de un SGA puede reducir la necesidad de intubación endotraqueal (y los riesgos asociados con este procedimiento), como se demostró en un metaanálisis reciente. El mismo estudio también mostró una disminución en la duración de la VPP y en el tiempo hasta que la frecuencia cardíaca superó los 100 latidos/min cuando se utilizó SGA29. Los recién nacidos resucitados con SGA requirieron menos ingresos en la UCIN que los recién nacidos que recibieron ventilación con mascarilla24. Por último, algunas anomalías craneofaciales o de las vías respiratorias congénitas dificultan o imposibilitan el uso de los métodos tradicionales de ventilación; el uso de un SGA es la primera opción para el establecimiento de una ventilación efectiva10.
Existen limitaciones para el uso de SGA. A medida que aumenta la necesidad de VPP a medida que disminuye la edad gestacional, la limitación de tamaño (>1,5 kg) del SGA puede ser un factor limitante en su utilidad. Además, los investigadores exploran un enfoque óptimo para el uso de SGA para la administración de medicamentos endotraqueales (como surfactante y epinefrina) solo en ensayos clínicos aprobados. Específicamente, refiriéndose al protocolo, los usuarios pueden encontrar algunas dificultades con la inserción de SGA. Volver a aplicar una capa de lubricante puede remediar esta situación, aunque el uso in vivo del lubricante probablemente sería innecesario debido a la lubricación orofaríngea natural de un recién nacido.
Basándonos en la literatura y en la utilidad del protocolo, creemos que puede haber muchas aplicaciones de la SGA en la estabilización y reanimación de los recién nacidos adecuados. Con el uso cada vez mayor de tensioactivos en aerosol, la administración de este medicamento a través de SGA puede ser factible en un futuro próximo. Esto reforzaría aún más la utilidad de esta vía aérea alternativa.
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Disclosures
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses relevante para este artículo que divulgar.
Acknowledgments
El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales de los Institutos Nacionales de Salud. BAS cuenta con el apoyo de Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) con un Premio al Desarrollo Institucional (IDeA) del Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
