Summary
このプロトコルは、新生児蘇生中に声門上(代替)気道を配置して確立する方法を説明するように設計されています。最前線の医療従事者が人工呼吸器を装着したり、蘇生を必要とする新生児を気管内挿管したりできない状況で使用できます。
Abstract
新生児蘇生では、陽圧換気(PPV)の効果的な実施が困難な場合があります。新生児蘇生中に適切なインターフェースを介して特許気道を確保することは、気道の閉塞や漏れを回避し、PPVへのアクセスを最適化するために重要です。フェイスマスクの換気は複雑なため、医療従事者は是正措置を模索してきました。しかし、これらの方法は習得が難しいため、蘇生の重要な時期に換気の遅延や中断、合併症を発症するリスクがあります。さらに、新生児の気管内挿管は侵襲的な処置であり、かなりの練習とトレーニングが必要です。声門上気道(SGA)は、安全な気道を確保するために必要な時間を短縮し、気管内挿管の必要性を減らす有用な喉頭マスク気道(LMA)インターフェースです。その有効性に関する入手可能な証拠にもかかわらず、不十分なトレーニングと認識が現実世界でのSGAの使用を制限し、最前線のプロバイダーはSGAの配置に対する信頼度が低いと報告しています。ここでは、SGAの配置について詳しく説明しますが、その指導には最小限のトレーニングしか必要とせず、習熟までの時間が短くなります。簡単に言うと、新生児マネキンに初期換気矯正手順を投与した後、プロバイダーは非膨張性SGAを喉頭に挿入します。この方法により、ビデオ喉頭鏡検査などの高価な機器を必要とせずに、1人の個人が非侵襲的な方法でPPVを効果的に送達することができます。インストラクターは、あらゆる臨床および研究環境で、このテクニックを簡単に、そしてほとんどコストをかけずに簡単に教えることができます。これは、高所得国、中所得国、低所得国など、さまざまな所得設定にも当てはまります。
Introduction
出生時窒息は毎年~100万人の死亡を占めており、早期新生児死亡率の主な原因となっています1。高所得国では、周産期仮死の発生率は出生数1000~1000人です。低中所得国では最大10倍にもなります1。窒息した乳児の約15%〜20%が生後1か月で死亡し、生存者の最大4分の1が永続的な神経学的欠損を持続します2,3。米国疾病管理予防センター(CDC)の報告によると、子宮内低酸素症と出生時仮死は乳児死亡率の10%を占めています4。米国では、分娩室で呼吸の補助を必要とする新生児は10%で、心臓圧迫や投薬などのより高度な蘇生手段を必要とするのは1%未満です5。生後1分以内の介入は、アウトカムに重要な長期的影響をもたらす6。
フェイスマスクを使用した効果的な換気は、新生児蘇生をめったに行わない人にとっては困難な場合が多い。その結果、低酸素症、徐脈、および緊急の気管挿管により、予期せぬ新生児集中治療室(NICU)への入院が増加します。貧弱なフェイスマスク技術に関連する最も一般的な問題には、マスクの漏れ、空気の閉塞、および不十分な胸部エクスカーションが含まれます7,8,9。NRPには換気の矯正手順が含まれていますが、これらのスキルの習得は頻繁に行わないと困難です。
米国心臓協会と米国小児科学会は、新生児ケアへのエビデンスに基づくアプローチを教えるために、新生児蘇生プログラム(NRP)を開発しました。NRPアルゴリズムでは、フェイスマスクの換気が効果がない場合や長時間の場合に気管挿管が必要です5。しかし、小児科の研修生も挿管を行うことが困難であり、10,11,12を練習する機会はほとんどありません。SGAは、フェイスマスクの換気が不十分で、気管内挿管が失敗または実行不可能な場合の体重>1500gの新生児の適切な代替気道です13、14、15、16。多くの研究が、低中所得国における初期呼吸管理のためのSGAの実現可能性と有用性を支持しているが、高所得国における初期PPVを実施するためのSGAの使用を支持するデータは不足している9,10,11。
SGAの使用を習得することで、PPVの中断が減り、蘇生の結果が改善する可能性があると推測しています。私たちの包括的な目的は、PPVの持続時間、換気不全、合併症などの新生児蘇生の結果に焦点を当てたSGAトレーニングの有効性を評価することでした。
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Protocol
ここに記載されているすべての方法は、オクラホマ大学健康科学センターの治験審査委員会によって承認されています。
1.喉頭マスクの装着
- 適切なサイズのSGA(新生児サイズ1 [2-5 kg])を選択します。
- SGAを開きます。デバイスを固定しているパックを取り外します。
- パックを開けます。SGA をパックの蓋に移します。
- 一体型バイトブロックを保持し、SGAの背面、側面、前面に潤滑剤を薄く塗布します。
- 潤滑剤のボーラスを確認し、必要に応じて取り外します。
- デバイスのカフに接触しないように注意してください。
- デバイスを注意深く検査してください。
- 遠位開口部を塞いでいる異物や潤滑剤のボーラスがないか確認し、SGAをケージパックに戻します。
- 常に手袋を着用してください。
- 必要に応じて口腔胃管で胃を減圧します。
- コンテナからSGAを削除します。
- 潤滑したSGAをしっかりと保持します。
- 赤ちゃんの頭に立ちます。カフの出口が赤ちゃんのあごに向くようにデバイスを配置します。赤ちゃんが頭を伸ばし、首を曲げた状態で「匂いを嗅ぐ」姿勢にあることを確認してください。先に進む前に、口をそっと開き、あごを押し下げます。
- 赤ちゃんの舌の上にある赤ちゃんの硬口蓋に、先頭の柔らかい先端を口の中に押し込みます。口蓋に対する圧力を維持します。
- 抵抗が感じられるまで、口と口蓋の輪郭に沿ってデバイスを内側に進めます。
- 気道の先端を上部食道に配置し、カフを喉頭骨格に当てます。
2. 正しい配置の確認
- 二酸化炭素(CO2)検出器を取り付け、PPVデバイスに接続します。
- 正しい配置の後、換気を伴う両側の胸の動きがあり、均等な呼吸音が聞こえることを確認します。
- この介入が成功すると、心拍数と酸素飽和度の増加に気づきます。
- 8〜10回の呼吸を提供するまでに、呼気されたCO2を検出すると、CO2検出器が黄色に変わることを確認します。
3.喉頭マスクの固定
- SGAを上顎から上顎までテープで固定します。
- 心拍数、酸素飽和度、呼吸、筋肉の緊張を監視します。新生児はSGAを装着した状態で泣いたり、音を出したりすることができます。
4.喉頭マスクの取り外し
- 喉頭マスクを外す場合は、バルブ吸引または吸引カテーテルを使用して、口や喉から分泌物を取り除きます。
- 次に、SGAデバイスを取り外します。
- 心拍数、呼吸、酸素飽和度を監視します。
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Representative Results
SGA留置が成功した後、肺の両側に空気が入るのを聞き取り、換気による胸壁の動きを視覚化することで、効果的なPPVを確認できます(図1)。時折、位置を間違えると肺の曝気が効かなくなり、心拍数が上がらず、酸素飽和度が改善し、CO2 比色計の色が黄色に変わることがあります。
私たちの施設での最近のケースシリーズ17 では、分娩室での声門上気道留置と実際の新生児蘇生の使用について詳しく説明しました。最初の挿入は成功し、すべての症例で即時の安定化をもたらし、出生時に使用した場合、38%の症例でNICU入院の回避が認められました(表1)。唯一の注目すべき合併症は、過剰な分泌物による新生児の咽頭反射の誘発による必要な再挿入でした。
図1:効果的なPPVの確認 SGA留置が成功したら、肺に両側から空気が入るのを聞き、換気で胸壁の動きを視覚化して、効果的なPPVを確認します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
表1:声門上気道インターベンションを受けた新生児のコホート。 この表は、White et al.17 の許可を得て改変したものです。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
新生児蘇生法のトレーニングは、分娩関連死亡を30%減らすことができます18。オクラホマ州オクラホマシティにあるオクラホマ大学健康科学センターのキャンパス内にあるオクラホマ大学(OU)ヘルスのオクラホマ小児病院は、新生児の管理を支援するすべての医療提供者に最新のNRPトレーニングを維持することを義務付けています。現在のNRPガイドラインによると、新生児蘇生法の最も重要な側面は、陽圧換気(PPV)の効果的な供給です13,17。
医療従事者は、多くの場合、特定の危険因子のために陽圧換気の必要性を予測できる可能性が高いが、予備的な観察では、新生児の30%が予期せぬPPV19を受けていることが明らかになった。さらに、PPV20を投与された新生児の最大56%で換気の中断が発生します。換気が乱れると、PPVの長期化、徐脈、アプガースコアの低下、高度な蘇生チームによる分娩室での気管挿管、意図しないNICU入院につながります。しかし、蘇生中のタイムリーで効果的なフェイスマスク換気および/または気管挿管は、習得するのが難しいスキルであり、最前線の人員に欠けていることがよくあります21,22,23,24,25。一般小児新生児研修生と上級新生児ナースプラクティショナーを対象に実施された最近の英国の全国調査では、全回答者のわずか18%が挿管に完全な自信があると報告しました25。分娩室での最初の挿管の試みは、17%の有害事象率(チューブの位置異常、徐脈、外傷など)と31%の重度の酸素飽和度低下率を伝えながら、成功率は46%です26。気管内挿管の学習曲線は複雑であり、90%の成功率を達成するには58回の試行が必要です27。総じて、これらの課題は、高度な蘇生チームの到着を待っている間、蘇生努力および/または新生児仮死を長引かせます13。
SGAは、普遍的な挿管能力25の課題を解決するための気管挿管の実行可能な代替手段である可能性があります。しかし、最近、最前線の新生児蘇生提供者によって報告されたSGA配置の信頼性が低いことがわかり、不十分なトレーニングが頻繁に引用される障壁の1つであることがわかりました16。プロトコルに見られるように、プロバイダーはSGAを簡単に配置してPPVを提供できます。ウガンダのランダム化比較試験では、SGAを使用した場合の方がフェイスマスクを使用した場合よりもPPVの持続時間が有意に短かったことが実証されました(93秒対140秒)28。SGAを効果的に使用することで、気管内挿管の必要性(およびこの手順に関連するリスク)が減少する可能性があることが、最近のメタアナリシスで実証されている。同じ研究では、SGA29を使用した場合、PPVの持続時間と心拍数が100拍/分を超えるまでの時間も減少することが示されました。SGAで蘇生された新生児は、フェイスマスクによる人工呼吸器を装着した新生児よりもNICUへの入院が少なかった24。最後に、先天性の頭蓋顔面または気道の異常により、従来の換気方法の使用が困難または不可能になります。SGAの使用は、効果的な換気を確立するための最初の選択肢です10。
SGAの使用には制限があります。在胎週数が短くなるにつれてPPVの必要性が高まるため、SGAのサイズ制限(>1.5 kg)は、その有用性を制限する要因になる可能性があります。また、研究者は、承認された臨床試験でのみ、気管内薬(界面活性剤やエピネフリンなど)の投与にSGAを使用するための最適なアプローチを模索しています。具体的には、プロトコルを参照すると、ユーザーはSGAの挿入にいくつかの困難を感じるかもしれません。潤滑剤の層を再塗布することでこの状況を改善できますが、新生児の自然な口腔咽頭潤滑剤のために、 in vivo での潤滑剤の使用は不要である可能性があります。
プロトコルの文献と有用性に基づいて、適切な新生児の安定化と蘇生におけるSGAの多くの応用があり得ると信じています。エアロゾル化界面活性剤の使用の増加に伴い、SGAを介したこの薬の投与は近い将来実現可能になる可能性があります。.これにより、この代替気道の有用性がさらに強化されます。
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Disclosures
著者は、この記事に関連する利益相反を開示していません。
Acknowledgments
内容は著者の責任であり、必ずしも米国国立衛生研究所の公式見解を表すものではありません。BASは、Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources(U54GM104938)の支援を受けており、National Institute of General Medical SciencesからInstitutional Development Award(IDeA)を授与されています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
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