Summary
Detta protokoll är utformat för att beskriva en metod för att placera och etablera en supraglottisk (alternativ) luftväg under neonatal återupplivning. Den kan användas i situationer där vårdgivare i frontlinjen inte kan ventilera eller endotrakealt intubera nyfödda som kräver återupplivning.
Abstract
Effektiv tillförsel av övertrycksventilation (PPV) kan vara en utmaning under neonatal återupplivning. Att uppnå en patenterad luftväg genom ett lämpligt gränssnitt under neonatal återupplivning är avgörande för att undvika luftvägsobstruktion och läckage och optimera tillgången till PPV. På grund av komplexiteten i ansiktsmaskventilation har leverantörer undersökt korrigerande åtgärder. Dessa metoder är dock svåra att behärska och kan därför utgöra en risk för fördröjning och/eller avbrott i ventilationen vid den kritiska tidpunkten för återupplivning och utveckling av komplikationer. Dessutom är neonatal endotrakeal intubation ett invasivt ingrepp som kräver betydande övning och utbildning. Den supraglottiska luftvägen (SGA) är ett användbart gränssnitt för larynxmask (LMA) som minskar den tid som krävs för att uppnå en säker luftväg och minskar behovet av endotrakeal intubation. Trots de tillgängliga bevisen för dess effektivitet begränsar otillräcklig utbildning och medvetenhet SGA-användningen i den verkliga världen, och leverantörer i frontlinjen rapporterar lågt förtroende för SGA-placering. Här ger vi en detaljerad beskrivning av SGA-placering, vars undervisning endast kräver minimal utbildning och leder till en kort tid till färdighet. Kortfattat, efter administrering av de första ventilationskorrigerande stegen i en neonatal docka, sätter en vårdgivare in en icke-uppblåsbar SGA i struphuvudet. Denna metod gör det möjligt för en enskild individ att ge effektiv leverans av PPV på ett icke-invasivt sätt utan behov av dyr utrustning som videolaryngoskopi. Instruktörer kan enkelt lära ut denna teknik med lätthet och liten kostnad i alla kliniska och forskningsmiljöer. Detta gäller även för olika inkomstmiljöer, inklusive hög-, medel- och låginkomstländer.
Introduction
Födelseasfyxi står för ~1 miljon dödsfall varje år och är en primär orsak till tidig neonatal dödlighet1. I höginkomstländer är förekomsten av perinatal asfyxi ~1/1000 levande födda; Den kan vara upp till 10 gånger högre i låg- och medelinkomstländer1. Cirka 15–20 % av de kvävda spädbarnen dör under den första levnadsmånaden och upp till en fjärdedel av de överlevande får permanenta neurologiska funktionsnedsättningar. Enligt rapporter från Centers for Disease Control and Prevention står intrauterin hypoxi och födelseasfyxi för 10 % av spädbarnsdödligheten4. I USA behöver 10 % av alla nyfödda hjälp i förlossningsrummet för att andas, och mindre än 1 % behöver mer avancerade återupplivningsåtgärder som hjärtkompressioner ochmediciner. Interventioner inom den första levnadsminuten har viktiga långsiktiga konsekvenser för resultaten6.
Effektiv ventilation med munskydd är ofta en utmaning för dem som sällan utför neonatal återupplivning. Hypoxi, bradykardi och akut trakealintubation ökar antalet oväntade inläggningar på neonatala intensivvårdsavdelningar (NICU). De vanligaste problemen i samband med en dålig munskyddsteknik är maskläckage, luftblockering och otillräcklig bröstkorgsutflykt 7,8,9. NRP inkluderar ventilationskorrigerande steg, men det är svårt att behärska dessa färdigheter om de inte utförs ofta.
American Heart Association och American Academy of Pediatrics utvecklade Neonatal Resuscitation Program (NRP) för att lära ut ett evidensbaserat tillvägagångssätt för vård av nyfödda. NRP-algoritmen kräver trakealintubation när ansiktsmaskventilationen är ineffektiv eller långvarig5. Men pediatriska praktikanter har också visat svårigheter att utföra intubation och har få möjligheter att öva10,11,12. En SGA är ett lämpligt alternativ luftväg hos nyfödda som väger >1500 g när ansiktsmaskventilationen är otillräcklig och endotrakeal intubation misslyckas eller inte är möjlig13,14,15,16. Även om många studier stöder genomförbarheten och nyttan av SGA för initial andningsbehandling i låg- och medelinkomstländer, finns det en brist på data som stöder användningen av SGA för att utföra initial PPV i höginkomstländer 9,10,11.
Vi spekulerar i att behärskning av SGA-användning har potential att minska PPV-avbrott och därmed förbättra återupplivningsresultaten. Vårt övergripande mål var att utvärdera effektiviteten av fokuserad SGA-utbildning på återupplivningsresultat för nyfödda, inklusive PPV-varaktighet, ventilationsfel och komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla metoder som beskrivs här har godkänts av Institutional Review Board vid University of Oklahoma Health Sciences Center.
1. Placering av en larynxmask
- Välj SGA i lämplig storlek (nyfödds storlek 1 [2-5 kg]).
- Öppna SGA. Ta bort förpackningen som håller enheten.
- Öppna förpackningen. Överför SGA till locket på förpackningen.
- Håll i det integrerade bettblocket och applicera ett tunt lager smörjmedel på baksidan, sidorna och framsidan av SGA.
- Kontrollera om det finns bolusar av smörjmedel och ta bort dem vid behov.
- Var noga med att undvika kontakt med enhetens manschett.
- Inspektera enheten noggrant.
- Kontrollera om det finns främmande föremål eller en bolus av smörjmedel som blockerar den distala öppningen och sätt tillbaka SGA i burpaketet.
- Använd alltid handskar.
- Dekomprimera magsäcken med en orogastrisk sond vid behov.
- Ta bort SGA från behållaren.
- Håll stadigt i den smorda SGA:n.
- Stå vid barnets huvud. Placera enheten så att manschettens utlopp är vänt mot barnets haka. Se till att barnet är i "sniffande" position med huvudet utsträckt och nacken böjd. Öppna försiktigt munnen och tryck ner hakan innan du fortsätter.
- Tryck in den ledande mjuka spetsen i munnen mot barnets hårda gom på ovansidan av barnets tunga. Behåll trycket mot gommen.
- För enheten inåt för att följa munnens och gommens kontur med en kontinuerlig men försiktig glidning tills motstånd känns.
- Ordna spetsen av luftvägen i den övre matstrupen och placera manschetten mot larynxramen.
2. Bekräfta korrekt placering
- Fäst koldioxiddetektorn (CO2) och anslut den till PPV-enheten.
- Efter korrekt placering, se till att det finns en bilateral bröströrelse med ventilation och hör lika andningsljud.
- Om denna intervention är framgångsrik, märk en ökning av hjärtfrekvensen och syremättnaden.
- När du ger 8-10 andetag, se till att CO 2 -detektorn blir gul när den upptäcker utandad CO2 .
3. Förankring av larynxmasken
- Fäst SGA från överkäke till överkäke med tejp.
- Övervaka hjärtfrekvens, syremättnad, andning och muskeltonus. Det nyfödda barnet kan gråta och göra ljud med SGA på plats.
4. Ta bort larynxmasken
- Om man bestämmer sig för att ta bort larynxmasken, använd bulbsug eller sugkateter för att ta bort sekret från munnen och halsen.
- Ta sedan bort SGA-enheten.
- Övervaka hjärtfrekvens, andning och syremättnad.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter framgångsrik SGA-placering kan effektiv PPV bekräftas genom att lyssna efter luftintag bilateralt i lungorna och visualisera bröstkorgsväggens rörelse med ventilation (Figur 1). Ibland kan en felaktig position resultera i ineffektiv lungluftning, vilket resulterar i att hjärtfrekvensen inte höjs, förbättringar av syremättnaden och en färgförändring till gul på CO2 - kolorimetern.
En nyligen publicerad fallserie17 vid vår institutions anläggningar beskrev användningen av supraglottisk luftvägsplacering i förlossningsrummet och neonatal återupplivning i verkliga livet. Den första insättningen var framgångsrik och gav omedelbar stabilisering i samtliga fall, och undvikande av inläggning på neonatala intensivvårdsavdelningar noterades i 38 % av fallen när de användes vid födseln (tabell 1). Den enda anmärkningsvärda komplikationen var en nödvändig återinsättning på grund av att kräkreflexen hos nyfödda utlöstes av överdrivet sekret.
Figur 1: Bekräfta effektiv PPV. Efter framgångsrik SGA-placering, lyssna efter luftinträde bilateralt i lungorna och visualisera bröstkorgsväggens rörelse med ventilation för att bekräfta effektiv PPV. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Tabell 1: Kohort av nyfödda som fick supraglottisk luftvägsintervention. Denna tabell har anpassats med tillstånd från White et al.17. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Träning i återupplivning av nyfödda kan minska antalet dödsfall i samband med förlossningen med 30 %18. Oklahoma Children's Hospital vid University of Oklahoma (OU) Health, som ligger på campus vid University of Oklahoma Health Sciences Center i Oklahoma City, OK, kräver att alla vårdgivare som hjälper till med hanteringen av nyfödda ska upprätthålla uppdaterad NRP-utbildning. Enligt de nuvarande NRP-riktlinjerna är den viktigaste aspekten av neonatal återupplivning effektiv tillförsel av övertrycksventilation (PPV)13,17.
Även om vårdgivare sannolikt kan förutsäga behovet av övertrycksventilation i många fall på grund av vissa riskfaktorer, visade preliminära observationer att 30 % av nyfödda får oväntad PPV19. Dessutom förekommer avbrott i ventilationen hos upp till 56 % av de nyfödda som får PPV20. Störd ventilation leder till förlängd PPV, bradykardi, sänkta Apgar-poäng, trakealintubation i förlossningsrummet av det avancerade återupplivningsteamet och oavsiktliga inläggningar på neonatala intensivvårdsavdelningar. Snabb och effektiv ansiktsmaskventilation och/eller trakealintubation under återupplivning är dock svåra färdigheter att behärska och saknas ofta hos frontlinjepersonal 21,22,23,24,25. I en nyligen genomförd nationell undersökning i Storbritannien bland allmänpediatriska neonatala praktikanter och avancerade neonatalsjuksköterskor rapporterade endast 18 % av alla svarande att de hade fullt förtroende för intubation25. Det första intubationsförsöket i förlossningsrummet har en framgångsfrekvens på 46 % samtidigt som det ger en 17 % biverkningsfrekvens (felställning av äggledaren, bradykardi, trauma etc.) och en frekvens på 31 % allvarlig syredesaturation26. Inlärningskurvan för endotrakeal intubation är komplex och kräver 58 försök för att uppnå en framgångsfrekvens på 90 %27. Sammantaget förlänger dessa utmaningar återupplivningsinsatser och/eller neonatal asfyxi i väntan på ankomsten av ett avancerat återupplivningsteam13.
SGA kan vara ett gångbart alternativ till trakealintubation för att lösa utmaningar med universell intubationskompetens25. Vi fann dock nyligen en låg nivå av förtroende för SGA-placering som rapporterats av neonatala återupplivningsleverantörer i frontlinjen, med otillräcklig utbildning som ett av de ofta citerade hindren16. Som framgår av protokollet kan leverantörer enkelt placera en SGA och tillhandahålla PPV. En ugandisk randomiserad kontrollerad studie visade att PPV-varaktigheten var signifikant kortare vid användning av SGA än vid användning av ansiktsmask (93 s mot 140 s)28. Effektiv användning av SGA kan minska behovet av endotrakeal intubation (och de risker som är förknippade med denna procedur), vilket visats i en nyligen genomförd metaanalys. Samma studie visade också en minskning av varaktigheten av PPV och tiden tills hjärtfrekvensen översteg 100 slag/min vid användning av SGA29. Nyfödda som återupplivades med SGA krävde färre inläggningar på neonatala intensivvårdsavdelningar än nyfödda som fick andningsskydd med ansiktsmask24. Slutligen gör vissa medfödda kraniofaciala eller luftvägsanomalier användningen av traditionella ventilationsmetoder svår eller omöjlig. användningen av en SGA är förstahandsvalet för att upprätta effektiv ventilation10.
Det finns begränsningar för användningen av SGA. Eftersom behovet av PPV ökar när graviditetsåldern minskar kan SGA:s storleksbegränsning (>1,5 kg) vara en begränsande faktor för dess användbarhet. Forskare utforskar också ett optimalt tillvägagångssätt för användning av SGA för administrering av endotrakeala läkemedel (såsom ytaktivt ämne och adrenalin) endast i godkända kliniska prövningar. Specifikt, med hänvisning till protokollet, kan användare ha vissa svårigheter med införandet av SGA. Att återapplicera ett lager glidmedel kan avhjälpa denna situation, även om användning av glidmedlet in vivo sannolikt inte skulle behövas på grund av ett nyfött barns naturliga orofaryngeala smörjning.
Baserat på litteraturen och användbarheten av protokollet tror vi att det kan finnas många tillämpningar av SGA vid stabilisering och återupplivning av lämpliga nyfödda. Med den ökande användningen av aerosoliserade ytaktiva ämnen kan administrering av detta läkemedel via SGA vara genomförbart inom en snar framtid. Detta skulle ytterligare förstärka nyttan av denna alternativa luftväg.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter som är relevanta för denna artikel att avslöja.
Acknowledgments
Innehållet är enbart författarnas ansvar och representerar inte nödvändigtvis National Institutes of Healths officiella åsikter. BAS stöds av Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) med ett Institutional Development Award (IDeA) från National Institute of General Medical Sciences.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
