Summary
Этот протокол предназначен для описания метода установки и установления надгортанных (альтернативных) дыхательных путей во время реанимации новорожденных. Его можно использовать в ситуациях, когда медицинские работники первичного звена не могут проводить искусственную вентиляцию легких или эндотрахеальную интубацию новорожденных, нуждающихся в реанимации.
Abstract
Эффективная вентиляция легких с положительным давлением (ИВЛ) может быть сложной задачей во время реанимации новорожденных. Получение патентованного прохода через соответствующий интерфейс во время реанимации новорожденных имеет решающее значение для предотвращения обструкции и утечки дыхательных путей, а также для оптимизации доступа к PPV. Из-за сложности вентиляции лицевых масок поставщики медицинских услуг изучили корректирующие меры. Однако эти методы сложны в освоении и, таким образом, могут представлять риск задержки и/или прерывания вентиляции в критический момент реанимации и развития осложнений. Кроме того, эндотрахеальная интубация новорожденных является инвазивной процедурой, требующей значительной практики и подготовки. Надгортанные дыхательные пути (SGA) — это полезный интерфейс дыхательных путей с ларингеальной маской (LMA), который сокращает время, необходимое для обеспечения безопасности дыхательных путей, и снижает потребность в эндотрахеальной интубации. Несмотря на имеющиеся данные о его эффективности, недостаточная подготовка и осведомленность ограничивают использование SGA в реальном мире, а поставщики услуг первичного звена сообщают о низкой уверенности в размещении SGA. Здесь мы приводим подробное описание стажировки SGA, обучение которой требует лишь минимальной подготовки и приводит к короткому времени к мастерству. Вкратце, после проведения начальных корректирующих мероприятий по искусственной вентиляции легких в неонатальном манекене, врач вводит в гортань ненадувной SGA. Этот метод позволяет одному человеку обеспечить эффективное проведение ППВ неинвазивным способом без необходимости использования дорогостоящего оборудования, такого как видеоларингоскопия. Инструкторы могут легко и недорого обучить этой технике в любых клинических и исследовательских условиях. Это также справедливо для стран с различным уровнем дохода, включая страны с высоким, средним и низким уровнем дохода.
Introduction
Асфиксия при рождении является причиной ~1 миллиона смертей каждый год и является основной причиной ранней неонатальнойсмертности1. В странах с высоким уровнем дохода частота перинатальной асфиксии составляет ~1 на 1000 живорождений; Встранах с низким и средним уровнем дохода он может быть в 10 раз выше1. Примерно 15-20% детей, переживших асфиксию, умирают в первый месяц жизни, и до четверти выживших страдают от постоянного неврологического дефицита 2,3. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении являются причиной 10% младенческойсмертности. В Соединенных Штатах 10% всех новорожденных нуждаются в помощи в родильном зале, чтобы дышать, и менее 1% нуждаются в более продвинутых реанимационных мерах, таких как компрессии сердца и лекарства. Вмешательства в течение первой минуты жизни имеют важные долгосрочные последствия для исходов6.
Эффективная вентиляция легких с использованием лицевой маски часто является сложной задачей для тех, кто редко проводит реанимацию новорожденных. Возникающие гипоксия, брадикардия и неотложная интубация трахеи увеличивают число непредвиденных госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). К наиболее распространенным проблемам, связанным с плохой техникой ношения маски, относятся протекание маски, закупорка воздуха и недостаточный ход грудной клетки 7,8,9. NRP включает в себя корректирующие этапы вентиляции, но овладение этими навыками затруднено, если не выполнять их часто.
Американская кардиологическая ассоциация и Американская академия педиатрии разработали Программу реанимации новорожденных (NRP) для обучения научно обоснованному подходу к уходу за новорожденными. Алгоритм NRP предусматривает интубацию трахеи, когда вентиляция через маску неэффективна или длительна5. Тем не менее, педиатры-стажеры также испытывают трудности с проведением интубации и имеют мало возможностей практиковать10,11,12. SGA является подходящей альтернативой дыхательным путям у новорожденных с массой тела >1500 г, когда вентиляция лицевой маски недостаточна, а эндотрахеальная интубация безуспешна или невозможна13,14,15,16. Несмотря на то, что многие исследования подтверждают целесообразность и полезность СГА для первичного ведения респираторных заболеваний в странах с низким и средним уровнем дохода, существует недостаток данных в поддержку использования СГА для проведения первичной ППВ в странах с высоким уровнем дохода 9,10,11.
Мы предполагаем, что мастерство использования SGA имеет потенциал для уменьшения прерываний PPV и, следовательно, улучшения результатов реанимации. Наша главная цель состояла в том, чтобы оценить эффективность целенаправленного обучения SGA на исходах реанимации новорожденных, включая продолжительность PPV, неудачи вентиляции легких и осложнения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все методы, описанные здесь, были одобрены Институциональным наблюдательным советом Центра медицинских наук Университета Оклахомы.
1. Установка ларингеальной маски
- Выберите подходящий размер SGA (размер для новорожденных 1 [2-5 кг]).
- Откройте SGA. Извлеките пакет, в котором находится устройство.
- Откройте упаковку. Переложите SGA на крышку пачки.
- Удерживая встроенную накусочную пластину, нанесите тонкий слой смазки на заднюю, боковые и переднюю части SGA.
- Проверьте наличие болюсов смазки и при необходимости удалите их.
- Следите за тем, чтобы избежать контакта с манжетой устройства.
- Внимательно осмотрите устройство.
- Проверьте, нет ли инородных тел или болюса смазки, препятствующих дистальному отверстию, и верните SGA в сетку.
- Всегда надевайте перчатки.
- При необходимости декомпрессируйте желудок с помощью орогастрального зонда.
- Извлеките SGA из контейнера.
- Крепко держите смазанный SGA.
- Встаньте у изголовья ребенка. Расположите устройство так, чтобы выходное отверстие манжеты было обращено к подбородку ребенка. Убедитесь, что ребенок находится в положении «сопящего» с вытянутой головой и согнутой шеей. Осторожно откройте рот и надавите на подбородок, прежде чем продолжить.
- Прижмите ведущий мягкий кончик в рот к твердому нёбу ребенка на верхней части языка ребенка. Поддерживайте давление на нёбо.
- Продвигайте устройство внутрь, чтобы повторять контур рта и неба непрерывным, но мягким скольжением, пока не почувствуете сопротивление.
- Расположите кончик дыхательных путей в верхнем отделе пищевода, расположив манжету напротив каркаса гортани.
2. Подтверждение правильности размещения
- Прикрепите детектор углекислого газа (CO2) и подключите его к устройству PPV.
- После правильной постановки убедитесь, что есть двустороннее движение грудной клетки с вентиляцией и слышим одинаковые звуки дыхания.
- Если это вмешательство прошло успешно, обратите внимание на увеличение частоты сердечных сокращений и насыщения кислородом.
- К моменту 8-10 вдохов убедитесь, что детектор CO 2 стал желтым, когда он обнаруживает выдыхаемый CO2.
3. Закрепление ларингеальной маски
- Закрепите SGA снизу от верхней челюсти до верхней челюсти с помощью ленты.
- Контролируйте частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, дыхание и мышечный тонус. Новорожденный может плакать и издавать звуки, когда SGA находится на месте.
4. Снятие ларингеальной маски
- Если вы решили снять ларингеальную маску, используйте отсасывающий катетер или отсасывающий катетер для удаления выделений изо рта и горла.
- Затем извлеките устройство SGA.
- Следите за частотой сердечных сокращений, дыханием и насыщением крови кислородом.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
После успешной установки СГА эффективность ППВ может быть подтверждена путем прослушивания поступления воздуха в легкие с обеих сторон и визуализации движения грудной стенки с вентиляцией легких (рис. 1). Иногда неправильное положение может привести к неэффективной аэрации легких, что приводит к неспособности повысить частоту сердечных сокращений, улучшению насыщения кислородом и изменению цвета на желтый на колориметреCO2 .
Недавняя серия клинических случаев17 в учреждениях нашего учреждения подробно описывала использование надглоттальной установки дыхательных путей в родильном зале и реанимации новорожденных в реальной жизни. Первоначальное введение было успешным и обеспечило немедленную стабилизацию во всех случаях, при этом в 38% случаев при использовании при рождении отмечалось избегание госпитализации в ОРИТН (табл. 1). Единственным заметным осложнением было необходимое повторное введение из-за запуска рвотного рефлекса новорожденного чрезмерным выделением.
Рисунок 1: Подтверждение эффективного PPV. После успешной установки SGA прослушайте поступление воздуха в легкие с обеих сторон и визуализируйте движение грудной стенки с вентиляцией, чтобы подтвердить эффективность PPV. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Когорта новорожденных, получивших надглоттальное вмешательство на дыхательных путях. Эта таблица была адаптирована с разрешения White et al.17. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Обучение реанимации новорожденных может снизить смертность, связанную с доношенными родами, на 30%18. Детская больница Оклахомы при Университете Оклахомы (OU) Health, расположенная в кампусе Центра медицинских наук Университета Оклахомы в Оклахома-Сити, штат Оклахома, требует, чтобы все медицинские работники, которые помогают в ведении новорожденных, поддерживали актуальное обучение NRP. В соответствии с действующими рекомендациями NRP, наиболее важным аспектом реанимации новорожденных является эффективная вентиляция легких с положительным давлением (PPV)13,17.
В то время как медицинские работники, вероятно, могут предсказать необходимость искусственной вентиляции легких с положительным давлением во многих случаях из-за определенных факторов риска, предварительные наблюдения показали, что 30% новорожденных получают непредвиденную ППВ19. Кроме того, прерывания вентиляции происходят у 56% новорожденных, получающих PPV20. Нарушение вентиляции приводит к длительному ППВ, брадикардии, снижению баллов по шкале Апгар, интубации трахеи в родильном зале передовой реанимационной бригадой и непреднамеренной госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных. Тем не менее, своевременная и эффективная вентиляция легких в маске и/или интубация трахеи во время реанимации являются сложными навыками и часто отсутствуют у персонала первой линии 21,22,23,24,25. В недавнем национальном опросе Соединенного Королевства, проведенном среди стажеров по педиатрическому неонатальному лечению и практикующих неонатальных медсестер продвинутого уровня, только 18% всех респондентов сообщили о полной уверенности в интубации2-5. Первая попытка интубации в родильном зале имеет показатель успеха 46%, в то время как частота нежелательных явлений (неправильное положение трубы, брадикардия, травма и т. д.) составляет 17%,а частота тяжелой десатурации кислорода составляет 31%. Кривая обучения эндотрахеальной интубации сложна и требует 58 попыток, чтобы достичь успешности 90%27. В совокупности эти проблемы продлевают реанимационные мероприятия и/или асфиксию новорожденных в ожидании прибытия передовой реанимационной бригады13.
SGA может быть жизнеспособной альтернативой интубации трахеи для решения проблем, связанных с универсальной интубационной компетенцией25. Тем не менее, недавно мы обнаружили низкий уровень уверенности в размещении СГА, о котором сообщают поставщики услуг по реанимации новорожденных на переднем крае, при этом недостаточной подготовкой является одним из часто упоминаемых препятствий16. Как видно из протокола, провайдеры могут легко разместить SGA и предоставить PPV. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Уганде, показало, что продолжительность PPV была значительно короче при использовании SGA, чем при использовании лицевой маски (93 с против 140 с)28. Эффективное использование SGA может снизить потребность в эндотрахеальной интубации (и риски, связанные с этой процедурой), как показано в недавнем мета-анализе. Это же исследование также показало уменьшение продолжительности PPV и времени до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 100 уд/мин при использовании SGA29. Новорожденным, реанимированным с помощью SGA, требовалось меньше госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных, чем новорожденным, получавшим искусственную вентиляцию легких в маске24. Наконец, некоторые врожденные черепно-лицевые аномалии или аномалии дыхательных путей затрудняют или делают невозможным использование традиционных методов вентиляции; Использование SGA является первым выбором для создания эффективной вентиляции10.
Существуют ограничения на использование SGA. Поскольку потребность в PPV возрастает по мере уменьшения гестационного возраста, ограничение размера (>1,5 кг) SGA может быть ограничивающим фактором в его полезности. Кроме того, исследователи изучают оптимальный подход к использованию SGA для введения эндотрахеальных препаратов (таких как сурфактант и адреналин) только в одобренных клинических испытаниях. В частности, ссылаясь на протокол, пользователи могут столкнуться с некоторыми трудностями при вставке SGA. Повторное нанесение слоя смазки может исправить эту ситуацию, хотя использование смазки in vivo , скорее всего, не понадобится из-за естественной смазки ротоглотки новорожденного.
Основываясь на литературе и полезности протокола, мы считаем, что существует множество применений SGA для стабилизации и реанимации соответствующих новорожденных. В связи с растущим использованием аэрозольных поверхностно-активных веществ введение этого препарата через SGA может быть целесообразным в ближайшем будущем. Это еще больше усилит полезность этого альтернативного воздуховода.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов, относящегося к данной статье, который они могли бы раскрыть.
Acknowledgments
Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. BAS поддерживается Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) и получает награду за институциональное развитие (IDeA) от Национального института общих медицинских наук.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
