Summary
Questo protocollo ha lo scopo di descrivere un metodo per posizionare e stabilire una via aerea sopraglottica (alternativa) durante la rianimazione neonatale. Può essere utilizzato in situazioni in cui gli operatori in prima linea non possono ventilare o intubare endotrachealmente i neonati che richiedono la rianimazione.
Abstract
L'erogazione efficace della ventilazione a pressione positiva (PPV) può essere difficile durante la rianimazione neonatale. Ottenere una pervietà delle vie aeree attraverso un'interfaccia appropriata durante la rianimazione neonatale è fondamentale per evitare l'ostruzione e la perdita delle vie aeree e ottimizzare l'accesso al PPV. A causa della complessità della ventilazione con mascherina, i fornitori hanno esplorato misure correttive. Tuttavia, questi metodi sono difficili da padroneggiare e quindi possono presentare un rischio di ritardo e/o interruzioni della ventilazione nel momento critico della rianimazione e lo sviluppo di complicanze. Inoltre, l'intubazione endotracheale neonatale è una procedura invasiva che richiede una pratica e una formazione significative. Le vie aeree sopraglottiche (SGA) sono un'utile interfaccia delle vie aeree con maschera laringea (LMA) che riduce il tempo necessario per ottenere una sicurezza delle vie aeree e riduce la necessità di intubazione endotracheale. Nonostante le prove disponibili sulla sua efficacia, una formazione e una sensibilizzazione insufficienti limitano l'uso di SGA nel mondo reale e i fornitori in prima linea segnalano una scarsa fiducia nel collocamento SGA. Qui forniamo una descrizione dettagliata del tirocinio SGA, la cui istruzione richiede solo una formazione minima e porta a un breve tempo di competenza. In breve, dopo la somministrazione delle fasi correttive ventilatorie iniziali in un manichino neonatale, un operatore inserisce un SGA non gonfiabile nella laringe. Questo metodo consente a un singolo individuo di fornire un'efficace somministrazione di PPV in modo non invasivo senza la necessità di apparecchiature costose come la videolaringoscopia. Gli istruttori possono facilmente insegnare questa tecnica con facilità e a basso costo in qualsiasi contesto clinico e di ricerca. Questo vale anche per diversi contesti di reddito, compresi i paesi ad alto, medio e basso reddito.
Introduction
L'asfissia alla nascita è responsabile di ~1 milione di decessi ogni anno ed è una delle cause principali di mortalità neonatale precoce1. Nei paesi ad alto reddito, l'incidenza dell'asfissia perinatale è di ~1/1000 nati vivi; Può essere fino a 10 volte superiore nei paesi a reddito medio-basso1. Circa il 15%-20% dei neonati asfissiati muore nel primo mese di vita e fino a un quarto dei sopravvissuti presenta deficit neurologici permanenti 2,3. Come riportato dai Centers for Disease Control and Prevention, l'ipossia intrauterina e l'asfissia alla nascita rappresentano il 10% della mortalità infantile4. Negli Stati Uniti, il 10% di tutti i neonati ha bisogno di assistenza in sala parto per respirare, con meno dell'1% che necessita di misure rianimative più avanzate come compressioni cardiache e farmaci5. Gli interventi entro il primo minuto di vita hanno importanti implicazioni a lungo termine per gli esiti6.
Una ventilazione efficace con una maschera facciale è spesso impegnativa per coloro che eseguono raramente la rianimazione neonatale. L'ipossia, la bradicardia e l'intubazione tracheale emergente aumentano i ricoveri imprevisti nell'unità di terapia intensiva neonatale (TIN). I problemi più comuni associati a una cattiva tecnica della maschera facciale includono perdite dalla maschera, blocco dell'aria e escursione toracica insufficiente 7,8,9. La PNRR include passaggi correttivi per la ventilazione, ma la padronanza di queste abilità è difficile se non viene eseguita spesso.
L'American Heart Association e l'American Academy of Pediatrics hanno sviluppato il Programma di rianimazione neonatale (NRP) per insegnare un approccio basato sull'evidenza per la cura dei neonati. L'algoritmo NRP richiede l'intubazione tracheale quando la ventilazione con maschera facciale è inefficace o prolungata5. Tuttavia, anche i tirocinanti pediatrici hanno mostrato difficoltà nell'eseguire l'intubazione e hanno poche opportunità di praticare10,11,12. Un SGA è un'alternativa appropriata per le vie aeree nei neonati di peso >1500 g quando la ventilazione con maschera facciale è insufficiente e l'intubazione endotracheale non ha successo o non è fattibile13,14,15,16. Sebbene molti studi supportino la fattibilità e l'utilità della SGA per la gestione respiratoria iniziale nei paesi a reddito medio-basso, vi è una scarsità di dati a sostegno dell'uso della SGA per eseguire la PPV iniziale nei paesi ad alto reddito 9,10,11.
Ipotizziamo che la padronanza dell'uso di SGA abbia il potenziale per ridurre le interruzioni PPV e quindi migliorare i risultati della rianimazione. Il nostro obiettivo generale era quello di valutare l'efficacia della formazione SGA mirata sugli esiti della rianimazione neonatale, compresa la durata del PPV, i fallimenti della ventilazione e le complicanze.
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Protocol
Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dall'Institutional Review Board del Centro di Scienze della Salute dell'Università dell'Oklahoma.
1. Posizionamento di una maschera laringea
- Selezionare SGA di dimensioni adeguate (taglia neonato 1 [2-5 kg]).
- Aprire SGA. Rimuovere la confezione che contiene il dispositivo.
- Apri la confezione. Trasferire l'SGA sul coperchio della confezione.
- Tenendo il blocco per morso integrato, applicare un sottile strato di lubrificante sul retro, sui lati e sulla parte anteriore dell'SGA.
- Verificare la presenza di boli di lubrificante e, se necessario, rimuoverli.
- Fare attenzione a evitare il contatto con il bracciale del dispositivo.
- Ispezionare attentamente il dispositivo.
- Verificare la presenza di corpi estranei o di un bolo di lubrificante che ostruisce l'apertura distale e rimettere l'SGA nella gabbia.
- Indossare sempre i guanti.
- Decomprimere lo stomaco con un sondino orogastrico secondo necessità.
- Rimuovere l'SGA dal contenitore.
- Tenere saldamente l'SGA lubrificato.
- Mettiti in piedi alla testa del bambino. Posizionare il dispositivo in modo che l'uscita del bracciale sia rivolta verso il mento del bambino. Assicurati che il bambino sia in posizione "annusare" con la testa estesa e il collo flesso. Aprire delicatamente la bocca e premere sul mento prima di procedere.
- Premi la punta morbida in bocca contro il palato duro del bambino sulla parte superiore della lingua del bambino. Mantenere la pressione contro il palato.
- Far avanzare il dispositivo verso l'interno per seguire il contorno della bocca e del palato con una scivolata continua ma delicata fino a quando non si avverte resistenza.
- Disporre la punta delle vie aeree nell'esofago superiore, posizionando la cuffia contro la struttura laringea.
2. Conferma del corretto posizionamento
- Collegare il rilevatore di anidride carbonica (CO2 ) e collegarlo al dispositivo PPV.
- Dopo il corretto posizionamento, assicurarsi che ci sia un movimento bilaterale del torace con ventilazione e sentire i suoni del respiro uguali.
- Se questo intervento ha successo, nota un aumento della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno.
- Al momento di fornire 8-10 respiri, assicurarsi che il rilevatore di CO 2 diventi giallo mentre rileva la CO2 espirata.
3. Ancoraggio della maschera laringea
- Fissare l'SGA da mascella a mascella con del nastro adesivo.
- Monitora la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, la respirazione e il tono muscolare. Il neonato può piangere ed emettere suoni con l'SGA in posizione.
4. Rimozione della maschera laringea
- Se si decide di rimuovere la maschera laringea, utilizzare l'aspirazione a bulbo o il catetere di aspirazione per rimuovere le secrezioni dalla bocca e dalla gola.
- Quindi, rimuovere il dispositivo SGA.
- Monitora la frequenza cardiaca, la respirazione e la saturazione di ossigeno.
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Representative Results
Dopo il corretto posizionamento dell'SGA, l'efficacia del PPV può essere confermata ascoltando l'ingresso di aria bilateralmente nei polmoni e visualizzando il movimento della parete toracica con la ventilazione (Figura 1). Occasionalmente, una posizione errata può causare un'aerazione polmonare inefficace, con conseguente mancato aumento della frequenza cardiaca, miglioramenti della saturazione di ossigeno e un cambiamento di colore in giallo sul colorimetro di CO2 .
Una recente serie di casi17 presso le strutture del nostro istituto ha descritto in dettaglio l'uso del posizionamento delle vie aeree sopraglottiche in sala parto e la rianimazione neonatale nella vita reale. L'inserimento iniziale ha avuto successo e ha fornito una stabilizzazione immediata in tutti i casi, con l'evitamento del ricovero in UTIN osservato nel 38% dei casi quando utilizzato alla nascita (Tabella 1). L'unica complicanza degna di nota è stata un reinserimento necessario a causa dell'innesco del riflesso faringeo del neonato da parte di secrezioni eccessive.
Figura 1: Conferma dell'efficacia del PPV. Dopo aver posizionato con successo l'SGA, ascolta l'ingresso di aria bilateralmente nei polmoni e visualizza il movimento della parete toracica con la ventilazione per confermare l'efficacia del PPV. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: Coorte di neonati sottoposti a intervento sopraglottico delle vie aeree. Questa tabella è stata adattata con il permesso di White et al.17. Clicca qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
La formazione sulla rianimazione neonatale può ridurre del 30% i decessi correlati al parto a termine18. L'Oklahoma Children's Hospital presso l'Università dell'Oklahoma (OU) Health, situato nel campus del Centro di Scienze della Salute dell'Università dell'Oklahoma a Oklahoma City, OK, richiede a tutti gli operatori sanitari che assistono nella gestione dei neonati di mantenere aggiornata la formazione NRP. Secondo le attuali linee guida NRP, l'aspetto più importante della rianimazione neonatale è l'erogazione efficace della ventilazione a pressione positiva (PPV)13,17.
Mentre i fornitori possono probabilmente prevedere la necessità di ventilazione a pressione positiva in molti casi a causa di alcuni fattori di rischio, le osservazioni preliminari hanno rivelato che il 30% dei neonati riceve PPV19 imprevisto. Inoltre, le interruzioni della ventilazione si verificano fino al 56% dei neonati che ricevono PPV20. La ventilazione interrotta porta a PPV prolungata, bradicardia, diminuzione dei punteggi di Apgar, intubazione tracheale in sala parto da parte del team di rianimazione avanzata e ricoveri indesiderati in terapia intensiva neonatale. Tuttavia, la ventilazione tempestiva ed efficace con maschera facciale e/o l'intubazione tracheale durante la rianimazione sono abilità difficili da padroneggiare e spesso carenti nel personale in prima linea 21,22,23,24,25. In una recente indagine nazionale condotta nel Regno Unito tra tirocinanti neonatali pediatrici generici e infermieri neonatali avanzati, solo il 18% di tutti gli intervistati ha riferito di avere completa confidenza con l'intubazione25. Il primo tentativo di intubazione in sala parto ha una percentuale di successo del 46% mentre trasmette una percentuale di eventi avversi del 17% (malposizione del tubo, bradicardia, trauma, ecc.) e un tasso di desaturazione grave dell'ossigenodel 31% 26. La curva di apprendimento per l'intubazione endotracheale è complessa e richiede 58 tentativi per raggiungere un tasso di successo del 90%27. Collettivamente, queste sfide prolungano gli sforzi di rianimazione e/o l'asfissia neonatale in attesa dell'arrivo di un'équipe di rianimazione avanzata13.
L'SGA può essere una valida alternativa all'intubazione tracheale per risolvere le sfide con la competenza universale in materia di intubazione25. Tuttavia, abbiamo recentemente riscontrato un basso livello di fiducia nel posizionamento SGA segnalato dai fornitori di rianimazione neonatale in prima linea, con una formazione insufficiente che è uno degli ostacoli frequentemente citati16. Come si vede nel protocollo, i provider possono facilmente inserire un SGA e fornire PPV. Uno studio controllato randomizzato ugandese ha dimostrato che la durata del PPV era significativamente più breve quando si utilizzava l'SGA rispetto a quando si utilizzava la maschera facciale (93 s contro 140 s)28. L'uso efficace di un SGA può ridurre la necessità di intubazione endotracheale (e i rischi associati a questa procedura), come dimostrato in una recente meta-analisi. Lo stesso studio ha anche mostrato una diminuzione della durata del PPV e del tempo fino a quando la frequenza cardiaca non ha superato i 100 battiti/min quando si utilizza SGA29. I neonati rianimati con SGA hanno richiesto meno ricoveri in terapia intensiva neonatale rispetto ai neonati che hanno ricevuto la ventilazione con maschera facciale24. Infine, alcune anomalie congenite craniofacciali o delle vie aeree rendono difficile o impossibile l'utilizzo dei metodi di ventilazione tradizionali; l'uso di un SGA è la prima scelta per la creazione di una ventilazione efficace10.
Esistono limitazioni all'uso delle SGA. Poiché la necessità di PPV aumenta con il diminuire dell'età gestazionale, la limitazione delle dimensioni (>1,5 kg) dell'SGA può essere un fattore limitante della sua utilità. Inoltre, i ricercatori esplorano un approccio ottimale all'uso di SGA per la somministrazione di farmaci endotracheali (come tensioattivi ed epinefrina) solo in studi clinici approvati. Nello specifico, facendo riferimento al protocollo, gli utenti potrebbero riscontrare qualche difficoltà con l'inserimento di SGA. La riapplicazione di uno strato di lubrificante può porre rimedio a questa situazione, anche se l'uso in vivo del lubrificante sarebbe probabilmente non necessario a causa della lubrificazione orofaringea naturale di un neonato.
Sulla base della letteratura e dell'utilità del protocollo, riteniamo che ci possano essere molte applicazioni della SGA nella stabilizzazione e rianimazione di neonati appropriati. Con l'uso crescente di tensioattivi aerosolizzati, la somministrazione di questo farmaco tramite SGA potrebbe essere fattibile nel prossimo futuro. Ciò rafforzerebbe ulteriormente l'utilità di questa via aerea alternativa.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse rilevanti per questo articolo da divulgare.
Acknowledgments
Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente il punto di vista ufficiale del National Institutes of Health. BAS è supportato dall'Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) con un Institutional Development Award (IDeA) dal National Institute of General Medical Sciences.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
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