Summary
Dieses Protokoll wurde entwickelt, um eine Methode zur Platzierung und Einrichtung eines supraglottischen (alternativen) Atemwegs während der Wiederbelebung von Neugeborenen zu beschreiben. Es kann in Situationen eingesetzt werden, in denen Ersthelfer Neugeborene, die eine Wiederbelebung benötigen, nicht beatmen oder endotracheal intubieren können.
Abstract
Die effektive Durchführung einer Überdruckbeatmung (PPV) kann während der Wiederbelebung von Neugeborenen eine Herausforderung darstellen. Das Erreichen eines offenen Atemwegs durch eine geeignete Schnittstelle während der Wiederbelebung von Neugeborenen ist entscheidend, um eine Obstruktion und Leckage der Atemwege zu vermeiden und den Zugang zu PPV zu optimieren. Aufgrund der Komplexität der Belüftung von Gesichtsmasken haben die Anbieter Korrekturmaßnahmen untersucht. Diese Methoden sind jedoch schwer zu beherrschen und können daher ein Risiko für Beatmungsverzögerungen und/oder -unterbrechungen zum kritischen Zeitpunkt der Wiederbelebung und die Entwicklung von Komplikationen darstellen. Darüber hinaus ist die endotracheale Intubation von Neugeborenen ein invasives Verfahren, das viel Übung und Schulung erfordert. Der supraglottische Atemweg (SGA) ist eine nützliche Schnittstelle für den Larynxmasken-Atemweg (LMA), die die Zeit verkürzt, die erforderlich ist, um einen sicheren Atemweg zu erreichen, und die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation verringert. Trotz der verfügbaren Evidenz zur Wirksamkeit schränkt unzureichende Schulung und Sensibilisierung den Einsatz von SGA in der realen Welt ein, und Anbieter an vorderster Front berichten von geringem Vertrauen in die SGA-Vermittlung. Hier finden Sie eine detaillierte Beschreibung des SGA-Praktikums, dessen Einweisung nur eine minimale Schulung erfordert und zu einer kurzen Zeit bis zur Beherrschung führt. Kurz gesagt, nach der Verabreichung der ersten beatmungstechnischen Korrekturschritte in einer Neugeborenenpuppe führt ein Arzt ein nicht aufblasbares SGA in den Kehlkopf ein. Diese Methode ermöglicht es einer einzelnen Person, PPV auf nicht-invasive Weise effektiv zu verabreichen, ohne dass teure Geräte wie eine Videolaryngoskopie erforderlich sind. Instruktoren können diese Technik mit Leichtigkeit und geringen Kosten in jeder klinischen und Forschungsumgebung unterrichten. Dies gilt auch für unterschiedliche Einkommenseinstellungen, einschließlich Länder mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen.
Introduction
Asphyxie bei der Geburt verursacht jedes Jahr ~1 Million Todesfälle und ist eine der Hauptursachen für die frühe neonatale Mortalität1. In Ländern mit hohem Einkommen liegt die Inzidenz von perinataler Asphyxie bei ~1/1000 Lebendgeburten; Sie kann in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen bis zu 10-mal höher sein1. Etwa 15%-20% der erstickten Säuglinge sterben im ersten Lebensmonat und bis zu einem Viertel der Überlebenden erleiden dauerhafte neurologische Defizite 2,3. Wie von den Centers for Disease Control and Prevention berichtet, machen intrauterine Hypoxie und Asphyxie bei Geburt 10 % der Säuglingssterblichkeit aus4. In den Vereinigten Staaten benötigen 10 % aller Neugeborenen Hilfe im Kreißsaal beim Atmen, wobei weniger als 1 % weitergehende Wiederbelebungsmaßnahmen wie Herzdruckmassage und Medikamente benötigen5. Interventionen innerhalb der ersten Lebensminute haben wichtige langfristige Auswirkungen auf die Ergebnisse6.
Eine effektive Beatmung mit einer Gesichtsmaske ist für diejenigen, die selten eine Wiederbelebung von Neugeborenen durchführen, oft eine Herausforderung. Daraus resultierende Hypoxie, Bradykardie und akute tracheale Intubation erhöhen die Zahl der unerwarteten Einweisungen auf die Neugeborenen-Intensivstation. Zu den häufigsten Problemen, die mit einer schlechten Gesichtsmaskentechnik verbunden sind, gehören das Auslaufen der Maske, Luftblockaden und eine unzureichende Auslenkung des Brustkorbs 7,8,9. NRP beinhaltet Korrekturschritte zur Beatmung, aber die Beherrschung dieser Fähigkeiten ist schwierig, wenn sie nicht oft durchgeführt wird.
Die American Heart Association und die American Academy of Pediatrics haben das Neonatal Resuscitation Program (NRP) entwickelt, um einen evidenzbasierten Ansatz für die Versorgung von Neugeborenen zu vermitteln. Der NRP-Algorithmus fordert eine tracheale Intubation, wenn die Beatmung der Gesichtsmaske unwirksam ist oder länger anhält5. Pädiatrische Auszubildende haben jedoch auch Schwierigkeiten bei der Durchführung der Intubation gezeigt und haben nur wenige Möglichkeiten,10,11,12 zu üben. Eine SGA ist ein geeigneter alternativer Atemweg bei Neugeborenen mit einem Gewicht von >1500 g, wenn die Belüftung der Gesichtsmaske unzureichend ist und eine endotracheale Intubation nicht erfolgreich oder nicht durchführbar ist13,14,15,16. Obwohl viele Studien die Durchführbarkeit und den Nutzen von SGA für das initiale Atemwegsmanagement in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen unterstützen, gibt es einen Mangel an Daten, die den Einsatz von SGA zur Durchführung von initialem PPV in Ländern mit hohem Einkommen unterstützen 9,10,11.
Wir spekulieren, dass die Beherrschung des SGA-Einsatzes das Potenzial hat, PPV-Unterbrechungen zu reduzieren und somit die Reanimationsergebnisse zu verbessern. Unser übergeordnetes Ziel war es, die Wirksamkeit eines fokussierten SGA-Trainings auf die Ergebnisse der Wiederbelebung von Neugeborenen, einschließlich PPV-Dauer, Beatmungsfehlern und Komplikationen, zu bewerten.
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Protocol
Alle hier beschriebenen Methoden wurden vom Institutional Review Board des University of Oklahoma Health Sciences Center genehmigt.
1. Aufsetzen einer Kehlkopfmaske
- Wählen Sie SGA in angemessener Größe (Neugeborenengröße 1 [2-5 kg]).
- Öffnen Sie die SGA. Entfernen Sie den Rucksack, in dem sich das Gerät befindet.
- Öffnen Sie die Packung. Geben Sie die SGA auf den Deckel der Packung.
- Halten Sie den integrierten Beißblock fest und tragen Sie eine dünne Schicht Gleitmittel auf die Rückseite, die Seiten und die Vorderseite des SGA auf.
- Prüfen Sie, ob Schmiermittelboli vorhanden sind, und entfernen Sie diese gegebenenfalls.
- Achten Sie darauf, den Kontakt mit der Manschette des Geräts zu vermeiden.
- Überprüfen Sie das Gerät sorgfältig.
- Prüfen Sie, ob Fremdkörper oder ein Bolus Gleitmittel die distale Öffnung verstopft, und legen Sie das SGA wieder in das Käfigpaket zurück.
- Tragen Sie immer Handschuhe.
- Dekomprimieren Sie den Magen bei Bedarf mit einer Magensonde.
- Entnehmen Sie die SGA aus dem Behälter.
- Halten Sie den geschmierten SGA fest.
- Stellen Sie sich an den Kopf des Babys. Positionieren Sie das Gerät so, dass der Manschettenausgang zum Kinn des Babys zeigt. Stellen Sie sicher, dass sich das Baby in der "Schnüffelposition" befindet, den Kopf ausgestreckt und den Nacken gebeugt hat. Öffnen Sie vorsichtig den Mund und drücken Sie auf das Kinn, bevor Sie fortfahren.
- Drücken Sie die führende weiche Spitze in den Mund gegen den harten Gaumen des Babys auf der Oberseite der Zunge des Babys. Halten Sie den Druck auf den Gaumen aufrecht.
- Schieben Sie das Gerät nach innen, um der Kontur des Mundes und des Gaumens zu folgen, und schieben Sie es kontinuierlich, aber sanft, bis ein Widerstand zu spüren ist.
- Führen Sie die Spitze der Atemwege in die obere Speiseröhre ein und positionieren Sie die Manschette am Kehlkopfgerüst.
2. Bestätigung der korrekten Platzierung
- Bringen Sie den Kohlendioxiddetektor (CO2) an und schließen Sie ihn an das PPV-Gerät an.
- Achten Sie nach der korrekten Platzierung auf eine beidseitige Brustbewegung mit Belüftung und hören Sie gleichmäßige Atemgeräusche.
- Wenn diese Intervention erfolgreich ist, bemerken Sie einen Anstieg der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung.
- Stellen Sie sicher, dass der CO 2 -Detektor nach8-10 Atemzügen gelb wird, wenn er ausgeatmetes CO2 erkennt.
3. Verankerung der Larynxmaske
- Befestigen Sie die SGA von Oberkiefer zu Oberkiefer mit Klebeband.
- Überwachen Sie Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atmung und Muskeltonus. Das Neugeborene kann mit dem SGA weinen und Geräusche von sich geben.
4. Abnehmen der Kehlkopfmaske
- Wenn man sich entscheidet, die Kehlkopfmaske abzunehmen, verwenden Sie eine Kolbenabsaugung oder einen Absaugkatheter, um Sekrete aus Mund und Rachen zu entfernen.
- Entfernen Sie dann das SGA-Gerät.
- Überwachen Sie Herzfrequenz, Atmung und Sauerstoffsättigung.
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Representative Results
Nach erfolgreicher SGA-Platzierung kann eine effektive PPV bestätigt werden, indem bilateral auf den Lufteintritt in der Lunge gelauscht und die Bewegung der Brustwand mit Beatmung visualisiert wird (Abbildung 1). Gelegentlich kann eine falsche Position zu einer ineffektiven Lungenbelüftung führen, was dazu führt, dass die Herzfrequenz nicht erhöht wird, die Sauerstoffsättigung verbessert wird und sich die Farbe des CO2 - Kolorimeters zu Gelb ändert.
Eine kürzlich durchgeführte Fallserie17 in den Einrichtungen unserer Einrichtung beschrieb detailliert den Einsatz der supraglottischen Atemwegsplatzierung im Kreißsaal und die Wiederbelebung von Neugeborenen im wirklichen Leben. Die initiale Insertion war erfolgreich und führte in allen Fällen zu einer sofortigen Stabilisierung, wobei in 38 % der Fälle bei der Geburt eine Vermeidung der Aufnahme auf die Neugeborenen-Intensivstation festgestellt wurde (Tabelle 1). Die einzige nennenswerte Komplikation war ein notwendiges Wiedereinsetzen aufgrund der Auslösung des Neugeborenen-Würgereflexes durch übermäßiges Sekret.
Abbildung 1: Bestätigung des effektiven PPV. Achten Sie nach erfolgreicher SGA-Platzierung auf den bilateralen Lufteintritt in der Lunge und visualisieren Sie die Bewegung der Brustwand mit Beatmung, um eine effektive PPV zu bestätigen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Tabelle 1: Kohorte von Neugeborenen, die eine supraglottische Atemwegintervention erhielten. Diese Tabelle wurde mit Genehmigung von White et al.17 angepasst. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
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Discussion
Schulungen zur Wiederbelebung von Neugeborenen können die Zahl der terminbedingten intrapartalen Todesfälle um 30 % senken18. Das Oklahoma Children's Hospital an der University of Oklahoma (OU) Health, das sich auf dem Campus des University of Oklahoma Health Sciences Center in Oklahoma City, OK, befindet, verlangt von allen Gesundheitsdienstleistern, die bei der Behandlung von Neugeborenen helfen, eine aktuelle NRP-Schulung aufrechtzuerhalten. Gemäss den aktuellen NFP-Richtlinien ist der wichtigste Aspekt der Neugeborenenreanimation die effektive Überdruckbeatmung (PPV)13,17.
Während die Anbieter die Notwendigkeit einer Überdruckbeatmung in vielen Fällen aufgrund bestimmter Risikofaktoren wahrscheinlich vorhersagen können, ergaben vorläufige Beobachtungen, dass 30 % der Neugeborenen eine unerwartete PPV19 erhalten. Darüber hinaus treten bei bis zu 56 % der Neugeborenen, die PPV20 erhalten, Unterbrechungen der Beatmung auf. Eine gestörte Beatmung führt zu verlängertem PPV, Bradykardie, verminderten Apgar-Scores, trachealer Intubation im Kreißsaal durch das fortgeschrittene Wiederbelebungsteam und unbeabsichtigten Einweisungen auf die Neugeborenen-Intensivstation. Die rechtzeitige und effektive Beatmung von Gesichtsmasken und/oder die intracheale Intubation während der Reanimation sind jedoch schwer zu beherrschende Fähigkeiten, die dem Personal an vorderster Front oft fehlen 21,22,23,24,25. In einer kürzlich durchgeführten nationalen Umfrage im Vereinigten Königreich unter Auszubildenden in der allgemeinen pädiatrischen Neugeborenenchirurgie und fortgeschrittenen Neugeborenenkrankenschwestern gaben nur 18 % aller Befragten an, dass sie sich bei der Intubation voll und ganz sicher fühlten25. Der erste Intubationsversuch im Kreißsaal hat eine Erfolgsrate von 46 % und vermittelt eine Rate von 17 % unerwünschter Ereignisse (Sondenfehlstellung, Bradykardie, Trauma usw.) und eine schwere Sauerstoffentsättigungsrate von 31 %26. Die Lernkurve für die endotracheale Intubation ist komplex und erfordert 58 Versuche, um eine Erfolgsrate von 90 % zu erreichen27. Zusammengenommen verlängern diese Herausforderungen die Wiederbelebungsbemühungen und/oder die Asphyxie bei Neugeborenen, während auf die Ankunft eines fortgeschrittenen Wiederbelebungsteams gewartetwird 13.
SGA kann eine praktikable Alternative zur trachealen Intubation sein, um Herausforderungen mit universeller Intubationskompetenzzu lösen 25. Kürzlich stellten wir jedoch fest, dass das Vertrauen in die SGA-Platzierung von Anbietern an vorderster Front bei der Wiederbelebung von Neugeborenen gering ist, wobei eine unzureichende Ausbildung eines der am häufigsten genannten Hindernisse darstellt16. Wie aus dem Protokoll hervorgeht, können Anbieter problemlos eine SGA platzieren und PPV bereitstellen. Eine randomisierte kontrollierte Studie in Uganda zeigte, dass die PPV-Dauer bei Verwendung der SGA signifikant kürzer war als bei Verwendung der Gesichtsmaske (93 s vs. 140 s)28. Der effektive Einsatz einer SGA kann die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation (und die mit diesem Verfahren verbundenen Risiken) reduzieren, wie eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt. Dieselbe Studie zeigte auch eine Abnahme der Dauer des PPV und der Zeit, bis die Herzfrequenz 100 Schläge/min überstieg, wenn SGA29 verwendet wurde. Neugeborene, die mit SGAs wiederbelebt wurden, mussten weniger auf die Neugeborenen-Intensivstation eingewiesen werden als Neugeborene, die eine Gesichtsmaskenbeatmung erhielten24. Schließlich erschweren oder verunmöglichen einige angeborene kraniofaziale oder Atemwegsanomalien den Einsatz herkömmlicher Beatmungsmethoden. der Einsatz einer SGA ist die erste Wahl für die Etablierung einer effektiven Lüftung10.
Es gibt Einschränkungen bei der Verwendung von SGAs. Da der Bedarf an PPV mit abnehmendem Gestationsalter zunimmt, kann die Größenbeschränkung (>1,5 kg) der SGA ein limitierender Faktor für ihren Nutzen sein. Darüber hinaus untersuchen die Forscher einen optimalen Ansatz für die Verwendung von SGA für die Verabreichung von endotrachealen Medikamenten (wie Tensid und Epinephrin) nur in genehmigten klinischen Studien. Insbesondere in Bezug auf das Protokoll können Benutzer einige Schwierigkeiten beim Einfügen von SGA haben. Das erneute Auftragen einer Gleitmittelschicht kann hier Abhilfe schaffen, obwohl die In-vivo-Anwendung des Gleitmittels aufgrund der natürlichen oropharyngealen Schmierung eines Neugeborenen wahrscheinlich unnötig wäre.
Basierend auf der Literatur und dem Nutzen des Protokolls glauben wir, dass es viele Anwendungen von SGA bei der Stabilisierung und Wiederbelebung geeigneter Neugeborener geben kann. Mit dem zunehmenden Einsatz von aerosolisierten Tensiden könnte die Verabreichung dieses Medikaments über SGA in naher Zukunft möglich sein. Dies würde die Nützlichkeit dieses alternativen Atemwegs weiter verstärken.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen, die für diesen Artikel relevant sind.
Acknowledgments
Der Inhalt liegt in der alleinigen Verantwortung der Autoren und stellt nicht unbedingt die offizielle Meinung der National Institutes of Health dar. BAS wird vom Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) mit einem Institutional Development Award (IDeA) des National Institute of General Medical Sciences unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
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