Summary
Este protocolo é projetado para descrever um método para colocar e estabelecer uma via aérea supraglótica (alternativa) durante a reanimação neonatal. Ele pode ser usado em situações em que os profissionais da linha de frente não podem ventilar ou intubar endotraquealmente neonatos que requerem ressuscitação.
Abstract
A aplicação efetiva da ventilação com pressão positiva (VPP) pode ser desafiadora durante a reanimação neonatal. A obtenção de uma via aérea pérvia através de uma interface apropriada durante a reanimação neonatal é fundamental para evitar obstrução e vazamento das vias aéreas e otimizar o acesso ao VPP. Devido à complexidade da ventilação por máscara facial, os profissionais têm explorado medidas corretivas. No entanto, esses métodos são de difícil domínio e, portanto, podem apresentar risco de atraso ventilatório e/ou interrupções no momento crítico da ressuscitação e do desenvolvimento de complicações. Além disso, a intubação endotraqueal neonatal é um procedimento invasivo que requer prática e treinamento significativos. A via aérea supraglótica (PIG) é uma interface útil da máscara laríngea (ML) que diminui o tempo necessário para alcançar uma via aérea segura e reduz a necessidade de intubação endotraqueal. Apesar das evidências disponíveis sobre sua eficácia, treinamento e conscientização insuficientes limitam o uso de SGA no mundo real, e os provedores da linha de frente relatam baixa confiança na colocação de SGA. Aqui fornecemos uma descrição detalhada da colocação SGA, cuja instrução requer apenas treinamento mínimo e leva a um curto período de tempo para a proficiência. Resumidamente, após a administração dos passos iniciais de correção ventilatória em um manequim neonatal, um profissional insere uma ASG não inflável na laringe. Este método permite que um único indivíduo forneça uma entrega eficaz do VPP de forma não invasiva, sem a necessidade de equipamentos caros, como a videolaringoscopia. Os instrutores podem facilmente ensinar esta técnica com facilidade e pouco custo em qualquer ambiente clínico e de pesquisa. Isso também é verdade para diferentes configurações de renda, incluindo países de alta, média e baixa renda.
Introduction
A asfixia ao nascer é responsável por ~1 milhão de mortes a cada ano e é uma das principais causas de mortalidade neonatal precoce1. Em países de alta renda, a incidência de asfixia perinatal é de ~1/1000 nascidos vivos; pode ser até 10 vezes maior em países de renda baixa-média1. Aproximadamente 15%-20% dos lactentes asfixiados morrem no primeiro mês de vida e até um quarto dos sobreviventes sofrem déficits neurológicos permanentes 2,3. Conforme relatado pelo Centers for Disease Control and Prevention, a hipóxia intrauterina e a asfixia ao nascer são responsáveis por 10% da mortalidade infantil4. Nos Estados Unidos, 10% de todos os recém-nascidos necessitam de assistência na sala de parto para respirar, sendo que menos de 1% necessita de medidas de ressuscitação mais avançadas, como compressões cardíacas e medicações5. Intervenções no primeiro minuto de vida têm implicações importantes em longo prazo para os desfechos6.
A ventilação eficaz com máscara facial é muitas vezes um desafio para aqueles que raramente realizam reanimação neonatal. A hipóxia, a bradicardia e a intubação traqueal de emergência resultantes aumentam as admissões imprevistas na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Os problemas mais comuns associados à má técnica de máscara facial incluem vazamento da máscara, bloqueio aéreo e excursão torácica insuficiente 7,8,9. O PNR inclui etapas corretivas da ventilação, mas o domínio dessas habilidades é difícil se não for realizado com frequência.
A American Heart Association e a American Academy of Pediatrics desenvolveram o Programa de Reanimação Neonatal (NRP) para ensinar uma abordagem baseada em evidências para o cuidado do recém-nascido. O algoritmo NRP preconiza a intubação traqueal quando a ventilação sob máscara facial é ineficaz ou prolongada5. No entanto, estagiários de pediatria também têm demonstrado dificuldade em realizar a intubação e poucas oportunidades de prática10,11,12. A ANSG é uma via aérea alternativa apropriada em recém-nascidos com peso >1500 g quando a ventilação sob máscara facial é insuficiente e a intubação endotraqueal não é bem-sucedida ou inviável13,14,15,16. Embora muitos estudos suportem a viabilidade e a utilidade da ANSG para o manejo respiratório inicial em países de renda baixa-média, há uma escassez de dados para apoiar o uso da ANSG para realizar VPP inicial em países de alta renda9,10,11.
Especulamos que o domínio do uso da ANSG tem o potencial de reduzir as interrupções do VPP e, portanto, melhorar os resultados da ressuscitação. Nosso objetivo geral foi avaliar a efetividade do treinamento focado na ASG nos resultados da reanimação neonatal, incluindo duração do VPP, falhas ventilatórias e complicações.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Todos os métodos aqui descritos foram aprovados pelo Comitê de Revisão Institucional do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Oklahoma.
1. Colocação de máscara laríngea
- Selecionar ASG de tamanho adequado (recém-nascido tamanho 1 [2-5 kg]).
- Abra o SGA. Remova a embalagem que contém o dispositivo.
- Abra o pacote. Transfira o SGA para a tampa da embalagem.
- Segurando o bloco de mordida integral, aplique uma camada fina de lubrificante nas costas, nas laterais e na frente do SGA.
- Verifique se há bolos de lubrificante e remova-os se necessário.
- Tome cuidado para evitar o contato com o manguito do dispositivo.
- Inspecione o dispositivo cuidadosamente.
- Verifique se há corpos estranhos ou bolus de lubrificante obstruindo a abertura distal e devolva o SGA para o tampão da gaiola.
- Use sempre luvas.
- Descomprimir o estômago com uma sonda orogástrica, conforme necessário.
- Remova o SGA do recipiente.
- Segure firmemente o SGA lubrificado.
- Fique na cabeça do bebê. Posicione o dispositivo de forma que a saída do manguito esteja voltada para o queixo do bebê. Certifique-se de que o bebê esteja na posição de "cheirar", com a cabeça estendida e o pescoço flexionado. Abra suavemente a boca e pressione o queixo para baixo antes de prosseguir.
- Pressione a ponta macia principal na boca contra o palato duro do bebê na parte superior da língua do bebê. Mantenha a pressão contra o palato.
- Avançar o dispositivo para dentro para seguir o contorno da boca e do palato com um deslizamento contínuo, mas suave, até que a resistência seja sentida.
- Organizar a ponta da via aérea no esôfago superior, posicionando o manguito contra o arcabouço laríngeo.
2. Confirmando a colocação correta
- Conecte o detector de dióxido de carbono (CO2) e conecte-o ao dispositivo PPV.
- Após a colocação correta, certifique-se de que há um movimento torácico bilateral com ventilação e ouça sons respiratórios iguais.
- Se esta intervenção for bem-sucedida, observe um aumento na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio.
- No momento de fornecer 8-10 respirações, certifique-se de que o detector de CO 2 fique amarelo ao detectar CO2 exalado.
3. Ancoragem da máscara laríngea
- Fixe o SGA da maxila para a maxila com fita adesiva.
- Monitore a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio, a respiração e o tônus muscular. O recém-nascido pode chorar e emitir sons com a ASG no lugar.
4. Retirada da máscara laríngea
- Se alguém decidir remover a máscara laríngea, use bulbo de sucção ou cateter de sucção para remover secreções da boca e garganta.
- Em seguida, remova o dispositivo SGA.
- Monitore a frequência cardíaca, a respiração e a saturação de oxigênio.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Após a colocação bem-sucedida da PIG, o VPP efetivo pode ser confirmado ouvindo-se a entrada de ar bilateralmente nos pulmões e visualizando-se o movimento da parede torácica com a ventilação (Figura 1). Ocasionalmente, uma posição incorreta pode resultar em aeração pulmonar ineficaz, resultando em falha em aumentar a frequência cardíaca, melhorias na saturação de oxigênio e uma mudança de cor para amarelo no colorímetro CO2 .
Uma recente série de casos17 em nossa instituição detalhou o uso da colocação de via aérea supraglótica na sala de parto e a reanimação neonatal na vida real. A inserção inicial foi bem sucedida e proporcionou estabilização imediata em todos os casos, sendo que a evitação da internação na UTIN foi observada em 38% dos casos quando utilizada ao nascimento (Tabela 1). A única complicação notável foi a necessidade de reinserção devido ao desencadeamento do reflexo de vômito neonatal pelo excesso de secreções.
Figura 1: Confirmando o VPP efetivo. Após a colocação bem-sucedida da ASG, ouça a entrada de ar bilateralmente nos pulmões e visualize o movimento da parede torácica com ventilação para confirmar VPP eficaz. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Coorte de recém-nascidos submetidos à intervenção supraglótica nas vias aéreas. Essa tabela foi adaptada com permissão de White et al.17. Clique aqui para baixar esta tabela.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
O treinamento em reanimação neonatal pode reduzir em 30% as mortes intraparto a termo18. O Hospital Infantil de Oklahoma da University of Oklahoma (OU) Health, localizado no campus do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Oklahoma em Oklahoma City, OK, exige que todos os profissionais de saúde que auxiliam no gerenciamento de recém-nascidos mantenham o treinamento NRP atualizado. De acordo com as diretrizes atuais do PNR, o aspecto mais vital da reanimação neonatal é a oferta efetiva de ventilação com pressão positiva (VPP)13,17.
Embora os profissionais possam provavelmente prever a necessidade de ventilação com pressão positiva em muitos casos devido a certos fatores de risco, observações preliminares revelaram que 30% dos recém-nascidos recebem VPP imprevisto19. Além disso, interrupções na ventilação ocorrem em até 56% dos recém-nascidos que recebem VPP20. A interrupção da ventilação leva a VPP prolongado, bradicardia, diminuição dos escores de Apgar, intubação traqueal na sala de parto pela equipe de ressuscitação avançada e internações não intencionais na UTIN. No entanto, a ventilação com máscara facial e/ou a intubação traqueal oportunas e eficazes durante a ressuscitação são habilidades difíceis de dominar e muitas vezes ausentes no pessoal da linha de frente 21,22,23,24,25. Em recente pesquisa nacional realizada no Reino Unido entre estagiários de pediatria neonatal geral e enfermeiros neonatais avançados, apenas 18% de todos os entrevistados relataram total confiança com a intubação25. A primeira tentativa de intubação na sala de parto tem uma taxa de sucesso de 46%, com uma taxa de eventos adversos de 17% (mau posicionamento da sonda, bradicardia, trauma, etc.) e uma taxa de dessaturação grave de oxigênio de 31%26. A curva de aprendizado para intubação endotraqueal é complexa e requer 58 tentativas para atingir uma taxa de sucesso de 90%27. Coletivamente, esses desafios prolongam os esforços de reanimação e/ou asfixia neonatal enquanto se aguarda a chegada de uma equipe de reanimação avançada13.
A ANSG pode ser uma alternativa viável à intubação traqueal para resolver desafios com competência universal de intubação25. No entanto, recentemente encontramos um baixo nível de confiança na colocação da ANSG relatado por profissionais de reanimação neonatal na linha de frente, sendo o treinamento insuficiente uma das barreiras frequentemente citadas16. Como visto no protocolo, os provedores podem facilmente colocar um SGA e fornecer PPV. Um ensaio clínico randomizado e controlado de Uganda demonstrou que a duração do VPP foi significativamente menor com o uso da ANSG do que com o uso da máscara facial (93 s vs. 140 s)28. O uso efetivo de uma ANSG pode reduzir a necessidade de intubação endotraqueal (e os riscos associados a esse procedimento), como demonstrado em uma metanálise recente. O mesmo estudo também mostrou diminuição da duração do VPP e do tempo até que a frequência cardíaca ultrapassasse 100 batimentos/min quando se utilizou a ASG29. Os recém-nascidos reanimados com ASG necessitaram de menos internações em UTIN do que os recém-nascidos que receberam ventilação sob máscarafacial 24. Finalmente, algumas anomalias congênitas craniofaciais ou das vias aéreas dificultam ou impossibilitam o uso dos métodos ventilatórios tradicionais; o uso de ANSG é a primeira escolha para o estabelecimento de ventilação efetiva10.
Existem limitações para o uso de AGS. Como a necessidade de VPP aumenta com a diminuição da idade gestacional, a limitação de tamanho (>1,5 kg) da ANSG pode ser um fator limitante em sua utilidade. Além disso, os pesquisadores exploram uma abordagem ideal para o uso de ASG para a administração de medicamentos endotraqueais (como surfactante e epinefrina) apenas em ensaios clínicos aprovados. Especificamente, referindo-se ao protocolo, os usuários podem encontrar alguma dificuldade com a inserção da PIG. A reaplicação de uma camada de lubrificante pode remediar essa situação, embora o uso in vivo do lubrificante provavelmente seja desnecessário devido à lubrificação orofaríngea natural do recém-nascido.
Com base na literatura e na utilidade do protocolo, acreditamos que possa haver muitas aplicações da ASG na estabilização e reanimação de recém-nascidos adequados. Com o uso crescente de surfactantes aerossolizados, a administração desse medicamento via ASG pode ser viável em um futuro próximo. Isso reforçaria ainda mais a utilidade dessa via aérea alternativa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse relevantes para este artigo a revelar.
Acknowledgments
O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente a opinião oficial do National Institutes of Health. O BAS é apoiado pelo Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) com um Prêmio de Desenvolvimento Institucional (IDeA) do Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
