Summary
Bu protokol, yenidoğan resüsitasyonu sırasında supraglottik (alternatif) bir hava yolu yerleştirmek ve oluşturmak için bir yöntemi tanımlamak için tasarlanmıştır. Ön saflardaki sağlayıcıların resüsitasyon gerektiren yenidoğanları havalandıramadığı veya endotrakeal olarak entübe edemediği durumlarda kullanılabilir.
Abstract
Neonatal resüsitasyon sırasında pozitif basınçlı ventilasyonun (PPV) etkili bir şekilde verilmesi zor olabilir. Yenidoğan resüsitasyonu sırasında uygun bir arayüz aracılığıyla patentli bir hava yolu elde etmek, hava yolu tıkanıklığını ve sızıntısını önlemek ve PPV'ye erişimi optimize etmek için kritik öneme sahiptir. Yüz maskesi havalandırmasının karmaşıklığı nedeniyle, sağlayıcılar düzeltici adımları araştırdı. Bununla birlikte, bu yöntemlerde ustalaşmak zordur ve bu nedenle resüsitasyonun kritik zamanında ventilasyon gecikmesi ve/veya kesintileri ve komplikasyonların gelişmesi için risk oluşturabilir. Ek olarak, neonatal endotrakeal entübasyon, önemli uygulama ve eğitim gerektiren invaziv bir prosedürdür. Supraglottik hava yolu (SGA), güvenli bir hava yolu elde etmek için gereken süreyi azaltan ve endotrakeal entübasyon ihtiyacını azaltan yararlı bir laringeal maske hava yolu (LMA) arayüzüdür. Etkinliğine ilişkin mevcut kanıtlara rağmen, yetersiz eğitim ve farkındalık, gerçek dünyada SGA kullanımını sınırlamaktadır ve ön saflardaki sağlayıcılar SGA yerleşimine düşük güven bildirmektedir. Burada, eğitimi yalnızca minimum eğitim gerektiren ve kısa bir yeterlilik süresine yol açan SGA yerleştirmesinin ayrıntılı bir açıklamasını sunuyoruz. Kısaca, bir yenidoğan mankeninde ilk ventilasyon düzeltici adımlarının uygulanmasından sonra, bir sağlayıcı gırtlağa şişirilmeyen bir SGA yerleştirir. Bu yöntem, tek bir bireyin video laringoskopi gibi pahalı ekipmanlara ihtiyaç duymadan PPV'nin noninvaziv bir şekilde etkili bir şekilde verilmesini sağlar. Eğitmenler bu tekniği herhangi bir klinik ve araştırma ortamında kolaylıkla ve az maliyetle kolayca öğretebilirler. Bu, yüksek, orta ve düşük gelirli ülkeler de dahil olmak üzere farklı gelir ortamları için de geçerlidir.
Introduction
Doğum asfiksisi her yıl ~ 1 milyon ölüme neden olur ve erken yenidoğan ölümlerinin birincil nedenidir1. Yüksek gelirli ülkelerde, perinatal asfiksi insidansı ~1/1000 canlı doğumdur; Düşük-orta gelirli ülkelerde 10 kata kadar daha yüksek olabilir1. Boğulan bebeklerin yaklaşık% 15-20'si yaşamın ilk ayında ölür ve hayatta kalanların dörtte birine kadar kalıcı nörolojik defisit kalır 2,3. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından bildirildiği üzere, intrauterin hipoksi ve doğum asfiksisi bebek ölümlerinin %10'unu oluşturmaktadır4. Amerika Birleşik Devletleri'nde, tüm yenidoğanların %10'u nefes almak için doğumhanede yardıma ihtiyaç duyarken, %1'den azı kardiyak kompresyonlar ve ilaçlar gibi daha gelişmiş resüsitatif önlemlere ihtiyaç duymaktadır5. Yaşamın ilk dakikasındaki müdahalelerin sonuçlar üzerinde uzun vadeli önemli etkileri vardır6.
Bir yüz maskesi kullanarak etkili ventilasyon, nadiren yenidoğan resüsitasyonu yapanlar için genellikle zordur. Ortaya çıkan hipoksi, bradikardi ve acil trakeal entübasyon, beklenmeyen yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatışları artırır. Kötü bir yüz maskesi tekniğiyle ilişkili en yaygın sorunlar arasında maske sızıntısı, hava tıkanıklığı ve yetersiz göğüs gezisiyer alır 7,8,9. NRP, ventilasyon düzeltici adımları içerir, ancak bu becerilerin ustalığı, sık sık yapılmazsa zordur.
Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Pediatri Akademisi, yenidoğan bakımına kanıta dayalı bir yaklaşım öğretmek için Yenidoğan Resüsitasyon Programını (NRP) geliştirdi. NRP algoritması, yüz maskesi ventilasyonu etkisiz olduğunda veya uzun sürdüğünde trakeal entübasyonu gerektirir5. Bununla birlikte, pediatrik kursiyerler de entübasyon yapmakta zorluk çekmişlerdir ve10,11,12'yi uygulamak için çok az fırsata sahiptirler. SGA, yüz maskesi ventilasyonunun yetersiz olduğu ve endotrakeal entübasyonun başarısız olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda >1500 g ağırlığındaki yenidoğanlarda uygun bir alternatif hava yoludur13,14,15,16. Birçok çalışma, düşük-orta gelirli ülkelerde ilk solunum yönetimi için SGA'nın fizibilitesini ve faydasını desteklese de, yüksek gelirli ülkelerde ilk PPV'yi gerçekleştirmek için SGA'nın kullanımını destekleyecek veri yetersizliği vardır 9,10,11.
SGA kullanımındaki ustalığın, PPV kesintilerini azaltma ve dolayısıyla resüsitasyon sonuçlarını iyileştirme potansiyeline sahip olduğunu düşünüyoruz. Kapsayıcı hedefimiz, odaklanmış SGA eğitiminin PPV süresi, ventilasyon hataları ve komplikasyonlar dahil olmak üzere yenidoğan resüsitasyon sonuçları üzerindeki etkinliğini değerlendirmekti.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan tüm yöntemler, Oklahoma Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.
1. Laringeal maske yerleştirme
- Uygun büyüklükte SGA'yı seçin (yenidoğan boyutu 1 [2-5 kg]).
- SGA'yı açın. Cihazı tutan paketi çıkarın.
- Paketi açın. SGA'yı paketin kapağına aktarın.
- Entegre ısırma bloğunu tutarak, SGA'nın arkasına, yanlarına ve önüne ince bir kat yağlayıcı uygulayın.
- Yağlayıcı boluslarını kontrol edin ve gerekirse çıkarın.
- Cihazın manşetine temas etmemeye dikkat edin.
- Cihazı dikkatlice inceleyin.
- Distal açıklığı tıkayan yabancı cisimler veya bir yağlayıcı bolusu olup olmadığını kontrol edin ve SGA'yı kafes paketine geri koyun.
- Daima eldiven giyin.
- Gerektiğinde mideyi orogastrik bir tüp ile dekompresyona uğratın.
- SGA'yı kaptan çıkarın.
- Yağlanmış SGA'yı sıkıca tutun.
- Bebeğin başında durun. Cihazı, manşet çıkışı bebeğin çenesine bakacak şekilde konumlandırın. Bebeğin başı uzatılmış ve boynu bükülmüş olarak 'koklama' pozisyonunda olduğundan emin olun. Devam etmeden önce ağzı yavaşça açın ve çeneye bastırın.
- Önde gelen yumuşak ucu ağzın içine, bebeğin dilinin üstündeki bebeğin sert damağına bastırın. Damağa karşı baskı uygulayın.
- Direnç hissedilene kadar sürekli ama yumuşak bir kaydırma ile ağız ve damağın konturunu takip etmek için cihazı içe doğru ilerletin.
- Hava yolunun ucunu üst yemek borusuna yerleştirin ve manşeti gırtlak çerçevesine yerleştirin.
2. Doğru yerleştirmenin onaylanması
- Karbondioksit (CO2) dedektörünü takın ve PPV cihazına bağlayın.
- Doğru yerleştirmeden sonra ventilasyon ile iki taraflı göğüs hareketi olduğundan emin olun ve eşit nefes sesleri duyun.
- Bu müdahale başarılı olursa, kalp atış hızında ve oksijen satürasyonunda bir artış olduğunu fark edin.
- 8-10 nefes verirken, CO 2 dedektörünün solunan CO2'yi algıladığında sarıya döndüğünden emin olun.
3. Laringeal maskenin sabitlenmesi
- SGA'yı maksilladan maksillaya bantla sabitleyin.
- Kalp atış hızını, oksijen doygunluğunu, solunumu ve kas tonusunu izleyin. Yenidoğan, SGA yerindeyken ağlayabilir ve ses çıkarabilir.
4. Laringeal maskenin çıkarılması
- Laringeal maskeyi çıkarmaya karar verilirse, ağız ve boğazdaki salgıları çıkarmak için ampul emme veya emme kateteri kullanın.
- Ardından, SGA cihazını çıkarın.
- Kalp atış hızını, solunumu ve oksijen doygunluğunu izleyin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Başarılı SGA yerleştirmesini takiben, akciğerlerde bilateral hava girişinin dinlenmesi ve ventilasyon ile göğüs duvarı hareketinin görüntülenmesi ile etkili PPV doğrulanabilir (Şekil 1). Bazen, yanlış bir pozisyon, etkisiz akciğer havalandırmasına neden olabilir, bu da kalp atış hızının yükseltilmemesine, oksijen satürasyonunda iyileşmelere ve CO2 kolorimetresinde sarıya renk değişikliğine neden olabilir.
Kurumumuzun tesislerinde yakın zamanda yayınlanan17 no'lu vaka serisinde, doğumhanede supraglottik hava yolu yerleşimi ve gerçek hayatta neonatal resüsitasyonun kullanımı ayrıntılı olarak anlatılmıştır. İlk yerleştirme başarılı oldu ve tüm vakalarda anında stabilizasyon sağladı, doğumda kullanıldığında vakaların %38'inde YYBÜ'ye yatıştan kaçınma kaydedildi (Tablo 1). Dikkate değer tek komplikasyon, yenidoğan öğürme refleksinin aşırı sekresyonlarla tetiklenmesi nedeniyle gerekli bir yeniden yerleştirmeydi.
Şekil 1: Etkili PPV'nin onaylanması. Başarılı SGA yerleştirmesini takiben, akciğerlerde bilateral hava girişini dinleyin ve etkili PPV'yi doğrulamak için ventilasyon ile göğüs duvarı hareketini görselleştirin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: Supraglotik hava yolu müdahalesi alan yenidoğanların kohortu. Bu tablo White ve ark.17'nin izniyle uyarlanmıştır. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Yenidoğan resüsitasyonu eğitimi, intrapartuma bağlı termik ölümleri %30 oranında azaltabilir18. Oklahoma City'deki Oklahoma Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi kampüsünde bulunan Oklahoma Üniversitesi (OU) Health'deki Oklahoma Çocuk Hastanesi, yenidoğanların yönetimine yardımcı olan tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının güncel NRP eğitimini sürdürmesini gerektirir. Mevcut NRP kılavuzlarına göre, neonatal resüsitasyonun en hayati yönü, pozitif basınçlı ventilasyonun (PPV) etkili bir şekilde verilmesidir13,17.
Sağlayıcılar, belirli risk faktörleri nedeniyle birçok durumda pozitif basınçlı ventilasyonun gerekliliğini tahmin edebilirken, ön gözlemler yenidoğanların %30'unun beklenmedik PPV19 aldığını ortaya koymuştur. Ek olarak, PPV20 alan yenidoğanların %56'sına kadar ventilasyonda kesintiler meydana gelir. Bozulmuş ventilasyon, uzamış PPV, bradikardi, azalmış Apgar skorları, ileri resüsitasyon ekibi tarafından doğumhane trakeal entübasyonu ve istenmeyen YYBÜ kabullerine yol açar. Bununla birlikte, resüsitasyon sırasında zamanında ve etkili yüz maskesi ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon, ustalaşması zor becerilerdir ve genellikle ön saflardaki personelde eksiktir 21,22,23,24,25. Genel pediatrik yenidoğan kursiyerleri ve ileri düzey yenidoğan hemşiresi pratisyenleri arasında yakın zamanda yapılan bir ulusal Birleşik Krallık anketinde, tüm katılımcıların yalnızca %18'i entübasyonatam güven duyduğunu bildirmiştir 2 5. Doğumhanedeki ilk entübasyon denemesi %46 başarı oranına sahipken, %17 advers olay oranı (tüp malpozisyonu, bradikardi, travma vb.) ve %31 şiddetli oksijen desatürasyon oranıtaşır 26. Endotrakeal entübasyon için öğrenme eğrisi karmaşıktır ve %90'lık bir başarı oranı elde etmek için 58 deneme gerektirir27. Toplu olarak, bu zorluklar resüsitasyon çabalarını ve/veya neonatal asfiksiyi uzatırken gelişmiş bir resüsitasyon ekibinin gelişini beklerken13.
SGA, evrensel entübasyon yeterliliği ile ilgili zorlukları çözmek için trakeal entübasyona uygun bir alternatif olabilir25. Bununla birlikte, son zamanlarda, ön saflardaki yenidoğan resüsitasyon sağlayıcıları tarafından bildirilen SGA yerleşiminde düşük bir güven düzeyi bulduk ve yetersiz eğitim sıklıkla belirtilen engellerden biriydi16. Protokolde görüldüğü gibi, sağlayıcılar kolayca bir SGA yerleştirebilir ve PPV sağlayabilir. Uganda'da yapılan randomize kontrollü bir çalışma, SGA kullanıldığında PPV süresinin yüz maskesi kullanıldığından önemli ölçüde daha kısa olduğunu göstermiştir (93 sn'ye karşı 140 sn)28. Bir SGA'nın etkili kullanımı, yakın tarihli bir meta-analizde gösterildiği gibi endotrakeal entübasyon ihtiyacını (ve bu prosedürle ilişkili riskleri) azaltabilir. Aynı çalışma, SGA29 kullanıldığında PPV süresinde ve kalp atış hızı 100 atım / dakikayı aşana kadar geçen sürede bir azalma olduğunu göstermiştir. SGA'larla resüsitasyon yapılan yenidoğanlar, yüz maskesi ventilasyonu alan yenidoğanlara göre daha az YYBÜ kabulü gerektirdi24. Son olarak, bazı konjenital kraniyofasiyal veya hava yolu anomalileri, geleneksel ventilasyon yöntemlerinin kullanımını zorlaştırır veya imkansız hale getirir; etkili havalandırmanın kurulması için bir SGA kullanımı ilk tercihtir10.
SGA'ların kullanımında sınırlamalar vardır. Gebelik yaşı azaldıkça PPV ihtiyacı arttıkça, SGA'nın boyut sınırlaması (>1.5 kg) kullanımında sınırlayıcı bir faktör olabilir. Ayrıca, araştırmacılar endotrakeal ilaçların (yüzey aktif madde ve epinefrin gibi) uygulanması için SGA'nın kullanımına yönelik en uygun yaklaşımı yalnızca onaylanmış klinik çalışmalarda araştırmaktadır. Özellikle, protokole atıfta bulunarak, kullanıcılar SGA'nın eklenmesinde bazı zorluklar bulabilirler. Bir yağlayıcı tabakasının yeniden uygulanması bu durumu düzeltebilir, ancak yeni doğmuş bir bebeğin doğal orofaringeal yağlaması nedeniyle in vivo yağlayıcının kullanımı muhtemelen gereksiz olacaktır.
Literatüre ve protokolün yararlılığına dayanarak, uygun yenidoğanların stabilizasyonu ve resüsitasyonunda SGA'nın birçok uygulaması olabileceğine inanıyoruz. Aerosol haline getirilmiş yüzey aktif maddelerin artan kullanımı ile, bu ilacın SGA yoluyla uygulanması yakın gelecekte mümkün olabilir. Bu, bu alternatif hava yolunun faydasını daha da güçlendirecektir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların bu makaleyle ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
İçerik yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin resmi görüşlerini temsil etmeyebilir. BAS, Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) tarafından Ulusal Genel Tıp Bilimleri Enstitüsü'nden Kurumsal Gelişim Ödülü (IDeA) ile desteklenmektedir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
