Summary
Denne protokol er designet til at beskrive en metode til at placere og etablere en supraglottisk (alternativ) luftvej under neonatal genoplivning. Det kan bruges i situationer, hvor frontlinjeudbydere ikke kan ventilere eller endotrachealt intubere nyfødte, der kræver genoplivning.
Abstract
Den effektive levering af ventilation med positivt tryk (PPV) kan være udfordrende under neonatal genoplivning. At opnå en patenteret luftvej gennem en passende grænseflade under neonatal genoplivning er afgørende for at undgå luftvejsobstruktion og lækage og optimere adgangen til PPV. På grund af kompleksiteten af ansigtsmaskeventilation har udbydere undersøgt korrigerende trin. Disse metoder er imidlertid vanskelige at mestre og kan derfor udgøre en risiko for ventilationsforsinkelse og/eller afbrydelser på det kritiske tidspunkt for genoplivning og udvikling af komplikationer. Derudover er neonatal endotracheal intubation en invasiv procedure, der kræver betydelig praksis og træning. Den supraglottiske luftvej (SGA) er en nyttig larynxmaske luftvejsgrænseflade (LMA), der reducerer den tid, der kræves for at opnå en sikker luftvej og reducerer behovet for endotracheal intubation. På trods af de tilgængelige beviser for dens effektivitet begrænser utilstrækkelig uddannelse og bevidsthed SGA-brug i den virkelige verden, og frontlinjeudbydere rapporterer lav tillid til SGA-placering. Her giver vi en detaljeret beskrivelse af SGA-placering, hvis instruktion kun kræver minimal træning og fører til kort tid til færdigheder. Kort sagt, efter administration af indledende respiratoriske korrigerende trin i en neonatal dukke, indsætter en udbyder en ikke-oppustelig SGA i strubehovedet. Denne metode gør det muligt for en enkelt person at levere effektiv levering af PPV på en ikke-invasiv måde uden behov for dyrt udstyr såsom video laryngoskopi. Instruktører kan nemt undervise i denne teknik med lethed og få omkostninger i enhver klinisk og forskningsindstilling. Dette gælder også for forskellige indkomstindstillinger, herunder høj-, mellem- og lavindkomstlande.
Introduction
Fødselskvælning tegner sig for ~ 1 million dødsfald hvert år og er en primær årsag til tidlig neonatal dødelighed1. I højindkomstlande er forekomsten af perinatal asfyksi ~ 1/1000 levendefødte; Det kan være op til 10 gange højere i lav-mellemindkomstlande1. Ca. 15% -20% af de kvalte spædbørn dør i den første måned af livet, og op til en fjerdedel af de overlevende opretholder permanente neurologiske underskud 2,3. Som rapporteret af centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse tegner intrauterin hypoxi og fødselsasfyksi sig for 10% af spædbarnsdødeligheden4. I USA har 10% af alle nyfødte brug for hjælp på fødestuen til at trække vejret, hvor mindre end 1% har brug for mere avancerede genoplivningsforanstaltninger såsom hjertekompressioner og medicin5. Interventioner inden for det første minut af livet har vigtige langsigtede konsekvenser for resultaterne6.
Effektiv ventilation ved hjælp af en ansigtsmaske er ofte udfordrende for dem, der sjældent udfører neonatal genoplivning. Resulterende hypoxi, bradykardi og emergent trakeal intubation øger uventede indlæggelser på neonatal intensivafdeling (NICU). De mest almindelige problemer forbundet med en dårlig ansigtsmasketeknik inkluderer maskelækage, luftblokering og utilstrækkelig brystudflugt 7,8,9. NRP omfatter ventilationskorrigerende trin, men beherskelse af disse færdigheder er vanskelig, hvis den ikke udføres ofte.
American Heart Association og American Academy of Pediatrics udviklede Neonatal Resuscitation Program (NRP) for at undervise i en evidensbaseret tilgang til nyfødt pleje. NRP-algoritmen kræver trakeal intubation, når ansigtsmaskeventilation er ineffektiv eller langvarig5. Imidlertid har pædiatriske praktikanter også vist vanskeligheder med at udføre intubation og har få muligheder for at øve10,11,12. En SGA er en passende alternativ luftvej hos nyfødte, der vejer >1500 g, når ansigtsmaskeventilation er utilstrækkelig, og endotracheal intubation ikke lykkes eller ikke er mulig13,14,15,16. Selvom mange undersøgelser understøtter gennemførligheden og nytten af SGA til indledende respiratorisk behandling i lav-mellemindkomstlande, er der mangel på data til støtte for brugen af SGA til at udføre indledende PPV i højindkomstlande 9,10,11.
Vi spekulerer i, at beherskelsen af SGA-brug har potentialet til at reducere PPV-afbrydelser og derfor forbedre genoplivningsresultaterne. Vores overordnede mål var at evaluere effektiviteten af fokuseret SGA-træning på genoplivningsresultater for nyfødte, herunder PPV-varighed, ventilationssvigt og komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metoder beskrevet her er godkendt af Institutional Review Board ved University of Oklahoma Health Sciences Center.
1. Placering af en larynxmaske
- Vælg SGA i passende størrelse (nyfødt størrelse 1 [2-5 kg]).
- Åbn SGA. Fjern pakken, der indeholder enheden.
- Åbn pakken. Overfør SGA til låget på pakningen.
- Hold den integrerede bideblok, påfør et tyndt lag smøremiddel på bagsiden, siderne og forsiden af SGA.
- Kontroller for boluser af smøremiddel og fjern dem om nødvendigt.
- Pas på at undgå kontakt med manchetten på enheden.
- Undersøg enheden omhyggeligt.
- Kontroller for fremmedlegemer eller en bolus smøremiddel, der forhindrer den distale åbning, og sæt SGA tilbage i burpakken.
- Brug altid handsker.
- Dekomprimer maven med et orogastrisk rør efter behov.
- Fjern SGA'en fra beholderen.
- Hold den smurte SGA fast.
- Stå ved babyens hoved. Placer enheden således, at manchetudløbet vender mod babyens hage. Sørg for, at barnet er i 'snuse' position med hovedet strakt ud og nakken bøjet. Åbn forsigtigt munden og tryk ned på hagen, før du fortsætter.
- Tryk den førende bløde spids ind i munden mod babyens hårde gane på toppen af babyens tunge. Hold trykket mod ganen.
- Før enheden indad for at følge konturen af mund og gane med et kontinuerligt, men blidt glid, indtil der mærkes modstand.
- Arranger spidsen af luftvejen ind i den øvre spiserør, og placer manchetten mod larynxrammen.
2. Bekræftelse af korrekt placering
- Tilslut kuldioxiddetektoren (CO2), og tilslut den til PPV-enheden.
- Efter den korrekte placering skal du sikre dig, at der er en bilateral brystbevægelse med ventilation og høre lige åndedrætlyde.
- Hvis denne intervention er vellykket, skal du bemærke en stigning i hjertefrekvens og iltmætning.
- Når du giver 8-10 vejrtrækninger, skal du sikre dig, at CO2 -detektoren bliver gul, da den registrerer udåndet CO2.
3. Forankring af larynxmasken
- Fastgør SGA ned fra maxilla til maxilla med tape.
- Overvåg puls, iltmætning, vejrtrækning og muskeltonus. Den nyfødte kan græde og lave lyde med SGA på plads.
4. Fjernelse af larynxmasken
- Hvis man beslutter at fjerne larynxmasken, skal man bruge pæresugning eller sugekateter til at fjerne sekret fra mund og hals.
- Fjern derefter SGA-enheden.
- Overvåg puls, vejrtrækning og iltmætning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter vellykket SGA-placering kan effektiv PPV bekræftes ved at lytte efter luftindgang bilateralt i lungerne og visualisere brystvægsbevægelse med ventilation (figur 1). Lejlighedsvis kan en forkert position resultere i ineffektiv lungeluftning, hvilket resulterer i manglende forhøjelse af hjertefrekvensen, forbedringer i iltmætning og en farveændring til gul på CO2 kolorimeteret.
En nylig caseserie17 på vores institutions faciliteter detaljerede brugen af supraglottisk luftvejsplacering i fødestuen og neonatal genoplivning i det virkelige liv. Den indledende indsættelse var vellykket og gav øjeblikkelig stabilisering i alle tilfælde, idet undgåelse af NICU-indlæggelse blev bemærket i 38% af tilfældene, når de blev brugt ved fødslen (tabel 1). Den eneste bemærkelsesværdige komplikation var en nødvendig genindsættelse på grund af udløsningen af den nyfødte gagrefleks ved overdreven sekret.
Figur 1: Bekræftelse af effektiv PPV. Efter vellykket SGA-placering skal du lytte efter luftindgang bilateralt i lungerne og visualisere brystvægsbevægelse med ventilation for at bekræfte effektiv PPV. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Kohorte af nyfødte, der modtager supraglottisk luftvejsintervention. Denne tabel er tilpasset med tilladelse fra White et al.17. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Træning i genoplivning af nyfødte kan reducere intrapartumrelaterede dødsfald med 30 %18. Oklahoma Children's Hospital ved University of Oklahoma (OU) Health, der ligger på campus ved University of Oklahoma Health Sciences Center i Oklahoma City, OK, kræver, at alle sundhedsudbydere, der hjælper med forvaltningen af nyfødte, opretholder opdateret NRP-træning. Ifølge de nuværende NRP-retningslinjer er det mest vitale aspekt ved genoplivning af neonatal fødsel effektiv levering af ventilation med positivt tryk (PPV)13,17.
Mens udbydere sandsynligvis kan forudsige nødvendigheden af ventilation med positivt tryk i mange tilfælde på grund af visse risikofaktorer, viste foreløbige observationer, at 30% af nyfødte modtager uventet PPV19. Derudover forekommer afbrydelser i ventilation hos op til 56% af nyfødte, der får PPV20. Forstyrret ventilation fører til langvarig PPV, bradykardi, nedsat Apgar-score, intubation på fødestuen af det avancerede genoplivningsteam og utilsigtede NICU-indlæggelser. Imidlertid er rettidig og effektiv ansigtsmaskeventilation og / eller trakeal intubation under genoplivning vanskelige færdigheder at mestre og mangler ofte i frontlinjepersonale 21,22,23,24,25. I en nylig national britisk undersøgelse foretaget blandt almindelige pædiatriske neonatale praktikanter og avancerede neonatale sygeplejersker rapporterede kun 18% af alle respondenter fuld tillid til intubation25. Det første intubationsforsøg i fødestuen har en succesrate på 46%, mens det transporterer en 17% bivirkningsrate (rørfejlposition, bradykardi, traume osv.) og en 31% alvorlig iltmætningshastighed26. Indlæringskurven for endotracheal intubation er kompleks og kræver 58 forsøg for at opnå en succesrate på 90%27. Samlet set forlænger disse udfordringer genoplivningsindsatsen og / eller neonatal kvælning, mens man venter på ankomsten af et avanceret genoplivningshold13.
SGA kan være et levedygtigt alternativ til trakeal intubation for at løse udfordringer med universel intubationskompetence25. Vi fandt imidlertid for nylig et lavt niveau af tillid til SGA-placering rapporteret af udbydere af genoplivning i frontlinjen, hvor utilstrækkelig træning var en af de ofte nævnte barrierer16. Som det ses i protokollen, kan udbydere nemt placere en SGA og levere PPV. Et ugandisk randomiseret kontrolleret forsøg viste, at PPV-varigheden var signifikant kortere, når man brugte SGA, end når man brugte ansigtsmasken (93 s vs. 140 s)28. Effektiv brug af en SGA kan reducere behovet for endotracheal intubation (og de risici, der er forbundet med denne procedure), som det fremgår af en nylig metaanalyse. Den samme undersøgelse viste også et fald i varigheden af PPV og tid, indtil hjertefrekvensen oversteg 100 slag / min ved brug af SGA29. Nyfødte genoplivet med SGA'er krævede færre NICU-indlæggelser end nyfødte, der modtog ansigtsmaskeventilation24. Endelig gør nogle medfødte kraniofaciale eller luftvejsanomalier brugen af traditionelle ventilationsmetoder vanskelig eller umulig; brugen af en SGA er det første valg til etablering af effektiv ventilation10.
Der er begrænsninger for brugen af SGA'er. Da behovet for PPV stiger, når svangerskabsalderen falder, kan størrelsesbegrænsningen (>1,5 kg) af SGA være en begrænsende faktor for dens anvendelighed. Forskere undersøger også en optimal tilgang til brugen af SGA til administration af endotracheale lægemidler (såsom overfladeaktivt middel og adrenalin) kun i godkendte kliniske forsøg. Specifikt med henvisning til protokollen kan brugerne have nogle problemer med indsættelsen af SGA. Genpåføring af et lag smøremiddel kan afhjælpe denne situation, selvom in vivo brug af smøremidlet sandsynligvis ville være unødvendigt på grund af en nyfødts naturlige orofaryngeal smøring.
Baseret på litteraturen og nytten af protokollen mener vi, at der kan være mange anvendelser af SGA til stabilisering og genoplivning af passende nyfødte. Med den stigende brug af aerosoliserede overfladeaktive stoffer kan administration af denne medicin via SGA være mulig i den nærmeste fremtid. Dette ville yderligere håndhæve nytten af denne alternative luftvej.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter, der er relevante for denne artikel at afsløre.
Acknowledgments
Indholdet er udelukkende forfatternes ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis de officielle synspunkter fra National Institutes of Health. BAS støttes af Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) med en Institutional Development Award (IDeA) fra National Institute of General Medical Sciences.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
