Summary
Dit protocol is ontworpen om een methode te beschrijven om een supraglottische (alternatieve) luchtweg te plaatsen en tot stand te brengen tijdens neonatale reanimatie. Het kan worden gebruikt in situaties waarin eerstelijnszorgverleners pasgeborenen die reanimatie nodig hebben, niet kunnen beademen of endotracheaal kunnen intuberen.
Abstract
De effectieve toediening van positieve drukbeademing (PPV) kan een uitdaging zijn tijdens neonatale reanimatie. Het bereiken van een open luchtweg via een geschikte interface tijdens neonatale reanimatie is van cruciaal belang om luchtwegobstructie en lekkage te voorkomen en de toegang tot PPV te optimaliseren. Vanwege de complexiteit van de ventilatie van gezichtsmaskers hebben zorgverleners corrigerende maatregelen onderzocht. Deze methoden zijn echter moeilijk onder de knie te krijgen en kunnen dus een risico inhouden voor vertraging van de beademing en/of onderbrekingen op het kritieke moment van reanimatie en de ontwikkeling van complicaties. Bovendien is neonatale endotracheale intubatie een invasieve procedure die veel oefening en training vereist. De supraglottische luchtweg (SGA) is een nuttige larynxmaskerluchtweg (LMA)-interface die de tijd verkort die nodig is om een veilige luchtweg te bereiken en de behoefte aan endotracheale intubatie vermindert. Ondanks het beschikbare bewijs met betrekking tot de effectiviteit ervan, beperken onvoldoende training en bewustzijn het gebruik van SGA in de echte wereld, en eerstelijnszorgverleners melden weinig vertrouwen in SGA-plaatsing. Hier geven we een gedetailleerde beschrijving van SGA-plaatsing, waarvan de instructie slechts minimale training vereist en leidt tot een korte tijd tot bekwaamheid. In het kort, na de toediening van de eerste beademingscorrigerende stappen in een neonatale oefenpop, brengt een zorgverlener een niet-opblaasbare SGA in het strottenhoofd in. Met deze methode kan een enkel individu op een niet-invasieve manier effectieve PPV toedienen zonder dat er dure apparatuur zoals videolaryngoscopie nodig is. Instructeurs kunnen deze techniek gemakkelijk en met weinig kosten aanleren in elke klinische en onderzoeksomgeving. Dit geldt ook voor verschillende inkomensinstellingen, waaronder hoge-, midden- en lage-inkomenslanden.
Introduction
Verstikking bij de geboorte is verantwoordelijk voor ~1 miljoen sterfgevallen per jaar en is een primaire oorzaak van vroege neonatale sterfte1. In landen met een hoog inkomen is de incidentie van perinatale asfyxie ~1/1000 levendgeborenen; Het kan tot 10 keer hoger zijn in lage-middeninkomenslanden1. Ongeveer 15%-20% van de verstikte baby's sterft in de eerste levensmaand en tot een kwart van de overlevenden houdt er permanente neurologische gebreken aan over. Zoals gerapporteerd door de Centers for Disease Control and Prevention, zijn intra-uteriene hypoxie en verstikking bij de geboorte verantwoordelijk voor 10% van de kindersterfte4. In de Verenigde Staten heeft 10% van alle pasgeborenen hulp nodig in de verloskamer om te ademen, terwijl minder dan 1% meer geavanceerde reanimatiemaatregelen nodig heeft, zoals hartcompressies enmedicijnen. Interventies in de eerste minuut van het leven hebben belangrijke langetermijnimplicaties voor de uitkomsten6.
Effectieve beademing met een gezichtsmasker is vaak een uitdaging voor degenen die niet vaak neonatale reanimatie uitvoeren. Resulterende hypoxie, bradycardie en opkomende tracheale intubatie verhogen onverwachte opnames op de neonatale intensive care (NICU). De meest voorkomende problemen die verband houden met een slechte gezichtsmaskertechniek zijn maskerlekkage, luchtverstopping en onvoldoende borstexcursie 7,8,9. NRP omvat corrigerende stappen voor ventilatie, maar het beheersen van deze vaardigheden is moeilijk als ze niet vaak worden uitgevoerd.
De American Heart Association en de American Academy of Pediatrics ontwikkelden het Neonatale Resuscitation Program (NRP) om een evidence-based benadering van de zorg voor pasgeborenen aan te leren. Het NRP-algoritme roept op tot tracheale intubatie wanneer de beademing van het gezichtsmasker niet effectief of langdurig is5. Pediatrische stagiairs hebben echter ook moeite met het uitvoeren van intubatie en hebben weinig mogelijkheden om 10,11,12 te oefenen. Een SGA is een geschikte alternatieve luchtweg bij pasgeborenen met een gewicht van >1500 g wanneer de beademing van het gezichtsmasker onvoldoende is en endotracheale intubatie niet succesvol of niet haalbaar is13,14,15,16. Hoewel veel onderzoeken de haalbaarheid en het nut van SGA voor initieel respiratoir beheer in lage-middeninkomenslanden ondersteunen, is er een gebrek aan gegevens om het gebruik van SGA te ondersteunen om initiële PPV uit te voeren in landen met een hoog inkomen 9,10,11.
We speculeren dat de beheersing van SGA-gebruik het potentieel heeft om PPV-onderbrekingen te verminderen en daardoor de reanimatieresultaten te verbeteren. Ons overkoepelende doel was om de effectiviteit te evalueren van gerichte SGA-training op de resultaten van reanimatie bij pasgeborenen, inclusief PPV-duur, beademingsstoringen en complicaties.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle hier beschreven methoden zijn goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Health Sciences Center van de Universiteit van Oklahoma.
1. Het plaatsen van een larynxmasker
- Kies de juiste maat SGA (pasgeborene maat 1 [2-5 kg]).
- Open de SGA. Verwijder de verpakking waarin het apparaat zit.
- Open de verpakking. Breng de SGA over naar het deksel van de verpakking.
- Houd het integrale bijtblok vast en breng een dunne laag smeermiddel aan op de achterkant, zijkanten en voorkant van de SGA.
- Controleer op bolussen van glijmiddel en verwijder deze indien nodig.
- Zorg ervoor dat u contact met de manchet van het apparaat vermijdt.
- Inspecteer het apparaat zorgvuldig.
- Controleer op vreemde voorwerpen of een bolus glijmiddel die de distale opening blokkeert en plaats de SGA terug in de kooiverpakking.
- Draag altijd handschoenen.
- Decomprimeer de maag indien nodig met een orogastrische sonde.
- Haal de SGA uit de container.
- Houd de gesmeerde SGA stevig vast.
- Ga bij het hoofdje van de baby staan. Plaats het apparaat zo dat de manchetuitgang naar de kin van de baby is gericht. Zorg ervoor dat de baby in de 'snuffel'-positie ligt met het hoofd gestrekt en de nek gebogen. Open voorzichtig de mond en druk op de kin voordat u verder gaat.
- Druk de leidende zachte punt in de mond tegen het harde gehemelte van de baby op de bovenkant van de tong van de baby. Houd druk tegen het gehemelte.
- Schuif het apparaat naar binnen om de contouren van de mond en het gehemelte te volgen met een continue maar zachte beweging totdat weerstand wordt gevoeld.
- Plaats de punt van de luchtweg in de bovenste slokdarm en plaats de manchet tegen het larynxraamwerk.
2. Bevestigen van de juiste plaatsing
- Bevestig de kooldioxidedetector (CO2) en sluit deze aan op het PPV-apparaat.
- Zorg er na de juiste plaatsing voor dat er een bilaterale borstbeweging met ventilatie is en hoor gelijke ademgeluiden.
- Als deze interventie succesvol is, merk dan een toename van de hartslag en zuurstofverzadiging op.
- Zorg ervoor dat de CO 2 -detector geel wordt als hij uitgeademde CO 22 detecteert.
3. Verankering van het larynxmasker
- Zet de SGA van bovenkaak tot bovenkaak vast met tape.
- Bewaak hartslag, zuurstofverzadiging, ademhaling en spierspanning. De pasgeborene kan huilen en geluiden maken met de SGA op zijn plaats.
4. Het larynxmasker verwijderen
- Als men besluit het larynxmasker te verwijderen, gebruik dan een bolzuig- of zuigkatheter om afscheidingen uit de mond en keel te verwijderen.
- Verwijder vervolgens het SGA-apparaat.
- Houd hartslag, ademhaling en zuurstofverzadiging in de gaten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Na succesvolle SGA-plaatsing kan effectieve PPV worden bevestigd door bilateraal te luisteren naar luchtintrede in de longen en de beweging van de borstwand met ventilatie te visualiseren (Figuur 1). Af en toe kan een onjuiste positie leiden tot ineffectieve longbeluchting, wat resulteert in het niet verhogen van de hartslag, verbeteringen in de zuurstofverzadiging en een kleurverandering naar geel op de CO2 -colorimeter.
Een recente casusreeks17 in de faciliteiten van onze instelling beschreef het gebruik van supraglottische luchtwegplaatsing in de verloskamer en neonatale reanimatie in het echte leven. De eerste insertie was succesvol en zorgde in alle gevallen voor onmiddellijke stabilisatie, waarbij in 38% van de gevallen bij gebruik bij gebruik bij de geboorte werd opgemerkt dat opname in de NICU werd vermeden (tabel 1). De enige noemenswaardige complicatie was een noodzakelijke reïntegratie als gevolg van het triggeren van de pasgeboren kokhalsreflex door overmatige secreties.
Figuur 1: Bevestiging van effectieve PPV. Luister na een succesvolle SGA-plaatsing bilateraal naar luchtintrede in de longen en visualiseer de beweging van de borstwand met ventilatie om effectieve PPV te bevestigen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Cohort pasgeborenen die supraglottische luchtweginterventie krijgen. Deze tabel is aangepast met toestemming van White et al.17. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Training in reanimatie van pasgeborenen kan het aantal intrapartumgerelateerde sterfgevallen op termijn met 30% verminderen18. Het Oklahoma Children's Hospital van de University of Oklahoma (OU) Health, gelegen op de campus van het University of Oklahoma Health Sciences Center in Oklahoma City, OK, vereist dat alle zorgverleners die helpen bij de behandeling van pasgeborenen up-to-date NRP-training bijhouden. Volgens de huidige NRP-richtlijnen is het meest vitale aspect van neonatale reanimatie de effectieve toediening van positieve drukbeademing (PPV)13,17.
Hoewel zorgverleners waarschijnlijk de noodzaak van positieve drukbeademing in veel gevallen kunnen voorspellen vanwege bepaalde risicofactoren, toonden voorlopige observaties aan dat 30% van de pasgeborenen onverwachte PPV19 krijgt. Bovendien komen onderbrekingen in de beademing voor bij maximaal 56% van de pasgeborenen die PPV20 krijgen. Verstoorde beademing leidt tot langdurige PPV, bradycardie, verlaagde Apgar-scores, tracheale intubatie in de verloskamer door het geavanceerde reanimatieteam en onbedoelde NICU-opnames. Tijdige en effectieve beademing van gezichtsmaskers en/of tracheale intubatie tijdens reanimatie zijn echter moeilijke vaardigheden om onder de knie te krijgen en ontbreken vaak bij eerstelijnspersoneel 21,22,23,24,25. In een recente nationale enquête in het Verenigd Koninkrijk, uitgevoerd onder algemene pediatrische neonatale stagiairs en gevorderde neonatale verpleegkundigen, meldde slechts 18% van alle respondenten volledig vertrouwen te hebben in intubatie25. De eerste intubatiepoging in de verloskamer heeft een slagingspercentage van 46%, terwijl het een percentage bijwerkingen van 17% heeft (verkeerde positie van de buis, bradycardie, trauma, enz.) en een ernstig zuurstofdesaturatiepercentage van 31%26. De leercurve voor endotracheale intubatie is complex en vereist 58 pogingen om een slagingspercentage van 90% te bereiken27. Gezamenlijk verlengen deze uitdagingen de reanimatie-inspanningen en/of neonatale asfyxie in afwachting van de komst van een geavanceerd reanimatieteam13.
SGA kan een levensvatbaar alternatief zijn voor tracheale intubatie om uitdagingen op te lossen met universele intubatiecompetentie25. Onlangs hebben we echter een laag niveau van vertrouwen in SGA-plaatsing gevonden dat wordt gerapporteerd door eerstelijns neonatale reanimatieaanbieders, waarbij onvoldoende training een van de vaak genoemde belemmeringen is16. Zoals te zien is in het protocol, kunnen providers eenvoudig een SGA plaatsen en PPV verstrekken. Een Oegandese gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat de PPV-duur significant korter was bij gebruik van de SGA dan bij gebruik van het gezichtsmasker (93 s vs. 140 s)28. Effectief gebruik van een SGA kan de noodzaak van endotracheale intubatie (en de risico's die aan deze procedure zijn verbonden) verminderen, zoals aangetoond in een recente meta-analyse. Dezelfde studie toonde ook een afname van de duur van PPV en de tijd totdat de hartslag de 100 slagen/min overschreed bij gebruik van SGA29. Pasgeborenen die met SGA's werden gereanimeerd, hadden minder NICU-opnames nodig dan pasgeborenen die beademing met een gezichtsmasker kregen24. Ten slotte maken sommige aangeboren craniofaciale of luchtwegafwijkingen het gebruik van traditionele beademingsmethoden moeilijk of onmogelijk; het gebruik van een SGA is de eerste keuze voor het tot stand brengen van effectieve ventilatie10.
Er zijn beperkingen aan het gebruik van SGA's. Aangezien de behoefte aan PPV toeneemt naarmate de zwangerschapsduur afneemt, kan de beperking van de grootte (>1,5 kg) van de SGA een beperkende factor zijn voor het nut ervan. Ook onderzoeken onderzoekers een optimale benadering van het gebruik van SGA voor de toediening van endotracheale medicatie (zoals oppervlakteactieve stof en epinefrine) alleen in goedgekeurde klinische onderzoeken. In het bijzonder, verwijzend naar het protocol, kunnen gebruikers enige moeite hebben met het invoegen van SGA. Het opnieuw aanbrengen van een laag glijmiddel kan deze situatie verhelpen, hoewel in vivo gebruik van het glijmiddel waarschijnlijk niet nodig zou zijn vanwege de natuurlijke orofaryngeale smering van een pasgeborene.
Op basis van de literatuur en het nut van het protocol zijn wij van mening dat er veel toepassingen van SGA kunnen zijn bij de stabilisatie en reanimatie van geschikte pasgeborenen. Met het toenemende gebruik van vernevelde oppervlakteactieve stoffen kan toediening van dit medicijn via SGA in de nabije toekomst haalbaar zijn. Dit zou het nut van deze alternatieve luchtweg verder versterken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten die relevant zijn voor dit artikel om bekend te maken.
Acknowledgments
De inhoud valt uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële standpunten van de National Institutes of Health. BAS wordt ondersteund door de Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) met een Institutional Development Award (IDeA) van het National Institute of General Medical Sciences.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
