Summary
Denne protokollen er utformet for å beskrive en metode for å plassere og etablere supraglottiske (alternative) luftveier under neonatal gjenopplivning. Det kan brukes i situasjoner der frontlinjeleverandører ikke kan ventilere eller endotrakealt intubere nyfødte som krever gjenopplivning.
Abstract
Effektiv levering av overtrykksventilasjon (PPV) kan være utfordrende under gjenopplivning av nyfødte. Å oppnå frie luftveier gjennom et passende grensesnitt under gjenoppliving av nyfødte er avgjørende for å unngå luftveisobstruksjon og lekkasje og optimalisere tilgangen til PPV. På grunn av kompleksiteten i ansiktsmaskeventilasjon har leverandører utforsket korrigerende trinn. Disse metodene er imidlertid vanskelige å mestre og kan derfor utgjøre en risiko for ventilasjonsforsinkelse og/eller avbrudd på det kritiske tidspunktet for gjenoppliving og utvikling av komplikasjoner. I tillegg er neonatal endotrakeal intubasjon en invasiv prosedyre som krever betydelig praksis og trening. De supraglottiske luftveiene (SGA) er et nyttig grensesnitt for larynxmaske (LMA) som reduserer tiden som kreves for å oppnå sikre luftveier og reduserer behovet for endotrakeal intubasjon. Til tross for tilgjengelig bevis på effektiviteten, begrenser utilstrekkelig opplæring og bevissthet SGA-bruk i den virkelige verden, og frontlinjeleverandører rapporterer lav tillit til SGA-plassering. Her gir vi en detaljert beskrivelse av SGA-plassering, hvis instruksjon krever bare minimal trening og fører til kort tid til ferdighet. Kort, etter administrering av innledende korrigerende ventilasjonstrinn i en nyfødt dukke, setter en leverandør en ikke-oppblåsbar SGA inn i strupehodet. Denne metoden gjør det mulig for en enkelt person å gi effektiv levering av PPV på en ikke-invasiv måte uten behov for dyrt utstyr som video laryngoskopi. Instruktører kan enkelt lære denne teknikken med letthet og liten kostnad i enhver klinisk og forskningsmiljø. Dette gjelder også for ulike inntektsinnstillinger, inkludert høy-, mellom- og lavinntektsland.
Introduction
Fødselsasfyksi står for ~ 1 million dødsfall hvert år og er en primær årsak til tidlig neonatal dødelighet1. I høyinntektsland er forekomsten av perinatal asfyksi ~ 1/1000 levendefødte; Den kan være opptil 10 ganger høyere i lavinntektsland1. Omtrent 15% -20% av kvelte spedbarn dør i den første måneden av livet og opptil en fjerdedel av overlevende opprettholder permanente nevrologiske underskudd 2,3. Som rapportert av Centers for Disease Control and Prevention, står intrauterin hypoksi og fødselsasfyksi for 10% av spedbarnsdødeligheten4. I USA trenger 10% av alle nyfødte hjelp i fødestuen for å puste, med mindre enn 1% som trenger mer avanserte gjenopplivningstiltak som hjertekompresjoner og medisiner5. Intervensjoner i løpet av første minutt av livet har viktige langsiktige implikasjoner for utfall6.
Effektiv ventilasjon med munnbind er ofte utfordrende for dem som sjelden utfører nyfødtredning. Resulterende hypoksi, bradykardi og fremvoksende trakeal intubasjon øker uventede innleggelser i neonatal intensivavdeling (NICU). De vanligste problemene forbundet med dårlig ansiktsmasketeknikk inkluderer maskelekkasje, luftblokkering og utilstrekkelig brystutslag 7,8,9. NRP inkluderer korrigerende trinn i ventilasjon, men mestring av disse ferdighetene er vanskelig hvis det ikke utføres ofte.
American Heart Association og American Academy of Pediatrics utviklet Neonatal Resuscitation Program (NRP) for å lære en bevisbasert tilnærming til nyfødtpleie. NRP-algoritmen krever trakeal intubasjon når ansiktsmaskeventilasjon er ineffektiv eller langvarig5. Imidlertid har pediatriske praktikanter også vist problemer med å utføre intubasjon og har få muligheter til å praktisere10,11,12. En SGA er en passende alternativ luftvei hos nyfødte som veier >1500 g når ansiktsmaskeventilasjon er utilstrekkelig og endotrakeal intubasjon er mislykket eller ikke gjennomførbar13,14,15,16. Selv om mange studier støtter muligheten og nytten av SGA for innledende respiratorisk behandling i lavinntektsland, er det mangel på data for å støtte bruken av SGA for å utføre innledende PPV i høyinntektsland 9,10,11.
Vi spekulerer i at mestring av SGA-bruk har potensial til å redusere PPV-avbrudd og dermed forbedre gjenopplivningsresultatene. Vårt overordnede mål var å evaluere effektiviteten av fokusert SGA-trening på gjenopplivningsresultater for nyfødte, inkludert PPV-varighet, ventilasjonsfeil og komplikasjoner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metodene beskrevet her er godkjent av Institutional Review Board ved University of Oklahoma Health Sciences Center.
1. Plassere en larynxmaske
- Velg passende størrelse SGA (nyfødt størrelse 1 [2-5 kg]).
- Åpne SGA. Fjern pakningen som inneholder enheten.
- Åpne pakningen. Overfør SGA til lokket på pakningen.
- Hold den integrerte biteblokken, påfør et tynt lag smøremiddel på baksiden, sidene og forsiden av SGA.
- Sjekk for boluser av smøremiddel og fjern dem om nødvendig.
- Pass på å unngå kontakt med mansjetten på enheten.
- Inspiser enheten nøye.
- Se etter fremmedlegemer eller en bolus av smøremiddel som hindrer den distale åpningen, og sett SGA tilbake i burpakken.
- Bruk alltid hansker.
- Dekomprimer magen med et orogastrisk rør etter behov.
- Fjern SGA fra beholderen.
- Hold den smurte SGA-en godt fast.
- Stå ved babyens hode. Plasser enheten slik at mansjettutløpet vender mot haken til babyen. Sørg for at babyen er i "snusende" stilling med hodet forlenget og nakken bøyd. Åpne munnen forsiktig og trykk ned på haken før du fortsetter.
- Trykk den ledende myke tuppen inn i munnen mot babyens harde gane på toppen av babyens tunge. Oppretthold trykket mot ganen.
- Flytt enheten innover for å følge konturen av munn og gane med et kontinuerlig, men forsiktig lysbilde til motstand er følt.
- Ordne spissen av luftveien i øvre spiserør, plasser mansjetten mot larynxrammen.
2. Bekrefte riktig plassering
- Fest karbondioksiddetektoren (CO2) og koble den til PPV-enheten.
- Etter riktig plassering, sørg for at det er en bilateral brystbevegelse med ventilasjon og hør like pustelyder.
- Hvis denne intervensjonen er vellykket, legg merke til en økning i hjertefrekvens og oksygenmetning.
- Når du gir 8-10 pust, må du sørge for at CO 2 -detektoren blir gul når den oppdager utåndet CO2.
3. Forankring av strupemasken
- Fest SGA ned fra maxilla til maxilla med tape.
- Overvåk hjertefrekvens, oksygenmetning, pust og muskeltonus. Den nyfødte kan gråte og lage lyder med SGA på plass.
4. Fjerning av strupemasken
- Hvis man bestemmer seg for å fjerne strupemasken, bruk pæresug eller sugekateter for å fjerne sekreter fra munn og svelg.
- Fjern deretter SGA-enheten.
- Overvåk hjertefrekvens, pust og oksygenmetning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Etter vellykket SGA-plassering kan effektiv PPV bekreftes ved å lytte etter luftinngang bilateralt i lungene og visualisere brystveggbevegelse med ventilasjon (figur 1). Av og til kan en feil posisjon føre til ineffektiv lungelufting, noe som resulterer i manglende økning av hjertefrekvensen, forbedringer i oksygenmetning og en fargeendring til gul på CO2 -kolorimeteret.
En nylig saksserie17 ved vår institusjons fasiliteter detaljerte bruken av supraglottisk luftveisplassering i fødestuen og neonatal gjenopplivning i det virkelige liv. Initial innsetting var vellykket og ga umiddelbar stabilisering i alle tilfeller, med unngåelse av NICU-opptak observert i 38% av tilfellene ved bruk ved fødselen (tabell 1). Den eneste bemerkelsesverdige komplikasjonen var en nødvendig gjeninnsetting på grunn av utløsning av nyfødt brekningsrefleks ved overdreven sekresjon.
Figur 1: Bekrefte effektiv PPV. Etter vellykket SGA-plassering, lytt etter luftinngang bilateralt i lungene og visualiser brystveggbevegelser med ventilasjon for å bekrefte effektiv PPV. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1 Kohort av nyfødte som fikk supraglottisk luftveisintervensjon. Denne tabellen er tilpasset med tillatelse fra White et al.17. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Opplæring i gjenoppliving av nyfødte kan redusere dødsfall relatert til fødsel med 30 %18. Oklahoma Children's Hospital ved University of Oklahoma (OU) Health, som ligger på campus ved University of Oklahoma Health Sciences Center i Oklahoma City, OK, krever at alle helsepersonell som bistår i håndteringen av nyfødte for å opprettholde oppdatert NRP-opplæring. I henhold til gjeldende NRP-retningslinjer er det viktigste aspektet ved gjenopplivning av nyfødte effektiv levering av overtrykksventilasjon (PPV)13,17.
Selv om leverandører sannsynligvis kan forutsi nødvendigheten av overtrykksventilasjon i mange tilfeller på grunn av visse risikofaktorer, viste foreløpige observasjoner at 30 % av nyfødte får uventet PPV19. I tillegg forekommer ventilasjonsavbrudd hos opptil 56 % av nyfødte som får PPV20. Forstyrret ventilasjon fører til langvarig PPV, bradykardi, redusert Apgar-score, trakeal intubasjon på fødestuen av det avanserte gjenopplivingsteamet og utilsiktede NICU-innleggelser. Rettidig og effektiv ansiktsmaskeventilasjon og/eller trakealintubasjon under gjenoppliving er imidlertid vanskelige ferdigheter å mestre og mangler ofte førstelinjepersonell 21,22,23,24,25. I en nylig nasjonal britisk undersøkelse utført blant generelle pediatriske nyfødtpraktikanter og avanserte nyfødtsykepleierutøvere, rapporterte bare 18% av alle respondentene full tillit til intubasjon25. Det første intubasjonsforsøket på fødestuen har en suksessrate på 46 %, samtidig som det formidler en bivirkningsrate på 17 % (sondefeilposisjon, bradykardi, traume osv.) og 31 % alvorlig oksygendesaturasjonsrate26. Læringskurven for endotrakeal intubasjon er kompleks og krever 58 forsøk for å oppnå en suksessrate på 90%27. Samlet forlenger disse utfordringene gjenopplivningsarbeidet og/eller nyfødtasfyksi mens de venter på ankomsten av et avansert gjenopplivingsteam13.
SGA kan være et aktuelt alternativ til trakeal intubasjon for å løse utfordringer med universell intubasjonskompetanse25. Imidlertid fant vi nylig et lavt nivå av tillit til SGA-plassering rapportert av leverandører av nyfødte gjenopplivning i frontlinjen, med utilstrekkelig opplæring som en av de ofte siterte barrierene16. Som vist i protokollen, kan leverandører enkelt plassere en SGA og gi PPV. En ugandisk randomisert kontrollert studie viste at PPV-varigheten var betydelig kortere ved bruk av SGA enn ved bruk av ansiktsmasken (93 s vs. 140 s)28. Effektiv bruk av en SGA kan redusere behovet for endotrakeal intubasjon (og risikoen forbundet med denne prosedyren), som demonstrert i en nylig meta-analyse. Den samme studien viste også en reduksjon i varigheten av PPV og tid til hjertefrekvensen oversteg 100 slag / min ved bruk av SGA29. Nyfødte gjenopplivet med SGA krevde færre NICU-innleggelser enn nyfødte som fikk ansiktsmaskeventilasjon24. Endelig gjør noen medfødte kraniofacial eller luftveisavvik bruk av tradisjonelle ventilasjonsmetoder vanskelig eller umulig; bruk av SGA er førstevalget for etablering av effektiv ventilasjon10.
Det er begrensninger for bruken av SGA-er. Etter hvert som behovet for PPV øker etter hvert som svangerskapsalderen minker, kan størrelsesbegrensningen (>1,5 kg) til SGA være en begrensende faktor i nytteverdien. Forskere undersøker også en optimal tilnærming til bruk av SGA for administrering av endotrakeale medisiner (som overflateaktivt middel og epinefrin) bare i godkjente kliniske studier. Spesielt, med henvisning til protokollen, kan brukere finne noen problemer med innsetting av SGA. Ny påføring av et lag smøremiddel kan avhjelpe denne situasjonen, selv om in vivo bruk av smøremiddelet sannsynligvis ikke vil være nødvendig på grunn av en nyfødts naturlige orofaryngeal smøring.
Basert på litteraturen og nytten av protokollen, tror vi at det kan være mange anvendelser av SGA i stabilisering og gjenoppliving av passende nyfødte. Med den økende bruken av aerosoliserte overflateaktive midler, kan administrasjon av denne medisinen via SGA være mulig i nær fremtid. Dette vil ytterligere håndheve nytten av denne alternative luftveien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter som er relevante for denne artikkelen å opplyse.
Acknowledgments
Innholdet er utelukkende forfatternes ansvar og representerer ikke nødvendigvis de offisielle synspunktene til National Institutes of Health. BAS støttes av Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources (U54GM104938) med en institusjonell utviklingspris (IDeA) fra National Institute of General Medical Sciences.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
