Summary
수술 방법과 해부학적 마커를 기반으로 프로그래밍된 수술은 수술 시간을 단축하고 합병증을 줄이며 수술의 안전성을 향상시키는 데 도움이 됩니다. 본 연구는 담도 수술 이력이 있는 환자를 대상으로 복강경 총담관 탐사의 수술 방법과 해부학적 표지자를 조사하고 요약하였다.
Abstract
재발성 담즙결석증의 경우 이전 수술의 복부 유착으로 인해 해부학적 구조가 변경되고 한때 상대적 금기 사항으로 간주되었던 복강경 총담관 탐사(LCBDE)를 위한 또 다른 수술을 수행할 때 2차 손상이 쉽게 발생합니다. 현재 수술 기법의 한계를 고려하여 본 연구에서는 LCBDE의 재수술을 위한 외과적 접근법과 중요한 해부학적 랜드마크를 요약하였다. 총담관을 노출시키기 위해 인대 테레스 간장 접근법, 전방 간 십이지장 인대 접근법, 우측 간 십이지장 인대 접근법 및 하이브리드 접근법을 포함하여 4가지 일반적인 외과적 접근법이 제안되었습니다. 또한, 이 연구는 정수리 복막, 위장관 장막, 인대 테레스 간장, 간의 하변연, 위 전두부, 십이지장, 결장의 간 굴곡 등 7가지 중요한 해부학적 랜드마크를 강조하여 복부 유착을 안전하게 분리하고 총담관을 노출시키는 데 도움이 되었습니다. 또한, 담즙 절제술의 시간을 단축하기 위해 일반적인 담관에서 결석을 제거하기 위해 순차적 방법이 혁신적으로 적용되었습니다. 중요한 해부학적 랜드마크를 식별하고 순차적 방법을 채택하는 것을 포함하여 위의 외과적 접근 방식을 마스터하면 LCBDE의 재수술 안전성이 향상되고 수술 시간이 단축되며 환자의 빠른 회복을 촉진하고 수술 후 합병증을 줄이고 이 기술의 대중화 및 적용에 기여합니다.
Introduction
담즙결석증은 가장 흔한 담도 질환 중 하나로, 재발률이 높다1. 재발성 담즙결석은 종종 여러 개의 결석을 수반하고 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)/내시경 괄약근 절개술(EST)이 반복적인 역행성 담도 감염을 유발할 뿐만 아니라 오디 괄약근의 기능을 손상시킬 수 있다는 사실과 함께 재발성 담즙결석 환자는 종종 두 번 이상의 수술이 필요하다2.
최소 침습 수술의 대중화와 복강경 기술의 발전으로 복강경 총담관 탐사술(LCBDE)은 외상 최소화, 빠른 회복 및 오디 괄약근 기능 보존과 같은 장점 덕분에 임상에서 널리 사용되었습니다3. 재발성 담즙결석 환자의 복부 유착은 해부학적 구조의 변화로 이어지므로 이러한 환자는 후속 담관 탐사에서 2차 손상에 취약합니다. 따라서 복부 유착은 복강경 수술의 금기 사항으로 간주되어 왔다 4,5. 추가 기술 개발로 LCBDE는 담도 수술병력이 있는 환자에서 실현 가능한 것으로 예비 확인되었습니다 6,7,8.
그러나 관련 연구는 제한적이며 이 수술 기법에 대한 보다 심층적인 연구가 여전히 필요합니다. LCBDE에 대한 프로그래밍된 수술은 특히 광범위한 복부 유착이 있는 환자의 경우 종종 부족합니다. 이러한 상황을 바탕으로 본 연구는 담도 수술 이력이 있는 환자에서 LCBDE의 외과적 접근과 해부학적 특징을 조사하여 프로그래밍된 절차를 개발하는 것을 목표로 합니다. 외과적 접근법과 해부학적 랜드마크를 기반으로 프로그래밍된 수술은 수술 시간을 단축하고 합병증을 줄이며 수술 안전성을 향상시키는 데 도움이 될 수 있다 9,10.
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Protocol
2010년 9월부터 2021년 12월까지 LCBDE를 받은 담도 수술 이력이 있는 총 177명의 환자가 포함되었습니다. 이 연구는 지난 대학교 제1부속병원의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다.
1. 포함 기준
- 총담관(CBD)에 2개 이상의 결석이 있는 환자를 포함합니다.
- 총 직경이 ≥20mm인 CBD 결석 환자를 포함합니다.
- CBD 직경이 ≥10mm인 환자를 포함합니다.
2. 제외 기준
- 간 결석증 환자는 제외하십시오.
- 급성 폐쇄성 화농성 담관염 환자는 제외하십시오.
- 클래스 B 또는 클래스 C의 Child-Pugh 간 기능을 가진 환자를 제외합니다.
- 예정된 동시 담도 문합이 있는 환자는 제외합니다.
- 열악한 일반 상태로 인해 전신 마취에 대한 불내성 환자를 제외하십시오.
3. 수술 전 준비
- 전체 혈구 수, 간 및 신장 기능 검사, 응고 기능 검사를 포함한 수술 전 혈액 검사를 시행합니다.
- 수술 전 간담도 컬러 도플러 초음파, 상복부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 담췌관 조영술(MRCP)을 시행합니다.
4. 기관 삽관을 통한 전신 마취하에 pneumoperitoneum 및 투관침 배치 설정
- Veress 바늘을 사용하여 일상적으로 복막을 확립합니다(Veress 방법)11.
- 배꼽 아래 피부에 10mm 길이의 절개를 한 다음 절개 부위 양쪽의 피부를 고정하고 들어 올립니다. 절개를 통해 Veress 바늘을 복강에 삽입합니다. 그런 다음 이산화탄소 가스를 주입하고 12mmHg의 폐렴 복막을 유지합니다.
- Veress 방법이 실패하면 open 방법 (Hasson 방법)11로 변경하십시오.
- 기존의 개복술 방법을 사용하여 Veress 방법으로 만든 피부 절개를 따라 복벽에 층별로 절개하여 복강에 도달합니다. 이 절개를 통해 관찰 포트를 복강 내로 배치합니다. 이산화탄소 가스를 주입하고 12mmHg의 폐렴 복막을 유지합니다.
- 복강을 완전히 탐색하기 위해 가능한 한 배꼽 주위에 관찰 포트 (첫 번째 투관침)를 배치하십시오. 동시에 복벽에 부착 된 장의 손상을 피하기 위해 첫 번째 투관침을 이전 개방 절개에서 최소 5cm 또는 이전 복강경 절개에서 최소 2cm 떨어진 곳에 두십시오.
- 복강 탐사에서 관찰되는 유착 상황에 따라 투관침을 일반적으로 수술 부위를 대상으로 삼각형 모양으로 배열합니다. 동시에 유착의 분리, 담즙 스코스코프 쇄석술, T-튜브 및 배액관 내주를 고려하십시오.
5. 외과적 접근
- 간 원형 인대 접근법 : CBD를 노출시키기 위해 간 원형 인대를 따라 복부 유착을 분리하여 하부 간 가장자리로 방출 한 다음 간 문으로 방출합니다.
- 전방 간 십이지장 인대 접근법 : 십이지장을 간 문에서 아래쪽으로 분리하여 CBD를 간십이지장 인대 전방에 노출시킵니다.
- 우측 간십이지장 인대 접근법 : 간문에 부착 된 결장의 간 굴곡을 간문에서 간문에서 분리하여 간십이지장 인대의 오른쪽 측면에서 아래쪽으로 시작하여 우측 간하 공간과 대동맥 사이의 영역을 노출시켜 CBD의 위치를 결정합니다.
- 하이브리드 접근 방식: 위의 접근 방식 중 두세 가지를 결합합니다.
알림: 이것은 주로 접착 위치에 따라 다릅니다.- 전방 복벽 중간에 유착이 있으면 간 원형 인대 접근법을 사용하십시오.
- CBD의 앞면과 양쪽에 유착이 있으면 전방 간 십이지장 인대 접근법을 사용하십시오.
- 오른쪽 상복부에 유착이 있으면 오른쪽 간 십이지장 인대 접근법을 사용하십시오.
- 복강 내에 광범위한 접착력이있는 경우 하이브리드 접근법을 사용하십시오. 하이브리드 접근 방식은 이 연구에서 가장 일반적으로 사용되는 방법입니다.
- 위의 세 가지 접근 방식을 유연하고 번갈아 사용하고 가까운 곳에서 먼 곳으로, 단순한 것에서 복잡한 것으로, 느슨한 조직에서 접착되고 조밀한 조직으로 분리를 시작하십시오.
6. 해부학적 랜드마크에 기반한 접착 분리 및 CBD 노출
- 정수리 복막 및 위장관 장액: 비침습적 파지 집게를 사용하여 적절한 견인 장력으로 복벽에 부착된 위장관을 조이고 당기고 두정엽 복막에 가깝고 위장관 장막에서 멀어지는 유착을 분리 및 해제합니다.
- 뭉툭한 해부 또는 초음파 메스로 느슨한 유착을 분리하고 열 손상을 방지하기 위해 가위로 창자와 관련된 조밀한 유착 또는 유착을 해제합니다(그림 1).
- 간원인대: 담도 수술 병력이 있는 환자의 경우 위 전두부, 십이지장, 간 및 복벽 사이에 상호 유착이 있는 경우가 많습니다. 간 둥근 인대를 따라 위쪽으로 유착을 분리하여 하부 간 가장자리를 찾고 위 전두부와 십이지장을 노출시킵니다(그림 2 및 그림 5).
- 하부 간 변연: 간 원형 인대를 통해 하부 간 변연을 노출시킨 후 간의 내장 표면을 따라 아래쪽으로 유착을 분리하고 위 전두부와 십이지장을 추가로 노출시킵니다. 손상이 불가피한 경우 위장관이 아닌 간을 손상시키는 원리에 따라 간에 가까운 이 위치에서 유착을 분리합니다(그림 3, 그림 4 및 그림 5).
- 위 antrum 및 십이지장: 위 antrum과 십이지장의 첫 번째 및 두 번째 부분은 위로 이동하여 유착을 통해 첫 번째 간 폐문 영역을 밀봉하는 경향이 있습니다. 하부 간 가장자리에서 간의 내장 표면을 따라 아래쪽으로 유착을 분리하고 위 전두부와 십이지장을 노출시킵니다. 그런 다음 위 전두엽과 십이지장을 낮추어 CBD를 더 노출시킵니다 (그림 4, 그림 5 및 그림 6).
- 결장의 간 굴곡 : 우측 상복부의 망막, 장 및 복벽 사이의 유착을 분리하고 결장의 간 굴곡을 찾습니다. 결장의 간 굴곡을 오른쪽 하부 간 가장자리에서 분리하고 낮춥니다. 우측 간하 공간에서 omental foramen까지 유착을 분리하여 CBD를 노출시킵니다(그림 3).
7. 순차적 쇄석술
- 겸자를 이용한 복강경 쇄석술 : 비 침습적 파지 겸자를 사용하여 CBD의 아래쪽 부분을 밀고 CBD의 절개 부위쪽으로 큰 돌을 쥐어 짜십시오. 집게를 사용하여 돌을 직접 꺼냅니다.
- 블라인드 바스켓 추출을 통한 복강경 쇄석술: 돌 바스켓을 CBD에 삽입하고 엽니다. 그런 다음 담즙 스코코프 도움 없이 바구니를 위아래로 반복적으로 당깁니다. 블라인드 바스켓 추출을 통해 CBD 절개 부위로 압착할 수 없는 결석을 제거하여 담즙경 쇄석술 시간을 크게 단축합니다.
- CBD를 식염수로 세척하여 결석 제거 : CBD에 실리콘 튜브를 삽입하십시오. 50mL 주사기를 사용하여 실리콘 튜브를 통해 CBD에 식염수를 주입하고 작은 돌을 씻어냅니다.
- 담즙경 쇄석술: 담즙경을 CBD에 삽입하고 담즙경 세척 채널을 통해 식염수를 지속적으로 주입합니다. 담즙 초경의 계기 채널을 통해 돌 추출 바구니를 CBD에 넣고 연 다음 담즙 초경의 직접적인 시야에서 돌을 꺼냅니다.
- 쇄석술 : CBD의 직경에 따라 복부 천자 포트를 통해 적절한 크기의 신장 내시경의 칼집을 CBD에 삽입합니다. 그런 다음 신장 내시경을 칼집을 통해 총 담관에 삽입하고 식염수를 지속적으로 주입합니다.
- 신장 경의 직접적인 시야에서 공압 탄도 쇄석술 또는 홀뮴 레이저 쇄석술을 수행하십시오.
8. T-튜브 유치 또는 CBD 1차 봉합사
- 쇄석술 후 확실한 효과가 있고 CBD 직경이 ≥10mm이며 CBD의 하부 부분에 명백한 협착이 없는 환자를 위해 CBD를 1차 봉합합니다.
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Representative Results
이 연구에는 남성 79 명과 여성 98 명을 포함하여 177 명의 환자 (평균 연령 : 61.74 ± 5.97 세)가 포함되었습니다. 총 69명의 환자가 개방성 담낭절제술(OC)의 병력이 있었습니다. 36명의 환자는 OC 및 개방 총담관 탐사(OCBDE)의 병력이 있었습니다. 8명의 환자는 OC, OCBDE 및 좌엽 간 절제술(LLH)의 병력이 있었습니다. 3명의 환자는 OC, OCBDE 및 담즙공장절개술의 병력이 있었습니다. 42명의 환자는 복강경 담낭절제술(LC)의 병력이 있었습니다. 7명의 환자는 LC 및 LCBDE의 병력이 있었습니다. 12명의 환자는 LC 및 OCBDE의 병력이 있었습니다(표 1).
총 174명의 환자가 CBD 탐사에 성공했으며 3명의 환자가 CBD 벽의 수술 중 출혈로 인해 개복술로 전환되었습니다. 평균 작동 시간은 163.72분± 51.49분이었습니다. 수술 중 평균 실혈량은 87.51mL± 32.93mL였습니다. 첫 번째 flatus까지의 평균 시간은 28.94 ± 10.35 h였습니다. 수술 후 평균 배액량은 196.27mL± 46.26mL였습니다. 평균 입원 기간은 6.93일± 2.68일이었다. 수술 후 합병증 발생률은 9.0%였다. 수술 후 담즙 누출 3 건, 수술 후 출혈 1 건, 잔류 결석 5 건, 복부 감염 1 건, 절개 감염 6 건이 있었다 (표 2).
그림 1: 정수리 복막과 위장관 장막. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2 : 간 원형 인대. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 결장의 하부 간 변연과 간 굴곡. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 위 antrum 및 십이지장. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 간 원형 인대, 하부 간 변연, 위 antrum. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6 : 십이지장과 CBD. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 성별 (n) | |
| 남성 | 79 (44.6%) |
| 여성 | 98 (55.4%) |
| 나이 (년) | 61.74 ± 5.97 |
| 역사 | |
| 증권 시세 표시기 | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+콜레도초공장절개술 | 3 (1.7%) |
| 증권 시세 표시기 | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
표 1: 환자의 임상적 특징. OC = 개방성 담낭 절제술; OCBDE = 개방 총담관 탐사; LLH = 좌엽 간 절제술; LC = 복강경 담낭 절제술; LCBDE = 복강경 총담관 탐사.
| 작동 시간(분) | 163.72 ± 51.49 |
| 수술 중 실혈(mL) | 87.51 ± 32.93 |
| 첫 번째 flatus (시간) | 28.94 ± 10.35 |
| 수술 후 배액량(mL) | 196.27 ± 46.26 |
| 입원 기간(일) | 6.93 ± 2.68 |
| 수술 후 합병증 (n) | 24 (9.0%) |
| 담즙 누출 (n) | 3 (1.7%) |
| 출혈 (n) | 1 (0.6%) |
| 잔여 돌 (n) | 5 (2.8%) |
| 복부 감염 (n) | 1 (0.6%) |
| 절개 감염 (n) | 6 (3.4%) |
표 2: 환자의 수술 결과.
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Discussion
담즙 결석증의 가장 흔한 원인은 담낭을 통해 CBD로 떨어지는 결석이며, 일부 CBD 결석은 CBD 자체에서 유래 할 수 있습니다1. 담낭 절제술 후 환자의 담즙 결석증 발병률은 10 % -18 %이며, 담낭 결석증 환자의 4 % -24 %는 첫 번째 쇄석술 후 재발하며 종종 반복 수술이 필요합니다 12,13. 1991년 LCBDE를 처음 적용한 이래로 담즙결석증 치료에 안전하고 효과적인 것으로 입증되었으며, 수술이 한 단계로 완료될 수 있기 때문에 널리 받아들여지고 적용되어 왔다14,15. 담도 수술 이력이있는 환자는 복강과 간 주변 조직의 유착 정도가 다르기 때문에 CBD를 노출하기 어렵게 만들어 담도 재 수술의 어려움과 위험을 증가시키고 높은 기술적 요구 사항을 제시합니다. 따라서 복부 유착은 복강경 수술에 대한 금기 사항으로 간주된다5. 복부 유착 환자의 경우, 기존의 개복 수술 또는 ERCP와 EST가 임상에서 자주 사용된다 5,16. 기존의 개복 수술은 큰 외상과 긴 수술 후 회복 시간을 초래하는 반면, ERCP와 EST를 병용하면 고아밀라아혈증, 급성 췌장염, 위장관 출혈, 위장관 천공 및 역행성 담도 감염과 같은 합병증을 유발하기 쉽습니다. 최근 몇 년 동안 오디 괄약근의 기능이 주목을 받으면서 오디 괄약근의 내시경 괄약근 절개술은 오디 괄약근의 부분 보존을 달성할 수 있습니다. 그러나 이것은 내시경 쇄석술의 어려움을 증가시키고 심지어 잔류 결석으로 이어질 수 있다17.
임상 수요의 증가와 복강경 기술의 발전으로 LCBDE는 최근 몇 년 동안 담도 수술 이력이 있는 환자에게 적용되었습니다18,19. 그러나 LCBDE의 운영 기술 및 절차는 널리 적용되지 않았기 때문에 표준화되지 않았습니다. 외과적 접근과 해부학적 랜드마크를 기반으로 이 연구는 LCBDE의 수술 경험을 프로그래밍된 외과 수술 절차로 요약했습니다. 첫째, 병력 수집, 신체 검사 및 영상 검사에 특히주의를 기울여 신중한 수술 전 평가를 수행해야합니다. 과거 병력 및 신체 검사에는 이전 수술에 박차를 가한 질병의 원인, 수술 횟수, 수술 방법, 마지막 수술 시간 및 이전 수술 절개 상태가 포함됩니다. 이는 모두 복부 유착의 중증도를 평가하는 데 중요한 요소이며 재수술을 위한 핵심 지침을 제공합니다. 환자가 이전에 받은 수술이 많을수록 복부 유착 정도가 더 심해집니다. 이전 개복 수술 후의 복부 유착은 복강경 수술 후보다 더 심하고, 이전 개복 담도 수술 후의 복부 유착은 담낭 절제술 후보다 더 심합니다. 마지막 수술 후 시간이 길수록 흉터 유착이 더 안정적이 되고 유착이 덜 심해집니다. 이전의 수술 절개가 길수록 유착이 더 심해집니다. 상복부의 이전 세로 절개의 유착은 오른쪽 늑골하 가장자리의 이전 비스듬한 절개보다 덜 심각합니다. 둘째, 수술 전에 일상적인 복부 CT 및 MRCP 검사를 권장합니다. 영상 평가는 담즙결석증의 진단에서 매우 높은 민감도와 특이성을 가지고 있습니다. 복부 CT 및 MRCP는 CBD의 직경, 결석의 수, 결석의 크기 및 결석의 위치를 시각적으로 표시할 수 있습니다. 따라서 이전 수술로 인한 해부학적 구조의 변화를 이해할 수 있고, 수술의 난이도와 가능한 난이도를 평가할 수 있습니다.
수술 시작시 복막 폐렴이 형성되고 첫 번째 투관침이 뚫릴 때 절개 부위는 원래 수술 절개에서 가능한 한 멀리 유지해야합니다. 일반적으로 첫 번째 투관침은 이전의 개방 절개에서 5cm 이상 떨어져 있거나 복강경 절개에서 2cm 이상 떨어져 있어야 합니다. 복부 유착을 피하기 위해. 투관침의 배열을 종합적으로 고려해야 합니다. 복벽 유착이 풀린 후 하나씩 넣을 수 있으며, 두 개의 큰 투관침과 두 개의 작은 투관침을 사용하여 다른 각도에서 복강경을 쉽게 삽입 할 수 있으며 필요한 경우 추가 작동 포트를 도입 할 수 있습니다.
접착 분리 및 CBD 노출은 절차에서 중요한 단계입니다. 광범위한 복부 유착이 있는 환자의 경우 표준화된 수술 프로토콜이 부족합니다. 경험을 분석하고 요약함으로써 해부학적 랜드마크를 기반으로 프로그래밍된 수술 절차가 제안됩니다. 요컨대, 간 원형 인대 접근법, 전방 간 십이지장 인대 접근법, 우측 간 십이지장 인대 접근법 및 하이브리드 접근법의 네 가지 외과적 접근법을 사용할 수 있습니다. 수술 시술에 따라 복부 유착의 범위와 정도가 다르기 때문에 특정 수술 중 조건에 따라 유연하게 적용할 수 있는 하이브리드 접근 방식이 권장됩니다. 이러한 외과적 접근법은 정수리 복막, 위장관 장막, 간 원형 인대, 하부 간 변연, 위 전두부, 십이지장 및 결장의 간 굴곡을 포함한 몇 가지 주요 해부학적 구조를 기반으로 합니다. 대망막과 복벽 사이의 유착은 정수리 복막 가까이에서 분리되어 대망 혈관의 손상을 최소화하고 출혈의 위험을 줄입니다. 위장관과 복벽 사이의 유착은 위장관 손상을 가장 잘 피하기 위해 정수리 복막에 가깝고 위장관 장막에서 멀리 떨어진 적절한 견인 장력 하에서 분리됩니다. 위장 손상은 때때로 유착 분리 중에 발생합니다. 수술 후 부상을 수리하는 것을 잊어버려 발생하는 부작용을 피하기 위해 즉시 수리해야 합니다. 수술 절차에 영향을 미치지 않는 영역을 과도하게 분리하는 것은 피해야 합니다. 복강경 검사에서 광범위한 유착의 분리 및 노출을 완료하기 어려운 경우 적시에 수술을 개복술로 전환해야 합니다. 간 둥근 인대는 유용한 해부학 적 랜드 마크입니다. 수술 중 장기간의 유착과 압박으로 인해 간 원형 인대가 평평 해지기 때문에 간 원형 인대의 식별에주의를 기울여야합니다. 유착은 간 둥근 인대를 따라 아래쪽 간 가장자리까지 위쪽으로 분리되어야 합니다. 간의 횡격막 표면이 복벽에 부착되면 간의 내장 표면과 복벽 사이에 둔각이 형성됩니다. 하부 간 가장자리가 발견되면 간 횡격막 표면과 복벽 사이의 접착력을 분리 할 필요가 없거나 나중에 분리 할 수 있습니다. 이 부위의 유착은 자연적인 견인기 역할을 하여 간을 매달아 간문을 노출시키는 데 도움이 되기 때문입니다. 이때, 간 내장 표면 근처에서 분리를 계속하여 위 전두부와 십이지장의 제 1 및 제 2 분절 및 간 폐문 영역 사이의 유착을 더욱 느슨하게함으로써 위 전두부와 십이지장을 낮추고 CBD를 노출시킨다. 또한, 외과 의사는 우측 하부 간 변연을 통해 결장의 간 굴곡을 낮추어 간하 공간의 우측 측면에서 내측으로 유착을 분리함으로써 CBD의 우측 벽을 노출시킬 수 있습니다.
CBD를 식별하는 단서에는 이전의 외과 봉합사 매듭 또는 티타늄 클립, 낭성 덕트 그루터기, 원래의 T- 튜브 부비동관에 의해 형성된 유착, 만져지는 단단한 돌 또는 코드 모양의 내부 스텐트, 미세 바늘 천자, 수술 중 내시경 초음파 및 인도 시아닌 녹색 형광. 재발성 담즙결석증은 종종 여러 개의 결석을 수반하기 때문에 쇄석술을 위해 담즙경을 직접 사용하면 종종 수술 시간이 연장됩니다. 따라서 순차적 쇄석술은 쇄석술 시간을 단축하는 데 도움이 될 수 있습니다. CBD의 세로 절개 후 노출 된 큰 돌은 직접 제거 할 수 있습니다. CBD의 하부 부분에있는 돌조차도 CBD 또는 십이지장의 하부 부분을 압착하여 CBD 절개로 위쪽으로 이동 한 다음 절개에서 제거 할 수 있습니다. 직접적인 복강경 시력으로 일부 돌을 제거한 후 CBD에 틈이 나타납니다. 이때, 쇄석술 바스켓은 복강경 아래 CBD의 하부 부분에 직접 삽입되어 일부 결석을 추출 할 수 있습니다. 처음 두 단계 후에 실리콘 튜브를 CBD의 하부 세그먼트에 삽입하고 생리 식염수로 세척하여 조각난 돌을 CBD에서 꺼낼 수 있습니다. 마지막으로 담즙 코스코프를 CBD에 삽입하고 나머지 돌은 바구니 추출을 통해 제거합니다. 때때로, 돌은 CBD 또는 십이지장 유두의 하부 부분에 감금 될 수 있습니다. 이 감금된 돌은 바구니 추출을 통해 제거하기 어렵습니다. 이러한 돌은 신장 경 하에서 공압 탄도 쇄석술 또는 홀뮴 레이저 쇄석술에 의해 파편화 될 수 있습니다. CBD의 1 차 봉합사가 실현 가능하고 안전하다는 보고서가 늘어나고 있습니다20,21. 이 연구에 참여한 대부분의 환자는 CBD의 1 차 봉합을 거쳐 우수한 결과를 얻었습니다. 그러나 몇몇 경우에는 노인 환자 및 결석이 많은 환자, 잔류 결석이 의심되는 환자, 하부 CBD의 부종 및 협착 또는 심한 담관 염증과 같이 배액용 T-튜브를 배치하는 징후가 여전히 있습니다. 노인 환자의 경우 신체 상태가 수술 후 담즙 누출의 잠재적 합병증 위험을 견디기 어려울 수 있습니다. 여러 개의 결석이 있거나 잔류 결석이 의심되는 환자의 경우 T-튜브 배액은 향후 담즙경 검사를 위해 부비동을 예약합니다. 중증 담관염 환자의 경우 CBD 하부에 부종이 자주 발생하며 T-튜브 유지는 담즙을 배출하고 담도 폐쇄를 개선하는 데 도움이 됩니다.
이 연구는 이전에 담도 수술 병력이 있는 환자에서 LCBDE에 대한 외과적 접근 방식과 주요 해부학적 랜드마크를 제안하고 절차를 프로그래밍된 수술로 요약했습니다. 이러한 외과적 접근 방식과 주요 해부학적 랜드마크를 기반으로 하는 절차는 일반적으로 OC, OCBDE, LC, LCBDE 및 담즙초공장절개술을 포함하여 이전에 다른 수술 방법을 받은 환자에게 적용할 수 있습니다. 이 기술의 한계는 우수한 간내 담관 결석을 완전히 다루기가 어렵다는 것입니다. 결론적으로, 이러한 외과적 접근 방식과 주요 해부학적 랜드마크의 숙달은 담도 수술 이력이 있는 환자에서 LCBDE의 안전성을 향상시키고, 빠른 회복을 촉진하고, 수술 후 합병증을 줄이고, 외과의의 학습 곡선을 단축하고, 담도의 재탐색을 위한 담도 수술 이력이 있는 환자의 복강경 기술 적용을 더욱 촉진할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 광둥성 의학과학연구재단(A2021091호), 중앙대학 기초연구기금(제21622312호), 광저우기초연구프로그램 기초 및 응용기초연구사업(제2023A04J01111호), 제남대학교 제1부속병원 주력 전문건설사업-일반외과(제711003호)의 보조금으로 지원받았다. 제남대학교 부속 순덕병원 과학연구개발특별재단(제202101004호)을 설립했다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
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