Summary
Programmert kirurgi basert på kirurgiske metoder og anatomiske markører bidrar til å forkorte operasjonstiden, redusere komplikasjoner og forbedre sikkerheten til operasjonen. Denne studien undersøkte og oppsummerte kirurgiske metoder og anatomiske markører for laparoskopisk felles gallegangsutforskning hos pasienter med en historie med galdeveiskirurgi.
Abstract
For tilbakevendende koledokolithiasis fører abdominale adhesjoner i tidligere operasjoner til endringer i anatomiske strukturer, og en sekundær skade oppstår lett når man utfører en annen operasjon for laparoskopisk felles gallekanalutforskning (LCBDE), som en gang ble ansett som en relativ kontraindikasjon. I lys av begrensningene i dagens kirurgiske teknikk, oppsummerte denne studien de kirurgiske tilnærmingene og viktige anatomiske landemerker for reoperasjon for LCBDE. Fire generelle kirurgiske tilnærminger ble foreslått for å eksponere den vanlige gallekanalen, inkludert ligamentum teres hepatis-tilnærmingen, den fremre hepatiske duodenale ligamenttilnærmingen, den høyre hepatiske duodenale ligamenttilnærmingen og hybridtilnærmingen. I tillegg fremhevet denne studien syv viktige anatomiske landemerker: parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, ligamentum teres hepatis, den nedre marginen av leveren, magesekken, tolvfingertarmen og leverbøyningen i tykktarmen, som var nyttige for å trygt skille abdominale adhesjoner og avsløre den vanlige gallekanalen. Videre, for å forkorte tiden for koledokolitotomi, ble en sekvensiell metode innovativt anvendt for fjerning av steinene i vanlig gallekanal. Mastering av ovennevnte kirurgiske tilnærminger, inkludert identifisering av viktige anatomiske landemerker og vedtak av sekvensiell metode, vil forbedre sikkerheten ved reoperasjon for LCBDE, forkorte operasjonstiden, fremme rask gjenoppretting av pasienter, redusere postoperative komplikasjoner og bidra til popularisering og anvendelse av denne teknikken.
Introduction
Koledokolithiasis er en av de vanligste galdeveissykdommene, med høy gjentakelsesrate1. Fordi tilbakevendende koledokolithiasis ofte involverer flere steiner, kombinert med det faktum at endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) / endoskopisk sfinkterotomi (EST) kan skade funksjonen til Oddis sfinkter samt forårsake gjentatte retrograd galleveisinfeksjoner, krever pasienter med tilbakevendende koledokolithiasis ofte to eller flere kirurgiske operasjoner2.
Med populariseringen av minimalt invasiv kirurgi og utviklingen av laparoskopiske teknikker, har laparoskopisk vanlig gallekanalutforskning (LCBDE) blitt mye brukt i klinisk praksis, takket være slike fordeler som minimal traumer, rask gjenoppretting og bevaring av funksjonen til Oddis sphincter3. Abdominale adhesjoner hos pasienter med tilbakevendende koledokolithiasis fører til endringer i anatomisk struktur, slik at disse pasientene er utsatt for en sekundær skade i en etterfølgende gallegangsutforskning. Derfor har abdominale adhesjoner blitt ansett som en kontraindikasjon for laparoskopisk kirurgi 4,5. Med videre teknologisk utvikling har LCBDE foreløpig blitt bekreftet å være mulig hos pasienter med en historie med galdeveiskirurgi 6,7,8.
Imidlertid har relevante studier vært begrenset, og mer grundig forskning på denne kirurgiske teknikken er fortsatt nødvendig. Programmerte operasjoner for LCBDE mangler ofte, spesielt for pasienter med omfattende abdominale adhesjoner. Basert på denne situasjonen har denne studien som mål å utvikle en programmert prosedyre ved å undersøke kirurgiske tilnærminger og anatomiske landemerker av LCBDE hos pasienter med en historie med galdekirurgi. En programmert operasjon basert på kirurgiske tilnærminger og anatomiske landemerker kan bidra til å forkorte operasjonen, redusere komplikasjoner og forbedre kirurgisk sikkerhet 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Totalt 177 pasienter med tidligere gallekirurgi som gjennomgikk LCBDE mellom september 2010 og desember 2021 ble inkludert. Denne studien ble godkjent av det institusjonelle gjennomgangsstyret i The First Affiliated Hospital of Jinan University. Alle pasientene ga skriftlig informert samtykke.
1. Inklusjonskriterier
- Inkluder pasienter med mer enn to steiner i den vanlige gallekanalen (CBD).
- Inkluder pasienter med CBD-steiner som har en total diameter på ≥20 mm.
- Inkluder pasienter med en CBD-diameter på ≥10 mm.
2. Kriterier for eksklusjon
- Ekskluder pasienter med hepatolithiasis.
- Ekskluder pasienter med akutt obstruktiv suppurativ kolangitt.
- Ekskluder pasienter med en Child-Pugh leverfunksjon i klasse B eller klasse C.
- Ekskluder pasienter med planlagt samtidig galleanastomose.
- Ekskluder pasienter med intoleranse mot generell anestesi på grunn av dårlig allmenntilstand.
3. Preoperativ forberedelse
- Administrer preoperative blodprøver, inkludert en fullstendig blodtelling, lever- og nyrefunksjonstest og koagulasjonsfunksjonstest.
- Administrer preoperativ hepatobiliær fargedopplerultralyd, øvre abdominal computertomografi (CT) og magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP).
4. Etablering av pneumoperitoneum og trokarplassering i narkose med trakeal intubasjon
- Bruk Veress-nål til rutinemessig å etablere pneumoperitoneum (Veress-metoden)11.
- Lag et 10 mm langt snitt på huden under navlestrengen, klem deretter og løft opp huden på begge sider av snittet. Sett Veress-nålen inn i bukhulen gjennom snittet. Deretter injiserer du karbondioksidgass og opprettholder et pneumoperitoneumtrykk på 12 mmHg.
- Hvis Veress-metoden mislykkes, bytt til den åpne metoden (Hasson-metoden)11.
- Ved hjelp av den konvensjonelle laparotomimetoden, snitt bukveggen lag for lag til dybden langs hudsnittet laget av Veress-metoden for å nå bukhulen. Plasser observasjonsporten i bukhulen gjennom dette snittet. Injiser karbondioksidgass og oppretthold et pneumoperitoneumtrykk på 12 mmHg.
- Plasser observasjonsporten (den første trokaren) rundt navlestrengen så langt som mulig for å utforske bukhulen fullt ut. Hold samtidig den første trokaren minst 5 cm unna det forrige åpne snittet, eller minst 2 cm fra det forrige laparoskopiske snittet, for å unngå skade på tarmen festet til bukveggen.
- I henhold til adhesjonssituasjonen observert i bukhuleutforskning, ordne trokarene vanligvis i en trekantet form med det kirurgiske området som målet. På samme tid, ta separasjon av adhesjoner, koledokoskopisk litotomi, og T-rør og dreneringsrør iboende i betraktning.
5. Kirurgiske tilnærminger
- Hepatisk rund ligament tilnærming: Separer og frigjør abdominale adhesjoner langs leverrundbåndet til den nedre levermarginen, og deretter til leverhilum for å eksponere CBD.
- Anterior hepatoduodenal ligament tilnærming: Separer tolvfingertarmen fra leverhilum nedover for å eksponere CBD anterior til hepatoduodenal ligament.
- Høyre hepatoduodenal ligament tilnærming: Separer den hepatiske bøyningen i tykktarmen, festet til leverhilum, fra leverhilum, fra høyre sideside av hepatoduodenalligamentet nedover for å eksponere området mellom høyre subhepatiske rom og omental foramen, og derved bestemme posisjonen til CBD.
- Hybrid tilnærming: Kombiner to eller tre av tilnærmingene ovenfor.
MERK: Dette avhenger hovedsakelig av plasseringen av vedheft.- Hvis det er vedheft i midten av den fremre bukveggen, bruk den hepatiske runde ligamenttilnærmingen.
- Hvis det er vedheft foran og på begge sider av CBD, bruk den fremre hepatoduodenale ligamenttilnærmingen.
- Hvis det er vedheft i høyre øvre del av magen, bruk riktig hepatoduodenal ligament tilnærming.
- Hvis det er omfattende vedheft i bukhulen, bruk hybrid tilnærming. Hybridtilnærmingen er den mest brukte metoden i denne studien.
- Bruk de ovennevnte tre tilnærmingene fleksibelt og vekselvis, og start separasjonen fra nær til langt, fra enkel til kompleks, og fra løs vev til festet og tett vev.
6. Adhesjonsseparasjon og CBD-eksponering basert på anatomiske landemerker
- Parietal peritoneum og gastrointestinal serosa: Bruk ikke-invasiv gripende tang for å klemme og trekke i mage-tarmkanalen som fester seg til bukveggen med passende trekkspenning, og separere og frigjøre adhesjonene nær parietalbukhinnen og bort fra gastrointestinal serosa.
- Separer de løse adhesjonene med en stump disseksjon eller ultralydskalpell, og slipp de tette adhesjonene eller sammenvoksningene som involverer tarmene med saks for å unngå termisk skade (figur 1).
- Hepatisk rund ligament: Hos pasienter med en historie med galdeveiskirurgi, er det ofte gjensidig sammenvoksninger mellom mage antrum, tolvfingertarm, lever og bukvegg. Finn nedre levermarg ved å separere adhesjonene oppover langs det runde leverligamentet, og eksponer mageanrum og duodenum (figur 2 og figur 5).
- Dårligere levermargin: Etter å ha eksponert den dårligere levermarginen gjennom det hepatiske runde ligamentet, skille adhesjonene nedover langs leverens viscerale overflate, og utsett mage antrum og tolvfingertarmen ytterligere. Separer adhesjonene på dette stedet nær leveren, under prinsippet om å skade leveren i stedet for mage-tarmkanalen hvis skade er uunngåelig (figur 3, figur 4 og figur 5).
- Gastrisk antrum og tolvfingertarm: Mage antrum og første og andre segmenter av tolvfingertarmen har en tendens til å bevege seg opp og forsegle den første leverhilarregionen gjennom adhesjoner. Separat adhesjonene nedover langs den viscerale overflaten av leveren fra den dårligere levermarginen og avslør magesekken og tolvfingertarmen. Deretter senker du mageslimet og tolvfingertarmen for å eksponere CBD ytterligere (figur 4, figur 5 og figur 6).
- Hepatisk flexure i tykktarmen: Separat adhesjonene mellom omentum, tarm og bukvegg i høyre øvre del av magen, og finn leverbøyning av tykktarmen. Separer og senk leverbøyningen i tykktarmen fra høyre nedre levermargin. Eksponer CBD ved å separere adhesjonene fra det rette subhepatiske rommet til det omentale foramen (figur 3).
7. Sekvensiell litotomi
- Laparoskopisk litotomi med tang: Skyv det nedre segmentet av CBD ved hjelp av ikke-invasive gripetang, og klem de store steinene mot snittet av CBD. Ta ut steinene direkte ved hjelp av tang.
- Laparoskopisk litotomi via blindkurvekstraksjon: Sett steinkurven inn i CBD og åpne den. Trekk deretter kurven opp og ned gjentatte ganger uten koledokoskopisk hjelp. Ta ut steinene som ikke kan presses mot CBD-snittet via blindkurvekstraksjon, noe som vesentlig forkorter tiden for koledokoskopisk litotomi.
- Fjerning av stein ved å skylle CBD med saltvann: Sett et silikonrør inn i CBD. Bruk en 50 ml sprøyte for å injisere saltvann i CBD gjennom silikonrøret og skyll ut de små steinene.
- Koledoskopisk litotomi: Sett koledochoscope inn i CBD, og injiser kontinuerlig saltvann gjennom koledochoscope spylekanalen. Sett steinutvinningskurven inn i CBD gjennom instrumentkanalen til koledochoscope og åpne den, og ta deretter ut steinene under direkte visjon av choledochoscope.
- Litotripsy: I henhold til diameteren til CBD, sett inn kappen til nefroskopet av passende størrelse i CBD gjennom bukpunksjonsporten. Sett deretter nefroskopet inn i den vanlige gallekanalen gjennom skjeden, og injiser kontinuerlig saltvann.
- Utfør pneumatisk ballistisk litotripsy eller holmium laser litotripsy under direkte visjon av nefroskopet.
8. T-tube inneliggende eller CBD primær sutur
- Primær sutur CBD for pasienter med en bestemt effekt etter litotomi, en CBD-diameter på ≥10 mm, og ingen tydelig stenose i det nedre segmentet av CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Denne studien inkluderte 177 pasienter (gjennomsnittsalder: 61,74 ± 5,97 år), inkludert 79 menn og 98 kvinner. Totalt 69 pasienter hadde en historie med åpen cholecystektomi (OC); 36 pasienter hadde en historie med OC og åpen felles gallegangsundersøkelse (OCBDE); åtte pasienter hadde en historie med OC, OCBDE og venstre lobe hepatektomi (LLH); tre pasienter hadde en historie med OC, OCBDE og choledochojejunostomi; 42 pasienter hadde en historie med laparoskopisk cholecystektomi (LC); syv pasienter hadde en historie med LC og LCBDE; og 12 pasienter hadde tidligere hatt LC og OCBDE (tabell 1).
Totalt 174 pasienter gjennomgikk vellykket CBD-leting, og tre pasienter ble konvertert til laparotomi på grunn av intraoperativ blødning i CBD-veggen. Gjennomsnittlig operasjonstid var 163,72 ± 51,49 min. Gjennomsnittlig intraoperativt blodtap var 87,51 ± 32,93 ml. Gjennomsnittlig tid til første flatus var 28,94 ± 10,35 timer. Gjennomsnittlig postoperativt dreneringsvolum var 196,27 ± 46,26 ml. Gjennomsnittlig liggetid var 6,93 ± 2,68 døgn. Den postoperative komplikasjonsraten var 9,0 %. Det var tre tilfeller av postoperativ gallelekkasje, ett tilfelle av postoperativ blødning, fem tilfeller av reststein, ett tilfelle av abdominalinfeksjon og seks tilfeller av incisjonsinfeksjon (tab 2).
Figur 1 Parietal peritoneum og gastrointestinal serosa. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2 Det runde ligamentet i leveren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3 Nedre levermarg og leverfleksjon i colon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4 Magesmerter og tolvfingertarm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5 Leverrund ligament, nedre levermargin og mage antrum. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Tolvfingertarmen og CBD. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Kjønn (n) | |
| Mannlig | 79 (44.6%) |
| Kvinnelig | 98 (55.4%) |
| Alder (år) | 61,74 ± 5,97 |
| Historie | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+choledochojejunostomy | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabell 1: Kliniske karakteristika hos pasientene. OC = åpen cholecystektomi; OCBDE = åpen felles gallegangsutforskning; LLH = hepatektomi i venstre; LC = laparoskopisk cholecystektomi; LCBDE = laparoskopisk vanlig gallegangsutforskning.
| Driftstid (minutter) | 163,72 ± 51,49 |
| Intraoperativt blodtap (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Første flatus (timer) | 28.94 ± 10.35 |
| Postoperativt dreneringsvolum (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Sykehusopphold (dager) | 6,93 ± 2,68 |
| Postoperative komplikasjoner (n) | 24 (9.0%) |
| Gallelekkasje (n) | 3 (1.7%) |
| Blødning (n) | 1 (0.6%) |
| Reststeiner (n) | 5 (2.8%) |
| Abdominalinfeksjon (n) | 1 (0.6%) |
| Incisjonsinfeksjon (n) | 6 (3.4%) |
Tabell 2: Pasientenes kirurgiske utfall.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den vanligste årsaken til koledokolithiasis er steiner som faller inn i CBD gjennom galleblæren, mens noen CBD-steiner kan stamme fra selve CBD1. Insidensraten av koledokolithiasis hos pasienter etter cholecystektomi er 10%-18%, og 4%-24% av pasientene med koledokolithiasis har tilbakefall etter første litotomi og krever ofte gjentatte operasjoner12,13. Siden den første bruken av LCBDE i 1991 har det vist seg å være trygt og effektivt for behandling av koledokolithiasis, og har blitt allment akseptert og anvendt siden operasjonen kan fullføres i ett trinn14,15. Pasienter med en historie med galdeveiskirurgi har forskjellige grader av adhesjoner i bukhulen og vevet rundt leveren, noe som gjør CBD vanskelig å utsette, noe som øker vanskeligheten og risikoen for galdeveisoperasjon og stiller høye tekniske krav til den. Derfor anses abdominale adhesjoner som en kontraindikasjon for laparoskopisk kirurgi5. For pasienter med abdominale adhesjoner brukes konvensjonell åpen kirurgi eller ERCP kombinert med EST ofte i klinisk praksis 5,16. Konvensjonell åpen kirurgi resulterer i et stort traume og en lang postoperativ gjenopprettingstid, mens ERCP kombinert med EST er tilbøyelig til å forårsake komplikasjoner som hyperamylasia, akutt pankreatitt, gastrointestinal blødning, gastrointestinal perforering og retrograd galdeveisinfeksjon. Ettersom funksjonen til Oddis lukkemuskel har fått økende oppmerksomhet de siste årene, kan endoskopisk sfinkterotomi av Oddis sfinkter oppnå delvis bevaring av Oddis sfinkter; Dette øker imidlertid vanskeligheten med endoskopisk litotomi og kan til og med føre til gjenværende steiner17.
Med økningen i klinisk etterspørsel og utvikling av laparoskopisk teknologi, har LCBDE blitt brukt hos pasienter med en historie med galdekirurgi de siste årene18,19. Imidlertid har operasjonsferdighetene og prosedyrene til LCBDE ikke blitt standardisert, siden det ikke har blitt mye brukt. Basert på sine kirurgiske tilnærminger og anatomiske landemerker, oppsummerte denne studien kirurgisk erfaring med LCBDE i en programmert kirurgisk operasjonsprosedyre. Først må det gjennomføres en nøye preoperativ vurdering, med særlig vekt på innsamling av medisinsk historie, fysisk undersøkelse og bildeundersøkelse. Den siste medisinske historie og fysisk undersøkelse inkluderer årsaken til sykdommen anspore den forrige operasjonen, antall operasjoner, den kirurgiske metoden (e), tidspunktet for den siste operasjonen, og tilstanden til forrige kirurgiske snitt. Dette er alle viktige faktorer for å vurdere alvorlighetsgraden av abdominale adhesjoner og gir viktig veiledning for reoperasjon. Jo flere tidligere operasjoner pasienten har hatt, desto strengere vil graden av abdominale adhesjoner være. Abdominale sammenvoksninger etter tidligere åpen kirurgi er mer alvorlige enn etter laparoskopisk kirurgi, og abdominale sammenvoksninger etter tidligere åpen galleveiskirurgi er mer alvorlige enn etter cholecystektomi. Jo lengre tid siden siste operasjon, desto mer stabile vil arradhesjonene være og jo mindre alvorlige blir sammenvoksningene. Et lengre tidligere kirurgisk snitt vil ha mer alvorlige sammenvoksninger. Adhesjonen av et tidligere langsgående snitt i øvre del av magen er mindre alvorlig enn ved et tidligere skrått snitt på høyre subkostalmargin. For det andre anbefales rutinemessige CT- og MRCP-undersøkelser før operasjonen. Imaging evaluering har svært høy sensitivitet og spesifisitet i diagnosen koledokolithiasis. Abdominal CT og MRCP kan visuelt vise diameteren til CBD, antall steiner, steinens størrelser og plasseringen av steinene. Derfor kan endringene i den anatomiske strukturen på grunn av tidligere operasjon forstås, og operasjonsproblemer og mulige vanskeligheter kan vurderes.
I begynnelsen av operasjonen, når pneumoperitoneum er etablert og den første trokaren er punktert, bør snittet holdes så langt unna det opprinnelige kirurgiske snittet som mulig. Vanligvis bør den første trokaren plasseres mer enn 5 cm fra forrige åpne snitt, eller mer enn 2 cm fra laparoskopisk snitt. for å unngå abdominale adhesjoner. Arrangementet av trocarene må vurderes grundig. De kan settes inn en etter en etter at bukveggadhesjonene er sluppet, to store og to små trocars kan lette innføringen av laparoskopet fra forskjellige vinkler for drift, og en ekstra operasjonsport kan innføres om nødvendig.
Adhesjonsseparasjon og CBD-eksponering er de kritiske trinnene i prosedyren. For pasienter med omfattende abdominale adhesjoner mangler en standardisert operasjonsprotokoll. Ved å analysere og oppsummere erfaringen, foreslås en programmert operativ prosedyre basert på anatomiske landemerker. Kort sagt, fire kirurgiske tilnærminger kan brukes, den hepatiske runde ligamenttilnærmingen, den fremre hepatoduodenale ligamenttilnærmingen, den rette hepatoduodenale ligamenttilnærmingen og hybridtilnærmingen. Gitt forskjellene i rekkevidde og omfang av abdominale adhesjoner etter forskjellige kirurgiske prosedyrer, anbefales hybridtilnærmingen, som kan brukes fleksibelt i henhold til de spesifikke intraoperative forholdene. Disse kirurgiske tilnærmingene er basert på flere viktige anatomiske strukturer, inkludert parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, hepatisk rund ligament, dårligere levermargin, gastrisk antrum, tolvfingertarm og leverbøyning i tykktarmen. Adhesjonene mellom større omentum og bukveggen er separert nær parietal peritoneum, for å minimere skade på de orentale blodkarene og redusere risikoen for blødning. Adhesjonene mellom mage-tarmkanalen og bukveggen separeres under passende trekkspenning, nær parietalbukhinnen og bort fra gastrointestinal serosa for best å unngå gastrointestinal skade. Gastrointestinal skade skjer av og til under adhesjonseparasjon; Dette bør repareres umiddelbart, for å unngå negative konsekvenser forårsaket av å glemme å reparere skaden etter operasjonen. Overdreven separasjon av områder som ikke påvirker den kirurgiske prosedyren, bør unngås. Hvis det er vanskelig å fullføre separasjonen og eksponeringen av omfattende adhesjoner under laparoskopi, bør operasjonen konverteres til laparotomi i tide. Det hepatiske runde ligamentet er et nyttig anatomisk landemerke. Under operasjonen bør det tas hensyn til identifisering av det hepatiske runde ligamentet, da langvarig vedheft og kompresjon gjør det hepatiske runde ligamentet flatt. Adhesjonene skal skilles, etter det hepatiske runde ligamentet oppover til den nedre levermarginen. Hvis den diafragmatiske overflaten av leveren fester seg til bukveggen, dannes en stump vinkel mellom den viscerale overflaten av leveren og bukveggen. Når den nedre levermarginen er funnet, trenger ikke adhesjonen mellom den diafragmatiske overflaten av leveren og bukveggen å skilles, eller kan separeres senere. Dette skyldes at vedheft på dette stedet spiller rollen som en naturlig retractor, som bidrar til å eksponere leverhilum ved å henge leveren. På dette tidspunktet fortsetter separasjonen nær den viscerale overflaten av leveren for ytterligere å løsne adhesjonene mellom magesekken og de første og andre segmentene av tolvfingertarmen og leverhilarområdet, og derved senke mage antrum og tolvfingertarmen og utsette CBD. I tillegg kan kirurgen også senke leverbøyningen i tykktarmen gjennom høyre nedre levermargin for å skille adhesjonene fra høyre lateral til medialsiden av det subhepatiske rommet, og dermed eksponere høyre vegg av CBD.
Ledetrådene for å identifisere CBD inkluderer en tidligere kirurgisk suturknute eller et titanklips, en cystisk kanalstubbe, vedheft dannet av den opprinnelige T-rør sinuskanalen, håndgripelige harde steiner eller en ledningslignende intern stent, galle eller galleslam fra en finnålpunktering, intraoperativ endoskopisk ultralyd og indocyaningrønn fluorescens. Fordi tilbakevendende koledokolithiasis ofte involverer flere steiner, forlenger direkte bruk av et koledochoscope for litotomi ofte operasjonstiden. Derfor kan sekvensiell litotomi bidra til å forkorte litotomitiden. Store steiner eksponert etter et langsgående snitt av CBD kan fjernes direkte. Selv steiner i det nedre segmentet av CBD kan flyttes oppover i CBD-snittet ved å klemme det nedre segmentet av CBD eller tolvfingertarmen, og deretter fjernes fra snittet. Etter at noen steiner er fjernet under direkte laparoskopisk syn, vises et gap i CBD. På dette tidspunktet kan litotomikurven settes direkte inn i det nedre segmentet av CBD under laparoskopet for å trekke ut noen av steinene. Etter de to første trinnene kan silikonrøret settes inn i det nedre segmentet av CBD og skylles med vanlig saltvann for å ta de fragmenterte steinene ut av CBD. Til slutt settes koledochoscope inn i CBD, og de resterende steinene fjernes gjennom kurvekstraksjon. Noen ganger kan steiner bli fengslet i det nedre segmentet av CBD eller duodenal papillen; Disse fengslede steinene er vanskelige å fjerne gjennom kurvutvinning. Slike steiner kan fragmenteres av pneumatisk ballistisk litotripsy eller holmium laser litotripsy under et nefroskop. Et økende antall rapporter har antydet at primær sutur av CBD er mulig og trygt20,21. De fleste pasientene i denne studien gjennomgikk primær sutur av CBD og fikk gode resultater. Imidlertid er det i noen få tilfeller fortsatt indikasjoner på å plassere et T-rør for drenering, for eksempel eldre pasienter og pasienter med mange steiner, mistanke om gjenværende steiner, ødem og stenose i nedre CBD eller alvorlig gallegangsbetennelse. For eldre pasienter kan deres fysiske tilstand være vanskelig å bære risikoen for den potensielle komplikasjonen av postoperativ gallelekkasje. For pasienter med flere steiner eller til og med mistanke om gjenværende steiner, reserverer T-tube drenering en sinus for fremtidig koledokoskopi. For pasienter med alvorlig kolangitt, er det ofte ødem i den nedre delen av CBD, og T-rørretensjon er nyttig for å tømme gallen og forbedre galdeobstruksjon.
Denne studien foreslo kirurgiske tilnærminger og viktige anatomiske landemerker for LCBDE hos pasienter med en tidligere historie med galdekirurgi, og oppsummerte prosedyren i en programmert operasjon. Prosedyren, basert på disse kirurgiske tilnærmingene og viktige anatomiske landemerker, er generelt anvendelig for pasienter som tidligere har gjennomgått forskjellige kirurgiske metoder, inkludert OC, OCBDE, LC, LCBDE og choledochojejunostomy. Begrensningen av denne teknikken er at det er vanskelig å fullstendig håndtere overlegne intrahepatiske gallekanalsteiner. Avslutningsvis kan mestring av disse kirurgiske tilnærmingene og viktige anatomiske landemerker forbedre sikkerheten til LCBDE hos pasienter med en historie med galdekirurgi, fremme rask gjenoppretting, redusere postoperative komplikasjoner, forkorte læringskurvene til kirurger og videre fremme anvendelsen av laparoskopiske teknikker hos pasienter med en historie med galdeveiskirurgi for re-utforskning av galdeveiene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av tilskudd fra Medical Scientific Research Foundation of Guangdong-provinsen (nr. A2021091), de grunnleggende forskningsfondene for de sentrale universitetene (nr. 21622312), det grunnleggende og anvendte grunnforskningsprosjektet i Guangzhou Basic Research Program (nr. 2023A04J01111), flaggskipet Specialty Construction Project-General Surgery of the First Affiliated Hospital of the Jinan University (nr. 711003), og Special Foundation for Scientific Research Development av det tilknyttede Shunde Hospital of Jinan University (nr. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
