Summary
Programmeret kirurgi baseret på kirurgiske metoder og anatomiske markører hjælper med at forkorte operationstiden, reducere komplikationer og forbedre operationens sikkerhed. Denne undersøgelse undersøgte og opsummerede de kirurgiske metoder og anatomiske markører for laparoskopisk fælles galdekanaludforskning hos patienter med en historie med galdevejskirurgi.
Abstract
For tilbagevendende koledocholithiasis fører abdominale adhæsioner i tidligere operationer til ændringer i anatomiske strukturer, og en sekundær skade opstår let, når der udføres en anden operation til laparoskopisk fælles galdekanaludforskning (LCBDE), som engang blev betragtet som en relativ kontraindikation. I betragtning af begrænsningerne i den nuværende kirurgiske teknik opsummerede denne undersøgelse de kirurgiske tilgange og afgørende anatomiske landemærker for reoperation for LCBDE. Fire generelle kirurgiske tilgange blev foreslået for at udsætte den fælles galdegang, herunder ligamentum teres hepatis tilgang, den forreste hepatiske duodenale ligament tilgang, den højre hepatiske duodenale ligament tilgang, og hybrid tilgang. Derudover fremhævede denne undersøgelse syv afgørende anatomiske vartegn: parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, ligamentum teres hepatis, leverens ringere margen, gastrisk antrum, tolvfingertarmen og leverbøjningen i tyktarmen, som var nyttige til sikkert at adskille abdominale adhæsioner og udsætte den fælles galdekanal. For at forkorte tiden for koledocholithotomi blev der desuden anvendt en sekventiel metode innovativt til fjernelse af stenene i fælles galdekanal. Mastering af ovennævnte kirurgiske tilgange, herunder identifikation af afgørende anatomiske landemærker og vedtagelse af den sekventielle metode, vil forbedre sikkerheden ved reoperation for LCBDE, forkorte operationstiden, fremme hurtig genopretning af patienter, reducere postoperative komplikationer og bidrage til popularisering og anvendelse af denne teknik.
Introduction
Choledocholithiasis er en af de mest almindelige galdevejssygdomme med en høj gentagelsesrate1. Fordi tilbagevendende choledocholithiasis ofte involverer flere sten, kombineret med det faktum, at endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) / endoskopisk sphincterotomy (EST) kan skade funktionen af Oddis lukkemuskel samt forårsage gentagne retrograde galdevejsinfektioner, kræver patienter med tilbagevendende koledocholithiasis ofte to eller flere kirurgiske operationer2.
Med populariseringen af minimalt invasiv kirurgi og udviklingen af laparoskopiske teknikker er laparoskopisk fælles galdekanaludforskning (LCBDE) blevet udbredt i klinisk praksis takket være sådanne fordele som minimalt traume, hurtig genopretning og bevarelse af funktionen af Oddis lukkemuskel3. Abdominale adhæsioner hos patienter med tilbagevendende choledocholithiasis fører til ændringer i anatomisk struktur, så disse patienter er modtagelige for en sekundær skade i en efterfølgende galdekanaludforskning. Derfor er abdominale adhæsioner blevet betragtet som en kontraindikation af laparoskopisk kirurgi 4,5. Med yderligere teknologisk udvikling er LCBDE foreløbigt bekræftet at være gennemførlig hos patienter med en historie med galdevejskirurgi 6,7,8.
Imidlertid har relevante undersøgelser været begrænsede, og der er stadig behov for mere dybtgående forskning i denne kirurgiske teknik. Programmerede operationer for LCBDE mangler ofte, især for patienter med omfattende abdominale adhæsioner. Baseret på denne situation sigter denne undersøgelse mod at udvikle en programmeret procedure ved at undersøge de kirurgiske tilgange og anatomiske vartegn for LCBDE hos patienter med en historie med galdevejskirurgi. En programmeret operation baseret på kirurgiske tilgange og anatomiske landemærker kan bidrage til at forkorte operationen, reducere komplikationer og forbedre kirurgisk sikkerhed 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
I alt 177 patienter med galdevejskirurgi i anamnesen, som gennemgik LCBDE mellem september 2010 og december 2021, blev inkluderet. Denne undersøgelse blev godkendt af det institutionelle gennemgangsudvalg i The First Affiliated Hospital of Jinan University. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke.
1. Kriterier for inklusion
- Inkluder patienter med mere end to sten i den fælles galdegang (CBD).
- Inkluder patienter med CBD-sten, der har en samlet diameter på ≥20 mm.
- Inkluder patienter med en CBD-diameter på ≥10 mm.
2. Udelukkelseskriterier
- Ekskluder patienter med hepatolithiasis.
- Ekskluder patienter med akut obstruktiv suppurativ cholangitis.
- Ekskluder patienter med en Child-Pugh leverfunktion af klasse B eller klasse C.
- Ekskluder patienter med planlagt samtidig galdeanastomose.
- Ekskluder patienter med intolerance over for generel anæstesi på grund af en dårlig generel tilstand.
3. Præoperativ forberedelse
- Administrer præoperative blodprøver, herunder et komplet blodtal, lever- og nyrefunktionstest og koagulationsfunktionstest.
- Administrer præoperativ hepatobiliær farve Doppler ultralyd, øvre abdominal computertomografi (CT) og magnetisk resonans cholangiopancreatografi (MRCP).
4. Etablering af pneumoperitoneum og trocar placering under generel anæstesi med trakeal intubation
- Brug en Veress-nål til rutinemæssigt at etablere pneumoperitoneum (Veress-metoden)11.
- Lav et 10 mm langt snit på huden under umbilicus, klem derefter og løft huden op på begge sider af snittet. Indsæt Veress-nålen i bughulen gennem snittet. Derefter injiceres kuldioxidgas og opretholdes et pneumoperitoneumtryk på 12 mmHg.
- Hvis Veress-metoden mislykkes, skal du skifte til den åbne metode (Hasson-metoden)11.
- Ved hjælp af den konventionelle laparotomimetode skæres abdominalvæggen lag for lag til dybden langs hudsnittet foretaget ved Veress-metoden for at nå bughulen. Placer observationsporten i bughulen gennem dette snit. Injicer kuldioxidgas og oprethold et pneumoperitoneumtryk på 12 mmHg.
- Placer observationsporten (den første trocar) omkring navlen så langt som muligt for fuldt ud at udforske bughulen. På samme tid skal du holde den første trocar mindst 5 cm væk fra det forrige åbne snit eller mindst 2 cm væk fra det forrige laparoskopiske snit for at undgå skader på tarmen, der klæber til abdominalvæggen.
- I henhold til vedhæftningssituationen observeret i udforskning af bughulen skal du arrangere trocars typisk i en trekantet form med det kirurgiske område som mål. På samme tid skal du tage hensyn til adskillelsen af adhæsioner, koledokoskopisk lithotomi og T-rør og drænrør indboende.
5. Kirurgiske tilgange
- Hepatisk rund ligamenttilgang: Adskil og frigør abdominale adhæsioner langs det hepatiske runde ledbånd til den ringere levermargen og derefter til leverhilum for at udsætte CBD.
- Anterior hepatoduodenal ligament tilgang: Adskil tolvfingertarmen fra hepatisk hilum nedad for at udsætte CBD anterior for hepatoduodenal ligament.
- Højre hepatoduodenal ligamenttilgang: Adskil tyktarmens leverbøjning, klæbet til hepatisk hilum, fra hepatisk hilum, startende fra højre laterale side af hepatoduodenalbåndet nedad for at udsætte området mellem det højre subhepatiske rum og omental foramen, hvorved CBD's position bestemmes.
- Hybrid tilgang: Kombiner to eller tre af ovenstående tilgange.
BEMÆRK: Dette afhænger hovedsageligt af vedhæftningsstedet.- Hvis der er vedhæftning midt i den forreste abdominalvæg, skal du bruge den hepatiske runde ligamenttilgang.
- Hvis der er vedhæftning foran og på begge sider af CBD, skal du bruge den forreste hepatoduodenale ligamenttilgang.
- Hvis der er vedhæftning i højre øvre del af maven, skal du bruge den højre hepatoduodenale ligamenttilgang.
- Hvis der er omfattende vedhæftning i bukhulen, skal du bruge hybridmetoden. Den hybride tilgang er den mest anvendte metode i denne undersøgelse.
- Brug ovenstående tre tilgange fleksibelt og skiftevis, og start adskillelsen fra nær til fjern, fra enkel til kompleks og fra løst væv til klæbende og tætte væv.
6. Vedhæftningsseparation og CBD-eksponering baseret på anatomiske landemærker
- Parietal peritoneum og gastrointestinal serosa: Brug ikke-invasiv gribetang til at klemme og trække mave-tarmkanalen, der klæber til abdominalvæggen med passende trækkraftspænding, og adskille og frigive adhæsionerne tæt på parietal peritoneum og væk fra gastrointestinal serosa.
- Adskil de løse vedhæftninger med en stump dissektion eller ultralydskalpel, og frigør de tætte vedhæftninger eller adhæsioner, der involverer tarmene med en saks for at undgå termisk skade (figur 1).
- Hepatisk rundt ledbånd: Hos patienter med en historie med galdevejskirurgi er der ofte gensidige sammenvoksninger mellem gastrisk antrum, tolvfingertarm, lever og abdominalvæg. Find den ringere levermargin ved at adskille adhæsionerne opad langs det hepatiske runde ledbånd, og udsæt gastrisk antrum og tolvfingertarmen (figur 2 og figur 5).
- Ringere levermargin: Efter at have udsat den ringere levermargin gennem det hepatiske runde ledbånd, adskilles adhæsionerne nedad langs leverens viscerale overflade og udsætter yderligere maveantrummet og tolvfingertarmen. Adhæsionerne adskilles på dette sted tæt på leveren under princippet om at skade leveren snarere end mave-tarmkanalen, hvis skade er uundgåelig (figur 3, figur 4 og figur 5).
- Gastrisk antrum og tolvfingertarm: Gastrisk antrum og det første og andet segment af tolvfingertarmen har tendens til at bevæge sig op og forsegle den første hepatiske hilarregion gennem adhæsioner. Adhæsionerne adskilles nedad langs leverens viscerale overflade fra den ringere levermargen og udsæt gastrisk antrum og tolvfingertarmen. Sænk derefter gastrisk antrum og tolvfingertarmen for yderligere at udsætte CBD (figur 4, figur 5 og figur 6).
- Leverbøjning af tyktarmen: Adskil adhæsionerne mellem omentum, tarm og abdominalvæg i højre øvre del af maven, og find tyktarmens leverbøjning. Adskil og sænk leverbøjningen af tyktarmen fra højre ringere levermargen. Udsæt CBD ved at adskille adhæsionerne fra det højre subhepatiske rum til omental foramen (figur 3).
7. Sekventiel litotomi
- Laparoskopisk litotomi med tang: Skub det nederste segment af CBD ved hjælp af ikke-invasiv gribepincet, og klem de store sten mod snittet af CBD. Tag stenene direkte ud ved hjælp af tang.
- Laparoskopisk litotomi via blindkurvekstraktion: Indsæt stenkurven i CBD'en og åbn den. Træk derefter kurven op og ned gentagne gange uden koledokoskopisk hjælp. Fjern de sten, der ikke kan presses mod CBD-snittet via ekstraktion af blindkurven, hvilket væsentligt forkorter tiden for koledokoskopisk lithotomi.
- Fjernelse af sten ved at skylle CBD med saltvand: Indsæt et silikonerør i CBD'en. Brug en 50 ml sprøjte til at injicere saltvand i CBD gennem silikonerøret og skyl de små sten ud.
- Koledokooskopisk lithotomi: Indsæt koledokoskopet i CBD, og injicer kontinuerligt saltvand gennem koledokoskopskyllekanalen. Sæt stenekstraktionskurven i CBD gennem koledokoskopets instrumentkanal og åbn den, og tag derefter stenene ud under koledokoskopets direkte syn.
- Lithotripsy: I henhold til CBD's diameter skal du indsætte kappen af nefroskopet af passende størrelse i CBD gennem abdominal punkturporten. Indsæt derefter nefroskopet i den fælles galdekanal gennem kappen, og injicer kontinuerligt saltvand.
- Udfør pneumatisk ballistisk lithotripsy eller holmium laser lithotripsy under nefroskopets direkte syn.
8. T-rør indlagt eller CBD primær sutur
- Primær sutur CBD til patienter med en bestemt effekt efter lithotomi, en CBD-diameter på ≥10 mm og ingen tydelig stenose i det nedre segment af CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Denne undersøgelse omfattede 177 patienter (gennemsnitsalder: 61,74 ± 5,97 år), herunder 79 mænd og 98 kvinder. I alt 69 patienter havde en anamnese med åben cholecystektomi (OC); 36 patienter havde en historie med OC og åben fælles galdegangsundersøgelse (OCBDE); otte patienter havde en historie med OC, OCBDE og venstre lap hepatektomi (LLH); tre patienter havde OCBDE og choledochojejunostomi i anamnesen; 42 patienter havde laparoskopisk cholecystektomi (LC) i anamnesen; syv patienter havde LC og LCBDE i anamnesen; og 12 patienter havde LC og OCBDE i anamnesen (tabel 1).
I alt 174 patienter gennemgik med succes CBD-udforskning, og tre patienter blev konverteret til laparotomi på grund af intraoperativ blødning i CBD-væggen. Den gennemsnitlige driftstid var 163,72 ± 51,49 min. Det gennemsnitlige intraoperative blodtab var 87,51 ± 32,93 ml. Den gennemsnitlige tid til første flatus var 28,94 ± 10,35 timer. Det gennemsnitlige postoperative dræningsvolumen var 196,27 ± 46,26 ml. Den gennemsnitlige hospitalsindlæggelsestid var 6,93 ± 2,68 dage. Den postoperative komplikationsrate var 9,0%. Der var tre tilfælde af postoperativ galdelækage, et tilfælde af postoperativ blødning, fem tilfælde af reststen, et tilfælde af abdominal infektion og seks tilfælde af snitinfektion (tabel 2).
Figur 1: Parietal peritoneum og gastrointestinal serosa. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Det hepatiske runde ledbånd. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Den ringere levermargin og leverbøjning af tyktarmen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Gastrisk antrum og tolvfingertarmen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Det hepatiske runde ledbånd, ringere levermargen og gastrisk antrum. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Tolvfingertarmen og CBD. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Køn (n) | |
| Mandlig | 79 (44.6%) |
| Kvindelig | 98 (55.4%) |
| Alder (år) | 61,74 ± 5,97 |
| Historie | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+choledochojejunostomi | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabel 1: Kliniske træk hos patienterne. OC = åben cholecystektomi; OCBDE = åben fælles galdegangsefterforskning; LLH = venstre lap hepatektomi; LC = laparoskopisk cholecystektomi; LCBDE = laparoskopisk fælles galdegangsudforskning.
| Driftstid (minutter) | 163,72 ± 51,49 |
| Intraoperativt blodtab (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Første flatus (timer) | 28.94 ± 10.35 |
| Postoperativt dræningsvolumen (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Hospitalsophold (dage) | 6,93 ± 2,68 |
| Postoperative komplikationer (n) | 24 (9.0%) |
| Galde lækage (n) | 3 (1.7%) |
| Blødning (n) | 1 (0.6%) |
| Reststen (n) | 5 (2.8%) |
| Abdominal infektion (n) | 1 (0.6%) |
| Indsnit infektion (n) | 6 (3.4%) |
Tabel 2: Kirurgiske resultater af patienterne.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den mest almindelige årsag til koledocholithiasis er sten, der falder ned i CBD gennem galdeblæren, mens nogle CBD-sten kan stamme fra selve CBD1. Incidensraten for choledocholithiasis hos patienter efter cholecystektomi er 10%-18%, og 4%-24% af patienterne med choledocholithiasis har tilbagefald efter den første litotomi og kræver ofte gentagen operation(er)12,13. Siden den første anvendelse af LCBDE i 1991 har det vist sig at være sikkert og effektivt til behandling af koledocholithiasis og er blevet bredt accepteret og anvendt, da operationen kan afsluttes i et trin14,15. Patienter med en historie med galdevejskirurgi har forskellige grader af adhæsioner i bughulen og vævet omkring leveren, hvilket gør CBD vanskeligt at eksponere, hvilket øger vanskeligheden og risikoen for galdevejsreoperation og stiller høje tekniske krav til det. Derfor betragtes abdominale adhæsioner som en kontraindikation for laparoskopisk kirurgi5. Til patienter med abdominale adhæsioner anvendes konventionel åben kirurgi eller ERCP kombineret med EST ofte i klinisk praksis 5,16. Konventionel åben kirurgi resulterer i et stort traume og en lang postoperativ restitutionstid, mens ERCP kombineret med EST er tilbøjelig til at forårsage komplikationer såsom hyperamylasemia, akut pancreatitis, gastrointestinal blødning, gastrointestinal perforering og retrograd galdevejsinfektion. Da funktionen af Oddis lukkemuskel har fået stigende opmærksomhed i de senere år, kan endoskopisk lukkemuskelomi af Oddis lukkemuskel opnå delvis bevarelse af Oddis lukkemuskel; Dette øger imidlertid vanskeligheden ved endoskopisk litotomi og kan endda føre til resterende sten17.
Med stigningen i klinisk efterspørgsel og udviklingen af laparoskopisk teknologi er LCBDE blevet anvendt til patienter med en historie med galdevejskirurgi i de senere år18,19. LCBDE's driftsfærdigheder og procedurer er imidlertid ikke blevet standardiseret, da det ikke er blevet anvendt i vid udstrækning. Baseret på dets kirurgiske tilgange og anatomiske vartegn opsummerede denne undersøgelse kirurgisk erfaring med LCBDE til en programmeret kirurgisk operationsprocedure. For det første skal der udføres en omhyggelig præoperativ vurdering med særlig vægt på indsamling af sygehistorie, fysisk undersøgelse og billeddannelsesundersøgelse. Den tidligere sygehistorie og fysiske undersøgelse omfatter årsagen til sygdommen, der ansporer den tidligere operation, antallet af operationer, den kirurgiske metode (er), tidspunktet for den sidste operation og tilstanden af det tidligere kirurgiske snit. Disse er alle vigtige faktorer til evaluering af sværhedsgraden af abdominale adhæsioner og giver vigtig vejledning til reoperation. Jo flere tidligere operationer patienten har haft, jo mere alvorlig vil graden af abdominale adhæsioner være. Abdominale adhæsioner efter tidligere åben kirurgi er mere alvorlige end dem efter laparoskopisk kirurgi, og abdominale adhæsioner efter tidligere åben galdevejskirurgi er mere alvorlige end dem efter cholecystektomi. Jo længere tid siden den sidste operation, jo mere stabile vil aradhæsionerne være, og jo mindre alvorlige vil adhæsionerne være. Et længere tidligere kirurgisk snit vil have mere alvorlige sammenvoksninger. Vedhæftningen af et tidligere langsgående snit i den øvre del af maven er mindre alvorlig end et tidligere skråt snit på højre subkostale margen. For det andet anbefales rutinemæssige abdominal CT- og MRCP-undersøgelser før operationen. Imaging evaluering har meget høj følsomhed og specificitet i diagnosen choledocholithiasis. Abdominal CT og MRCP kan visuelt vise diameteren af CBD, antallet af sten, stenens størrelser og placeringen af stenene. Derfor kan ændringerne i den anatomiske struktur på grund af tidligere operation forstås, og operationsvanskeligheden og mulige vanskeligheder kan evalueres.
I begyndelsen af operationen, når pneumoperitoneum er etableret, og den første trocar punkteres, skal snittet holdes så langt væk som muligt fra det oprindelige kirurgiske snit. Generelt skal den første trocar placeres mere end 5 cm væk fra det forrige åbne snit eller mere end 2 cm væk fra det laparoskopiske snit. for at undgå abdominale adhæsioner. Arrangementet af trocars skal overvejes grundigt. De kan sættes i en efter en, efter at abdominalvæggens adhæsioner er frigivet, to store og to små trocars kan lette indsættelsen af laparoskopet fra forskellige vinkler til drift, og en ekstra driftsport kan introduceres om nødvendigt.
Adhæsionsseparation og CBD-eksponering er de kritiske trin i proceduren. For patienter med omfattende abdominale adhæsioner mangler en standardiseret operationsprotokol. Ved at analysere og opsummere oplevelsen foreslås en programmeret operativ procedure baseret på anatomiske landemærker. Kort sagt kan fire kirurgiske tilgange anvendes, den hepatiske runde ligamenttilgang, den forreste hepatoduodenale ligamenttilgang, den højre hepatoduodenale ligamenttilgang og hybridtilgangen. I betragtning af forskellene i omfanget og omfanget af abdominale adhæsioner efter forskellige kirurgiske procedurer anbefales hybridmetoden, som fleksibelt kan anvendes i henhold til de specifikke intraoperative forhold. Disse kirurgiske tilgange er baseret på flere vigtige anatomiske strukturer, herunder parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, hepatisk rundt ledbånd, ringere levermargin, gastrisk antrum, tolvfingertarmen og leverbøjning af tyktarmen. Adhæsionerne mellem det større omentum og abdominalvæggen adskilles tæt på parietal peritoneum for at minimere skader på de omentale blodkar og reducere risikoen for blødning. Adhæsionerne mellem mave-tarmkanalen og abdominalvæggen adskilles under passende trækkraftspænding, tæt på parietal peritoneum og væk fra gastrointestinal serosa for bedst at undgå gastrointestinal skade. Gastrointestinal skade sker lejlighedsvis under adhæsionsseparation; Dette bør repareres straks for at undgå negative konsekvenser forårsaget af at glemme at reparere skaden efter operationen. Overdreven adskillelse af områder, der ikke påvirker den kirurgiske procedure, bør undgås. Hvis det er vanskeligt at fuldføre adskillelsen og eksponeringen af omfattende adhæsioner under laparoskopi, skal operationen omdannes til laparotomi rettidigt. Det hepatiske runde ledbånd er et nyttigt anatomisk vartegn. Under operationen skal man være opmærksom på identifikationen af det hepatiske runde ledbånd, da langvarig vedhæftning og kompression gør det hepatiske runde ledbånd fladt. Adhæsionerne skal adskilles efter det hepatiske runde ledbånd opad indtil den ringere levermargin. Hvis leverens membranoverflade klæber til abdominalvæggen, dannes en stump vinkel mellem leverens viscerale overflade og abdominalvæggen. Når den ringere levermargin er fundet, behøver vedhæftningen mellem leverens membranoverflade og abdominalvæggen ikke adskilles eller kan adskilles senere. Dette skyldes, at vedhæftningen på dette sted spiller rollen som en naturlig tilbagetrækning, som hjælper med at udsætte hepatisk hilum ved at hænge leveren. På dette tidspunkt fortsættes adskillelsen nær leverens viscerale overflade for yderligere at løsne adhæsionerne mellem gastrisk antrum og det første og andet segment af tolvfingertarmen og hepatisk hilarområdet og derved sænke maveantrummet og tolvfingertarmen og udsætte CBD. Derudover kan kirurgen også sænke tyktarmens leverbøjning gennem den højre ringere levermargen for at adskille adhæsionerne fra højre laterale til den mediale side af det subhepatiske rum og derved udsætte CBD's højre væg.
Ledetrådene til at identificere CBD inkluderer en tidligere kirurgisk suturknude eller et titaniumklip, en cystisk kanalstub, adhæsioner dannet af den originale T-tube sinuskanal, håndgribelige hårde sten eller en ledningslignende indre stent, galde eller galdeslam fra en finnålpunktur, intraoperativ endoskopisk ultralyd og indocyaningrøn fluorescens. Fordi tilbagevendende choledocholithiasis ofte involverer flere sten, forlænger den direkte anvendelse af et choledochoskop til litotomi ofte driftstiden. Derfor kan sekventiel litotomi hjælpe med at forkorte litotomitiden. Store sten udsat efter et langsgående snit af CBD kan fjernes direkte. Selv sten i det nedre segment af CBD kan flyttes opad i CBD-snittet ved at klemme det nedre segment af CBD eller tolvfingertarmen og derefter fjernes fra snittet. Efter at nogle sten er fjernet under direkte laparoskopisk syn, vises der et hul i CBD. På dette tidspunkt kan litotomikurven indsættes direkte i det nederste segment af CBD under laparoskopet for at ekstrahere nogle af stenene. Efter de første to trin kan silikonerøret indsættes i det nederste segment af CBD og skylles med normalt saltvand for at tage de fragmenterede sten ud af CBD. Endelig indsættes koledokoskopet i CBD, og de resterende sten fjernes gennem kurvekstraktion. Nogle gange kan sten være fængslet i det nedre segment af CBD eller duodenal papilla; Disse indespærrede sten er vanskelige at fjerne gennem kurvekstraktion. Sådanne sten kan fragmenteres af pneumatisk ballistisk lithotripsy eller holmium laser lithotripsy under et nefroskop. Et stigende antal rapporter har antydet, at primær sutur af CBD er mulig og sikker20,21. De fleste af patienterne i denne undersøgelse gennemgik primær sutur af CBD og fik fremragende resultater. I nogle få tilfælde er der dog stadig indikationer for at placere et T-rør til dræning, såsom ældre patienter og patienter med mange sten, mistænkte reststen, ødem og stenose i den nedre CBD eller alvorlig galdegangsbetændelse. For ældre patienter kan deres fysiske tilstand være vanskelig at bære risikoen for den potentielle komplikation af postoperativ galdelækage. For patienter med flere sten eller endda mistænkte reststen reserverer T-rørdræning en sinus til fremtidig koledokoskopi. For patienter med svær kolangitis er der ofte ødem i den nedre del af CBD, og T-rørretention er nyttigt til at dræne galden og forbedre galdeobstruktion.
Denne undersøgelse foreslog kirurgiske tilgange og vigtige anatomiske landemærker for LCBDE hos patienter med en tidligere historie med galdevejskirurgi og opsummerede proceduren i en programmeret operation. Proceduren, der er baseret på disse kirurgiske tilgange og vigtige anatomiske vartegn, er generelt anvendelig for patienter, der tidligere har gennemgået forskellige kirurgiske metoder, herunder OC, OCBDE, LC, LCBDE og choledochojejunostomi. Begrænsningen af denne teknik er, at det er vanskeligt at håndtere overlegne intrahepatiske galdekanalsten fuldstændigt. Afslutningsvis kan beherskelsen af disse kirurgiske tilgange og vigtige anatomiske landemærker forbedre sikkerheden ved LCBDE hos patienter med en historie med galdevejskirurgi, fremme hurtig genopretning, reducere postoperative komplikationer, forkorte kirurgernes læringskurver og yderligere fremme anvendelsen af laparoskopiske teknikker hos patienter med en historie med galdevejskirurgi til genudforskning af galdevejen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af tilskud fra Medical Scientific Research Foundation of Guangdong-provinsen (nr. A2021091), grundforskningsmidlerne til de centrale universiteter (nr. 21622312), grundforskningsprojektet for Guangzhou Basic Research Program (nr. 2023A04J01111), flagskibet Specialty Construction Project-General Surgery of the First Affiliated Hospital of the Jinan University (nr. 711003), og Special Foundation for Scientific Research Development of the Affiliated Shunde Hospital of Jinan University (nr. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
