Summary
Die programmierte Chirurgie, die auf chirurgischen Methoden und anatomischen Markern basiert, trägt dazu bei, die Operationszeit zu verkürzen, Komplikationen zu reduzieren und die Sicherheit der Operation zu verbessern. In dieser Studie wurden die Operationsmethoden und anatomischen Marker der laparoskopischen Exploration des gemeinsamen Gallengangs bei Patienten mit einer Gallenwegsoperation in der Anamnese untersucht und zusammengefasst.
Abstract
Bei rezidivierender Choledocholithiasis führen abdominale Verwachsungen bei früheren Operationen zu Veränderungen der anatomischen Strukturen, und bei einer weiteren Operation zur laparoskopischen Exploration des gemeinsamen Gallengangs (LCBDE), die früher als relative Kontraindikation galt, kommt es leicht zu einer sekundären Verletzung. Angesichts der Einschränkungen der aktuellen Operationstechnik wurden in dieser Studie die chirurgischen Ansätze und entscheidenden anatomischen Orientierungspunkte für die Reoperation der LCBDE zusammengefasst. Es wurden vier allgemeinchirurgische Ansätze vorgeschlagen, um den Gallengang communis freizulegen, darunter der Ligamentum teres hepatis-Zugang, der anteriore hepatische Duodenalband-Zugang, der rechte hepatische Duodenalband-Zugang und der hybride Zugang. Darüber hinaus hob diese Studie sieben entscheidende anatomische Orientierungspunkte hervor: das parietale Peritoneum, die gastrointestinale Serosa, das Ligamentum teres hepatis, den unteren Rand der Leber, das Magenantrum, den Zwölffingerdarm und die Leberflexur des Dickdarms, die hilfreich waren, um abdominale Verwachsungen sicher zu trennen und den gemeinsamen Gallengang freizulegen. Um die Zeit der Choledocholithotomie zu verkürzen, wurde außerdem eine sequentielle Methode zur Entfernung der Steine im gemeinsamen Gallengang innovativ angewendet. Die Beherrschung der oben genannten chirurgischen Ansätze, einschließlich der Identifizierung entscheidender anatomischer Orientierungspunkte und der Anwendung der sequenziellen Methode, wird die Sicherheit der Reoperation bei LCBDE verbessern, die Operationszeit verkürzen, die schnelle Genesung der Patienten fördern, postoperative Komplikationen reduzieren und zur Popularisierung und Anwendung dieser Technik beitragen.
Introduction
Die Choledocholithiasis ist eine der häufigsten Gallenwegserkrankungen mit einer hohen Rezidivrate1. Da die rezidivierende Choledocholithiasis oft mehrere Steine umfasst und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)/endoskopische Sphinkterotomie (EST) die Funktion des Oddi-Sphinkters schädigen und wiederholte retrograde Gallenwegsinfektionen verursachen kann, benötigen Patienten mit rezidivierender Choledocholithiasis häufig zwei oder mehr chirurgische Eingriffe2.
Mit der Popularisierung der minimalinvasiven Chirurgie und der Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken ist die laparoskopische Exploration des gemeinsamen Gallengangs (LCBDE) in der klinischen Praxis weit verbreitet, dank der Vorteile wie minimales Trauma, schnelle Genesung und Erhalt der Funktion des Oddi-Sphinkters3. Abdominale Adhäsionen bei Patienten mit rezidivierender Choledocholithiasis führen zu Veränderungen der anatomischen Struktur, so dass diese Patienten bei einer anschließenden Gallengangserkundung anfällig für eine Folgeverletzung sind. Daher gelten abdominale Verwachsungen als Kontraindikation für die laparoskopische Chirurgie 4,5. Mit der weiteren technologischen Entwicklung wurde vorläufig bestätigt, dass LCBDE bei Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Anamnese durchführbar ist 6,7,8.
Es gibt jedoch nur wenige einschlägige Studien, und es ist noch eine eingehendere Erforschung dieser Operationstechnik erforderlich. Programmierte Operationen für LCBDE fehlen oft, insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten abdominalen Adhäsionen. Ausgehend von dieser Situation zielt die vorliegende Studie darauf ab, ein programmiertes Verfahren zu entwickeln, indem die chirurgischen Ansätze und anatomischen Orientierungspunkte der LCBDE bei Patienten mit einer Gallenwegsoperation in der Vorgeschichte untersucht werden. Eine programmierte Operation, die auf chirurgischen Ansätzen und anatomischen Orientierungspunkten basiert, kann dazu beitragen, die Operation zu verkürzen, Komplikationen zu reduzieren und die chirurgische Sicherheit zu verbessern 9,10.
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Protocol
Insgesamt wurden 177 Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Anamnese, die sich zwischen September 2010 und Dezember 2021 einer LCBDE unterzogen hatten, eingeschlossen. Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des First Affiliated Hospital der Jinan University genehmigt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.
1. Einschlusskriterien
- Schließen Sie Patienten mit mehr als zwei Steinen im Hauptgallengang (CBD) ein.
- Schließen Sie Patienten mit CBD-Steinen ein, die einen Gesamtdurchmesser von ≥20 mm haben.
- Schließen Sie Patienten mit einem CBD-Durchmesser von ≥10 mm ein.
2. Ausschlusskriterien
- Patienten mit Hepatolithiasis ausschließen.
- Patienten mit akuter obstruktiver eitriger Cholangitis werden ausgeschlossen.
- Patienten mit einer Child-Pugh-Leberfunktion der Klasse B oder C sind ausgeschlossen.
- Patienten mit geplanter simultaner biliärer Anastomose ausschließen.
- Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Vollnarkose aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes ausschließen.
3. Präoperative Vorbereitung
- Führen Sie präoperative Bluttests durch, einschließlich eines großen Blutbildes, eines Leber- und Nierenfunktionstests und eines Gerinnungsfunktionstests.
- Führen Sie präoperativ hepatobiliären Farbdoppler-Ultraschall, Oberbauch-Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durch.
4. Etablierung von Pneumoperitoneum und Trokarplatzierung unter Vollnarkose mit trachealer Intubation
- Verwenden Sie eine Veress-Nadel, um ein Pneumoperitoneum routinemäßig zu etablieren (Veress-Methode)11.
- Machen Sie einen 10 mm langen Schnitt in der Haut unterhalb des Nabels, klemmen Sie dann die Haut ein und heben Sie sie auf beiden Seiten des Schnitts an. Führen Sie die Veress-Nadel durch den Schnitt in die Bauchhöhle ein. Injizieren Sie dann Kohlendioxidgas und halten Sie einen Pneumoperitoneumdruck von 12 mmHg aufrecht.
- Wenn die Veress-Methode fehlschlägt, wechseln Sie zur offenen Methode (Hasson-Methode)11.
- Bei der konventionellen Laparotomie wird die Bauchwand Schicht für Schicht entlang des Hautschnitts eingeschnitten, der mit der Veress-Methode bis zur Bauchhöhle gemacht wurde. Platzieren Sie die Beobachtungsöffnung durch diesen Schnitt in der Bauchhöhle. Kohlendioxidgas injizieren und einen Pneumoperitoneumdruck von 12 mmHg aufrechterhalten.
- Platzieren Sie die Beobachtungsöffnung (den ersten Trokar) so weit wie möglich um den Nabel, um die Bauchhöhle vollständig zu erkunden. Halten Sie gleichzeitig den ersten Trokar mindestens 5 cm vom vorherigen offenen Schnitt oder mindestens 2 cm vom vorherigen laparoskopischen Schnitt entfernt, um eine Schädigung des an der Bauchdecke haftenden Darms zu vermeiden.
- Entsprechend der Adhäsionssituation, die bei der Erkundung der Bauchhöhle beobachtet wird, werden die Trokare typischerweise in einer Dreiecksform mit dem Operationsbereich als Ziel angeordnet. Berücksichtigen Sie dabei die Trennung von Adhäsionen, die choledochoskopische Lithotomie sowie die Verweilung von T-Röhren und Drainageschläuchen.
5. Chirurgische Ansätze
- Zugang zum Rundband der Leber: Trennen und lösen Sie die abdominalen Adhäsionen entlang des Rundbandes der Leber bis zum unteren Leberrand und dann zum Leberhilum, um das CBD freizulegen.
- Anteriorer Zugang zum hepatoduodenalen Band: Trennen Sie den Zwölffingerdarm vom Leberhilum nach unten, um das CBD vor dem hepatoduodenalen Ligamentum freizulegen.
- Zugang zum Ligamentum hepatoduodenalis rechts: Trennen Sie die Leberflexur des Dickdarms, die am Hilus hepatica haftet, vom Hilus hepaticus, beginnend von der rechten lateralen Seite des Ligamentum hepatoduodenalis nach unten, um den Bereich zwischen dem rechten subhepatischen Raum und dem Foramen omentalis freizulegen und so die Position des CBD zu bestimmen.
- Hybrider Ansatz: Kombinieren Sie zwei oder drei der oben genannten Ansätze.
HINWEIS: Dies hängt hauptsächlich von der Position der Verklebung ab.- Bei einer Verwachsung in der Mitte der vorderen Bauchwand ist der hepatische Rundbandzugang zu verwenden.
- Wenn eine Adhäsion an der Vorderseite und auf beiden Seiten des CBD besteht, verwenden Sie den vorderen hepatoduodenalen Ligament-Zugang.
- Wenn eine Verwachsung im rechten Oberbauch vorliegt, verwenden Sie den rechten hepatoduodenalen Ligament-Zugang.
- Bei großflächigen Adhäsionen in der Bauchhöhle ist der hybride Ansatz zu verwenden. Der hybride Ansatz ist die am häufigsten verwendete Methode in dieser Studie.
- Verwenden Sie die oben genannten drei Ansätze flexibel und abwechselnd und beginnen Sie mit der Trennung von nah nach fern, von einfach bis komplex und von lockerem Gewebe zu verklebtem und dichtem Gewebe.
6. Adhäsionstrennung und CBD-Exposition basierend auf anatomischen Orientierungspunkten
- Parietales Peritoneum und gastrointestinale Serosa: Klemmen und ziehen Sie mit einer nicht-invasiven Greifzange den an der Bauchdecke anhaftenden Magen-Darm-Trakt mit entsprechender Zugspannung und trennen und lösen Sie die Adhäsionen in der Nähe des parietalen Peritoneums und weg von der gastrointestinalen Serosa.
- Trennen Sie die losen Verwachsungen mit einer stumpfen Dissektion oder einem Ultraschallskalpell und lösen Sie die dichten Verwachsungen oder Verwachsungen, die den Darm betreffen, mit einer Schere, um thermische Schäden zu vermeiden (Abbildung 1).
- Rundband der Leber: Bei Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Vorgeschichte kommt es häufig zu gegenseitigen Verwachsungen zwischen Magenantrum, Zwölffingerdarm, Leber und Bauchwand. Finden Sie den unteren Leberrand, indem Sie die Adhäsionen entlang des hepatischen Rundbandes nach oben trennen und das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm freilegen (Abbildung 2 und Abbildung 5).
- Unterer Leberrand: Nachdem der untere Leberrand durch das hepatische Rundband freigelegt wurde, trennen Sie die Adhäsionen entlang der viszeralen Oberfläche der Leber nach unten und legen Sie das Magenantrum und den Zwölffingerdarm weiter frei. Trennen Sie die Verwachsungen an dieser Stelle in der Nähe der Leber, nach dem Prinzip, die Leber und nicht den Magen-Darm-Trakt zu verletzen, wenn eine Verletzung unvermeidlich ist (Abbildung 3, Abbildung 4 und Abbildung 5).
- Antrum und Zwölffingerdarm des Magens: Das Antrum des Magens und das erste und zweite Segment des Zwölffingerdarms neigen dazu, sich nach oben zu bewegen und die erste hepatische Hilusregion durch Verwachsungen zu verschließen. Trennen Sie die Adhäsionen nach unten entlang der viszeralen Oberfläche der Leber vom unteren Leberrand und legen Sie das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm frei. Senken Sie dann das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm, um das CBD weiter freizulegen (Abbildung 4, Abbildung 5 und Abbildung 6).
- Leberflexur des Dickdarms: Trennen Sie die Verwachsungen zwischen dem Omentum, dem Darm und der Bauchdecke des rechten Oberbauchs und finden Sie die Leberflexur des Dickdarms. Trennen und senken Sie die Leberflexur des Dickdarms vom rechten unteren Leberrand. Legen Sie das CBD frei, indem Sie die Adhäsionen vom rechten subhepatischen Raum zum Foramen omentalis trennen (Abbildung 3).
7. Sequentielle Lithotomie
- Laparoskopische Lithotomie mit Pinzette: Drücken Sie das untere Segment des CBD mit einer nicht-invasiven Greifzange und drücken Sie die großen Steine in Richtung des Einschnitts des CBD. Nehmen Sie die Steine direkt mit einer Pinzette heraus.
- Laparoskopische Lithotomie mittels Blindkorbextraktion: Setzen Sie den Steinkorb in das CBD ein und öffnen Sie ihn. Ziehen Sie dann den Korb wiederholt ohne choledochoskopische Hilfe auf und ab. Entfernen Sie die Steine, die nicht in Richtung des CBD-Einschnitts gedrückt werden können, durch Blindkorbextraktion, wodurch die Zeit der choledochoskopischen Lithotomie erheblich verkürzt wird.
- Steinentfernung durch Spülen des CBD mit Kochsalzlösung: Führen Sie einen Silikonschlauch in das CBD ein. Verwenden Sie eine 50-ml-Spritze, um Kochsalzlösung durch den Silikonschlauch in das CBD zu injizieren und die kleinen Steine auszuspülen.
- Choledochelloskopische Lithotomie: Führen Sie das Choledochelloskop in das CBD ein und injizieren Sie kontinuierlich Kochsalzlösung durch den Choledochelloskop-Spülkanal. Legen Sie den Steinextraktionskorb durch den Instrumentenkanal des Choledocoskops in das CBD und öffnen Sie ihn, dann nehmen Sie die Steine unter den direkten Augen des Choledocoskops heraus.
- Lithotripsie: Führen Sie je nach Durchmesser des CBD die Hülle des Nephroskops in geeigneter Größe durch die abdominale Punktionsöffnung in das CBD ein. Führen Sie dann das Nephroskop durch die Schleuse in den gemeinsamen Gallengang ein und injizieren Sie kontinuierlich Kochsalzlösung.
- Führen Sie eine pneumatische ballistische Lithotripsie oder eine Holmium-Laserlithotripsie unter direkter Sicht des Nephroskops durch.
8. T-Röhrchen-Verweil- oder CBD-Primärnaht
- Primäre Naht des CBD bei Patienten mit einer eindeutigen Wirkung nach Lithotomie, einem CBD-Durchmesser von ≥10 mm und keiner offensichtlichen Stenose des unteren Segments des CBD.
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Representative Results
An dieser Studie nahmen 177 Patienten (Durchschnittsalter: 61,74 ± 5,97 Jahre) teil, darunter 79 Männer und 98 Frauen. Insgesamt hatten 69 Patienten eine offene Cholezystektomie (OC) in der Anamnese; 36 Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC und offener Exploration des gemeinsamen Gallengangs (OCBDE); acht Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC, OCBDE und Linkslappen-Hepatektomie (LLH); drei Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC, OCBDE und Choledochojejunostomie; 42 Patienten hatten eine laparoskopische Cholezystektomie (LC) in der Anamnese; sieben Patienten hatten eine Vorgeschichte von LC und LCBDE; und 12 Patienten hatten eine Anamnese von LC und OCBDE (Tabelle 1).
Insgesamt 174 Patienten wurden erfolgreich einer CBD-Exploration unterzogen, und drei Patienten wurden aufgrund einer intraoperativen Blutung der CBD-Wand auf eine Laparotomie umgestellt. Die mittlere Operationszeit betrug 163,72 ± 51,49 min. Der mittlere intraoperative Blutverlust betrug 87,51 ± 32,93 ml. Die mittlere Zeit bis zum ersten Flatus betrug 28.94 ± 10.35 h. Das mittlere postoperative Drainagevolumen betrug 196,27 ± 46,26 ml. Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 6,93 ± 2,68 Tage. Die postoperative Komplikationsrate lag bei 9,0%. Es gab drei Fälle von postoperativem Gallenaustritt, einen Fall von postoperativer Blutung, fünf Fälle von Reststeinen, einen Fall von abdominaler Infektion und sechs Fälle von Inzisionsinfektionen (Tabelle 2).
Abbildung 1: Das parietale Peritoneum und die gastrointestinale Serosa. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Das Rundband der Leber. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Der untere Leberrand und die Leberflexur des Dickdarms. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Das Antrum des Magens und der Zwölffingerdarm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Das runde Leberband, der untere Leberrand und das Magenantrum. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Zwölffingerdarm und CBD. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Geschlecht (n) | |
| Männlich | 79 (44.6%) |
| Weiblich | 98 (55.4%) |
| Alter (Jahre) | 61.74 ± 5.97 |
| Geschichte | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+Choledochojejunostomie | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabelle 1: Klinische Merkmale der Patienten. OC = offene Cholezystektomie; OCBDE = offene Exploration des gemeinsamen Gallengangs; LLH = Hepatektomie des linken Lappens; LC = laparoskopische Cholezystektomie; LCBDE = laparoskopische Exploration des gemeinsamen Gallengangs.
| Betriebszeit (Minuten) | 163,72 ± 51,49 |
| Intraoperativer Blutverlust (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Erster Flatus (Stunden) | 28.94 ± 10.35 |
| Postoperatives Drainagevolumen (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Krankenhausaufenthalt (Tage) | 6.93 ± 2.68 |
| Postoperative Komplikationen (n) | 24 (9.0%) |
| Leckage der Galle (n) | 3 (1.7%) |
| Blutungen (n) | 1 (0.6%) |
| Reststeine (n) | 5 (2.8%) |
| Abdominale Infektion (n) | 1 (0.6%) |
| Inzisionsinfektion (n) | 6 (3.4%) |
Tabelle 2: Operationsergebnisse der Patienten.
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Discussion
Die häufigste Ursache für Choledocholithiasis sind Steine, die über die Gallenblase in das CBD fallen, während einige CBD-Steine aus dem CBD selbst stammen können1. Die Inzidenzrate der Choledocholithiasis bei Patienten nach Cholezystektomie beträgt 10 % bis 18 %, und 4 % bis 24 % der Patienten mit Choledocholithiasis haben nach der ersten Lithotomie ein Rezidiv und erfordern häufig wiederholte Operationen12,13. Seit der ersten Anwendung von LCBDE im Jahr 1991 hat es sich als sicher und wirksam für die Behandlung der Choledocholithiasis erwiesen und ist weithin akzeptiert und angewendet, da die Operation in einem Stadium durchgeführt werden kann14,15. Patienten mit einer Gallenwegsoperation in der Vorgeschichte haben unterschiedliche Grade von Verwachsungen in der Bauchhöhle und im Gewebe um die Leber herum, was es schwierig macht, das CBD freizulegen, was die Schwierigkeit und das Risiko einer Gallenwegsreoperation erhöht und hohe technische Anforderungen an es stellt. Daher gelten abdominale Adhäsionen als Kontraindikation für die laparoskopische Chirurgie5. Bei Patienten mit abdominalen Adhäsionen wird in der klinischen Praxis häufig die konventionelle offene Chirurgie oder ERCP in Kombination mit EST eingesetzt 5,16. Die konventionelle offene Operation führt zu einem großen Trauma und einer langen postoperativen Genesungszeit, während die ERCP in Kombination mit der EST anfällig für Komplikationen wie Hyperamylasämie, akute Pankreatitis, gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale Perforation und retrograde Gallenwegsinfektionen ist. Da die Funktion des Oddi-Schließmuskels in den letzten Jahren immer mehr Aufmerksamkeit erhalten hat, kann durch die endoskopische Sphinkterotomie des Oddi-Schließmuskels ein teilweiser Erhalt des Oddi-Schließmuskels erreicht werden. Dies erhöht jedoch die Schwierigkeit der endoskopischen Lithotomie und kann sogar zu Reststeinen führen17.
Mit dem Anstieg der klinischen Nachfrage und der Entwicklung der laparoskopischen Technologie wurde LCBDE in den letzten Jahren bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Gallenwegsoperationen eingesetzt 18,19. Die Betriebsfähigkeiten und -verfahren von LCBDE sind jedoch nicht standardisiert, da es nicht weit verbreitet ist. Basierend auf ihren chirurgischen Ansätzen und anatomischen Orientierungspunkten fasste diese Studie die chirurgischen Erfahrungen mit LCBDE in einem programmierten chirurgischen Operationsverfahren zusammen. Zunächst muss eine sorgfältige präoperative Beurteilung durchgeführt werden, wobei besonderes Augenmerk auf die Erhebung der Anamnese, die körperliche Untersuchung und die bildgebende Untersuchung gelegt werden muss. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung umfassen die Ursache der Krankheit, die die vorherige Operation ausgelöst hat, die Anzahl der Operationen, die Operationsmethode(n), den Zeitpunkt der letzten Operation und den Zustand des vorherigen chirurgischen Schnitts. All dies sind wichtige Faktoren zur Beurteilung des Schweregrads von abdominalen Verwachsungen und bieten wichtige Hinweise für eine erneute Operation. Je mehr Operationen der Patient zuvor durchgeführt hat, desto schwerwiegender ist der Grad der abdominalen Verwachsungen. Abdominale Adhäsionen nach vorangegangener offener Operation sind schwerwiegender als nach laparoskopischer Operation, und abdominale Adhäsionen nach vorangegangenen Operationen der offenen Gallenwege sind schwerwiegender als nach Cholezystektomie. Je länger die Zeit seit der letzten Operation dauert, desto stabiler sind die Narbenverwachsungen und desto weniger stark sind die Verwachsungen. Ein längerer vorangegangener chirurgischer Schnitt führt zu stärkeren Verwachsungen. Die Adhäsion eines vorangegangenen Längsschnitts im Oberbauch ist weniger stark als die eines vorangegangenen schrägen Schnittes am rechten Subkostalrand. Zweitens werden routinemäßige CT- und MRCP-Untersuchungen des Abdomens vor der Operation empfohlen. Die bildgebende Auswertung hat eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose der Choledocholithiasis. Abdominale CT und MRCP können den Durchmesser des CBD, die Anzahl der Steine, die Größe der Steine und die Position der Steine visuell darstellen. Dadurch können die Veränderungen der anatomischen Struktur aufgrund früherer Operationen nachvollzogen und die Operationsschwierigkeit und mögliche Schwierigkeiten bewertet werden.
Zu Beginn der Operation, wenn ein Pneumoperitoneum etabliert ist und der erste Trokar punktiert wird, sollte der Schnitt so weit wie möglich vom ursprünglichen chirurgischen Schnitt entfernt gehalten werden. Im Allgemeinen sollte der erste Trokar mehr als 5 cm vom vorherigen offenen Schnitt oder mehr als 2 cm vom laparoskopischen Schnitt entfernt platziert werden. um abdominale Verwachsungen zu vermeiden. Die Anordnung der Trokare muss umfassend berücksichtigt werden. Sie können nach dem Lösen der Verwachsungen an der Bauchdecke nacheinander eingesetzt werden, zwei große und zwei kleine Trokare können das Einführen des Laparoskops aus verschiedenen Winkeln zur Operation erleichtern, und bei Bedarf kann ein zusätzlicher Operationsanschluss eingeführt werden.
Adhäsionstrennung und CBD-Exposition sind die entscheidenden Schritte in diesem Verfahren. Für Patienten mit großflächigen abdominalen Verwachsungen fehlt ein standardisiertes Operationsprotokoll. Durch die Analyse und Zusammenfassung des Erlebten wird ein programmierter operativer Ablauf vorgeschlagen, der auf anatomischen Orientierungspunkten basiert. Kurz gesagt können vier chirurgische Ansätze verwendet werden, der hepatische Rundbandzugang, der anteriore hepatoduodenale Ligament-Zugang, der rechte hepatoduodenale Ligament-Zugang und der hybride Zugang. Aufgrund der Unterschiede in Umfang und Ausmaß der abdominalen Verwachsungen nach verschiedenen chirurgischen Eingriffen empfiehlt sich der hybride Ansatz, der je nach den spezifischen intraoperativen Gegebenheiten flexibel angewendet werden kann. Diese chirurgischen Ansätze basieren auf mehreren wichtigen anatomischen Strukturen, darunter das parietale Peritoneum, die gastrointestinale Serosa, das hepatische Rundband, den unteren Leberrand, das Magenantrum, den Zwölffingerdarm und die Leberflexur des Dickdarms. Die Verwachsungen zwischen dem Omentum major und der Bauchdecke werden in der Nähe des parietalen Peritoneums getrennt, um die Schädigung der omentalen Blutgefäße zu minimieren und das Blutungsrisiko zu verringern. Die Verwachsungen zwischen dem Magen-Darm-Trakt und der Bauchdecke werden unter entsprechender Zugspannung in der Nähe des parietalen Peritoneums und weg von der gastrointestinalen Serosa getrennt, um eine gastrointestinale Schädigung bestmöglich zu vermeiden. Gelegentlich kommt es während der Adhäsionstrennung zu Magen-Darm-Verletzungen; Dies sollte sofort repariert werden, um nachteilige Folgen zu vermeiden, die durch das Vergessen der Reparatur der Verletzung nach der Operation verursacht werden. Eine übermäßige Trennung von Bereichen, die den chirurgischen Eingriff nicht beeinträchtigen, sollte vermieden werden. Wenn es schwierig ist, die Trennung und Freilegung ausgedehnter Verwachsungen unter der Laparoskopie abzuschließen, sollte die Operation zeitnah auf eine Laparotomie umgestellt werden. Das hepatische Rundband ist ein nützlicher anatomischer Orientierungspunkt. Während der Operation sollte auf die Identifizierung des hepatischen Rundbandes geachtet werden, da durch die langfristige Adhäsion und Kompression das hepatische Rundband flach wird. Die Verwachsungen sollten getrennt werden, dem hepatischen Rundband nach oben bis zum unteren Leberrand folgend. Wenn die Zwerchfelloberfläche der Leber an der Bauchdecke haftet, bildet sich ein stumpfer Winkel zwischen der viszeralen Oberfläche der Leber und der Bauchdecke. Wenn der untere Leberrand gefunden wird, muss die Adhäsion zwischen der Zwerchfelloberfläche der Leber und der Bauchdecke nicht getrennt werden oder kann später getrennt werden. Dies liegt daran, dass die Adhäsion an dieser Stelle die Rolle eines natürlichen Retraktors spielt, der hilft, das Leberhilum freizulegen, indem er die Leber aufhängt. Zu diesem Zeitpunkt wird die Trennung in der Nähe der viszeralen Oberfläche der Leber fortgesetzt, um die Verwachsungen zwischen dem Magenantrum und dem ersten und zweiten Segment des Zwölffingerdarms und dem hepatischen Hilarbereich weiter zu lockern, wodurch das Magenantrum und der Zwölffingerdarm abgesenkt und das CBD freigelegt werden. Darüber hinaus kann der Chirurg auch die Leberflexur des Dickdarms durch den rechten unteren Leberrand absenken, um die Verwachsungen von der rechten lateralen zur medialen Seite des subhepatischen Raums zu trennen und dadurch die rechte Wand des CBD freizulegen.
Zu den Hinweisen zur Identifizierung des CBD gehören ein früherer chirurgischer Nahtknoten oder ein Titanclip, ein zystischer Gangstumpf, Verwachsungen, die durch den ursprünglichen T-Tube-Sinustrakt gebildet wurden, tastbare harte Steine oder ein schnurartiger interner Stent, Gallen- oder Gallenschlamm von einer Feinnadelpunktion, intraoperativer endoskopischer Ultraschall und Indocyaningrün-Fluoreszenz. Da die rezidivierende Choledocholithiasis oft mehrere Steine umfasst, verlängert der direkte Einsatz eines Choledochoskops für die Lithotomie oft die Operationszeit. Daher kann die sequentielle Lithotomie dazu beitragen, die Lithotomiezeit zu verkürzen. Große Steine, die nach einem Längsschnitt des CBD freigelegt werden, können direkt entfernt werden. Sogar Steine im unteren Segment des CBD können nach oben in den CBD-Einschnitt bewegt werden, indem das untere Segment des CBD oder des Zwölffingerdarms zusammengedrückt und dann aus dem Einschnitt entfernt wird. Nachdem einige Steine direkt laparoskopisch entfernt wurden, entsteht eine Lücke im CBD. Zu diesem Zeitpunkt kann der Lithotomiekorb direkt in das untere Segment des CBD unter dem Laparoskop eingeführt werden, um einen Teil der Steine zu extrahieren. Nach den ersten beiden Schritten kann der Silikonschlauch in das untere Segment des CBD eingeführt und mit normaler Kochsalzlösung gespült werden, um die fragmentierten Steine aus dem CBD zu entfernen. Schließlich wird das Choledocoskop in das CBD eingeführt und die verbleibenden Steine werden durch Korbextraktion entfernt. Manchmal können Steine im unteren Segment des CBD oder der Zwölffingerdarmpapille eingeklemmt sein; Diese eingekerkerten Steine lassen sich nur schwer durch Korbentnahme entfernen. Solche Steine können durch pneumatische ballistische Lithotripsie oder Holmium-Laserlithotripsie unter einem Nephroskop fragmentiert werden. Eine wachsende Zahl von Berichten deutet darauf hin, dass eine primäre Naht des CBD durchführbar und sicher ist20,21. Die meisten Patienten in dieser Studie unterzogen sich einer primären Naht des CBD und erzielten hervorragende Ergebnisse. In einigen wenigen Fällen gibt es jedoch immer noch Indikationen für das Legen eines T-Schlauchs zur Drainage, wie z. B. bei älteren Patienten und Patienten mit vielen Steinen, Verdacht auf Reststeine, Ödemen und Stenosen des unteren CBD oder schweren Gallengangsentzündungen. Bei älteren Patienten kann es schwierig sein, das Risiko einer möglichen Komplikation eines postoperativen Gallenausfalls zu ertragen. Bei Patienten mit mehreren Steinen oder sogar Verdacht auf Reststeine reserviert die T-Sondendrainage einen Sinus für eine spätere Choledochose. Bei Patienten mit schwerer Cholangitis kommt es häufig zu Ödemen im unteren Teil des CBD, und die Retention der T-Sonde ist hilfreich, um die Galle abzuleiten und die Gallenwegsobstruktion zu verbessern.
In dieser Studie wurden chirurgische Ansätze und wichtige anatomische Orientierungspunkte für LCBDE bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Gallenwegsoperationen vorgeschlagen und das Verfahren in einer programmierten Operation zusammengefasst. Das Verfahren, das auf diesen chirurgischen Ansätzen und wichtigen anatomischen Orientierungspunkten basiert, ist im Allgemeinen auf Patienten anwendbar, die sich zuvor verschiedenen Operationsmethoden unterzogen haben, darunter OC, OCBDE, LC, LCBDE und Choledochojejunostomie. Die Einschränkung dieser Technik besteht darin, dass es schwierig ist, die oberen intrahepatischen Gallengangssteine vollständig zu behandeln. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Beherrschung dieser chirurgischen Ansätze und wichtigen anatomischen Orientierungspunkte die Sicherheit von LCBDE bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Gallenwegsoperationen verbessern, eine schnelle Genesung fördern, postoperative Komplikationen reduzieren, die Lernkurven von Chirurgen verkürzen und die Anwendung laparoskopischer Techniken bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Gallenwegsoperationen zur erneuten Erkundung der Gallenwege weiter fördern kann.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde unterstützt durch Zuschüsse der Medical Scientific Research Foundation der Provinz Guangdong (Nr. A2021091), der Grundlagenforschungsfonds für die zentralen Universitäten (Nr. 21622312), des Grundlagen- und angewandten Grundlagenforschungsprojekts des Guangzhou Basic Research Program (Nr. 2023A04J01111), des Flaggschiff-Spezialbauprojekts - Allgemeine Chirurgie des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Jinan-Universität (Nr. 711003), und die Sonderstiftung für die Entwicklung wissenschaftlicher Forschung des angeschlossenen Shunde-Krankenhauses der Universität Jinan (Nr. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
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