Summary
सर्जिकल विधियों और शारीरिक मार्करों के आधार पर प्रोग्राम्ड सर्जरी ऑपरेशन के समय को कम करने, जटिलताओं को कम करने और सर्जरी की सुरक्षा में सुधार करने में मदद करती है। इस अध्ययन ने पित्त पथ की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में लैप्रोस्कोपिक सामान्य पित्त नली की खोज के सर्जिकल तरीकों और शारीरिक मार्करों की जांच और सारांश किया।
Abstract
आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस के लिए, पिछली सर्जरी में पेट के आसंजन से शारीरिक संरचनाओं में परिवर्तन होता है, और लैप्रोस्कोपिक सामान्य पित्त नली अन्वेषण (एलसीबीडीई) के लिए एक और ऑपरेशन करते समय एक माध्यमिक चोट आसानी से होती है, जिसे एक बार सापेक्ष मतभेद माना जाता था। वर्तमान शल्य चिकित्सा तकनीक की सीमाओं को देखते हुए, इस अध्ययन ने एलसीबीडीई के लिए पुन: संचालन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण और महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों को संक्षेप में प्रस्तुत किया। सामान्य पित्त नली को उजागर करने के लिए चार सामान्य शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण प्रस्तावित किए गए थे, जिसमें लिगामेंटम टेरेस हेपेटिस दृष्टिकोण, पूर्ववर्ती यकृत ग्रहणी लिगामेंट दृष्टिकोण, सही यकृत ग्रहणी लिगामेंट दृष्टिकोण और संकर दृष्टिकोण शामिल हैं। इसके अतिरिक्त, इस अध्ययन ने सात महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों पर प्रकाश डाला: पार्श्विका पेरिटोनियम, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा, लिगामेंटम टेरेस हेपाटिस, यकृत का हीन मार्जिन, गैस्ट्रिक एंट्रम, ग्रहणी, और बृहदान्त्र का यकृत फ्लेक्सर, जो पेट के आसंजन को सुरक्षित रूप से अलग करने और सामान्य पित्त नली को उजागर करने में सहायक थे। इसके अलावा, कोलेडोकोलिथोटॉमी के समय को कम करने के लिए, सामान्य पित्त नली में पत्थरों को हटाने के लिए एक अनुक्रमिक विधि को अभिनव रूप से लागू किया गया था। उपरोक्त सर्जिकल दृष्टिकोणों में महारत हासिल करना, जिसमें महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों की पहचान करना और अनुक्रमिक विधि को अपनाना शामिल है, एलसीबीडीई के लिए पुन: संचालन की सुरक्षा में सुधार करेगा, ऑपरेशन के समय को कम करेगा, रोगियों की तेजी से वसूली को बढ़ावा देगा, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करेगा, और इस तकनीक के लोकप्रियकरण और आवेदन में योगदान देगा।
Introduction
कोलेडोकोलिथियासिस सबसे आम पित्त पथ रोगों में से एक है, जिसमें उच्च पुनरावृत्ति दर1 है। चूंकि आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस में अक्सर कई पत्थर शामिल होते हैं, इस तथ्य के साथ कि एंडोस्कोपिक प्रतिगामी कोलेंजियोपैन्क्रियाटोग्राफी (ईआरसीपी)/एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी (ईएसटी) ओड्डी के स्फिंक्टर के कार्य को नुकसान पहुंचा सकता है और साथ ही बार-बार प्रतिगामी पित्त पथ के संक्रमण का कारण बन सकता है, आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस वाले रोगियों को अक्सर दो या दो से अधिक सर्जिकल ऑपरेशनकी आवश्यकता होती है।
न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के लोकप्रियकरण और लैप्रोस्कोपिक तकनीकों की प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक सामान्य पित्त नली अन्वेषण (एलसीबीडीई) का व्यापक रूप से नैदानिक अभ्यास में उपयोग किया गया है, जैसे कि न्यूनतम आघात, तेजी से वसूली, और ओड्डी के स्फिंक्टर3 के कार्य के संरक्षण के रूप में। आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस वाले रोगियों में पेट के आसंजन शारीरिक संरचना में परिवर्तन का कारण बनते हैं, इसलिए ये रोगी बाद में पित्त नली की खोज में द्वितीयक चोट के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं। इसलिए, पेट के आसंजन को लैप्रोस्कोपिक सर्जरी 4,5 का एक निषेध माना गया है। आगे के तकनीकी विकास के साथ, एलसीबीडीई को प्रारंभिक रूप से पित्त पथ सर्जरी 6,7,8 के इतिहास वाले रोगियों में व्यवहार्य होने की पुष्टि की गई है।
हालांकि, प्रासंगिक अध्ययन सीमित हैं, और इस शल्य चिकित्सा तकनीक में अधिक गहन शोध अभी भी आवश्यक है। एलसीबीडीई के लिए प्रोग्राम किए गए ऑपरेशन ों में अक्सर कमी होती है, खासकर व्यापक पेट आसंजन वाले रोगियों के लिए। इस स्थिति के आधार पर, वर्तमान अध्ययन का उद्देश्य पित्त पथ की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में एलसीबीडीई के सर्जिकल दृष्टिकोण और शारीरिक स्थलों की जांच करके एक क्रमादेशित प्रक्रिया विकसित करना है। सर्जिकल दृष्टिकोण और शारीरिक स्थलों के आधार पर एक प्रोग्राम्ड ऑपरेशन ऑपरेशन को छोटा करने, जटिलताओं को कम करने और सर्जिकल सुरक्षामें सुधार करने में मदद कर सकता है।
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Protocol
सितंबर 2010 और दिसंबर 2021 के बीच एलसीबीडीई से गुजरने वाले बाइलरी ट्रैक्ट सर्जरी के इतिहास वाले कुल 177 रोगियों को शामिल किया गया था। इस अध्ययन को जिनान विश्वविद्यालय के पहले संबद्ध अस्पताल में संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित किया गया था। सभी रोगियों ने लिखित सूचित सहमति प्रदान की।
1. समावेश मानदंड
- सामान्य पित्त नली (सीबीडी) में दो से अधिक पत्थरों वाले रोगियों को शामिल करें।
- सीबीडी पत्थरों वाले रोगियों को शामिल करें जिनका कुल व्यास ≥20 मिमी है।
- ≥10 मिमी के सीबीडी व्यास वाले रोगियों को शामिल करें।
2. बहिष्करण मानदंड
- हेपेटोलिथियासिस वाले रोगियों को बाहर रखें।
- तीव्र प्रतिरोधी सुप्पुरेटिव चोलैंगिटिस वाले रोगियों को बाहर रखें।
- कक्षा बी या कक्षा सी के चाइल्ड-पुघ लिवर फ़ंक्शन वाले रोगियों को बाहर रखें।
- अनुसूचित एक साथ पित्त एनास्टोमोसिस वाले रोगियों को बाहर रखें।
- खराब सामान्य स्थिति के कारण सामान्य संज्ञाहरण के प्रति असहिष्णुता वाले रोगियों को बाहर रखें।
3. प्रीऑपरेटिव तैयारी
- प्रीऑपरेटिव रक्त परीक्षणों का प्रबंधन करें जिसमें एक पूर्ण रक्त गणना, यकृत और गुर्दे समारोह परीक्षण, और जमावट समारोह परीक्षण शामिल हैं।
- प्रीऑपरेटिव हेपेटोबिलरी कलर डॉपलर अल्ट्रासाउंड, ऊपरी पेट की गणना टोमोग्राफी (सीटी), और चुंबकीय अनुनाद कोलेंजियोपैनक्रियाटोग्राफी (एमआरसीपी) का प्रबंधन करें।
4. श्वासनली इंटुबैशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत न्यूमोपेरिटोनियम और ट्रोकर प्लेसमेंट की स्थापना
- न्यूमोपेरिटोनियम को नियमित रूप से स्थापित करने के लिए एक वेरेस सुई का उपयोग करें (वेरेस विधि)11.
- उम्बिलिकस के नीचे की त्वचा पर 10 मिमी लंबा चीरा लगाएं, फिर चीरा के दोनों किनारों पर त्वचा को दबाएं और उठाएं। चीरा के माध्यम से वेरेस सुई को पेट की गुहा में डालें। फिर, कार्बन डाइऑक्साइड गैस इंजेक्ट करें और 12 मिमीएचजी के न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को बनाए रखें।
- यदि वेरेस विधि विफल हो जाती है, तो खुली विधि (Hasson विधि) 11 में बदलें।
- पारंपरिक लैप्रोटॉमी विधि का उपयोग करके, पेट की गुहा तक पहुंचने के लिए वेरेस विधि द्वारा किए गए त्वचा चीरे के साथ परत दर परत गहराई तक पेट की दीवार को इंजेक्ट करें। इस चीरे के माध्यम से अवलोकन पोर्ट को पेट की गुहा में रखें। कार्बन डाइऑक्साइड गैस इंजेक्ट करें और 12 मिमीएचजी के न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को बनाए रखें।
- पेट की गुहा का पूरी तरह से पता लगाने के लिए जहां तक संभव हो, अम्बिलिकस के चारों ओर अवलोकन पोर्ट (पहला ट्रोकर) रखें। इसी समय, पेट की दीवार से चिपकी आंत को नुकसान से बचने के लिए, पहले ट्रोकर को पिछले खुले चीरे से कम से कम 5 सेमी दूर रखें, या पिछले लैप्रोस्कोपिक चीरे से कम से कम 2 सेमी दूर रखें।
- पेट की गुहा की खोज में देखी गई आसंजन स्थिति के अनुसार, ट्रोकार्स को आमतौर पर लक्ष्य के रूप में सर्जिकल क्षेत्र के साथ त्रिकोणीय आकार में व्यवस्थित करें। इसी समय, आसंजन, कोलेडोचोस्कोपिक लिथोटॉमी, और टी-ट्यूब और जल निकासी ट्यूब के पृथक्करण को ध्यान में रखें।
5. सर्जिकल दृष्टिकोण
- हेपेटिक राउंड लिगामेंट दृष्टिकोण: सीबीडी को उजागर करने के लिए हेपेटिक राउंड लिगामेंट के साथ पेट के आसंजन को अलग करें और छोड़ दें, और फिर हेपेटिक हिलम को छोड़ दें।
- पूर्ववर्ती हेपेटोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण: ग्रहणी को हेपेटिक हिलम से नीचे की ओर अलग करें ताकि सीबीडी पूर्ववर्ती को हेपेटोडोडेनल लिगामेंट में उजागर किया जा सके।
- दाहिना हेपेटोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण: बृहदान्त्र के हेपेटिक फ्लेक्सर को अलग करें, हेपेटिक हिलम से, हेपेटिक हिलम से, हेपेटोडोडेनल लिगामेंट के दाहिने पार्श्व पक्ष से नीचे की ओर से शुरू होकर दाएं सबहेपेटिक स्पेस और ओमेंटल फोरमेन के बीच के क्षेत्र को उजागर करने के लिए, जिससे सीबीडी की स्थिति का निर्धारण होता है।
- हाइब्रिड दृष्टिकोण: उपरोक्त दृष्टिकोणों में से दो या तीन को मिलाएं।
नोट: यह मुख्य रूप से आसंजन के स्थान पर निर्भर करता है।- यदि पूर्ववर्ती पेट की दीवार के बीच में आसंजन है, तो यकृत गोल लिगामेंट दृष्टिकोण का उपयोग करें।
- यदि सीबीडी के सामने और दोनों किनारों पर आसंजन है, तो पूर्ववर्ती हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण का उपयोग करें।
- यदि दाहिने ऊपरी पेट में आसंजन है, तो दाहिने हेपेटोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण का उपयोग करें।
- यदि पेट की गुहा में व्यापक आसंजन है, तो हाइब्रिड दृष्टिकोण का उपयोग करें। हाइब्रिड दृष्टिकोण इस अध्ययन में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका है।
- उपरोक्त तीन दृष्टिकोणों का लचीले ढंग से और वैकल्पिक रूप से उपयोग करें, और पास से दूर तक, सरल से जटिल तक, और ढीले ऊतकों से पालन और घने ऊतकों तक अलगाव शुरू करें।
6. शारीरिक स्थलों के आधार पर आसंजन पृथक्करण और सीबीडी एक्सपोजर
- पार्श्विका पेरिटोनियम और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा: उचित कर्षण तनाव के साथ पेट की दीवार का पालन करने वाले जठरांत्र संबंधी मार्ग को दबाने और खींचने के लिए नॉनइनवेसिव ग्रिपिंग फोर्स का उपयोग करें, और पार्श्विका पेरिटोनियम के करीब और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा से दूर आसंजन को अलग और छोड़ दें।
- ढीले आसंजन को कुंद विच्छेदन या अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अलग करें, और थर्मल क्षति से बचने के लिए कैंची के साथ आंतों को शामिल करने वाले घने आसंजन या आसंजन जारी करें (चित्रा 1)।
- हेपेटिक राउंड लिगामेंट: पित्त पथ की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में, गैस्ट्रिक एंट्रम, ग्रहणी, यकृत और पेट की दीवार के बीच अक्सर आपसी आसंजन होते हैं। यकृत गोल लिगामेंट के साथ आसंजन को ऊपर की ओर अलग करके अवर यकृत मार्जिन का पता लगाएं, और गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी को उजागर करें (चित्रा 2 और चित्रा 5)।
- अवर यकृत मार्जिन: यकृत गोल लिगामेंट के माध्यम से अवर यकृत मार्जिन को उजागर करने के बाद, यकृत की आंत की सतह के साथ आसंजन को नीचे की ओर अलग करें, और आगे गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी को उजागर करें। जिगर के करीब इस स्थान पर आसंजन को अलग करें, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के बजाय यकृत को घायल करने के सिद्धांत के तहत यदि चोट अपरिहार्य है (चित्रा 3, चित्रा 4, और चित्रा 5)।
- गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी: गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी के पहले और दूसरे खंड आसंजन के माध्यम से पहले हेपेटिक हिलर क्षेत्र को ऊपर ले जाते हैं और सील करते हैं। जिगर की आंत की सतह के साथ आसंजन को अवर यकृत मार्जिन से नीचे की ओर अलग करें और गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी को उजागर करें। फिर, सीबीडी (चित्रा 4, चित्रा 5, और चित्रा 6) को उजागर करने के लिए गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी को कम करें।
- बृहदान्त्र का हेपेटिक फ्लेक्सर: दाहिने ऊपरी पेट के ओमेंटम, आंत और पेट की दीवार के बीच आसंजन को अलग करें, और बृहदान्त्र के यकृत लचीलेपन का पता लगाएं। दाहिने अवर यकृत मार्जिन से बृहदान्त्र के यकृत फ्लेक्सर को अलग और कम करें। आसंजनों को दाहिने सबहेपेटिक स्पेस से ओमेंटल फोरमेन (चित्रा 3) में अलग करके सीबीडी को उजागर करें।
7. अनुक्रमिक लिथोटॉमी
- लेप्रोस्कोपिक लिथोटॉमी बल के साथ: सीबीडी के निचले खंड को नॉनइनवेसिव ग्रापिंग फोर्स का उपयोग करके धक्का दें, और सीबीडी के चीरे की ओर बड़े पत्थरों को निचोड़ें। पत्थरों को सीधे बल का उपयोग करके बाहर निकालें।
- अंधे टोकरी निष्कर्षण के माध्यम से लैप्रोस्कोपिक लिथोटॉमी: सीबीडी में पत्थर की टोकरी डालें और इसे खोलें। फिर, कोलेडोचोस्कोपिक सहायता के बिना टोकरी को बार-बार ऊपर और नीचे खींचें। उन पत्थरों को बाहर निकालें जिन्हें अंधा टोकरी निष्कर्षण के माध्यम से सीबीडी चीरा की ओर निचोड़ा नहीं जा सकता है, जो कोलेडोचोस्कोपिक लिथोटॉमी के समय को काफी कम करता है।
- सीबीडी को खारा के साथ फ्लश करके पत्थर हटाना: सीबीडी में एक सिलिकॉन ट्यूब डालें। सिलिकॉन ट्यूब के माध्यम से सीबीडी में खारा इंजेक्ट करने और छोटे पत्थरों को बाहर निकालने के लिए 50 एमएल सिरिंज का उपयोग करें।
- कोलेडोचोस्कोपिक लिथोटॉमी: सीबीडी में कोलेडोकोस्कोप डालें, और कोलेडोकोस्कोप फ्लशिंग चैनल के माध्यम से लगातार खारा इंजेक्ट करें। पत्थर निष्कर्षण टोकरी को कोलेडोकोस्कोप के उपकरण चैनल के माध्यम से सीबीडी में डालें और इसे खोलें, फिर कोलेडोकोस्कोप की प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पत्थरों को बाहर निकालें।
- लिथोट्रिप्सी: सीबीडी के व्यास के अनुसार, पेट पंचर पोर्ट के माध्यम से सीबीडी में उचित आकार के नेफ्रोस्कोप के म्यान डालें। फिर, नेफ्रोस्कोप को म्यान के माध्यम से आम पित्त नली में डालें, और लगातार खारा इंजेक्ट करें।
- नेफ्रोस्कोप की प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत वायवीय बैलिस्टिक लिथोट्रिप्सी या होल्मियम लेजर लिथोट्रिप्सी करें।
8. टी-ट्यूब निवास या सीबीडी प्राथमिक सीवन
- प्राथमिक सीवन लिथोटॉमी के बाद एक निश्चित प्रभाव वाले रोगियों के लिए सीबीडी, ≥10 मिमी का सीबीडी व्यास, और सीबीडी के निचले खंड का कोई स्पष्ट स्टेनोसिस नहीं है।
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Representative Results
इस अध्ययन में 177 रोगी (औसत आयु: 61.74 ± 5.97 वर्ष) शामिल थे, जिनमें 79 पुरुष और 98 महिलाएं शामिल थीं। कुल 69 रोगियों में ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी (ओसी) का इतिहास था; 36 रोगियों में ओसी और ओपन कॉमन पित्त नली अन्वेषण (ओसीबीडीई) का इतिहास था; आठ रोगियों में ओसी, ओसीबीडीई और बाएं लोब हेपेटेक्टोमी (एलएलएच) का इतिहास था; तीन रोगियों में ओसी, ओसीबीडीई और कोलेडोकोजेजूनोस्टोमी का इतिहास था; 42 रोगियों में लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (एलसी) का इतिहास था; सात रोगियों में एलसी और एलसीबीडीई का इतिहास था; और 12 रोगियों में एलसी और ओसीबीडीई का इतिहास था (तालिका 1)।
कुल 174 रोगियों ने सफलतापूर्वक सीबीडी अन्वेषण किया, और सीबीडी दीवार के इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव के कारण तीन रोगियों को लैप्रोटॉमी में बदल दिया गया। औसत ऑपरेशन समय 163.72 ± 51.49 मिनट था। औसत इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि 87.51 ± 32.93 एमएल थी। पहले फ्लैटस का औसत समय 28.94 ± 10.35 घंटे था। औसत पोस्टऑपरेटिव जल निकासी मात्रा 196.27 ± 46.26 एमएल थी। अस्पताल में रहने की औसत लंबाई 6.93 ± 2.68 दिन थी। पोस्टऑपरेटिव जटिलता दर 9.0% थी। पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव के तीन मामले, पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव का एक मामला, अवशिष्ट पथरी के पांच मामले, पेट के संक्रमण का एक मामला और चीरा संक्रमण के छह मामले थे (तालिका 2)।
चित्रा 1: पार्श्विका पेरिटोनियम और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: हेपेटिक गोल लिगामेंट। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: बृहदान्त्र का अवर यकृत मार्जिन और यकृत फ्लेक्सर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4: गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 5: हेपेटिक गोल लिगामेंट, अवर यकृत मार्जिन और गैस्ट्रिक एंट्रम। कृपया इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 6: ग्रहणी और सीबीडी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| सेक्स (n) | |
| नर | 79 (44.6%) |
| मादा | 98 (55.4%) |
| आयु (वर्ष) | 61.74 ± 5.97 |
| इतिहास | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+choledochojejunostomy | 3 (1.7%) |
| एलसी | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
तालिका 1: रोगियों की नैदानिक विशेषताएं। ओसी = ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी; ओसीबीडीई = खुला आम पित्त नली अन्वेषण; एलएलएच = बाएं लोब हेपेटेक्टोमी; एलसी = लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी; एलसीबीडीई = लैप्रोस्कोपिक सामान्य पित्त नली की खोज।
| ऑपरेशन का समय (मिनट) | 163.72 ± 51.49 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि (एमएल) | 87.51 ± 32.93 |
| पहला फ्लैटस (घंटे) | 28.94 ± 10.35 |
| पोस्टऑपरेटिव जल निकासी मात्रा (एमएल) | 196.27 ± 46.26 |
| अस्पताल में रहना (दिन) | 6.93 ± 2.68 |
| पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं (एन) | 24 (9.0%) |
| पित्त रिसाव (एन) | 3 (1.7%) |
| रक्तस्राव (एन) | 1 (0.6%) |
| अवशिष्ट पत्थर (n) | 5 (2.8%) |
| पेट में संक्रमण (एन) | 1 (0.6%) |
| चीरा संक्रमण (एन) | 6 (3.4%) |
तालिका 2: रोगियों के सर्जिकल परिणाम।
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Discussion
कोलेडोकोलिथियासिस का सबसे आम कारण पित्ताशय की थैली के माध्यम से सीबीडी में गिरने वाली पथरी है, जबकि कुछ सीबीडी पत्थर सीबीडीसे ही उत्पन्न हो सकते हैं। कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद रोगियों में कोलेडोकोलिथियासिस की घटना दर 10% -18% है, और कोलेडोकोलिथियासिस वाले 4% -24% रोगियों में पहले लिथोटॉमी के बाद पुनरावृत्ति होती है और अक्सर बार-बार सर्जरी की आवश्यकता होती है। 1991 में एलसीबीडीई के पहले आवेदन के बाद से, यह कोलेडोकोलिथियासिस के उपचार के लिए सुरक्षित और प्रभावी साबित हुआ है, और व्यापक रूप से स्वीकार किया गया है और लागू किया गया है क्योंकि ऑपरेशन एक चरण14,15 में पूरा किया जा सकता है। पित्त पथ की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में पेट की गुहा और यकृत के आसपास के ऊतकों में आसंजन की अलग-अलग डिग्री होती है, जिससे सीबीडी को उजागर करना मुश्किल हो जाता है, जिससे पित्त पथ के पुन: संचालन की कठिनाई और जोखिम बढ़ जाता है और उस पर उच्च तकनीकी आवश्यकताएं होती हैं। इसलिए, पेट के आसंजन को लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए एक निषेध माना जाताहै। पेट के आसंजन वाले रोगियों के लिए, ईएसटी के साथ संयुक्त पारंपरिक ओपन सर्जरी या ईआरसीपी का उपयोग अक्सर नैदानिक अभ्यास 5,16 में किया जाता है। पारंपरिक ओपन सर्जरी के परिणामस्वरूप एक बड़ा आघात और एक लंबा पोस्टऑपरेटिव रिकवरी समय होता है, जबकि ईएसटी के साथ संयुक्त ईआरसीपी हाइपरएमाइलेमिया, तीव्र अग्नाशयशोथ, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल वेध और प्रतिगामी पित्त पथ संक्रमण जैसी जटिलताओं का कारण बनता है। जैसा कि हाल के वर्षों में ओड्डी के स्फिंक्टर के कार्य ने बढ़ते ध्यान को आकर्षित किया है, ओड्डी के स्फिंक्टर के एंडोस्कोपिक स्फिंक्टरोटॉमी ओड्डी के स्फिंक्टर के आंशिक संरक्षण को प्राप्त कर सकते हैं; हालांकि, यह एंडोस्कोपिक लिथोटॉमी की कठिनाई को बढ़ाता है और अवशिष्ट पत्थरों को भी जन्म दे सकताहै।
नैदानिक मांग में वृद्धि और लैप्रोस्कोपिक तकनीक के विकास के साथ, एलसीबीडीई को हालके वर्षों में पित्त पथ की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में लागू किया गया है। हालांकि, एलसीबीडीई के संचालन कौशल और प्रक्रियाओं को मानकीकृत नहीं किया गया है, क्योंकि इसे व्यापक रूप से लागू नहीं किया गया है। अपने सर्जिकल दृष्टिकोण और शारीरिक स्थलों के आधार पर, इस अध्ययन ने एलसीबीडीई के साथ सर्जिकल अनुभव को एक क्रमादेशित सर्जिकल ऑपरेशन प्रक्रिया में संक्षेपित किया। सबसे पहले, एक सावधानीपूर्वक प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन किया जाना चाहिए, जिसमें चिकित्सा इतिहास, शारीरिक परीक्षा और इमेजिंग परीक्षा के संग्रह पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। पिछले चिकित्सा इतिहास और शारीरिक परीक्षा में पिछली सर्जरी को बढ़ावा देने वाली बीमारी का कारण, सर्जरी की संख्या, शल्य चिकित्सा विधि (ओं), अंतिम सर्जरी का समय और पिछले सर्जिकल चीरे की स्थिति शामिल है। पेट के आसंजन की गंभीरता का मूल्यांकन करने के लिए ये सभी महत्वपूर्ण कारक हैं और पुन: संचालन के लिए महत्वपूर्ण मार्गदर्शन प्रदान करते हैं। रोगी की जितनी अधिक पिछली सर्जरी हुई है, पेट के आसंजन की डिग्री उतनी ही गंभीर होगी। पिछली खुली सर्जरी के बाद पेट के आसंजन लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के बाद की तुलना में अधिक गंभीर होते हैं, और पिछले ओपन बाइलरी ट्रैक्ट सर्जरी के बाद पेट के आसंजन कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद की तुलना में अधिक गंभीर होते हैं। अंतिम सर्जरी के बाद से जितना लंबा समय होगा, निशान आसंजन उतना ही स्थिर होगा और आसंजन उतना ही कम गंभीर होगा। एक लंबे समय तक पिछले सर्जिकल चीरे में अधिक गंभीर आसंजन होंगे। ऊपरी पेट में पिछले अनुदैर्ध्य चीरा का आसंजन दाहिने उपकोस्टल मार्जिन पर पिछले तिरछे चीरा की तुलना में कम गंभीर है। दूसरा, सर्जरी से पहले पेट की सीटी और एमआरसीपी परीक्षाओं की सिफारिश की जाती है। इमेजिंग मूल्यांकन में कोलेडोकोलिथियासिस के निदान में बहुत अधिक संवेदनशीलता और विशिष्टता है। पेट सीटी और एमआरसीपी सीबीडी के व्यास, पत्थरों की संख्या, पत्थरों के आकार और पत्थरों के स्थानों को नेत्रहीन रूप से प्रदर्शित कर सकते हैं। इसलिए, पिछली सर्जरी के कारण शारीरिक संरचना में परिवर्तन को समझा जा सकता है, और ऑपरेशन की कठिनाई और संभावित कठिनाइयों का मूल्यांकन किया जा सकता है।
सर्जरी की शुरुआत में, जब न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित किया जाता है और पहला ट्रोकर पंचर हो जाता है, तो चीरा को मूल सर्जिकल चीरा से यथासंभव दूर रखा जाना चाहिए। आम तौर पर, पहले ट्रोकर को पिछले खुले चीरे से 5 सेमी से अधिक दूर रखा जाना चाहिए, या लैप्रोस्कोपिक चीरा से 2 सेमी से अधिक दूर रखा जाना चाहिए। पेट के आसंजन से बचने के लिए। ट्रोकार्स की व्यवस्था पर व्यापक रूप से विचार करने की आवश्यकता है। पेट की दीवार के आसंजन जारी होने के बाद उन्हें एक-एक करके रखा जा सकता है, दो बड़े और दो छोटे ट्रोकर ऑपरेशन के लिए विभिन्न कोणों से लैप्रोस्कोप के सम्मिलन की सुविधा प्रदान कर सकते हैं, और यदि आवश्यक हो तो एक अतिरिक्त ऑपरेशन पोर्ट पेश किया जा सकता है।
आसंजन पृथक्करण और सीबीडी एक्सपोजर प्रक्रिया में महत्वपूर्ण कदम हैं। व्यापक पेट आसंजन वाले रोगियों के लिए, एक मानकीकृत ऑपरेशन प्रोटोकॉल की कमी है। अनुभव का विश्लेषण और सारांश करके, शारीरिक स्थलों के आधार पर एक प्रोग्राम्ड ऑपरेटिव प्रक्रिया प्रस्तावित है। संक्षेप में, चार सर्जिकल दृष्टिकोणों का उपयोग किया जा सकता है, हेपेटिक राउंड लिगामेंट दृष्टिकोण, पूर्ववर्ती हेपेटोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण, सही हेपेटोडोडेनल लिगामेंट दृष्टिकोण और हाइब्रिड दृष्टिकोण। विभिन्न शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के बाद पेट के आसंजन की सीमा और सीमा में अंतर को देखते हुए, हाइब्रिड दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है, जिसे विशिष्ट इंट्राऑपरेटिव स्थितियों के अनुसार लचीले ढंग से लागू किया जा सकता है। ये सर्जिकल दृष्टिकोण कई प्रमुख शारीरिक संरचनाओं पर आधारित हैं, जिनमें पार्श्विका पेरिटोनियम, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा, हेपेटिक राउंड लिगामेंट, अवर यकृत मार्जिन, गैस्ट्रिक एंट्रम, ग्रहणी और बृहदान्त्र के यकृत फ्लेक्सर शामिल हैं। अधिक ओमेंटम और पेट की दीवार के बीच आसंजन को पार्श्विका पेरिटोनियम के करीब अलग किया जाता है, ताकि ओमेंटल रक्त वाहिकाओं को नुकसान को कम किया जा सके और रक्तस्राव के जोखिम को कम किया जा सके। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और पेट की दीवार के बीच आसंजन को उचित कर्षण तनाव के तहत अलग किया जाता है, पार्श्विका पेरिटोनियम के करीब और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल चोट से बचने के लिए गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेरोसा से दूर किया जाता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल चोट कभी-कभी आसंजन पृथक्करण के दौरान होती है; सर्जरी के बाद चोट की मरम्मत करना भूलने के कारण प्रतिकूल परिणामों से बचने के लिए इसे तुरंत ठीक किया जाना चाहिए। उन क्षेत्रों के अत्यधिक पृथक्करण से बचा जाना चाहिए जो शल्य चिकित्सा प्रक्रिया को प्रभावित नहीं करते हैं। यदि लैप्रोस्कोपी के तहत व्यापक आसंजन के पृथक्करण और जोखिम को पूरा करना मुश्किल है, तो ऑपरेशन को समय पर लैप्रोटॉमी में परिवर्तित किया जाना चाहिए। हेपेटिक गोल लिगामेंट एक उपयोगी शारीरिक मील का पत्थर है। ऑपरेशन के दौरान, हेपेटिक राउंड लिगामेंट की पहचान पर ध्यान दिया जाना चाहिए, क्योंकि दीर्घकालिक आसंजन और संपीड़न यकृत गोल लिगामेंट को सपाट बनाता है। यकृत गोल लिगामेंट के बाद अवर यकृत मार्जिन तक आसंजन को अलग किया जाना चाहिए। यदि यकृत की डायाफ्रामिक सतह पेट की दीवार का पालन करती है, तो यकृत की आंत की सतह और पेट की दीवार के बीच एक झुकाव कोण बनता है। जब अवर यकृत मार्जिन पाया जाता है, तो यकृत की डायाफ्रामिक सतह और पेट की दीवार के बीच आसंजन को अलग करने की आवश्यकता नहीं होती है, या बाद में अलग किया जा सकता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि इस स्थान पर आसंजन एक प्राकृतिक वापसी की भूमिका निभाता है, जो यकृत को लटकाकर यकृत हिलम को उजागर करने में मदद करता है। इस समय, यकृत की आंत की सतह के पास पृथक्करण जारी रखा जाता है ताकि गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी के पहले और दूसरे खंडों और यकृत हिलार क्षेत्र के बीच आसंजन को और ढीला किया जा सके, जिससे गैस्ट्रिक एंट्रम और ग्रहणी कम हो जाती है और सीबीडी को उजागर किया जाता है। इसके अलावा, सर्जन दाहिने हीन यकृत मार्जिन के माध्यम से बृहदान्त्र के यकृत फ्लेक्सर को भी कम कर सकता है ताकि आसंजन को दाहिने पार्श्व से उपहेपेटिक स्पेस के मध्यवर्ती पक्ष तक अलग किया जा सके, जिससे सीबीडी की दाईं दीवार उजागर हो सके।
सीबीडी की पहचान करने के सुरागों में पिछली सर्जिकल सीवन गाँठ या टाइटेनियम क्लिप, एक सिस्टिक डक्ट स्टंप, मूल टी-ट्यूब साइनस ट्रैक्ट द्वारा गठित आसंजन, स्पष्ट कठोर पत्थर या कॉर्ड जैसा आंतरिक स्टेंट, पित्त या पित्त कीचड़ शामिल हैं। क्योंकि आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस में अक्सर कई पत्थर शामिल होते हैं, लिथोटॉमी के लिए कोलेडोचोस्कोप का प्रत्यक्ष उपयोग अक्सर ऑपरेशन के समय को बढ़ाता है। इसलिए, अनुक्रमिक लिथोटॉमी लिथोटॉमी समय को कम करने में मदद कर सकता है। सीबीडी के अनुदैर्ध्य चीरे के बाद उजागर बड़े पत्थरों को सीधे हटाया जा सकता है। यहां तक कि सीबीडी के निचले खंड में पत्थरों को सीबीडी या ग्रहणी के निचले खंड को निचोड़कर सीबीडी चीरा में ऊपर की ओर ले जाया जा सकता है, और फिर चीरा से हटा दिया जा सकता है। प्रत्यक्ष लैप्रोस्कोपिक दृष्टि के तहत कुछ पत्थरों को हटाने के बाद, सीबीडी में एक अंतर दिखाई देता है। इस समय, लिथोटॉमी टोकरी को कुछ पत्थरों को निकालने के लिए लैप्रोस्कोप के तहत सीबीडी के निचले खंड में सीधे डाला जा सकता है। पहले दो चरणों के बाद, सिलिकॉन ट्यूब को सीबीडी के निचले खंड में डाला जा सकता है और सीबीडी से खंडित पत्थरों को बाहर निकालने के लिए सामान्य खारा के साथ फ्लश किया जा सकता है। अंत में, कोलेडोकोस्कोप को सीबीडी में डाला जाता है, और शेष पत्थरों को टोकरी निष्कर्षण के माध्यम से हटा दिया जाता है। कभी-कभी, पत्थरों को सीबीडी या ग्रहणी पैपिला के निचले खंड में कैद किया जा सकता है; इन कैद पत्थरों को टोकरी निष्कर्षण के माध्यम से निकालना मुश्किल है। इस तरह के पत्थरों को नेफ्रोस्कोप के तहत वायवीय बैलिस्टिक लिथोट्रिप्सी या होल्मियम लेजर लिथोट्रिप्सी द्वारा खंडित किया जा सकता है। रिपोर्टों की बढ़ती संख्या ने सुझाव दिया है कि सीबीडी का प्राथमिक सीवन व्यवहार्य और सुरक्षित है20,21। इस अध्ययन में अधिकांश रोगियों ने सीबीडी के प्राथमिक सीवन से गुजरना पड़ा और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त किए। हालांकि, कुछ मामलों में, जल निकासी के लिए टी-ट्यूब रखने के लिए अभी भी संकेत हैं, जैसे कि बुजुर्ग रोगी और कई पत्थरों वाले रोगी, संदिग्ध अवशिष्ट पत्थर, निचले सीबीडी की एडिमा और स्टेनोसिस, या गंभीर पित्त नली की सूजन। बुजुर्ग रोगियों के लिए, उनकी शारीरिक स्थिति पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव की संभावित जटिलता के जोखिम को सहन करना मुश्किल हो सकता है। कई पत्थरों या यहां तक कि संदिग्ध अवशिष्ट पत्थरों वाले रोगियों के लिए, टी-ट्यूब जल निकासी भविष्य के कोलेडोकोस्कोपी के लिए साइनस आरक्षित करती है। गंभीर चोलैंगिटिस वाले रोगियों के लिए, सीबीडी के निचले हिस्से में अक्सर एडिमा होती है, और टी-ट्यूब प्रतिधारण पित्त को निकालने और पित्त अवरोध में सुधार करने में सहायक होता है।
इस अध्ययन ने पित्त पथ सर्जरी के पिछले इतिहास वाले रोगियों में एलसीबीडीई के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण और प्रमुख शारीरिक स्थलों का प्रस्ताव दिया, और प्रक्रिया को एक क्रमादेशित ऑपरेशन में संक्षेप ति किया। इन सर्जिकल दृष्टिकोणों और प्रमुख शारीरिक स्थलों के आधार पर प्रक्रिया, आम तौर पर उन रोगियों पर लागू होती है जो पहले ओसी, ओसीबीडीई, एलसी, एलसीबीडीई और कोलेडोकोजेजूनोस्टोमी सहित विभिन्न शल्य चिकित्सा विधियों से गुजर चुके हैं। इस तकनीक की सीमा यह है कि बेहतर इंट्राहेपेटिक पित्त नली पत्थरों से पूरी तरह से निपटना मुश्किल है। अंत में, इन सर्जिकल दृष्टिकोणों और प्रमुख शारीरिक स्थलों की महारत पित्त पथ सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में एलसीबीडीई की सुरक्षा में सुधार कर सकती है, तेजी से वसूली को बढ़ावा दे सकती है, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम कर सकती है, सर्जनों के सीखने के मोड़ को कम कर सकती है, और पित्त पथ के पुन: अन्वेषण के लिए पित्त पथ सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों में लैप्रोस्कोपिक तकनीकों के आवेदन को बढ़ावा दे सकती है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
इस काम को गुआंग्डोंग प्रांत के मेडिकल साइंटिफिक रिसर्च फाउंडेशन (संख्या ए 2021091), केंद्रीय विश्वविद्यालयों के लिए मौलिक अनुसंधान निधि (नंबर 21622312), गुआंगज़ौ बेसिक रिसर्च प्रोग्राम की बेसिक एंड एप्लाइड बेसिक रिसर्च प्रोजेक्ट (संख्या 2023 ए04 जे01111), फ्लैगशिप स्पेशियलिटी कंस्ट्रक्शन प्रोजेक्ट-जिनान विश्वविद्यालय के पहले संबद्ध अस्पताल की जनरल सर्जरी (नंबर 711003) से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था। और जिनान विश्वविद्यालय के संबद्ध शुंडे अस्पताल के वैज्ञानिक अनुसंधान विकास के लिए विशेष फाउंडेशन (नंबर 202101004)।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
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