Summary
Geprogrammeerde chirurgie op basis van chirurgische methoden en anatomische markers helpt de operatietijd te verkorten, complicaties te verminderen en de veiligheid van de operatie te verbeteren. Deze studie onderzocht en vatte de chirurgische methoden en anatomische markers van laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie samen bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie.
Abstract
Voor terugkerende choledocholithiasis leiden abdominale verklevingen bij eerdere operaties tot veranderingen in anatomische structuren en treedt een secundair letsel gemakkelijk op bij het uitvoeren van een andere operatie voor laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie (LCBDE), die ooit als een relatieve contra-indicatie werd beschouwd. Gezien de beperkingen van de huidige chirurgische techniek, vatte deze studie de chirurgische benaderingen en cruciale anatomische oriëntatiepunten voor heroperatie voor LCBDE samen. Vier algemene chirurgische benaderingen werden voorgesteld om het gemeenschappelijke galkanaal bloot te leggen, waaronder de ligamentum teres hepatis-benadering, de anterieure leverduodenale ligamentbenadering, de rechter hepatische duodenale ligamentbenadering en de hybride benadering. Bovendien benadrukte deze studie zeven cruciale anatomische oriëntatiepunten: het pariëtale peritoneum, de gastro-intestinale serosa, de ligamentum teres hepatis, de inferieure marge van de lever, het maagantrum, de twaalfvingerige darm en de hepatische buiging van de dikke darm, die nuttig waren om abdominale verklevingen veilig te scheiden en het gemeenschappelijke galkanaal bloot te leggen. Bovendien, om de tijd van choledocholithotomie te verkorten, werd een sequentiële methode innovatief toegepast voor het verwijderen van de stenen in het gemeenschappelijke galkanaal. Het beheersen van de bovenstaande chirurgische benaderingen, inclusief het identificeren van cruciale anatomische oriëntatiepunten en het aannemen van de sequentiële methode, zal de veiligheid van heroperatie voor LCBDE verbeteren, de operatietijd verkorten, het snelle herstel van patiënten bevorderen, postoperatieve complicaties verminderen en bijdragen aan de popularisering en toepassing van deze techniek.
Introduction
Choledocholithiasis is een van de meest voorkomende galwegaandoeningen, met een hoog recidiefpercentage1. Omdat recidiverende choledocholithiasis vaak meerdere stenen omvat, in combinatie met het feit dat endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) / endoscopische sfincterotomie (EST) de functie van Oddi's sluitspier kan beschadigen en herhaalde retrograde galweginfecties kan veroorzaken, hebben patiënten met terugkerende choledocholithiasis vaak twee of meer chirurgische ingrepen nodig2.
Met de popularisering van minimaal invasieve chirurgie en de vooruitgang van laparoscopische technieken, is laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie (LCBDE) op grote schaal gebruikt in de klinische praktijk, dankzij voordelen zoals minimaal trauma, snel herstel en behoud van de functie van Oddi's sluitspier3. Abdominale verklevingen bij patiënten met recidiverende choledocholithiasis leiden tot veranderingen in de anatomische structuur, dus deze patiënten zijn vatbaar voor een secundair letsel bij een daaropvolgende galwegexploratie. Daarom zijn abdominale verklevingen beschouwd als een contra-indicatie van laparoscopische chirurgie 4,5. Met verdere technologische ontwikkeling is voorlopig bevestigd dat LCBDE haalbaar is bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie 6,7,8.
Relevante studies zijn echter beperkt en meer diepgaand onderzoek naar deze chirurgische techniek is nog steeds nodig. Geprogrammeerde operaties voor LCBDE ontbreken vaak, vooral voor patiënten met uitgebreide buikverklevingen. Op basis van deze situatie beoogt deze studie een geprogrammeerde procedure te ontwikkelen door de chirurgische benaderingen en anatomische oriëntatiepunten van LCBDE te onderzoeken bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie. Een geprogrammeerde operatie op basis van chirurgische benaderingen en anatomische oriëntatiepunten kan helpen om de operatie te verkorten, complicaties te verminderen en de chirurgische veiligheid te verbeteren 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
In totaal werden 177 patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie geïncludeerd die LCBDE ondergingen tussen september 2010 en december 2021. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele review board in The First Affiliated Hospital van Jinan University. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.
1. Inclusiecriteria
- Neem patiënten op met meer dan twee stenen in het gemeenschappelijke galkanaal (CBD).
- Neem patiënten op met CBD-stenen met een totale diameter van ≥20 mm.
- Neem ook patiënten op met een CBD-diameter van ≥10 mm.
2. Uitsluitingscriteria
- Sluit patiënten met hepatolithiasis uit.
- Sluit patiënten met acute obstructieve etterende cholangitis uit.
- Sluit patiënten uit met een Child-Pugh leverfunctie van klasse B of klasse C.
- Sluit patiënten met geplande gelijktijdige galanastomose uit.
- Sluit patiënten uit met een intolerantie voor algemene anesthesie als gevolg van een slechte algemene toestand.
3. Preoperatieve voorbereiding
- Preoperatieve bloedtesten uitvoeren, waaronder een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietest en stollingsfunctietest.
- Dien preoperatieve hepatobiliaire doppler-echografie, computertomografie van de bovenbuik (CT) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) toe.
4. Vaststelling van pneumoperitoneum en trocarplaatsing onder algemene anesthesie met tracheale intubatie
- Gebruik een Veress-naald om pneumoperitoneum routinematig vast te stellen (Veress-methode)11.
- Maak een 10 mm lange incisie op de huid onder de navelstreng en klem en til de huid aan beide zijden van de incisie op. Steek de Veress-naald via de incisie in de buikholte. Injecteer vervolgens kooldioxidegas en handhaaf een pneumoperitoneumdruk van 12 mmHg.
- Als de Veress-methode mislukt, gaat u over op de open methode (Hasson-methode)11.
- Met behulp van de conventionele laparotomiemethode snijdt u de buikwand laag voor laag in tot de diepte langs de huidincisie gemaakt door de Veress-methode om de buikholte te bereiken. Plaats de observatiepoort via deze incisie in de buikholte. Injecteer kooldioxidegas en handhaaf een pneumoperitoneumdruk van 12 mmHg.
- Plaats de observatiepoort (de eerste trocar) zo ver mogelijk rond de navelstreng om de buikholte volledig te verkennen. Houd tegelijkertijd de eerste trocar op ten minste 5 cm afstand van de vorige open incisie, of op ten minste 2 cm afstand van de vorige laparoscopische incisie, om schade aan de darm aan de buikwand te voorkomen.
- Afhankelijk van de hechtingssituatie die wordt waargenomen bij de verkenning van de buikholte, rangschikt u de trocars meestal in een driehoekige vorm met het chirurgische gebied als doelwit. Houd tegelijkertijd rekening met de scheiding van verklevingen, choledochoscopische lithotomie en T-buis en drainagebuisinwoning.
5. Chirurgische benaderingen
- Hepatische ronde ligamentbenadering: Scheid en laat de abdominale verklevingen langs het hepatische ronde ligament los naar de inferieure levermarge en vervolgens naar het hepatische hilum om de CBD bloot te leggen.
- Anterieure hepatoduodenale ligamentbenadering: Scheid de twaalfvingerige darm van het hepatische hilum naar beneden om de CBD-voorzijde bloot te stellen aan het hepatoduodenale ligament.
- Rechter hepatoduodenale ligamentbenadering: Scheid de leverbuiging van de dikke darm, gehecht aan het hepatische hilum, van het hepatische hilum, beginnend vanaf de rechter laterale kant van het hepatoduodenale ligament naar beneden om het gebied tussen de rechter subhepatische ruimte en het omentale foramen bloot te leggen, waardoor de positie van de CBD wordt bepaald.
- Hybride aanpak: Combineer twee of drie van de bovenstaande benaderingen.
LET OP: Dit hangt vooral af van de locatie van hechting.- Als er adhesie is in het midden van de voorste buikwand, gebruik dan de hepatische ronde ligamentbenadering.
- Als er adhesie is aan de voorkant en aan beide zijden van de CBD, gebruik dan de voorste hepatoduodenale ligamentbenadering.
- Als er adhesie is in de rechter bovenbuik, gebruik dan de rechter hepatoduodenale ligamentbenadering.
- Als er uitgebreide hechting in de buikholte is, gebruik dan de hybride aanpak. De hybride aanpak is de meest gebruikte methode in dit onderzoek.
- Gebruik de bovenstaande drie benaderingen flexibel en afwisselend en begin de scheiding van dichtbij naar veraf, van eenvoudig naar complex en van losse weefsels naar aangehechte en dichte weefsels.
6. Hechtingsscheiding en CBD-blootstelling op basis van anatomische oriëntatiepunten
- Pariëtaal peritoneum en gastro-intestinale serosa: Gebruik een niet-invasieve grijptang om het maagdarmkanaal dat zich met de juiste tractiespanning aan de buikwand hecht vast te klemmen en te trekken, en scheid en laat de verklevingen los dicht bij het pariëtale peritoneum en weg van de gastro-intestinale serosa.
- Scheid de losse verklevingen met een stompe dissectie of ultrasoon scalpel en laat de dichte verklevingen of verklevingen met darmen los met een schaar om thermische schade te voorkomen (figuur 1).
- Hepatisch rond ligament: Bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie zijn er vaak wederzijdse verklevingen tussen het maagantrum, de twaalfvingerige darm, de lever en de buikwand. Zoek de inferieure levermarge door de verklevingen naar boven langs het ronde leverbandament te scheiden en het maagantrum en de twaalfvingerige darm bloot te leggen (figuur 2 en figuur 5).
- Inferieure levermarge: Na het blootstellen van de inferieure levermarge door het hepatische ronde ligament, scheidt u de verklevingen naar beneden langs het viscerale oppervlak van de lever en stelt u het maagantrum en de twaalfvingerige darm verder bloot. Scheid de verklevingen op deze locatie dicht bij de lever, volgens het principe van het verwonden van de lever in plaats van het maagdarmkanaal als letsel onvermijdelijk is (figuur 3, figuur 4 en figuur 5).
- Maagantrum en twaalfvingerige darm: Het maagantrum en het eerste en tweede segment van de twaalfvingerige darm hebben de neiging om omhoog te bewegen en het eerste hepatische hilargebied af te dichten door middel van verklevingen. Scheid de verklevingen naar beneden langs het viscerale oppervlak van de lever van de inferieure levermarge en stel het maagantrum en de twaalfvingerige darm bloot. Laat vervolgens het maagantrum en de twaalfvingerige darm zakken om de CBD verder bloot te leggen (figuur 4, figuur 5 en figuur 6).
- Hepatische buiging van de dikke darm: Scheid de verklevingen tussen het omentum, de darm en de buikwand van de rechter bovenbuik en zoek de leverbuiging van de dikke darm. Scheid en verlaag de leverbuiging van de dikke darm van de rechter inferieure levermarge. Stel de CBD bloot door de verklevingen van de rechter subhepatische ruimte te scheiden van het omentale foramen (figuur 3).
7. Sequentiële lithotomie
- Laparoscopische lithotomie met tang: Duw het onderste segment van de CBD met behulp van een niet-invasieve grijptang en knijp de grote stenen in de richting van de incisie van de CBD. Haal de stenen er direct uit met een tang.
- Laparoscopische lithotomie via blinde mandextractie: Plaats de stenen mand in de CBD en open deze. Trek de mand vervolgens herhaaldelijk op en neer zonder choledochoscopische hulp. Verwijder de stenen die niet naar de CBD-incisie kunnen worden geperst via blinde mandextractie, wat de tijd van choledochoscopische lithotomie aanzienlijk verkort.
- Steenverwijdering door de CBD met zoutoplossing te spoelen: Plaats een siliconenbuis in de CBD. Gebruik een spuit van 50 ml om zoutoplossing door de siliconenbuis in de CBD te injecteren en de kleine steentjes weg te spoelen.
- Choledochoscopische lithotomie: Plaats de choledochoscoop in de CBD en injecteer continu zoutoplossing door het spoelkanaal van de choledochoscoop. Plaats de steenextractiemand in de CBD via het instrumentkanaal van de choledochoscoop en open deze, en haal de stenen eruit onder het directe zicht van de choledochoscoop.
- Lithotripsie: Afhankelijk van de diameter van de CBD, steekt u de schede van de nefroscoop van de juiste grootte in de CBD via de buikpunctiepoort. Breng vervolgens de nefroscoop door de schede in het gemeenschappelijke galkanaal en injecteer continu een zoutoplossing.
- Voer pneumatische ballistische lithotripsie of holmiumlaserlithotripsie uit onder het directe zicht van de nefroscoop.
8. T-buis inwoning of CBD primaire hechting
- Primaire hechting de CBD voor patiënten met een duidelijk effect na lithotomie, een CBD-diameter van ≥10 mm en geen duidelijke stenose van het onderste segment van de CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deze studie omvatte 177 patiënten (gemiddelde leeftijd: 61,74 ± 5,97 jaar), waaronder 79 mannen en 98 vrouwen. In totaal hadden 69 patiënten een voorgeschiedenis van open cholecystectomie (OC); 36 patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC en open common gal duct exploration (OCBDE); acht patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC, OCBDE en linkerkwab hepatectomie (LLH); drie patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC, OCBDE en choledochojejunostomie; 42 patiënten hadden een voorgeschiedenis van laparoscopische cholecystectomie (LC); zeven patiënten hadden een voorgeschiedenis van LC en LCBDE; en 12 patiënten hadden een voorgeschiedenis van LC en OCBDE (tabel 1).
In totaal ondergingen 174 patiënten met succes CBD-exploratie en drie patiënten werden omgezet in laparotomie als gevolg van intraoperatieve bloeding van de CBD-wand. De gemiddelde bedrijfstijd was 163,72 ± 51,49 min. Het gemiddelde intraoperatieve bloedverlies was 87,51 ± 32,93 ml. De gemiddelde tijd tot eerste flatus was 28,94 ± 10,35 uur. Het gemiddelde postoperatieve drainagevolume was 196,27 ± 46,26 ml. De gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf was 6,93 ± 2,68 dagen. Het postoperatieve complicatiepercentage was 9,0%. Er waren drie gevallen van postoperatieve gallekkage, één geval van postoperatieve bloeding, vijf gevallen van reststenen, één geval van abdominale infectie en zes gevallen van incisie-infectie (tabel 2).
Figuur 1: Het pariëtale peritoneum en gastro-intestinale serosa. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Het ronde ligament van de lever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: De inferieure levermarge en leverbuiging van de dikke darm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Het maagantrum en de twaalfvingerige darm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Het ronde ligament van de lever, de inferieure levermarge en het maagantrum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: De twaalfvingerige darm en CBD. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Geslacht (n) | |
| Mannelijk | 79 (44.6%) |
| Vrouwelijk | 98 (55.4%) |
| Leeftijd (jaren) | 61,74 ± 5,97 |
| Geschiedenis | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC + OCBDE + LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+choledochojejunostomie | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabel 1: Klinische kenmerken van de patiënten. OC = open cholecystectomie; OCBDE = open gemeenschappelijke galwegexploratie; LLH = linkerkwab hepatectomie; LC = laparoscopische cholecystectomie; LCBDE = laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie.
| Werkingstijd (minuten) | 163,72 ± 51,49 |
| Intraoperatief bloedverlies (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Eerste flatus (uren) | 28.94 ± 10.35 |
| Postoperatief drainagevolume (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Ziekenhuisopname (dagen) | 6,93 ± 2,68 |
| Postoperatieve complicaties (n) | 24 (9.0%) |
| Gallekkage (n) | 3 (1.7%) |
| Bloeding (n) | 1 (0.6%) |
| Reststenen (n) | 5 (2.8%) |
| Buikontsteking (n) | 1 (0.6%) |
| Incisie infectie (n) | 6 (3.4%) |
Tabel 2: Chirurgische uitkomsten van de patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De meest voorkomende oorzaak van choledocholithiasis zijn stenen die via de galblaas in de CBD vallen, terwijl sommige CBD-stenen afkomstig kunnen zijn van de CBD zelf1. De incidentie van choledocholithiasis bij patiënten na cholecystectomie is 10%-18%, en 4%-24% van de patiënten met choledocholithiasis heeft recidief na de eerste lithotomie en vereist vaak herhaalde operatie(s)12,13. Sinds de eerste toepassing van LCBDE in 1991 is bewezen dat het veilig en effectief is voor de behandeling van choledocholithiasis, en is het algemeen geaccepteerd en toegepast omdat de operatie in één fase kan worden voltooid14,15. Patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie hebben verschillende graden van verklevingen in de buikholte en weefsels rond de lever, waardoor de CBD moeilijk bloot te stellen is, wat de moeilijkheid en het risico op galwegheroperatie verhoogt en er hoge technische eisen aan stelt. Daarom worden abdominale verklevingen beschouwd als een contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie5. Voor patiënten met abdominale verklevingen wordt conventionele open chirurgie of ERCP in combinatie met EST vaak gebruikt in de klinische praktijk 5,16. Conventionele open chirurgie resulteert in een groot trauma en een lange postoperatieve hersteltijd, terwijl ERCP in combinatie met EST gevoelig is voor complicaties zoals hyperamylasemie, acute pancreatitis, gastro-intestinale bloedingen, gastro-intestinale perforatie en retrograde galweginfectie. Omdat de functie van Oddi's sluitspier de laatste jaren steeds meer aandacht heeft gekregen, kan endoscopische sfincterotomie van Oddi's sluitspier gedeeltelijk behoud van Oddi's sluitspier bereiken; Dit verhoogt echter de moeilijkheid van endoscopische lithotomie en kan zelfs leiden tot reststenen17.
Met de toename van de klinische vraag en de ontwikkeling van laparoscopische technologie, is LCBDE toegepast bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie in de afgelopen jaren18,19. De operationele vaardigheden en procedures van LCBDE zijn echter niet gestandaardiseerd, omdat het niet op grote schaal is toegepast. Op basis van zijn chirurgische benaderingen en anatomische oriëntatiepunten, vatte deze studie de chirurgische ervaring met LCBDE samen in een geprogrammeerde chirurgische operatieprocedure. Ten eerste moet een zorgvuldige preoperatieve beoordeling worden uitgevoerd, met bijzondere aandacht voor het verzamelen van medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek. De medische geschiedenis in het verleden en lichamelijk onderzoek omvatten de oorzaak van de ziekte die de vorige operatie veroorzaakte, het aantal operaties, de chirurgische methode (en), het tijdstip van de laatste operatie en de toestand van de vorige chirurgische incisie. Dit zijn allemaal belangrijke factoren voor het evalueren van de ernst van abdominale verklevingen en bieden belangrijke richtlijnen voor heroperatie. Hoe meer eerdere operaties de patiënt heeft gehad, hoe ernstiger de mate van buikverklevingen zal zijn. Abdominale verklevingen na eerdere open chirurgie zijn ernstiger dan die na laparoscopische chirurgie, en abdominale verklevingen na eerdere open galwegchirurgie zijn ernstiger dan die na cholecystectomie. Hoe langer de tijd sinds de laatste operatie, hoe stabieler de littekenverklevingen zullen zijn en hoe minder ernstig de verklevingen zullen zijn. Een langere eerdere chirurgische incisie zal ernstigere verklevingen hebben. De hechting van een eerdere longitudinale incisie in de bovenbuik is minder ernstig dan die van een eerdere schuine incisie op de rechter subcostale marge. Ten tweede worden routinematige abdominale CT- en MRCP-onderzoeken aanbevolen vóór de operatie. Beeldvormingsevaluatie heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit bij de diagnose van choledocholithiasis. Abdominale CT en MRCP kunnen visueel de diameter van de CBD, het aantal stenen, de grootte van de stenen en de locaties van de stenen weergeven. Daarom kunnen de veranderingen in de anatomische structuur als gevolg van eerdere operaties worden begrepen en kunnen de moeilijkheid van de operatie en mogelijke moeilijkheden worden geëvalueerd.
Aan het begin van de operatie, wanneer pneumoperitoneum is vastgesteld en de eerste trocar wordt aangeprikt, moet de incisie zo ver mogelijk van de oorspronkelijke chirurgische incisie worden gehouden. Over het algemeen moet de eerste trocar op meer dan 5 cm afstand van de vorige open incisie worden geplaatst, of meer dan 2 cm van de laparoscopische incisie. om buikverklevingen te voorkomen. De opstelling van de trocars moet uitgebreid worden overwogen. Ze kunnen één voor één worden geplaatst nadat de verklevingen van de buikwand zijn losgelaten, twee grote en twee kleine trocars kunnen het inbrengen van de laparoscoop vanuit verschillende hoeken voor bediening vergemakkelijken en indien nodig kan een extra operatiepoort worden geïntroduceerd.
Hechtingsscheiding en CBD-blootstelling zijn de kritieke stappen in de procedure. Voor patiënten met uitgebreide buikverklevingen ontbreekt een gestandaardiseerd operatieprotocol. Door de ervaring te analyseren en samen te vatten, wordt een geprogrammeerde operatieve procedure op basis van anatomische oriëntatiepunten voorgesteld. Kortom, vier chirurgische benaderingen kunnen worden gebruikt, de hepatische ronde ligamentbenadering, de anterieure hepatoduodenale ligamentbenadering, de rechter hepatoduodenale ligamentbenadering en de hybride benadering. Gezien de verschillen in het bereik en de mate van abdominale verklevingen na verschillende chirurgische ingrepen, wordt de hybride aanpak aanbevolen, die flexibel kan worden toegepast volgens de specifieke intraoperatieve omstandigheden. Deze chirurgische benaderingen zijn gebaseerd op verschillende belangrijke anatomische structuren, waaronder het pariëtale peritoneum, gastro-intestinale serosa, hepatisch rond ligament, inferieure levermarge, maagantrum, twaalfvingerige darm en leverbuiging van de dikke darm. De verklevingen tussen het grotere omentum en de buikwand worden dicht bij het pariëtale peritoneum gescheiden, om schade aan de omentale bloedvaten te minimaliseren en het risico op bloedingen te verminderen. De verklevingen tussen het maagdarmkanaal en de buikwand worden gescheiden onder de juiste tractiespanning, dicht bij het pariëtale peritoneum en uit de buurt van de gastro-intestinale serosa om gastro-intestinale schade het beste te voorkomen. Gastro-intestinaal letsel treedt af en toe op tijdens adhesiescheiding; Dit moet onmiddellijk worden gerepareerd, om nadelige gevolgen te voorkomen die worden veroorzaakt door het vergeten om het letsel na de operatie te herstellen. Overmatige scheiding van gebieden die de chirurgische procedure niet beïnvloeden, moet worden vermeden. Als het moeilijk is om de scheiding en blootstelling van uitgebreide verklevingen onder laparoscopie te voltooien, moet de operatie tijdig worden omgezet in laparotomie. Het hepatische ronde ligament is een nuttig anatomisch oriëntatiepunt. Tijdens de operatie moet aandacht worden besteed aan de identificatie van het ronde leverband, omdat langdurige adhesie en compressie het ronde ligament van de lever plat maken. De verklevingen moeten worden gescheiden, waarbij het ronde leverbandament omhoog wordt gevolgd tot de inferieure levermarge. Als het diafragmatische oppervlak van de lever zich aan de buikwand hecht, wordt een stompe hoek gevormd tussen het viscerale oppervlak van de lever en de buikwand. Wanneer de inferieure levermarge wordt gevonden, hoeft de hechting tussen het diafragmatische oppervlak van de lever en de buikwand niet te worden gescheiden of kan deze later worden gescheiden. Dit komt omdat de hechting op deze locatie de rol speelt van een natuurlijke retractor, die helpt om het leverhilum bloot te leggen door de lever op te hangen. Op dit moment wordt de scheiding voortgezet in de buurt van het viscerale oppervlak van de lever om de verklevingen tussen het maagantrum en het eerste en tweede segment van de twaalfvingerige darm en het hepatische hilargebied verder los te maken, waardoor het maagantrum en de twaalfvingerige darm worden verlaagd en de CBD wordt blootgesteld. Bovendien kan de chirurg ook de leverbuiging van de dikke darm verlagen door de rechter inferieure levermarge om de verklevingen van de rechter laterale naar de mediale kant van de subhepatische ruimte te scheiden, waardoor de rechterwand van de CBD wordt blootgesteld.
De aanwijzingen om de CBD te identificeren omvatten een eerdere chirurgische hechtknoop of een titanium clip, een cystische kanaalstomp, verklevingen gevormd door het originele T-tube sinuskanaal, voelbare harde stenen of een koordachtige interne stent, gal of galslib van een fijne naaldpunctie, intraoperatieve endoscopische echografie en indocyaninegroene fluorescentie. Omdat recidiverende choledocholithiasis vaak meerdere stenen omvat, verlengt het directe gebruik van een choledochoscoop voor lithotomie vaak de operatietijd. Daarom kan sequentiële lithotomie helpen de lithotomietijd te verkorten. Grote stenen die blootliggen na een longitudinale incisie van de CBD kunnen direct worden verwijderd. Zelfs stenen in het onderste segment van de CBD kunnen omhoog worden verplaatst naar de CBD-incisie door in het onderste segment van de CBD of de twaalfvingerige darm te knijpen en vervolgens uit de incisie te worden verwijderd. Nadat sommige stenen zijn verwijderd onder direct laparoscopisch zicht, verschijnt er een opening in de CBD. Op dit moment kan de lithotomiemand direct in het onderste segment van de CBD onder de laparoscoop worden geplaatst om enkele van de stenen te extraheren. Na de eerste twee stappen kan de siliconenbuis in het onderste segment van de CBD worden ingebracht en worden gespoeld met een normale zoutoplossing om de gefragmenteerde stenen uit de CBD te halen. Ten slotte wordt de choledochoscoop in de CBD ingebracht en worden de resterende stenen verwijderd door mandextractie. Soms kunnen stenen worden opgesloten in het onderste segment van de CBD of de papilla van de twaalfvingerige darm; Deze opgesloten stenen zijn moeilijk te verwijderen door mandextractie. Dergelijke stenen kunnen worden gefragmenteerd door pneumatische ballistische lithotripsie of holmiumlaserlithotripsie onder een nefroscoop. Een groeiend aantal rapporten heeft gesuggereerd dat primaire hechting van de CBD haalbaar en veilig is20,21. De meeste patiënten in deze studie ondergingen primaire hechting van de CBD en kregen uitstekende resultaten. In enkele gevallen zijn er echter nog steeds aanwijzingen voor het plaatsen van een T-buis voor drainage, zoals oudere patiënten en patiënten met veel stenen, vermoedelijke reststenen, oedeem en stenose van de lagere CBD, of ernstige galwegontsteking. Voor oudere patiënten kunnen hun fysieke omstandigheden moeilijk zijn om het risico van de mogelijke complicatie van postoperatieve gallekkage te dragen. Voor patiënten met meerdere stenen of zelfs vermoedelijke reststenen, reserveert T-buisdrainage een sinus voor toekomstige choledochoscopie. Voor patiënten met ernstige cholangitis is er vaak oedeem in het onderste deel van de CBD en T-buisretentie is nuttig om de gal af te voeren en galwegobstructie te verbeteren.
Deze studie stelde chirurgische benaderingen en belangrijke anatomische oriëntatiepunten voor LCBDE voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie en vatte de procedure samen in een geprogrammeerde operatie. De procedure, gebaseerd op deze chirurgische benaderingen en belangrijke anatomische oriëntatiepunten, is algemeen van toepassing op patiënten die eerder verschillende chirurgische methoden hebben ondergaan, waaronder OC, OCBDE, LC, LCBDE en choledochojejunostomie. De beperking van deze techniek is dat het moeilijk is om volledig om te gaan met superieure intrahepatische galwegstenen. Kortom, de beheersing van deze chirurgische benaderingen en belangrijke anatomische oriëntatiepunten kan de veiligheid van LCBDE bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie verbeteren, snel herstel bevorderen, postoperatieve complicaties verminderen, de leercurves van chirurgen verkorten en de toepassing van laparoscopische technieken verder bevorderen bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie voor herverkenning van de galwegen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door subsidies van de Medical Scientific Research Foundation van de provincie Guangdong (nr. A2021091), de Fundamental Research Funds for the Central Universities (nr. 21622312), het Basic and Applied Basic Research Project van Guangzhou Basic Research Program (nr. 2023A04J01111), het vlaggenschip Specialty Construction Project-General Surgery van het eerste gelieerde ziekenhuis van de Jinan University (nr. 711003), en de Speciale Stichting voor Wetenschappelijke Onderzoeksontwikkeling van het Gelieerde Shunde Ziekenhuis van Jinan University (Nr. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
