Summary
Programmerad kirurgi baserad på kirurgiska metoder och anatomiska markörer hjälper till att förkorta operationstiden, minska komplikationer och förbättra operationens säkerhet. Denna studie undersökte och sammanfattade kirurgiska metoder och anatomiska markörer för laparoskopisk vanlig gallgångsutforskning hos patienter med en historia av gallvägskirurgi.
Abstract
För återkommande koledokolitiasis leder bukadhesioner i tidigare operationer till förändringar i anatomiska strukturer, och en sekundär skada uppstår lätt när man utför en annan operation för laparoskopisk vanlig gallkanalutforskning (LCBDE), som en gång ansågs vara en relativ kontraindikation. Med tanke på begränsningarna i den nuvarande kirurgiska tekniken sammanfattade denna studie de kirurgiska tillvägagångssätten och viktiga anatomiska landmärken för reoperation för LCBDE. Fyra allmänna kirurgiska tillvägagångssätt föreslogs för att exponera den gemensamma gallgången, inklusive ligamentum teres hepatis-metoden, den främre hepatiska duodenalligamentmetoden, den högra hepatiska duodenalligamentmetoden och hybridmetoden. Dessutom belyste denna studie sju viktiga anatomiska landmärken: parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, ligamentum teres hepatis, leverns nedre marginal, magsäcken, tolvfingertarmen och kolonens leverböjning, som var till hjälp för att säkert separera bukhäftningar och exponera den gemensamma gallgången. Dessutom, för att förkorta tiden för koledokolitotomi, tillämpades en sekventiell metod innovativt för avlägsnande av stenarna i vanlig gallgång. Att behärska ovanstående kirurgiska tillvägagångssätt, inklusive att identifiera viktiga anatomiska landmärken och anta den sekventiella metoden, kommer att förbättra säkerheten vid reoperation för LCBDE, förkorta operationstiden, främja snabb återhämtning av patienter, minska postoperativa komplikationer och bidra till popularisering och tillämpning av denna teknik.
Introduction
Koledokolitiasis är en av de vanligaste gallvägssjukdomarna, med hög återfallsfrekvens1. Eftersom återkommande koledokolitiasis ofta involverar flera stenar, i kombination med det faktum att endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP)/endoskopisk sfinkterotomi (EST) kan skada funktionen hos Oddis sfinkter samt orsaka upprepade retrograd gallvägsinfektioner, kräver patienter med återkommande koledokolitiasis ofta två eller flera kirurgiska operationer2.
Med populariseringen av minimalt invasiv kirurgi och utvecklingen av laparoskopiska tekniker har laparoskopisk vanlig gallkanalutforskning (LCBDE) använts i stor utsträckning i klinisk praxis tack vare sådana fördelar som minimalt trauma, snabb återhämtning och bevarande av funktionen hos Oddis sfinkter3. Abdominal vidhäftningar hos patienter med återkommande koledokolitiasis leder till förändringar i anatomisk struktur, så dessa patienter är mottagliga för en sekundär skada vid en efterföljande gallgångsutforskning. Därför har abdominala vidhäftningar ansetts vara en kontraindikation för laparoskopisk kirurgi 4,5. Med ytterligare teknisk utveckling har LCBDE preliminärt bekräftats vara genomförbart hos patienter med en historia av gallvägskirurgi 6,7,8.
Relevanta studier har dock varit begränsade, och mer djupgående forskning om denna kirurgiska teknik behövs fortfarande. Programmerade operationer för LCBDE saknas ofta, särskilt för patienter med omfattande abdominagener. Baserat på denna situation syftar denna studie till att utveckla ett programmerat förfarande genom att undersöka de kirurgiska tillvägagångssätten och anatomiska landmärkena för LCBDE hos patienter med en historia av gallvägskirurgi. En programmerad operation baserad på kirurgiska tillvägagångssätt och anatomiska landmärken kan bidra till att förkorta operationen, minska komplikationer och förbättra kirurgisk säkerhet 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Totalt 177 patienter med anamnes på gallvägskirurgi som genomgick LCBDE mellan september 2010 och december 2021 inkluderades. Denna studie godkändes av den institutionella granskningsnämnden i The First Affiliated Hospital of Jinan University. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke.
1. Kriterier för inkludering
- Inkludera patienter med mer än två stenar i den gemensamma gallgången (CBD).
- Inkludera patienter med CBD-stenar som har en total diameter på ≥20 mm.
- Inkludera patienter med en CBD-diameter på ≥10 mm.
2. Kriterier för uteslutning
- Uteslut patienter med hepatolitiasis.
- Uteslut patienter med akut obstruktiv suppurativ kolangit.
- Exkludera patienter med en Child-Pugh leverfunktion av klass B eller klass C.
- Uteslut patienter med schemalagd samtidig gallanastomos.
- Uteslut patienter med intolerans mot allmänbedövning på grund av dåligt allmäntillstånd.
3. Preoperativ förberedelse
- Administrera preoperativa blodprover inklusive en fullständig blodstatus, lever- och njurfunktionstest och koagulationsfunktionstest.
- Administrera preoperativ hepatobiliär färg Doppler ultraljud, övre buken datortomografi (CT), och magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP).
4. Etablering av pneumoperitoneum och trokarplacering under generell anestesi med trakealintubation
- Använd en Veress-nål för att etablera pneumoperitoneum rutinmässigt (Veress-metoden)11.
- Gör ett 10 mm långt snitt på huden under naveln, kläm sedan fast och lyft upp huden på båda sidor av snittet. För in Veress-nålen i bukhålan genom snittet. Injicera sedan koldioxidgas och upprätthåll ett pneumoperitoneumtryck på 12 mmHg.
- Om Veress-metoden misslyckas, byt till den öppna metoden (Hasson-metoden)11.
- Med hjälp av den konventionella laparotomimetoden, snitta bukväggen lager för lager till djupet längs hudsnittet som görs med Veress-metoden för att nå bukhålan. Placera observationsporten i bukhålan genom detta snitt. Injicera koldioxidgas och håll ett pneumoperitoneumtryck på 12 mmHg.
- Placera observationsporten (den första trokarken) runt naveln så långt som möjligt för att utforska bukhålan fullt ut. Håll samtidigt den första trokaren minst 5 cm från föregående öppna snitt, eller minst 2 cm från föregående laparoskopiska snitt, för att undvika skador på tarmen som fästs vid bukväggen.
- Enligt vidhäftningssituationen observerad vid utforskning av bukhålan, ordna trokarerna vanligtvis i triangulär form med det kirurgiska området som mål. Ta samtidigt hänsyn till separationen av vidhäftningar, koledoskopisk litotomi och T-rör och dräneringsrör i bostaden.
5. Kirurgiska tillvägagångssätt
- Hepatisk rund ligamentmetod: Separera och släpp bukadhesionerna längs det hepatiska runda ligamentet till den nedre levermarginalen och sedan till leverhilum för att exponera CBD.
- Främre hepatoduodenal ligamentmetod: Separera tolvfingertarmen från leverhilum nedåt för att exponera CBD främre till hepatoduodenalbandet.
- Höger hepatoduodenal ligamentmetod: Separera den hepatiska böjningen av tjocktarmen, vidhäftad till leverhilum, från leverhilum, med början från höger sida av hepatoduodenalligamentet nedåt för att exponera området mellan det högra subhepatiska utrymmet och omentala foramen, och därigenom bestämma positionen för CBD.
- Hybridmetod: Kombinera två eller tre av ovanstående metoder.
OBS: Detta beror främst på vidhäftningsplatsen.- Om det finns vidhäftning i mitten av den främre bukväggen, använd den hepatiska runda ligamentmetoden.
- Om det finns vidhäftning på framsidan och på båda sidor av CBD, använd den främre hepatoduodenala ligamentmetoden.
- Om det finns vidhäftning i höger övre buk, använd rätt hepatoduodenal ligamentmetod.
- Om det finns omfattande vidhäftning i bukhålan, använd hybridmetoden. Hybridmetoden är den vanligaste metoden i denna studie.
- Använd ovanstående tre tillvägagångssätt flexibelt och växelvis och starta separationen från nära till långt, från enkel till komplex och från lösa vävnader till vidhäftade och täta vävnader.
6. Adhesionsseparation och CBD-exponering baserat på anatomiska landmärken
- Parietal peritoneum och gastrointestinal serosa: Använd noninvasiv gripande pincett för att klämma fast och dra mag-tarmkanalen som fäster vid bukväggen med lämplig dragspänning och separera och släpp vidhäftningarna nära parietalbukhinnan och bort från gastrointestinal serosa.
- Separera de lösa vidhäftningarna med en trubbig dissektion eller ultraljudsskalpell och släpp de täta vidhäftningarna eller vidhäftningarna som involverar tarmarna med sax för att undvika termisk skada (figur 1).
- Hepatiskt runt ligament: Hos patienter med en historia av gallvägskirurgi finns det ofta ömsesidiga vidhäftningar mellan magantrum, tolvfingertarmen, levern och bukväggen. Hitta den sämre levermarginalen genom att separera vidhäftningarna uppåt längs det hepatiska runda ligamentet och exponera magantrummet och tolvfingertarmen (figur 2 och figur 5).
- Sämre levermarginal: Efter att ha exponerat den nedre levermarginalen genom det hepatiska runda ligamentet, separera vidhäftningarna nedåt längs leverns viscerala yta och exponera ytterligare magantrum och tolvfingertarmen. Separera adhesionerna på denna plats nära levern, enligt principen att skada levern snarare än mag-tarmkanalen om skada är oundviklig (figur 3, figur 4 och figur 5).
- Gastrisk antrum och tolvfingertarmen: Magantrummet och det första och andra segmentet av tolvfingertarmen tenderar att röra sig upp och försegla den första hepatiska hilarregionen genom vidhäftningar. Separera vidhäftningarna nedåt längs leverns viscerala yta från den nedre levermarginalen och exponera magantrum och tolvfingertarmen. Sänk sedan magantrum och tolvfingertarmen för att ytterligare exponera CBD (figur 4, figur 5 och figur 6).
- Hepatisk böjning av tjocktarmen: Separera vidhäftningarna mellan omentum, tarm och bukvägg i höger övre buk och hitta leverböjningen i tjocktarmen. Separera och sänk leverns böjning av tjocktarmen från den högra nedre levermarginalen. Exponera CBD genom att separera vidhäftningarna från rätt subhepatiskt utrymme till omental foramen (figur 3).
7. Sekventiell litotomi
- Laparoskopisk litotomi med pincett: Tryck på det nedre segmentet av CBD med hjälp av icke-invasiva grepppincett och pressa de stora stenarna mot snittet av CBD. Ta ut stenarna direkt med pincett.
- Laparoskopisk litotomi via blindkorgsextraktion: Sätt in stenkorgen i CBD och öppna den. Dra sedan korgen upp och ner upprepade gånger utan koledochoskopisk hjälp. Ta ut stenarna som inte kan pressas mot CBD-snittet via blindkorgsextraktion, vilket avsevärt förkortar tiden för koledochoskopisk litotomi.
- Stenborttagning genom att spola CBD med saltlösning: Sätt in ett silikonrör i CBD. Använd en 50 ml spruta för att injicera saltlösning i CBD genom silikonröret och spola ut de små stenarna.
- Koledochoskopisk litotomi: Sätt in koledokoskopet i CBD och injicera kontinuerligt saltlösning genom spolningskanalen för koledokoskop. Sätt stenextraktionskorgen i CBD genom koledokoskopets instrumentkanal och öppna den och ta sedan ut stenarna under koledokoskopets direkta syn.
- Litotripsi: Enligt CBD: s diameter, sätt in nefroskopets mantel av lämplig storlek i CBD genom bukpunkteringsporten. Sätt sedan in nefroskopet i den gemensamma gallgången genom manteln och injicera kontinuerligt saltlösning.
- Utför pneumatisk ballistisk litotripsi eller holmiumlaserlitotripsi under nefroskopets direkta vision.
8. T-rör i kvarstad eller CBD primär sutur
- Primär sutur CBD för patienter med en bestämd effekt efter litotomi, en CBD-diameter på ≥10 mm och ingen uppenbar stenos av det nedre segmentet av CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Denna studie omfattade 177 patienter (medelålder: 61,74 ± 5,97 år), inklusive 79 män och 98 kvinnor. Totalt 69 patienter hade en historia av öppen kolecystektomi (OC); 36 patienter hade en historia av OC och öppen gemensam gallgångsutforskning (OCBDE); åtta patienter hade en historia av OC, OCBDE och vänster lobhepatektomi (LLH); tre patienter hade en historia av OC, OCBDE och koledochojejunostomi; 42 patienter hade en historia av laparoskopisk kolecystektomi (LC); sju patienter hade en historia av LC och LCBDE; och 12 patienter hade en historia av LC och OCBDE (tabell 1).
Totalt 174 patienter genomgick framgångsrikt CBD-utforskning och tre patienter omvandlades till laparotomi på grund av intraoperativ blödning av CBD-väggen. Den genomsnittliga driftstiden var 163,72 ± 51,49 min. Den genomsnittliga intraoperativa blodförlusten var 87,51 ± 32,93 ml. Den genomsnittliga tiden till första flatus var 28,94 ± 10,35 timmar. Den genomsnittliga postoperativa dräneringsvolymen var 196,27 ± 46,26 ml. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 6,93 ± 2,68 dagar. Den postoperativa komplikationsfrekvensen var 9,0%. Det fanns tre fall av postoperativt gallläckage, ett fall av postoperativ blödning, fem fall av reststenar, ett fall av bukinfektion och sex fall av snittinfektion (tabell 2).
Figur 1: Parietal peritoneum och gastrointestinal serosa. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Det hepatiska runda ligamentet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Den sämre levermarginalen och leverböjningen i tjocktarmen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Magantrum och tolvfingertarmen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Det hepatiska runda ligamentet, sämre levermarginal och magsäcksrum. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Tolvfingertarmen och CBD. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Kön (n) | |
| Manlig | 79 (44.6%) |
| Kvinnlig | 98 (55.4%) |
| Ålder (år) | 61,74 ± 5,97 |
| Historia | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+koledochojejunostomi | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabell 1: Kliniska egenskaper hos patienterna. OC = öppen kolecystektomi; OCBDE = öppen gemensam gallgångsutforskning; LLH = vänster lobhepatektomi; LC = laparoskopisk kolecystektomi; LCBDE = laparoskopisk vanlig gallgångsutforskning.
| Drifttid (minuter) | 163,72 ± 51,49 |
| Intraoperativ blodförlust (ml) | 87.51 ± 32.93 |
| Första flatus (timmar) | 28.94 ± 10.35 |
| Postoperativ dräneringsvolym (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Sjukhusvistelse (dagar) | 6,93 ± 2,68 |
| Postoperativa komplikationer (n) | 24 (9.0%) |
| Gallläckage (n) | 3 (1.7%) |
| Blödning (n) | 1 (0.6%) |
| Reststenar (n) | 5 (2.8%) |
| Bukinfektion (n) | 1 (0.6%) |
| Snittinfektion (n) | 6 (3.4%) |
Tabell 2: Kirurgiska resultat av patienterna.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den vanligaste orsaken till koledokolitiasis är stenar som faller in i CBD genom gallblåsan, medan vissa CBD-stenar kan härröra från CBD själv1. Incidensen av koledokolitiasis hos patienter efter kolecystektomi är 10–18 %, och 4–24 % av patienterna med koledokolitiasis har återfall efter den första litotomin och kräver ofta upprepad kirurgi(er)12,13. Sedan den första tillämpningen av LCBDE 1991 har det visat sig vara säkert och effektivt för behandling av koledokolitiasis och har blivit allmänt accepterat och tillämpat eftersom operationen kan slutföras i ett steg14,15. Patienter med en historia av gallvägskirurgi har olika grader av vidhäftningar i bukhålan och vävnaderna runt levern, vilket gör CBD svårt att exponera, vilket ökar svårigheten och risken för reoperation av gallvägarna och ställer höga tekniska krav på den. Därför anses abdominala vidhäftningar vara en kontraindikation för laparoskopisk kirurgi5. För patienter med abdominala adherenser används ofta konventionell öppen kirurgi eller ERCP i kombination med EST i klinisk praxis 5,16. Konventionell öppen kirurgi resulterar i ett stort trauma och en lång postoperativ återhämtningstid, medan ERCP i kombination med EST är benägen att orsaka komplikationer som hyperamylasemi, akut pankreatit, gastrointestinal blödning, gastrointestinal perforation och retrograd gallvägsinfektion. Eftersom funktionen hos Oddis sfinkter har fått växande uppmärksamhet de senaste åren kan endoskopisk sfinkterotomi av Oddis sfinkter uppnå delvis bevarande av Oddis sfinkter; Detta ökar emellertid svårigheten med endoskopisk litotomi och kan till och med leda till reststenar17.
Med ökningen av klinisk efterfrågan och utvecklingen av laparoskopisk teknik har LCBDE tillämpats hos patienter med en historia av gallvägskirurgi de senaste åren18,19. LCBDE: s operativa färdigheter och förfaranden har dock inte standardiserats, eftersom det inte har tillämpats i stor utsträckning. Baserat på dess kirurgiska tillvägagångssätt och anatomiska landmärken sammanfattade denna studie kirurgisk erfarenhet av LCBDE till ett programmerat kirurgiskt operationsförfarande. Först måste en noggrann preoperativ bedömning utföras, med särskild uppmärksamhet åt insamling av medicinsk historia, fysisk undersökning och bildundersökning. Den tidigare medicinska historien och fysisk undersökning inkluderar orsaken till sjukdomen som sporrar den tidigare operationen, antalet operationer, kirurgiska metoder, tidpunkten för den senaste operationen och tillståndet för det tidigare kirurgiska snittet. Dessa är alla viktiga faktorer för att utvärdera svårighetsgraden av abdominala vidhäftningar och ger viktig vägledning för reoperation. Ju fler tidigare operationer patienten har haft, desto svårare blir graden av bukadhesioner. Sammanväxningar i buken efter tidigare öppen kirurgi är allvarligare än efter laparoskopisk kirurgi, och sammanväxningar i buken efter tidigare öppen gallvägskirurgi är allvarligare än efter kolecystektomi. Ju längre tid sedan den senaste operationen, desto stabilare blir ärradhesionerna och desto mindre allvarliga blir vidhäftningarna. Ett längre tidigare kirurgiskt snitt kommer att ha svårare vidhäftningar. Vidhäftningen av ett tidigare längsgående snitt i övre buken är mindre allvarlig än vid ett tidigare snett snitt på höger subkostal marginal. För det andra rekommenderas rutinmässiga buk-CT- och MRCP-undersökningar före operationen. Imaging utvärdering har mycket hög känslighet och specificitet vid diagnos av koledokolitiasis. Abdominal CT och MRCP kan visuellt visa CBD: s diameter, antalet stenar, stenarnas storlek och stenarnas placering. Därför kan förändringarna i den anatomiska strukturen på grund av tidigare operation förstås, och operationssvårigheten och eventuella svårigheter kan utvärderas.
I början av operationen, när pneumoperitoneum är etablerat och den första trokaren punkteras, bör snittet hållas så långt borta som möjligt från det ursprungliga kirurgiska snittet. I allmänhet bör den första trokaren placeras mer än 5 cm från föregående öppna snitt, eller mer än 2 cm från det laparoskopiska snittet. för att undvika abdominala vidhäftningar. Arrangemanget av trokar måste övervägas omfattande. De kan sättas in en efter en efter att vidhäftningarna i bukväggen har släppts, två stora och två små trokar kan underlätta införandet av laparoskopet från olika vinklar för drift och en ytterligare operationsport kan införas vid behov.
Adhesionsseparation och CBD-exponering är de kritiska stegen i proceduren. För patienter med omfattande abdomineringsadhesioner saknas ett standardiserat operationsprotokoll. Genom att analysera och sammanfatta upplevelsen föreslås en programmerad operativ procedur baserad på anatomiska landmärken. Kort sagt kan fyra kirurgiska tillvägagångssätt användas, den hepatiska runda ligamentmetoden, den främre hepatoduodenala ligamentmetoden, den högra hepatoduodenala ligamentmetoden och hybridmetoden. Med tanke på skillnaderna i intervallet och omfattningen av bukadhesioner efter olika kirurgiska ingrepp rekommenderas hybridmetoden, som kan tillämpas flexibelt enligt de specifika intraoperativa förhållandena. Dessa kirurgiska tillvägagångssätt är baserade på flera viktiga anatomiska strukturer, inklusive parietal peritoneum, gastrointestinal serosa, hepatisk rund ligament, sämre levermarginal, gastrisk antrum, tolvfingertarmen och leverböjning i tjocktarmen. Vidhäftningarna mellan större omentum och bukväggen separeras nära parietal peritoneum, för att minimera skador på de omentala blodkärlen och minska risken för blödning. Adhesionerna mellan mag-tarmkanalen och bukväggen separeras under lämplig dragspänning, nära parietalbukhinnan och bort från mag-tarm serosa för att bäst undvika gastrointestinal skada. Gastrointestinal skada händer ibland under adhesionsseparation; Detta bör repareras omedelbart för att undvika negativa konsekvenser orsakade av att glömma att reparera skadan efter operationen. Överdriven separation av områden som inte påverkar det kirurgiska ingreppet bör undvikas. Om det är svårt att slutföra separationen och exponeringen av omfattande vidhäftningar under laparoskopi, bör operationen omvandlas till laparotomi i tid. Det hepatiska runda ligamentet är ett användbart anatomiskt landmärke. Under operationen bör man uppmärksamma identifieringen av det hepatiska runda ligamentet, eftersom långvarig vidhäftning och kompression gör det hepatiska runda ligamentet platt. Adhesionerna bör separeras, efter det hepatiska runda ligamentet uppåt tills den nedre levermarginalen. Om leverns membranyta fäster vid bukväggen bildas en trubbig vinkel mellan leverns viscerala yta och bukväggen. När den sämre levermarginalen hittas behöver vidhäftningen mellan leverns membranyta och bukväggen inte separeras eller kan separeras senare. Detta beror på att vidhäftningen på denna plats spelar rollen som en naturlig retraktor, vilket hjälper till att exponera leverhilum genom att hänga levern. Vid denna tidpunkt fortsätter separationen nära leverns viscerala yta för att ytterligare lossa vidhäftningarna mellan magantrummet och det första och andra segmentet av tolvfingertarmen och det hepatiska hilarområdet, vilket sänker magantrummet och tolvfingertarmen och exponerar CBD. Dessutom kan kirurgen också sänka leverns böjning av tjocktarmen genom den högra nedre levermarginalen för att separera vidhäftningarna från höger sida till den mediala sidan av det subhepatiska utrymmet och därigenom exponera CBD: s högra vägg.
Ledtrådarna för att identifiera CBD inkluderar en tidigare kirurgisk suturknut eller en titanklämma, en cystisk kanalstubbe, vidhäftningar bildade av den ursprungliga T-rörets sinuskanal, palpabla hårda stenar eller en sladdliknande inre stent, gall- eller gallslam från en finnålspunktur, intraoperativ endoskopisk ultraljud och indocyaningrön fluorescens. Eftersom återkommande koledokolitiasis ofta involverar flera stenar, förlänger den direkta användningen av ett koledokoskop för litotomi ofta operationstiden. Därför kan sekventiell litotomi hjälpa till att förkorta litotomitiden. Stora stenar som exponeras efter ett längsgående snitt av CBD kan tas bort direkt. Även stenar i det nedre segmentet av CBD kan flyttas uppåt i CBD-snittet genom att klämma det nedre segmentet av CBD eller tolvfingertarmen och sedan tas bort från snittet. Efter att vissa stenar har tagits bort under direkt laparoskopisk syn uppträder ett gap i CBD. Vid denna tidpunkt kan litotomikorgen direkt sättas in i det nedre segmentet av CBD under laparoskopet för att extrahera några av stenarna. Efter de två första stegen kan silikonröret sättas in i det nedre segmentet av CBD och spolas med normal saltlösning för att ta bort de fragmenterade stenarna från CBD. Slutligen sätts koledokoskopet in i CBD, och de återstående stenarna avlägsnas genom korgextraktion. Ibland kan stenar fängslas i det nedre segmentet av CBD eller duodenal papill; Dessa fängslade stenar är svåra att ta bort genom korguttag. Sådana stenar kan fragmenteras av pneumatisk ballistisk litotripsi eller holmiumlaserlitotripsi under ett nefroskop. Ett växande antal rapporter har föreslagit att primär sutur av CBD är genomförbar och säker20,21. De flesta patienterna i denna studie genomgick primär sutur av CBD och fick utmärkta resultat. Men i några få fall finns det fortfarande indikationer för att placera ett T-rör för dränering, såsom äldre patienter och patienter med många stenar, misstänkta reststenar, ödem och stenos av den lägre CBD eller svår gallgångsinflammation. För äldre patienter kan deras fysiska tillstånd vara svåra att bära risken för den potentiella komplikationen av postoperativt gallläckage. För patienter med flera stenar eller till och med misstänkta reststenar, reserverar T-rördränering en sinus för framtida koledoskopi. För patienter med svår kolangit finns det ofta ödem i den nedre delen av CBD, och T-rörretention är till hjälp för att dränera gallan och förbättra gallobstruktionen.
Denna studie föreslog kirurgiska tillvägagångssätt och viktiga anatomiska landmärken för LCBDE hos patienter med en tidigare historia av gallvägskirurgi och sammanfattade proceduren i en programmerad operation. Proceduren, baserad på dessa kirurgiska tillvägagångssätt och viktiga anatomiska landmärken, är generellt tillämplig på patienter som tidigare har genomgått olika kirurgiska metoder, inklusive OC, OCBDE, LC, LCBDE och choledochojejunostomy. Begränsningen av denna teknik är att det är svårt att helt hantera överlägsna intrahepatiska gallgångstenar. Sammanfattningsvis kan behärskningen av dessa kirurgiska tillvägagångssätt och viktiga anatomiska landmärken förbättra säkerheten för LCBDE hos patienter med en historia av gallvägskirurgi, främja snabb återhämtning, minska postoperativa komplikationer, förkorta kirurgernas inlärningskurvor och ytterligare främja tillämpningen av laparoskopiska tekniker hos patienter med en historia av gallvägskirurgi för återutforskning av gallvägarna.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av bidrag från Medical Scientific Research Foundation i Guangdongprovinsen (nr A2021091), de grundläggande forskningsfonderna för de centrala universiteten (nr 21622312), det grundläggande och tillämpade grundforskningsprojektet för Guangzhou Basic Research Program (nr 2023A04J01111), flaggskeppet Specialty Construction Project-General Surgery of the First Affiliated Hospital of the Jinan University (nr 711003), och den särskilda stiftelsen för vetenskaplig forskningsutveckling av det anslutna Shunde Hospital of Jinan University (nr 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
