Summary
Cerrahi yöntemlere ve anatomik belirteçlere dayalı programlanmış cerrahi, ameliyat süresini kısaltmaya, komplikasyonları azaltmaya ve ameliyatın güvenliğini artırmaya yardımcı olur. Bu çalışmada safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda laparoskopik koledok kanalı eksplorasyonunun cerrahi yöntemleri ve anatomik belirteçleri araştırılmış ve özetlenmiştir.
Abstract
Tekrarlayan koledokolitiyazis için, önceki ameliyatlardaki abdominal yapışıklıklar anatomik yapılarda değişikliklere yol açar ve bir zamanlar göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilen laparoskopik ortak safra kanalı eksplorasyonu (LCBDE) için başka bir operasyon yapılırken ikincil bir yaralanma kolayca meydana gelir. Mevcut cerrahi tekniğin sınırlılıkları göz önüne alındığında, bu çalışmada LCBDE için cerrahi yaklaşımlar ve reoperasyon için önemli anatomik noktalar özetlenmiştir. Ortak safra kanalını ortaya çıkarmak için ligamentum teres hepatis yaklaşımı, anterior hepatik duodenal ligament yaklaşımı, sağ hepatik duodenal ligament yaklaşımı ve hibrid yaklaşım olmak üzere dört genel cerrahi yaklaşım önerildi. Ek olarak, bu çalışma yedi önemli anatomik dönüm noktasını vurgulamıştır: parietal periton, gastrointestinal seroz, ligamentum teres hepatis, karaciğerin inferior marjı, gastrik antrum, duodenum ve kolonun hepatik fleksurası, abdominal adezyonları güvenli bir şekilde ayırmaya ve ortak safra kanalını açığa çıkarmaya yardımcı olmuştur. Ayrıca, koledokolitotomi süresini kısaltmak için, ortak safra kanalındaki taşların çıkarılması için yenilikçi bir şekilde sıralı bir yöntem uygulanmıştır. Önemli anatomik işaretlerin belirlenmesi ve sıralı yöntemin benimsenmesi de dahil olmak üzere yukarıdaki cerrahi yaklaşımlara hakim olmak, LCBDE için reoperasyonun güvenliğini artıracak, operasyon süresini kısaltacak, hastaların hızlı iyileşmesini teşvik edecek, postoperatif komplikasyonları azaltacak ve bu tekniğin popülerleşmesine ve uygulanmasına katkıda bulunacaktır.
Introduction
Koledokolitiyazis, yüksek nüks oranı1 ile en sık görülen safra yolu hastalıklarından biridir. Tekrarlayan koledokolitiyazis sıklıkla birden fazla taş içerdiğinden, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)/endoskopik sfinkterotominin (EST) Oddi sfinkterinin fonksiyonuna zarar verebileceği ve tekrarlayan retrograd safra yolu enfeksiyonlarına neden olabileceği gerçeğiyle birleştiğinde, tekrarlayan koledokolitiyazisli hastalar genellikle iki veya daha fazla cerrahi operasyon gerektirir2.
Minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşması ve laparoskopik tekniklerin ilerlemesiyle birlikte, laparoskopik ortak safra kanalı eksplorasyonu (LCBDE), minimal travma, hızlı iyileşme ve Oddi sfinkter3'ün fonksiyonunun korunması gibi avantajlar sayesinde klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Tekrarlayan koledokolitiyazisli hastalarda abdominal yapışıklıklar anatomik yapıda değişikliklere yol açar, bu nedenle bu hastalar sonraki safra kanalı eksplorasyonunda sekonder bir yaralanmaya duyarlıdır. Bu nedenle abdominal yapışıklıklar laparoskopik cerrahinin kontrendikasyonu olarak kabul edilmiştir 4,5. Daha ileri teknolojik gelişmelerle birlikte, LCBDE'nin safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda uygulanabilir olduğu önceden doğrulanmıştır 6,7,8.
Bununla birlikte, ilgili çalışmalar sınırlıdır ve bu cerrahi tekniğe yönelik daha derinlemesine araştırmalara hala ihtiyaç vardır. LCBDE için programlanmış operasyonlar, özellikle yaygın karın yapışıklıkları olan hastalar için genellikle eksiktir. Bu durumdan yola çıkarak bu çalışmada safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda LCBDE'nin cerrahi yaklaşımları ve anatomik bulguları araştırılarak programlanmış bir prosedür geliştirilmesi amaçlanmıştır. Cerrahi yaklaşımlara ve anatomik işaretlere dayanan programlanmış bir operasyon, operasyonun kısaltılmasına, komplikasyonların azaltılmasına ve cerrahi güvenliğin arttırılmasına yardımcı olabilir 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Eylül 2010-Aralık 2021 tarihleri arasında LCBDE uygulanan safra yolu cerrahisi öyküsü olan toplam 177 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma, Jinan Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.
1. Dahil etme kriterleri
- Ortak safra kanalında (CBD) ikiden fazla taşı olan hastaları dahil edin.
- Toplam çapı ≥20 mm olan CBD taşları olan hastaları dahil edin.
- CBD çapı ≥10 mm olan hastaları dahil edin.
2. Hariç tutma kriterleri
- Hepatolitiyazisli hastaları hariç tutun.
- Akut obstrüktif süpüratif kolanjitli hastaları dışlayın.
- B sınıfı veya C sınıfı Child-Pugh karaciğer fonksiyonu olan hastaları hariç tutun.
- Planlanmış eşzamanlı biliyer anastomozlu hastaları hariç tutun.
- Kötü bir genel durum nedeniyle genel anesteziye toleransı olmayan hastaları hariç tutun.
3. Preoperatif hazırlık
- Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testi ve pıhtılaşma fonksiyon testi dahil olmak üzere preoperatif kan testleri uygulayın.
- Preoperatif hepatobiliyer renkli Doppler ultrasonografi, üst abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) uygulayın.
4. Trakeal entübasyon ile genel anestezi altında pnömoperitoneum ve trokar yerleşiminin sağlanması
- Pnömoperitoneumu rutin olarak oluşturmak için bir Veress iğnesi kullanın (Veress yöntemi)11.
- Göbek altındaki deride 10 mm uzunluğunda bir kesi yapın, ardından insizyonun her iki tarafındaki cildi kelepçeleyin ve kaldırın. Veress iğnesini kesiden karın boşluğuna yerleştirin. Daha sonra, karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir pnömoperitoneum basıncını koruyun.
- Veress yöntemi başarısız olursa, açık yönteme (Hasson yöntemi)11 geçin.
- Konvansiyonel laparotomi yöntemini kullanarak, karın boşluğuna ulaşmak için Veress yöntemi ile yapılan cilt kesisi boyunca karın duvarı tabakasını kat kat derinliğe kadar kesin. Gözlem portunu bu kesiden karın boşluğuna yerleştirin. Karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir pnömoperitoneum basıncını koruyun.
- Karın boşluğunu tam olarak keşfetmek için gözlem portunu (ilk trokar) göbek çevresine mümkün olduğunca yerleştirin. Aynı zamanda, karın duvarına yapışmış bağırsağa zarar gelmesini önlemek için ilk trokarı önceki açık insizyondan en az 5 cm uzakta veya önceki laparoskopik insizyondan en az 2 cm uzakta tutun.
- Karın boşluğu eksplorasyonunda gözlenen adezyon durumuna göre, trokarları tipik olarak cerrahi alan hedef olacak şekilde üçgen şeklinde düzenleyin. Aynı zamanda, adezyonların ayrılması, koledokozoskopik litotomi ve T-tüpü ve drenaj tüpünün konutunu dikkate alın.
5. Cerrahi yaklaşımlar
- Hepatik yuvarlak ligament yaklaşımı: CBD'yi açığa çıkarmak için hepatik yuvarlak ligament boyunca abdominal adezyonları inferior karaciğer marjına ve daha sonra hepatik hiluma ayırın ve serbest bırakın.
- Anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımı: CBD anteriorunu hepatoduodenal ligamente maruz bırakmak için duodenumu hepatik hilumdan aşağıya doğru ayırın.
- Sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımı: Hepatik hiluma yapışmış kolonun hepatik fleksurasını hepatik hilumdan ayırın, hepatoduodenal ligamentin sağ lateral tarafından başlayarak aşağı doğru sağ subhepatik boşluk ile omental foramen arasındaki alanı açığa çıkarın, böylece CBD'nin konumunu belirleyin.
- Hibrit yaklaşım: Yukarıdaki yaklaşımlardan iki veya üçünü birleştirin.
NOT: Bu esas olarak yapışmanın konumuna bağlıdır.- Ön karın duvarının ortasında yapışıklık varsa, hepatik yuvarlak ligament yaklaşımını kullanın.
- CBD'nin önünde ve her iki tarafında yapışma varsa, anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın.
- Sağ üst karın bölgesinde yapışıklık varsa, sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın.
- Karın boşluğunda geniş bir yapışma varsa, hibrid yaklaşımı kullanın. Hibrid yaklaşım bu çalışmada en sık kullanılan yöntemdir.
- Yukarıdaki üç yaklaşımı esnek ve dönüşümlü olarak kullanın ve ayırmaya yakından uzağa, basitten karmaşığa ve gevşek dokulardan yapışmış ve yoğun dokulara doğru ayrılmaya başlayın.
6. Anatomik işaretlere dayalı yapışma ayrımı ve CBD maruziyeti
- Parietal periton ve gastrointestinal seroza: Karın duvarına yapışan gastrointestinal sistemi uygun traksiyon gerginliği ile sıkıştırmak ve çekmek için noninvaziv kavrama forsepsleri kullanın ve yapışıklıkları parietal peritona yakın ve gastrointestinal serozdan ayırın ve serbest bırakın.
- Gevşek yapışmaları künt bir diseksiyon veya ultrasonik neşter ile ayırın ve termal hasarı önlemek için bağırsakları içeren yoğun yapışmaları veya yapışmaları makasla serbest bırakın (Şekil 1).
- Hepatik yuvarlak ligament: Safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda, gastrik antrum, duodenum, karaciğer ve karın duvarı arasında sıklıkla karşılıklı yapışıklıklar vardır. Hepatik yuvarlak ligament boyunca yapışıklıkları yukarı doğru ayırarak inferior karaciğer marjını bulun ve gastrik antrum ile duodenumu açığa çıkarın (Şekil 2 ve Şekil 5).
- İnferior karaciğer marjı: İnferior karaciğer marjını hepatik yuvarlak ligament boyunca açığa çıkardıktan sonra, karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu daha da açığa çıkarın. Karaciğere yakın bu lokasyondaki yapışıklıkları, yaralanma kaçınılmazsa gastrointestinal sistem yerine karaciğere zarar verme prensibi altında ayırın (Şekil 3, Şekil 4 ve Şekil 5).
- Gastrik antrum ve duodenum: Gastrik antrum ve duodenumun birinci ve ikinci segmentleri, ilk hepatik hiler bölgeyi adezyonlar yoluyla yukarı doğru hareket ettirme ve kapatma eğilimindedir. Karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları inferior karaciğer marjından aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu açığa çıkarın. Daha sonra, CBD'yi daha fazla açığa çıkarmak için gastrik antrum ve duodenumu indirin (Şekil 4, Şekil 5 ve Şekil 6).
- Kolonun hepatik fleksurası: Sağ üst karın bölgesinin omentum, bağırsak ve karın duvarı arasındaki yapışıklıkları ayırın ve kolonun hepatik fleksurasını bulun. Kolonun hepatik fleksurasını sağ inferior karaciğer marjından ayırın ve düşürün. Adezyonları sağ subhepatik boşluktan omental foramen ayırarak CBD'yi açığa çıkarın (Şekil 3).
7. Sıralı litotomi
- Forsepsli laparoskopik litotomi: CBD'nin alt segmentini noninvaziv kavrama forsepsleri kullanarak itin ve büyük taşları CBD'nin insizyonuna doğru sıkın. Forseps kullanarak taşları doğrudan çıkarın.
- Kör sepet ekstraksiyonu yoluyla laparoskopik litotomi: Taş sepeti CBD'ye yerleştirin ve açın. Ardından, sepeti koledokoskopik yardım almadan tekrar tekrar yukarı ve aşağı çekin. CBD insizyonuna doğru sıkılamayan taşları, koledokoskopik litotomi süresini önemli ölçüde kısaltan kör sepet ekstraksiyonu yoluyla çıkarın.
- CBD'yi salinle yıkayarak taş çıkarma: CBD'ye bir silikon tüp yerleştirin. CBD'ye silikon tüpten salin enjekte etmek ve küçük taşları temizlemek için 50 mL'lik bir şırınga kullanın.
- Koledokozoskopik litotomi: Koledokoskopu CBD'ye yerleştirin ve koledokoskop yıkama kanalından sürekli olarak salin enjekte edin. Taş ekstraksiyon sepetini koledokoskopun alet kanalından CBD'ye koyun ve açın, ardından taşları koledokoskopun doğrudan görüşü altında çıkarın.
- Litotripsi: CBD'nin çapına göre, uygun boyuttaki nefroskopun kılıfını abdominal ponksiyon portundan CBD'ye yerleştirin. Ardından, nefroskopu kılıftan ortak safra kanalına yerleştirin ve sürekli olarak salin enjekte edin.
- Nefroskopun doğrudan görüşü altında pnömatik balistik litotripsi veya holmium lazer litotripsi uygulayın.
8. T-tüp konut veya CBD birincil sütür
- Litotomiden sonra kesin bir etkiye sahip hastalar için CBD'yi birincil sütür, ≥10 mm'lik bir CBD çapı ve CBD'nin alt segmentinde belirgin bir darlık yoktur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu çalışmaya 79'u erkek, 98'i kadın olmak üzere toplam 177 hasta (ort. yaş: 61.74 ± 5.97 yıl) dahil edildi. Toplam 69 hastada açık kolesistektomi (OC) öyküsü vardı; 36 hastada OC ve açık koledok eksplorasyon (OKBDE) öyküsü vardı; sekiz hastada OC, OKBDE ve sol lob hepatektomi (LLH) öyküsü vardı; üç hastada OC, OKBDE ve koledokojejunostomi öyküsü vardı; 42 hastada laparoskopik kolesistektomi (LC) öyküsü vardı; yedi hastada LC ve LCBDE öyküsü vardı; 12 hastada LC ve OKBDE öyküsü vardı (Tablo 1).
Toplam 174 hastalarına başarılı bir şekilde CBD eksplorasyonu yapıldı ve üç hasta CBD duvarının intraoperatif kanaması nedeniyle laparotomiye dönüştürüldü. Ortalama ameliyat süresi 163.72 ± 51.49 dakika idi. Ortalama intraoperatif kan kaybı 87.51 ± 32.93 mL idi. İlk flatusa ortalama süre 28.94 ± 10.35 saat idi. Ortalama postoperatif drenaj hacmi 196.27 ± 46.26 mL idi. Ortalama hastanede kalış süresi 6.93 ± 2.68 gün idi. Postoperatif komplikasyon oranı %9.0 idi. Üç postoperatif safra kaçağı, bir postoperatif kanama, beş rezidüel taş, bir abdominal enfeksiyon ve altı insizyon enfeksiyonu olgusu vardı (Tablo 2).
Resim 1: Parietal periton ve gastrointestinal seroz. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 2: Hepatik yuvarlak ligament. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Kolonun inferior karaciğer marjı ve hepatik fleksurası. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 4: Gastrik antrum ve duodenum. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Hepatik yuvarlak ligament, inferior karaciğer marjı ve gastrik antrum. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Duodenum ve CBD. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Cinsiyet (n) | |
| Erkek | 79 (44.6%) |
| Dişi | 98 (55.4%) |
| Yaş (yıl) | 61,74 ± 5,97 |
| Tarih | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+koledokojejunostomi | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OKBDE | 12 (6.8%) |
Tablo 1: Hastaların klinik özellikleri. OC = açık kolesistektomi; OKBDE = açık ortak safra kanalı eksplozu; LLH = sol lob hepatektomi; LC = laparoskopik kolesistektomi; LCBDE = laparoskopik kolektif safra kanalı eksplozu.
| Çalışma süresi (dakika) | 163,72 ± 51,49 |
| İntraoperatif kan kaybı (mL) | 87,51 ± 32,93 |
| İlk flatus (saat) | 28,94 ± 10,35 |
| Postoperatif drenaj hacmi (mL) | 196,27 ± 46,26 |
| Hastanede kalış süresi (gün) | 6,93 ± 2,68 |
| Postoperatif komplikasyonlar (n) | 24 (9.0%) |
| Safra kaçağı (n) | 3 (1.7%) |
| Kanama (n) | 1 (0.6%) |
| Artık taşlar (n) | 5 (2.8%) |
| Karın enfeksiyonu (n) | 1 (0.6%) |
| Kesi enfeksiyonu (n) | 6 (3.4%) |
Tablo 2: Hastaların cerrahi sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Koledokolitiyazisin en yaygın nedeni, safra kesesinden CBD'ye düşen taşlardır, bazı CBD taşları ise CBD'nin kendisinden kaynaklanabilir1. Kolesistektomi sonrası hastalarda koledokolitiyazis insidansı %10-18 olup, koledokolitiyazisli hastaların %4-24'ünde ilk litotomi sonrası nüks görülür ve sıklıkla tekrarlanan ameliyat(lar)12,13 gerekir. LCBDE'nin ilk kez uygulandığı 1991 yılından bu yana koledokolitiyazis tedavisinde güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış, operasyon tek aşamada tamamlanabildiği için yaygın olarak kabul görmüş ve uygulanmıştır14,15. Safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalar, karın boşluğunda ve karaciğer çevresindeki dokularda farklı derecelerde yapışıklıklara sahiptir, bu da CBD'nin açığa çıkmasını zorlaştırır, bu da safra yolu reoperasyonunun zorluğunu ve riskini arttırır ve üzerine yüksek teknik gereksinimler getirir. Bu nedenle, abdominal yapışıklıklar laparoskopik cerrahiye kontrendikasyon olarak kabul edilir5. Karın yapışıklıkları olan hastalar için, konvansiyonel açık cerrahi veya EST ile kombine ERCP sıklıkla klinik pratikte kullanılır 5,16. Konvansiyonel açık cerrahi büyük bir travma ve uzun bir postoperatif iyileşme süresi ile sonuçlanırken, EST ile kombine edilen ERCP, hiperamilazemi, akut pankreatit, gastrointestinal kanama, gastrointestinal perforasyon ve retrograd safra yolu enfeksiyonu gibi komplikasyonlara neden olmaya eğilimlidir. Oddi'nin sfinkterinin işlevi son yıllarda artan bir ilgi gördüğünden, Oddi'nin sfinkterinin endoskopik sfinkterotomi, Oddi'nin sfinkterinin kısmi korunmasını sağlayabilir; Bununla birlikte, bu endoskopik litotominin zorluğunu arttırır ve hatta artık taşlara yol açabilir17.
Klinik talebin artması ve laparoskopik teknolojinin gelişmesi ile birlikte son yıllarda safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda LCBDE uygulanmaya başlanmıştır18,19. Bununla birlikte, LCBDE'nin operasyon becerileri ve prosedürleri, yaygın olarak uygulanmadığı için standartlaştırılmamıştır. Cerrahi yaklaşımlarına ve anatomik dönüm noktalarına dayanarak, bu çalışma LCBDE ile cerrahi deneyimi programlanmış bir cerrahi operasyon prosedüründe özetledi. İlk olarak, tıbbi öykü, fizik muayene ve görüntüleme muayenesinin toplanmasına özellikle dikkat edilerek dikkatli bir preoperatif değerlendirme yapılmalıdır. Geçmiş tıbbi öykü ve fizik muayene, önceki ameliyatı tetikleyen hastalığın nedenini, ameliyat sayısını, cerrahi yöntem (ler), son ameliyatın zamanını ve önceki cerrahi insizyonun durumunu içerir. Bunların hepsi abdominal yapışıklıkların şiddetini değerlendirmek için önemli faktörlerdir ve reoperasyon için anahtar rehberlik sağlar. Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ne kadar fazla olursa, karın yapışıklıklarının derecesi o kadar şiddetli olacaktır. Önceki açık cerrahi sonrası abdominal yapışıklıklar laparoskopik cerrahi sonrasına göre daha şiddetlidir ve daha önce açık safra yolları cerrahisi sonrası abdominal yapışıklıklar kolesistektomi sonrasına göre daha şiddetlidir. Son ameliyattan bu yana geçen süre ne kadar uzun olursa, yara izi yapışıklıkları o kadar stabil olacak ve yapışıklıklar o kadar az şiddetli olacaktır. Daha önceki daha uzun bir cerrahi insizyon daha ciddi yapışıklıklara sahip olacaktır. Üst karın bölgesinde daha önce yapılmış uzunlamasına bir insizyonun yapışması, sağ subkostal sınırdaki önceki bir eğik insizyondan daha az şiddetlidir. İkincisi, ameliyattan önce rutin abdominal BT ve MRCP incelemeleri önerilir. Görüntüleme değerlendirmesi koledokolitiyazis tanısında çok yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Abdominal BT ve MRCP, CBD'nin çapını, taş sayısını, taşların boyutlarını ve taşların yerlerini görsel olarak görüntüleyebilir. Böylece daha önce geçirilmiş ameliyata bağlı olarak anatomik yapıda meydana gelen değişiklikler anlaşılabilir, ameliyat zorluğu ve olası zorluklar değerlendirilebilir.
Ameliyatın başlangıcında, pnömoperitoneum oluşturulduğunda ve ilk trokar delindiğinde, kesi orijinal cerrahi insizyondan mümkün olduğunca uzak tutulmalıdır. Genellikle ilk trokar, önceki açık insizyondan 5 cm'den fazla veya laparoskopik insizyondan 2 cm'den fazla uzağa yerleştirilmelidir. karın yapışıklıklarını önlemek için. Trokarların düzenlenmesi kapsamlı bir şekilde düşünülmelidir. Karın duvarı yapışıklıkları serbest bırakıldıktan sonra birer birer yerleştirilebilirler, iki büyük ve iki küçük trokar, laparoskopun operasyon için farklı açılardan yerleştirilmesini kolaylaştırabilir ve gerekirse ek bir operasyon portu getirilebilir.
Yapışma ayırma ve CBD'ye maruz kalma, prosedürdeki kritik adımlardır. Geniş karın yapışıklıkları olan hastalar için standart bir operasyon protokolü eksiktir. Deneyimi analiz ederek ve özetleyerek, anatomik noktalara dayanan programlanmış bir ameliyat prosedürü önerilmektedir. Kısaca hepatik yuvarlak ligament yaklaşımı, anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımı, sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımı ve hibrid yaklaşım olmak üzere dört cerrahi yaklaşım kullanılabilir. Farklı cerrahi işlemlerden sonra abdominal yapışıklıkların aralığı ve derecesindeki farklılıklar göz önüne alındığında, spesifik intraoperatif koşullara göre esnek bir şekilde uygulanabilen hibrid yaklaşım önerilmektedir. Bu cerrahi yaklaşımlar parietal periton, gastrointestinal seroz, hepatik yuvarlak ligament, inferior karaciğer sınırı, gastrik antrum, duodenum ve kolonun hepatik fleksurası gibi birçok önemli anatomik yapıya dayanmaktadır. Büyük omentum ve karın duvarı arasındaki yapışıklıklar, omental kan damarlarına verilen hasarı en aza indirmek ve kanama riskini azaltmak için parietal peritona yakın bir yerde ayrılır. Gastrointestinal sistem ve karın duvarı arasındaki yapışıklıklar, gastrointestinal hasarı en iyi şekilde önlemek için uygun traksiyon gerginliği altında, parietal peritona yakın ve gastrointestinal serozadan uzakta ayrılır. Gastrointestinal yaralanma bazen adezyon ayrımı sırasında meydana gelir; Ameliyattan sonra yaralanmayı onarmayı unutmanın neden olduğu olumsuz sonuçlardan kaçınmak için bu derhal onarılmalıdır. Cerrahi prosedürü etkilemeyen alanların aşırı ayrılmasından kaçınılmalıdır. Laparoskopi altında geniş yapışıklıkların ayrılması ve maruz kalması zor ise, operasyon zamanında laparotomiye dönüştürülmelidir. Hepatik yuvarlak ligament yararlı bir anatomik dönüm noktasıdır. Operasyon sırasında, hepatik yuvarlak ligamentin tanımlanmasına dikkat edilmelidir, çünkü uzun süreli yapışma ve sıkıştırma hepatik yuvarlak ligamenti düz hale getirir. Adezyonlar, hepatik yuvarlak ligamenti inferior karaciğer sınırına kadar yukarı doğru takip ederek ayrılmalıdır. Karaciğerin diyafragma yüzeyi karın duvarına yapışırsa, karaciğerin viseral yüzeyi ile karın duvarı arasında geniş bir açı oluşur. İnferior karaciğer marjı bulunduğunda, karaciğerin diyafragma yüzeyi ile karın duvarı arasındaki yapışmanın ayrılması gerekmez veya daha sonra ayrılabilir. Bunun nedeni, bu bölgedeki yapışmanın, karaciğeri asarak hepatik hilumun açığa çıkmasına yardımcı olan doğal bir retraktörün rolünü oynamasıdır. Bu zamanda, gastrik antrum ile duodenumun birinci ve ikinci segmentleri ile hepatik hiler alan arasındaki yapışmaları daha da gevşetmek için ayrılmaya karaciğerin viseral yüzeyinin yakınında devam edilir, böylece gastrik antrum ve duodenum düşürülür ve CBD'yi açığa çıkarır. Ek olarak, cerrah ayrıca adezyonları sağ lateralden subhepatik boşluğun medial tarafına ayırmak için kolonun hepatik fleksurasını sağ inferior karaciğer marjından düşürebilir ve böylece CBD'nin sağ duvarını açığa çıkarabilir.
CBD'yi tanımlamak için ipuçları arasında önceki bir cerrahi sütür düğümü veya bir titanyum klips, kistik bir kanal kütüğü, orijinal T-tüpü sinüs yolu tarafından oluşturulan yapışıklıklar, elle tutulur sert taşlar veya kordon benzeri bir iç stent, ince iğne delinmesinden safra veya safra çamuru, intraoperatif endoskopik ultrason ve indosiyanin yeşil floresan bulunur. Tekrarlayan koledokolitiyazis sıklıkla birden fazla taş içerdiğinden, litotomi için doğrudan koledokoskop kullanımı genellikle ameliyat süresini uzatır. Bu nedenle, sıralı litotomi litotomi süresini kısaltmaya yardımcı olabilir. CBD'nin uzunlamasına bir insizyonundan sonra maruz kalan büyük taşlar doğrudan çıkarılabilir. CBD'nin alt segmentindeki taşlar bile, CBD'nin veya duodenumun alt segmentini sıkarak CBD insizyonuna yukarı doğru hareket ettirilebilir ve daha sonra insizyondan çıkarılabilir. Bazı taşlar doğrudan laparoskopik görüş altında çıkarıldıktan sonra, CBD'de bir boşluk belirir. Şu anda, litotomi sepeti, bazı taşları çıkarmak için doğrudan laparoskop altındaki CBD'nin alt segmentine yerleştirilebilir. İlk iki adımdan sonra, silikon tüp CBD'nin alt segmentine yerleştirilebilir ve parçalanmış taşları CBD'den çıkarmak için normal salinle yıkanabilir. Son olarak, koledokoskop CBD'ye yerleştirilir ve kalan taşlar sepet ekstraksiyonu yoluyla çıkarılır. Bazen, taşlar CBD'nin alt segmentinde veya duodenal papillada hapsedilebilir; Bu hapsedilmiş taşların sepet ekstraksiyonu yoluyla çıkarılması zordur. Bu tür taşlar nefroskop altında pnömatik balistik litotripsi veya holmium lazer litotripsi ile parçalanabilir. Giderek artan sayıda rapor, CBD'nin birincil sütürünün uygulanabilir ve güvenli olduğunu ileri sürmüştür20,21. Bu çalışmadaki hastaların çoğuna CBD'nin birincil sütürü uygulandı ve mükemmel sonuçlar alındı. Bununla birlikte, birkaç vakada, yaşlı hastalar ve çok sayıda taşı olan hastalar, şüpheli artık taşlar, alt CBD'nin ödemi ve darlığı veya ciddi safra kanalı iltihabı gibi drenaj için bir T-tüpü yerleştirmek için hala endikasyonlar vardır. Yaşlı hastalar için, fiziksel durumlarının postoperatif safra kaçağının potansiyel komplikasyon riskini taşıması zor olabilir. Birden fazla taşı olan veya hatta kalıntı taşlardan şüphelenilen hastalar için, T-tüp drenajı gelecekteki koledokoskopi için bir sinüs ayırır. Şiddetli kolanjitli hastalar için, CBD'nin alt kısmında sıklıkla ödem vardır ve T-tüp retansiyonu safrayı boşaltmak ve biliyer tıkanıklığı iyileştirmek için yararlıdır.
Bu çalışma, daha önce safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda LCBDE için cerrahi yaklaşımlar ve anahtar anatomik noktalar önermiş ve prosedürü programlanmış bir operasyonda özetlemiştir. Bu cerrahi yaklaşımlara ve önemli anatomik noktalara dayanan prosedür genellikle daha önce OC, OCBDE, LC, LCBDE ve koledokojejunostomi dahil olmak üzere farklı cerrahi yöntemler geçirmiş hastalara uygulanabilir. Bu tekniğin sınırlaması, üstün intrahepatik safra kanalı taşları ile tamamen başa çıkmanın zor olmasıdır. Sonuç olarak, bu cerrahi yaklaşımların ve anahtar anatomik işaretlerin ustalığı, safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda LCBDE'nin güvenliğini artırabilir, hızlı iyileşmeyi teşvik edebilir, postoperatif komplikasyonları azaltabilir, cerrahların öğrenme eğrilerini kısaltabilir ve safra yollarının yeniden araştırılması için safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda laparoskopik tekniklerin uygulanmasını daha da teşvik edebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, Guangdong Eyaleti Tıbbi Bilimsel Araştırma Vakfı (No. A2021091), Merkez Üniversiteler için Temel Araştırma Fonları (No. 21622312), Guangzhou Temel Araştırma Programı Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma Projesi (No. 2023A04J01111), Jinan Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesinin Amiral Gemisi Özel İnşaat Projesi-Genel Cerrahi (No. 711003), ve Jinan Üniversitesi Bağlı Shunde Hastanesi Bilimsel Araştırma Geliştirme Özel Vakfı (No. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
