Summary
Точная внутрисердечная эхокардиография (ICE) показывает значительную точность в оценке структуры левого предсердия, перспективный и перспективный метод оценки структуры сердца. Здесь мы предлагаем протокол трехмерного моделирования левого предсердия и легочных вен с помощью ДВС и быстрого анатомического картирования (FAM) ремоделирования катетера.
Abstract
Внутрисердечная эхокардиография (ICE) является новым инструментом для оценки анатомии сердца во время процедур изоляции легочной вены, в частности, анатомии левого предсердия (LA) и структур легочных вен. ICE широко используется для создания трехмерной (3D) структурной модели левого предсердия во время процедур абляции. Тем не менее, неясно, может ли использование ICE в точном методе 3D-моделирования обеспечить более точную 3D-модель левого предсердия и транссептальный подход. В данном исследовании предложен протокол моделирования левого предсердия и легочных вен с помощью ремоделирования катетера методом ICE и быстрого анатомического картирования (FAM). Он оценивает точность моделей, созданных с помощью этих двух методов, с помощью оценки наблюдателей. Мы включили 50 пациентов, которым было выполнено 3D-ремоделирование на основе ICE, и 45 пациентов, которым было выполнено 3D-моделирование FAM на основе процедур изоляции легочных вен. Ремоделирование антрума легочной вены оценивается путем сравнения площади антрума, полученной с помощью ремоделирования и компьютерной томографии левого предсердия (КТА). Баллы наблюдателей за моделирование в группах ICE и FAM составили 3,40 ± 0,81 и 3,02 ± 0,72 (P < 0,05) соответственно. Площадь антрума легочной вены, полученная методами ICE и FAM, показала корреляцию с площадью, полученной при КТ левого предсердия. Тем не менее, смещение 95%-го доверительного интервала было более узким в моделях, полученных с помощью ICE, чем в моделях, полученных FAM (от -238 см2 до 323 см2 против -363 см2 - 386см2 соответственно) с использованием анализа Блэнда-Альтмана. Таким образом, прецизионный ДВС обладает высокой точностью в оценке структуры левого предсердия, что является перспективным подходом для оценки структуры сердца в будущем.
Introduction
Фибрилляция предсердий (ФП) обычно ассоциируется с ремоделированием предсердий, включая механическое ремоделирование, электрофизиологическое ремоделирование и структурное ремоделирование1. Структурное ремоделирование кардинально повлияет на анатомию предсердия. Следовательно, оценка анатомии левого предсердия у пациентов с ФП имеет важное значение для процедур абляции ФП и любой процедуры, нацеленной на левое предсердие. Для 3D-моделирования FAM 3D-моделирование сердца реконструируется на основе пространственного изменения его положения, соответствующего фиксированному магнитному полю, путем непрерывного смещения магнитного катетера в сердце. В отличие от этого, 3D-моделирование ICE интегрирует двухмерное изображение в полости сердца с системой электроанатомического картирования 3D, располагая датчик на головном конце катетера фазовой решетки ICE. Таким образом, ультразвуковой сектор представляет собой 3D-моделирование для демонстрации анатомической взаимосвязи и положения катетера в режиме реального времени.
Основываясь на нашем клиническом опыте, внутрисердечная эхокардиография (ICE) может определить границу стенки предсердий и в дальнейшем установить 3D-ремоделирование. Тем не менее, в большинстве случаев использование ДВС во время абляции мерцательной аритмии или 3D-ремоделирования позволяет получить лишь краткий профиль предсердий или легочных вен. Первоначально ICE применялся для интервенционного закрытия дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального отверстия2. ICE может прояснить расположение и форму межпредсердной перегородки и используется для различных интервенционных процедур, требующих пункции межпредсердной перегородки3. К ним относятся радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий, интервенционная терапия митрального клапана и т. д. ICE может точно определить границы легочных вен и стенки предсердий для создания более детальной 3D-модели3. Неясно, может ли этот метод предоставить операторам более точную оценку анатомии предсердий, особенно для антрума легочной вены и транссептальных участков. В этом исследовании мы сравнили КТ-изображение левого предсердия и 3D-ремоделирование, выполненное с использованием традиционных методов и точных процедур ICE для получения дополнительной информации.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Эта процедура исследования строго соответствовала правилам комитета по этике исследований на людях Китайско-японского объединенного госпиталя Цзилиньского университета. Поиск пациентов, перенесших радиочастотную абляцию фибрилляции предсердий, проводился по системе Carto (система 3D-картирования). Затем система PACS была использована для определения того, проходил ли пациент КТ левого предсердия перед операцией, чтобы убедиться, что каждый выбранный пациент оставил КТ-изображения предсердий для сравнения. Soundstar — это катетер ICE, используемый в этом исследовании, а модуль Cartosound доступен в системе 3D-картирования. Каждый пациент предоставил письменное информированное согласие перед 3D-моделированием ICE.
1. Подготовка перед сканированием
- Проверьте информацию о пациенте, такую как точная частота сердечных сокращений, ритм, артериальное давление и насыщение крови кислородом. Пусть пациент лежит на спине, руки по обе стороны и бедра слегка отведены.
- Обеспечьте глубокую седацию в сознании с фентанилом (200 мкг/мл) всем пациентам на протяжении всей процедуры. В качестве точки прокола выбирают правую бедренную вену, которую дезинфицируют и прокладывают для местной анестезии 2% лидокаином.
- Настройка катетера ICE: Соедините хвостовую линию катетера ICE с системой 3D-картирования и ультразвуковым аппаратом. Откройте интерфейс Study в системе 3D-картографирования и выберите P500 в разделе Connected Machines.
- Поместите катетер ICE (диаметр: 10f; режим ультразвука: B-режим) внутрь бедренной вены. Во время процесса потугивания контролируйте ультразвук в режиме реального времени, чтобы убедиться, что катетер находится в безопасном месте.
- Введите абляционный катетер в правое предсердие, чтобы разработать модель правого предсердия и коронарного синуса. Установите электрод коронарного синуса, совместив его с наведением ICE.
- После того, как катетер ICE войдет в правое предсердие, убедитесь, что левое предсердие и структура ушка левого предсердия отображаются на экране дисплея системы 3D-картирования, используя короткую и длинную оси левого предсердия, исключая тромб левого предсердия.
- Определите оптимальное место пункции под контролем ICE после введения иглы для пункции межпредсердной перегородки. Затем выполняют транссептальную пункцию.
- Используйте вид «Главная », чтобы убедиться, что ДВС достиг правого предсердия. Затем программное обеспечение отобразит левую секцию PV. Щелкните Правый изгиб , чтобы продемонстрировать нижнюю полую вену и межпредсердную перегородку.
- Переместите оболочку иглы для прокола так, чтобы она была направлена в направлении «четыре часа». Втяните ножны иглы в овальную ямку во время мониторинга ДВС, и будет виден «знак палатки».
- Отрегулируйте катетер ICE, чтобы выявить левый PV как «признак кроличьего уха». Под контролем ДВС медленно отведите оболочку иглы к нижнему краю овальной ямки.
- Вращайте иглу для прокола по часовой стрелке, чтобы пробить овальную ямку. Затем вводят гепариновый раствор через иглу для пункции межпредсердной перегородки.
ПРИМЕЧАНИЕ: В Лос-Анджелесе наблюдались солевые волдыри, свидетельствующие об успешной пункции межпредсердной перегородки.
2. 3D моделирование левого предсердия и легочной вены
ПРИМЕЧАНИЕ: ICE строит модель левого атриума в двух направлениях.
- Протолкнув катетер ICE в бедренную вену, пропустите его через нижнюю и верхнюю полую вену и войдите в правое предсердие.
- Протолкните ультразвуковой катетер к середине правого предсердия по короткой оси и вращайте по часовой стрелке. Теперь ультразвуковой вентилятор направлен в направлении «один час» (вид «Дом»), изображая правое предсердие и правый желудочек.
- Затяните ручку натяжения, чтобы добиться регулировки натяжения блокировки. Затем перейдите к виду «Главная» и нажмите «Антекривляция» (A), чтобы полностью отобразить трехстворчатое кольцо. Прикрепите к трехстворчатому кольцу для тренировки стробирования и используйте моделирование фазы конечного вдоха.
- С видом «Дом» повернитесь по часовой стрелке к передней стенке левого предсердия, что приведет к появлению придатка левого предсердия.
- Продолжайте поворот по часовой стрелке к левому предсердию, приводя к появлению левых верхних и нижних легочных вен, отображаемых в виде «знака кроличьего уха». Затем поверните его по часовой стрелке и против часовой стрелки, чтобы точно получить изображение левых легочных вен, определив переднюю и заднюю границы Венеры.
- Продолжайте поворачиваться по часовой стрелке к левому предсердию, устанавливая заднюю стенку, и в процессе пищевод появляется как «знак двойного следа».
- Поверните левое предсердие по часовой стрелке, чтобы увидеть правую нижнюю легочную вену, отображаемую в виде «знака из 3 слов». Затем поверните его по часовой стрелке и против часовой стрелки, чтобы точно получить изображение правых легочных вен, определив переднюю и заднюю границы.
- На длинной оси щелкните Палинтроп (Р), чтобы кончик катетера находился на той же высоте, что и устье коронарного синуса. Это дополняет модель левого предсердия. Отрегулируйте Левый изгиб/Правый изгиб (L/R), чтобы увидеть переднюю стенку длинной оси левого предсердия. На этом снимке запечатлена передняя стенка левого предсердия.
- Отметьте важные анатомические места, включая устье легочной вены, ушку левого предсердия и другие жизненно важные места соответственно (видео 1).
3. Получение изображений и измерение площади легочных вен
- КТ левого предсердия
- Откройте систему PACS , дважды щелкнув по значку. Нажмите на Advanced Query , чтобы ввести имя пациента и пункт обследования. Нажмите кнопку ОК , чтобы найти изображение.
- Нажмите на Tune , чтобы передать изображение в систему vue pacs (система архивирования и передачи изображений).
- Перенесите изображение объемной 3D-реконструкции на рабочую панель и нажмите кнопку Экспортировать изображение , чтобы сохранить изображения левого предсердия, заднего переднего (PA), левого более позднего (LL) и правого бокового (RL) положения в папке.
- Вернувшись к предыдущей программе, перенесите последовательность усиления артериальной фазы левого предсердия в рабочий бокс и нажмите на изображение, отображаемое в 3D.
- Дважды щёлкните по 3D-изображению, затем щёлкните по 3D на панели инструментов. Выберите инструмент «Резекция », чтобы удалить ребра, позвоночник, аорту и другие структуры, чтобы обнажить левое предсердие и систему легочных вен.
- Обнажают преддверие легочной вены. Нажмите на Рисунок на панели инструментов и выберите Площадь , чтобы рассчитать площадь поперечного сечения преддверия легочной вены.
- ЛЁД
- Откройте систему 3D-картографирования. Затем нажмите « Обзор исследования » и введите имя пациента. Наконец, используйте функцию «Поиск текущего пациента » для идентификации изображения.
- Нажмите кнопку ОК , чтобы открыть рабочий интерфейс.
- Нажмите « Исследование» > «Продолжить исследование » и выберите последовательности « Модель » и «Канал ».
- Нажмите « Настройки съемки», затем выберите « Область » и настройте изображение на «Задний-передний», «Левый боковой», «Правый боковой», «Левый передний косой (LAO)» и «Правый передний косой (RAO)».
- Нажмите « Изображение», выберите область фотографии и нажмите «ОК », чтобы сохранить снимок.
- Нажмите на опцию « Карта » и выберите «Сохранить карту». Затем используйте Ластик на панели инструментов, чтобы удалить левую и правую легочные вены.
- Нажмите на изображение, выберите «Измерение площади » и измерьте площадь преддверия легочной вены.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С января 2021 года по июнь 2022 года мы отобрали 114 пациентов, которым в нашей больнице была проведена радиочастотная абляция фибрилляции предсердий. Пациенты были исключены на основании следующих критериев: отсутствие объемной 3D-реконструкции КТ левого предсердия (n = 11), отсутствие изображения транссептальной пункции ICE (n = 4) и неполная реконструкция изображений левого предсердия и легочной вены (n = 4). Наконец, в исследование было включено 50 пациентов с 3D-моделированием ICE и 45 пациентов с 3D-моделированием FAM в качестве контрольной группы.
Два профессиональных электрофизиолога проанализировали все изображения 3D-моделирования. Мы сравнили степень анатомического анастомоза между моделированием по Карто и компьютерной томографией левого предсердия. Были оценены 3D-изображения моделирования FAM и уточненного ультразвукового моделирования (рис. 1) (0 баллов: полностью противоречиво; 5 баллов: полностью согласовано). Соответствие положения транссептальной пункции (рис. 2) оценивалось для традиционных и усовершенствованных методов под контролем УЗИ (0 баллов: совершенно неподходящий, требующий повторной пункции; 5 баллов: очень подходящий). Максимальная площадь поперечного сечения преддверия легочной вены, полученная с помощью традиционного и уточненного ультразвукового моделирования, сравнивалась с максимальной площадью поперечного сечения, полученной с помощью КТ левого предсердия. Баллы наблюдателей по моделированию составили 3,40 ± 0,81 и 3,02 ± 0,72 (P < 0,05) в группах ICE и FAM соответственно. Баллы наблюдателей при выборе мест транссептальной пункции составили 4,62 ± 0,73 и 4,29 ± 0,97 (P < 0,05) в группах ICE и FAM соответственно (рис. 3). Площадь антрума легочной вены, полученная методами ICE и FAM, коррелирует с площадью, полученной при КТ левого предсердия. Тем не менее, смещение 95% доверительного интервала было уже в моделях, полученных с помощью ICE, чем в моделях, полученных FAM, с использованием анализа Блэнда-Альтмана (от -238 см2 до 323 см 2 против -363 см2 до 386 см2 соответственно) (рис. 4).
Рисунок 1: 3D-моделирование изображений левого предсердия, легочной вены и транссептальной пункции. (А-Ж) Сравнение 3D моделирования ДВС и КТ левого предсердия. (Г-Л) Сравнение 3D моделирования ФАМ и КТ левого предсердия. (PA: Задне-передний; Л.Л.: Левый боковой; Р.Л.: Правый боковой). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Карты позиционирования транссептальных проколов. (А-В) Карты позиционирования транссептальной проколы под контролем ICE; (Д-Ж) Карты позиционирования транссептальных проколов под контролем FAM. (LAO: левая передняя косая; РАО: Правая передняя косая; Р.Л.: Правый боковой). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Баллы наблюдателя за моделирование и выбор мест транссептальной пункции. (A) Баллы наблюдателей за моделирование в группах ICE и FAM составили 3,40 ± 0,81 и 3,02 ± 0,72 (P < 0,05), соответственно; (B) Баллы наблюдателей при выборе мест транссептальной пункции в группах ICE и FAM составили 4,62 ± 0,73 и 4,29 ± 0,97 (P < 0,05) соответственно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Сравнение двух методов моделирования для измерения площади легочной вены. (A) Линейный регрессионный анализ области антрума легочной вены, полученный с помощью метода ICE и КТ левого предсердия; (B) Линейный регрессионный анализ области антрума легочной вены, полученный методом на основе FAM, и КТ левого предсердия; (C) Графики Блэнда-Альтмана моделей, полученных с помощью ICE, в сравнении с КТ левого предсердия. Смещение 95% доверительного интервала составило от -238 см2 до 323см2; (D) Графики Блэнда-Альтмана моделей, приобретенных FAM, в сравнении с КТ левого предсердия. Смещение 95% доверительного интервала составило от -363 см2 до 386см2. (LPV: Левая легочная вена; RPV: Правая легочная вена Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Видео 1: Особый процесс маркировки важных анатомических мест. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Внутрисердечная эхокардиография (ICE) – это инструмент бесконтактной трехмерной реконструкции. Он определяет подходящую плоскость абляции и снижает частоту стеноза легочной вены. Кроме того, ICE повышает эффективность катетерной абляции, оценивая дистальное положение абляционного катетера и его относительную связь с анатомическими структурами. Эти структуры включают левое предсердие и легочную вену, а также диаметр и морфологию легочной вены.
Катетерная абляция фибрилляции предсердий под контролем ICE может уменьшить интраоперационное рентгеновское облучение, сократить время пункции межпредсердной перегородки, выявить ранние осложнения и обеспечить своевременное лечение, чтобы избежать тяжелых последствий, чем абляция фибрилляции предсердий на основе традиционного 3D-моделирования. По сравнению с чреспищеводной эхокардиографией (ЧПЭЭ), ICE более точно выявляет тромб ушка левого предсердия с более наглядной визуализацией. Таким образом, ДВС может полностью заменить ЧПЭ при определении 4-го тромба ушка левого предсердия. Во время процедуры ICE может точно определить анатомическое строение левого предсердия (LA) и легочных вен (PV) в режиме реального времени5. Тем не менее, когда катетер ICE отправляется, его положение должно быть измерено с помощью визуализации. Кроме того, следует соблюдать соответствующее расстояние от сосудистой стенки, чтобы предотвратить ненужное повреждение кровеносных сосудов. ДВС не повысила субъективную удовлетворенность пункцией межпредсердной перегородки. Это связано с опытом специалистов по пункции межпредсердной перегородки. Наши хирурги более опытны, и эти практики должны быть изучены у новых хирургов.
Детальное понимание анатомии левого предсердия необходимо для безопасной и эффективной радиочастотной абляции фибрилляции предсердий. Okumura6 et al. отметили, что 3D-моделирование, построенное с помощью КТ или МРТ, имеет различные конформации камер из-за изменений в состоянии камеры левого предсердия в течение временного интервала между получением изображения КТ и вмешательством. Низкое качество КТ-изображений может еще больше увеличить неточность при более высокой частоте сердечных сокращений, особенно при визуализации желудочков. Катетер с фазированной решеткой ICE помогает интегрировать двухмерное изображение в систему 3D-электроанатомического картирования с более интуитивно понятным отображением анатомических взаимоотношений и положения катетера в режиме реального времени. Кроме того, левое предсердие и легочная вена могут быть получены без предоперационной визуализации или через интервальный канал7. Это помогает врачам составлять карты более точно, быстро и безопасно. Основными этапами этого метода являются точная пункция межпредсердной перегородки и соответствующая регулировка направления ультразвукового катетера для точного отображения структур, связанных с левым предсердием, таких как легочные вены, ушки левого предсердия и т. д. В этом исследовании сравнивались изображения методов моделирования ICE и FAM, и мы заметили, что модель, полученная с помощью тонкого моделирования ICE (3,40 ± 0,81), была более точной, чем 3D-моделирование FAM (3,02 ± 0,72). К недостаткам ICE относятся требования к обучению, а для того, чтобы стать опытным в егоиспользовании, обычно требуется относительно долгая кривая обучения, в частности, владение процессом тонкого моделирования ICE. Должна быть конкретная техническая поддержка. Таким образом, при проведении пункции межпредсердной перегородки рекомендуются опытные операторы. Придаток левого предсердия слабо развит при расположении катетера ICE в правом предсердии. Тем не менее, придаток левого предсердия может быть отображен при размещении ДВС в коронарном синусе. Существует риск рассечения и венозной перфорации, а ДВС дороже, чем ИЭЭ.
Haissasaguerre9 et al. отметили, что большинство преждевременных сокращений предсердий, вызывающих частые эпизоды фибрилляции предсердий, как правило, исходят из легочной вены. Контрастные вещества необходимы для определения расположения отверстия легочной вены при традиционной радиочастотной абляции фибрилляции предсердий. Прямая визуализация ЛП способствовала четкой визуализации, особенно левых легочных вен (ЛПВ). Это может обеспечить лучшую интеграцию изображений и навигацию по абляционному катетёру для изоляции окружных вен легочной вены (CPVI)10. Когда преддверие легочной вены изолировано, визуализация в режиме реального времени и функциональный мониторинг помогают повысить безопасность и точность операции. ДВС может определять количество легочных вен, диаметр, анатомическую изменчивость и другие особенности11. Мы наблюдали, что область легочной вены ассоциировалась с КТА как на изображениях FAM, так и на изображениях ICE, определяя площадь преддверия легочной вены. Линейная регрессия показала, что P < 0,05, а смещение 95%-го доверительного интервала было уже, чем в моделях, приобретенных FAM (от -238см2 до 323 см 2 против -363 см 2 до 386см 2 соответственно). ДВС является более точным и менее вариативным благодаря бесконтактному моделированию. Изменение давления во время контакта может привести к деформации предсердий при моделировании контакта с катетером, при этом для каждого контакта действуют различные давления, описывая источник разницы. Точное моделирование легочных вен с помощью ICE может привести к точности моделирования КТ, наблюдению за расположением, площадью и степенью абляции в режиме реального времени, чем при моделировании FAM и достижению полной изоляции легочной вены.
В настоящее время ДВС широко используется в различных катетерных интервенционных операциях. ICE обеспечивает точные изображения анатомии сердца, снижает лучевую нагрузку, устраняет необходимость в общей анестезии3 и улучшает переносимость пациентами. В будущем, благодаря повышению качества визуализации ICE, включая возможности 3D- и 4D-визуализации, улучшению разрешения и четкости изображения, уменьшению диаметра катетера и постепенному снижению цены, он значительно расширит свое использование в клинической практике.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявлять.
Acknowledgments
Мы благодарим Цзюньмина Яня, консультанта компании Johnson&Johnoson, ответственного за исследовательские гранты. Эта работа финансировалась Департаментом науки и технологий провинции Цзилинь (20220402076GH).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CARTO V6 | Johnson&Johnson | 6.0.80.45 | |
| CARTO V7 | Johnson&Johnson | 7.1.80.33 | |
| PACS system | Philips(China) Investment Co.,Ltd | N/A | |
| Soundstar | Johnson&Johnson | N/A |
References
- Xu, Y., Sharma, D., Li, G., Liu, Y. Atrial remodeling: new pathophysiological mechanism of atrial fibrillation. Medical Hypotheses. 80 (1), 53-56 (2013).
- George, J. C., Varghese, V., Mogtader, A. Intracardiac echocardiography: evolving use in interventional cardiology. Journal of Ultrasound in Medicine. 33 (3), 387-395 (2014).
- Jingquan, Z., et al. Intracardiac echocardiography Chinese expert consensus. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 9, 1012731 (2022).
- Anter, E., et al. Comparison of intracardiac echocardiography and transesophageal echocardiography for imaging of the right and left atrial appendages. Heart Rhythm. 11 (11), 1890-1897 (2014).
- Rossillo, A., et al. Novel ICE-guided registration strategy for integration of electroanatomical mapping with three-dimensional CT/MR images to guide catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 20 (4), 374-378 (2009).
- Okumura, Y., et al. Three-dimensional ultrasound for image-guided mapping and intervention: methods, quantitative validation, and clinical feasibility of a novel multimodality image mapping system. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 1 (2), 110-119 (2008).
- Liu, C. F. The evolving utility of intracardiac echocardiography in cardiac procedures. Journal of Atrial Fibrillation. 6 (6), 1055 (2014).
- Bartel, T., Edris, A., Velik-Salchner, C., Müller, S. Intracardiac echocardiography for guidance of transcatheter aortic valve implantation under monitored sedation: a solution to a dilemma. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 17 (1), 1-8 (2016).
- Haissaguerre, M., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine. 339 (10), 659-666 (1998).
- Kaseno, K., et al. The impact of the CartoSound® image directly acquired from the left atrium for integration in atrial fibrillation ablation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 53, 301-308 (2018).
- Enriquez, A., et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional cardiology: working with the anatomy rather than fighting it. Circulation. 137 (21), 2278-2294 (2018).
