Summary
यह प्रोटोकॉल 5 सेमी ग्रहणी स्टेनोसिस वाले रोगी में प्राथमिक साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल पुनर्निर्माण के साथ एक रोबोटिक आंशिक ग्रहणी शोधन का मामला प्रस्तुत करता है। यह ग्रहणी पॉलीप के लिए एंडोस्कोपिक म्यूकोसल रिसेक्शन (ईएमआर) के बाद तीसरे ग्रहणी खंड (डी 3) में किया जाता है।
Abstract
ग्रहणी स्टेनोसिस एक ऐसी स्थिति है जो कई बीमारियों से संबंधित हो सकती है, या तो आंतरिक हो सकती है, जैसे कि नियोप्लाज्म और भड़काऊ स्टेनोसिस, या बाहरी, जैसे अग्नाशयी स्यूडोसिस्ट, बेहतर मेसेंटेरिक धमनी सिंड्रोम, और विदेशी शरीर। वर्तमान उपचार एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण, जैसे एंडोस्कोपिक रिसेक्शन और स्टेंट प्लेसमेंट से लेकर सर्जिकल दृष्टिकोण तक होते हैं, जिसमें ग्रहणी संबंधी शोधन, अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल बाईपास शामिल हैं। मिनिमली इनवेसिव रोबोट-असिस्टेड सर्जरी सर्जिकल तनाव, इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि और पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने की क्षमता के कारण महत्व प्राप्त कर रही है, जबकि इसके उपकरण और 3 डी-दृष्टि ठीक विच्छेदन और इंट्रा-पेट ट्यूरिंग की सुविधा प्रदान करते हैं, जिससे कार्यात्मक वसूली और कम अस्पताल में रहने में कम समय लगता है। हम एक 75 वर्षीय महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने फोकल हाई-ग्रेड डिस्प्लेसिया के साथ 5 सेमी एडेनोमा के लिए प्राथमिक साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के साथ रोबोटिक डी 3 आंशिक ग्रहणी शोधन किया।
Introduction
आंशिक ग्रहणी शोधन के लिए संकेत बहुत कम और बहुत विशिष्ट हैं। ये मुख्य रूप से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर (जीआईएसटी), प्रारंभिक ग्रहणी कार्सिनोमा और ग्रहणी एडेनोमा के इलाज पर निर्भर करते हैं जिन्हें एंडोस्कोपिक रूप से हटाया नहीं जा सकता है। आंशिक ग्रहणी संबंधी लकीर ने अधिक आक्रामक प्रक्रियाओं जैसे अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी के विकल्प के रूप में प्रासंगिकता प्राप्त की है। पित्त पथ, अग्न्याशय और जठरांत्र संबंधी मार्ग के जंक्शन पर शारीरिक जटिलता, साथ ही ग्रहणी के विशेष शारीरिक कार्य, किसी भी सर्जन के लिए सर्जरी के दौरान इससे संपर्क करना मुश्किल बनाते हैं। इसलिए, किसी भी जटिल शल्य चिकित्सा तकनीक के साथ, विकल्प 1,2 की आम सहमति होना मुश्किल है। इसकी जटिलता और तंग शल्य चिकित्सा संकेतों के कारण, आंशिक ग्रहणी शोधन केवल अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी करने वाले केंद्रों पर किया जाना चाहिए।
पिछले दशकों में, ओपन सर्जिकल प्रक्रियाओं की तुलना में दर्द को कम करने और वसूली को बढ़ाने के उद्देश्य से रोबोट-असिस्टेड मिनिमली इनवेसिव सर्जरी में तेजी से विकास हुआ है। आजकल, आंशिक ग्रहणी शोधन से निपटने के दौरान, रॉक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस के साथ पुनर्निर्माण संभव और विश्वसनीय है। यहां तक कि अगर साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के साथ प्रभावित ग्रहणी का आंशिक छांटना समान रूप से प्रभावी लगता है, तो तकनीकी कठिनाई और विधियों के परिणाम को विस्तार से वर्णित नहीं किया गया है 2,3.
हम एक 75 वर्षीय महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जो फोकल हाई-ग्रेड डिस्प्लेसिया के साथ 5 सेमी एडेनोमा के लिए एंडोस्कोपिक म्यूकोसल रिसेक्शन (ईएमआर) से गुजरती है, जिसके परिणामस्वरूप प्रतिक्रियाशील स्टेनोसिस होता है। गंभीर डिस्पैगिया के कारण, एंडोस्कोपी के साथ स्टेनोसिस को ठीक करने में असमर्थता, और वेटर के पैपिला (अग्नाशयशोथ के पेड़ में कोई बाधा नहीं) के संबंध की अनुपस्थिति, बहु-विषयक टीम ने रोगी को रोबोटिक डी 3 आंशिक ग्रहणी शोधन में प्राथमिक साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के साथ भर्ती करने का फैसला किया।
Protocol
वर्तमान प्रोटोकॉल एम्स्टर्डम यूएमसी के नैतिकता दिशानिर्देशों का पालन करता है। इस लेख और वीडियो के लिए रोगी से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. प्रीऑपरेटिव प्रबंधन
- स्थानीयकरण और ग्रहणी स्टेनोसिस की सीमा और वेटर के पैपिला के साथ इसके संबंध का आकलन करने के लिए सीटी स्कैन के साथ प्रीऑपरेटिव इमेजिंग करें (चित्रा 1)।
- स्टेनोसिस और इसके स्थान का वर्णन करने के लिए एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी करें। ग्रहणी लुमेन को घाव द्वारा आंशिक रूप से / पूरी तरह से बाधित किया जाना चाहिए, जिससे एंडोस्कोप के लिए आगे बढ़ना और उपचारात्मक एंडोस्कोपिक उपचार पूरा करना असंभव हो जाता है (चित्रा 2)। स्टेनोसिस से पहले, घाव की इंट्राऑपरेटिव पहचान के लिए सबम्यूकोसा पर स्याही टैटू के साथ एक छोटा 1 सेमी निशान रखें।
- सर्जिकल दृष्टिकोण और सापेक्ष मतभेदों के लिए पात्रता का मूल्यांकन करें (गंभीर स्टेनोसिस के कारण डिस्पैगिया, दर्द, कुपोषण, एंडोस्कोपिक रूप से बीमारी का इलाज करने की व्यवहार्यता, ग्रहणी स्टेनोसिस वेटर के पैपिला से दूर और दूर, पेट की सर्जरी का कोई इतिहास नहीं, और अधिक सामान्य शब्दों में डी 3 ग्रहणी में कोई सौम्य, पूर्वघातक, घातक स्थानीय इकाई जिसका इलाज आंशिक ग्रहणी के साथ किया जा सकता है)।
2. संज्ञाहरण, रोगी की स्थिति, और सुरक्षा जांच प्रक्रियाएं
- एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की मदद से सामान्य संज्ञाहरण के साथ रोगी को प्रेरित करें।
- रोगी को फ्रेंच स्थिति में रखें। बाएं हाथ को 90 डिग्री की स्थिति में रखते हुए एक हाथ के बोर्ड पर रोगी के साथ दाहिने हाथ को नीचे करें। तालिका को रोगी के बाईं ओर 20 ° और 20° रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में झुकाएं।
- संस्थान द्वारा आवश्यक सुरक्षा जांच प्रक्रियाओं को निष्पादित करें (उदाहरण के लिए, रोगी का नाम और उपनाम, जन्म तिथि, सर्जरी का प्रकार, रोगनिरोधी एंटीबायोटिक चिकित्सा, आदि) और क्लोराइड सर्जिकल समाधान और सर्जिकल ड्रेप का उपयोग करके एक बाँझ क्षेत्र बनाएं।
3. न्यूमोपरिटोनियम निर्माण और ट्रोकार्स का प्लेसमेंट
- न्यूमोपरिटोनियम बनाने के लिए, मध्य-क्लेविकुलर लाइन के बाद बाएं तटीय मार्जिन से 2 सेमी नीचे पामर के बिंदु पर एक वेरेस सुई डालें। फिर 10-12 मिमी सीओ2 तक प्रवेश करें।
- घुटन के बाद, ट्रोकार्स की स्थितियों को चिह्नित करें और उन्हें चित्र 3 (4 रोबोट ट्रोकर, 2 (12 मिमी) लैप्रोस्कोपिक टेबल-साइड सर्जन ट्रोकर) में दिखाए गए अनुसार रखें।
- सबसे पहले, एक बिंदु से एक रेखा खींचें, 2 सेमी उम्बिलिकस के दाईं ओर पित्ताशय की थैली के बाईं ओर कॉस्टल मार्जिन तक। इस लाइन पर, कॉस्टल मार्जिन से 11-12 सेमी नीचे, रोबोटिक कैमरा ट्रोकार, नंबर 3 को चिह्नित करें।
- ट्रोकार 3 से बाएं और दाएं 7 सेमी की दूरी पर, ट्रोकार्स 2 और 4 को चिह्नित करें।
- ट्रोकार 2 से 1, 7 सेमी क्रैनियोलेटरल मार्क करें।
नोट: यह रोबोट-सहायता प्राप्त अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी 4,5,6 के लिए पिट्सबर्ग दृष्टिकोण का अनुसरण करता है। हालांकि, यह प्रक्रिया केवल एक लैप्रोस्कोपिक ट्रोकार के साथ भी की जा सकती है, जिसका उपयोग बाद में नमूने के निष्कर्षण के लिए किया जा सकता है।
4. पोर्ट प्लेसमेंट
- सीओ2 संसाधन से जुड़े पामर्स के बिंदु पर एक वर्रेस सुई के साथ इंसुफ्लेट। एक 12 मिमी टेबल-साइड सर्जन ट्रोकार, रोबोट ट्रोकर 2 और 3 दोनों से 7 सेमी, उम्बिलिकस के दाईं ओर रखें।
- वेरेस सुई के निरीक्षण और हटाने के बाद चिह्नित चार 8 मिमी रोबोट ट्रोकार्स रखें।
- एक दूसरा 12 मिमी टेबल-साइड सर्जन ट्रोकार रखें, जो ट्रोकार 3 और 4 दोनों से 7 सेमी है।
नोट: सुनिश्चित करें कि सभी ट्रोकार्स के बीच की दूरी लगभग 7 सेमी है।
5. डॉकिंग
- रोगी के दाहिने कंधे पर रोबोट स्थापित करें और रोबोट बाहों को रोबोट ट्रोकार्स में डॉक करें।
नोट: अंतिम ऑपरेटिव सेटिंग चित्रा 3 और चित्रा 4 में दिखाया गया है। रोगी के दाईं ओर एक बड़ी स्टैंडअलोन 3 डी स्क्रीन की सुविधा के लिए, रोबोट को रोगी के कंधे के ऊपर से कपाल में आना चाहिए। टेबल-साइड सर्जन के लिए एक आरामदायक स्थिति की सुविधा के लिए, सुनिश्चित करें कि यह सर्जन कपाल रूप से रखे गए ट्रोकार और एक अनुकूल स्क्रीन स्थिति के साथ बैठता है।
6. ट्रेट्ज मोबिलाइजेशन।
- डायाफ्राम की ओर एक तरफ धकेलकर अधिक से अधिक ओमेंटम और बृहदान्त्र को क्रैनियलाइज्ड करें।
- ट्रेइट्ज़ लिगामेंट के माध्यम से रेट्रोपरिटोनियल गुहा से पहले जेजुनल लूप की पहचान करें।
- हाथ 4 और लैप्रोस्कोपिक पोत सीलर पर रोबोटिक कॉटरी हुक का उपयोग करके ग्रहणी के सबसे बाहर के हिस्से और जेजुनम के पहले हिस्से को महाधमनी से मुक्त करने के लिए ट्रेइट्ज़ के स्नायुबंधन के बाईं ओर विच्छेदन करें।
7. बढ़ते बृहदान्त्र और यकृत फ्लेक्सर जुटाना।
- संवहनी संरचनाओं को बचाने के लिए हेपेटोकोलिक लिगामेंट के माध्यम से सुरंग बनाना करें।
- हाथ 4 और लैप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस पर रोबोटिक कॉटरी हुक का उपयोग करके हेपेटिक फ्लेक्सर और आरोही बृहदान्त्र की लामबंदी करें।
नोट: सही कोलोनिक धमनी की किसी भी संवहनी असामान्यताओं पर ध्यान दें।
8. अग्नाशय ी सिर की पहचान और लामबंदी
- रोबोटिक कॉटरी हुक और लैप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके डुओडेनम और अग्न्याशय के सिर को पुच्छल से कपाल तक जुटाकर कोचर पैंतरेबाज़ी करें। ऐसा करने के लिए, ग्रहणी के दाहिने किनारे पर पेरिटोनियम को इंजेक्ट करें और ग्रहणी और अग्न्याशय के सिरको रोगी के बाईं ओर ले जाएं।
- रेट्रोपरिटोनियल गुहा में जेजुनल लूप का कर्षण करें।
9. डुओडेनल रिसेक्शन
- आंतों के लूप को स्टेपल, 10 सेमी दूर, सबम्यूकोसल टैटू के लिए।
- मेसेंटरी का एक सुरक्षित और व्यवहार्य विच्छेदन करके, लैप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके ग्रहणी को इसके मेसेंटरी से अलग करें।
- नमूने में टैटू सहित सबम्यूकोसल टैटू के स्तर पर ग्रहणी को स्टेपल करें। एक रोबोट एंडो स्टेपलर का भी उपयोग किया जा सकता है।
नोट: वेटर के पैपिला से घाव की न्यूनतम दूरी 5 सेमी होनी चाहिए। अन्य स्थितियों में (जैसे, 2-5 सेमी), एक फोगर्टी गुब्बारा-टिंप कैथेटर को वेटर के पैपिला के माध्यम से पारित किया जा सकता है। एंडोस्कोपी द्वारा इंट्राऑपरेटिव रूप से इसकी पुष्टि की जा सकती है।
10. डुओडेनो-जेजूनोस्टोमी
- ग्रहणी और जेजुनल स्टंप के एंटेसेंटेरिक पक्ष पर डायथर्मिया के साथ रोबोट कैंची का उपयोग करके दो छोटे एंटरोटोम बनाएं।
- संवहनी कारतूस (सफेद कारतूस) के साथ एंडो-स्टेपलर का उपयोग करके 60 मिमी का साइड-टू-साइड जेजूनोस्टोमी बनाएं।
- 4-0 सीवन (~ 15 सेमी) चलाने की दो परतों के साथ खुलने वाले शेष एनास्टोमोसिस को बंद करें।
11. ड्रेन-प्लेसमेंट
- स्टेपलर की गड़बड़ी के मामले में या आंतों के तरल पदार्थ से पेट के आकस्मिक संदूषण के मामले में, एक नाली रखें।
नोट: इस विशिष्ट मामले में नाली नहीं रखी गई थी। रोगी को बिना किसी ऑपरेटिव घटना के वैकल्पिक ऑपरेशन से गुजरना पड़ा, इसलिए किसी नाली की आवश्यकता नहीं थी।
12. पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन
- पोस्टऑपरेटिव दिन 1 की सुबह में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दें। एक नरम तरल आहार शुरू करें और 24 घंटे में एक सामान्य आहार पर जाएं।
- पोस्टऑपरेटिव दिनों 2, 3 और 4 पर सीरम सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी) और ल्यूकोसाइट स्तर का आकलन करें। पेट का सीटी या एमआरआई स्कैन करें यदि चौथे दिन सीआरपी तीसरे दिन की तुलना में ऊंचा है या जब पोस्टऑपरेटिव कोर्स में अवांछित परिवर्तन होते हैं (नाली की गुणवत्ता, अपर्याप्त नैदानिक सुधार)।
- रोगी को पहले छुट्टी दें यदि चिकित्सकीय रूप से अच्छी तरह से खाएं, पर्याप्त रूप से खाएं, दर्द मुक्त हों, और सीआरपी <150।
नोट: रोगी को पोस्टऑपरेटिव दिन 3 पर छुट्टी दे दी गई थी, लगभग दर्द मुक्त, चिकित्सकीय रूप से अच्छी तरह से, 67 मिलीग्राम / एल के सीआरपी मान के साथ।
13. पोस्ट-डिस्चार्ज प्रबंधन
- 10-14 दिनों के बाद अनुवर्ती चिकित्सा परीक्षा करें।
Representative Results
प्रतिनिधि परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। ऑपरेशन का समय 84 मिनट था जिसमें 20 एमएल रक्त की हानि हुई थी। रोगी का पोस्टऑपरेटिव कोर्स घटनारहित था। नासोगैस्ट्रिक ट्यूब (एनजीटी) को पोस्टऑपरेटिव दिन 1 (पीओडी 1) की सुबह जल्दी हटा दिया गया था। रोगी ने पीओडी 2 पर फिर से भोजन करना शुरू कर दिया और पीओडी 3 पर अच्छी स्थिति में छुट्टी दे दी गई। पैथोलॉजिकल मूल्यांकन ने फोकल उच्च-ग्रेड डिस्प्लेसिया और नकारात्मक मार्जिन के साथ 5 सेमी एडेनोमा को हटाने की सूचना दी।
सर्जरी के दो सप्ताह बाद रोगी की अनुवर्ती यात्रा हुई, जहां उसने उल्टी के एपिसोड और बुखार के कभी-कभी एपिसोड (टी °< 38 डिग्री सेल्सियस) से जुड़े पोस्टप्रांडियल दर्द की सूचना दी। उसने एक सीटी स्कैन कराया, जिसमें पेट में कोई तरल पदार्थ संग्रह नहीं हुआ और यकृत, अग्न्याशय, पेट और छोटी आंत में पीड़ित होने का कोई संकेत नहीं मिला (चित्रा 5 और चित्रा 6)। एक और अनुवर्ती यात्रा में, रोगी ने पहले रिपोर्ट किए गए लक्षणों की कुल कमी की सूचना दी। इसके बाद सर्जिकल फॉलो-अप रोक दिया गया।
चित्रा 1: प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन। स्थानीयकरण और ग्रहणी स्टेनोसिस की सीमा का आकलन करने के लिए सीटी स्कैन के साथ प्रीऑपरेटिव इमेजिंग। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन। स्टेनोसिस, इसके स्थान और वेटर के पैपिला के साथ इसके संबंध का वर्णन करने के लिए प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रोस्कोपी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: ट्रोकार्स का प्लेसमेंट। लाल: 8 मिमी रोबोटिक ट्रोकर, नीला: 12 मिमी लैप्रोस्कोपिक ट्रोकर, पीला: पेट / यकृत को वापस लेने के लिए 5 मिमी ट्रोकर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: सर्जरी के दौरान रोबोट की स्थापना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: कोरोनल प्लेन सीटी स्कैन सर्जरी के दो सप्ताह बाद किया गया। डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के स्तर पर कोरोनल विमान कृपया इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: सर्जरी के दो सप्ताह बाद अक्षीय विमान सीटी स्कैन किया गया। डुओडेनोजेजुनल एनास्टोमोसिस के स्तर पर अक्षीय विमान कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| इंट्राऑपरेटिव | |
| ऑपरेशन का समय, मिनट | 84 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, एमएल | 20 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं। | कोई नहीं |
| अस्पताल में रहने की अवधि, दिन | 4 |
| डिस्चार्ज, पोस्टऑपरेटिव दिन | 3 |
| पैथोलॉजी | 5 सेमी एडेनोमा का कट्टरपंथी निष्कासन उच्च श्रेणी के डिस्प्लेसिया |
तालिका 1: सर्जरी के प्रतिनिधि परिणाम।
Discussion
ग्रहणी का स्टेनोसिस अस्पष्ट और भ्रमित लक्षण पैदा करता है जिसकी गंभीरता मुख्य रूप से इसकी गंभीरता (आंशिक स्टेनोसिस, कुल रुकावट) से संबंधित होती है और अक्सर निदान के शुरुआती प्रयासों के लिए प्रतिरोधी होती है। अंतर्निहित शारीरिक जटिलताओं को देखते हुए, उपचार विकल्पों का विकल्प मुश्किल है, और यदि संभव हो, तो इसे केवल रोबोटिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी10,11 में अनुभव के साथ पर्याप्त बहु-विषयक टीम (एमडीटी) 3,8,9 द्वारा किया जाना चाहिए।
एक उचित प्रीऑपरेटिव जांच करना महत्वपूर्ण है। दरअसल, एंडोस्कोपिक प्रक्रियाएं, जैसे एंटरोस्कोपी और एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस), स्टेनोसिस के विस्तार और वेटर के पैपिला से इसके संबंध की जांच के लिए अनिवार्य हैं। एंडोस्कोपिक प्रक्रिया के दौरान, घाव के समीपस्थ एक छोटे 1 सेमी सबम्यूकोसल स्याही टैटू के साथ अंकन, इंट्राऑपरेटिव पहचान और नकारात्मक सर्जिकल मार्जिन प्राप्त करने का समर्थन करता है।
सीमित शोधन का वास्तविक लाभ आक्रामक प्रक्रिया से बचने की संभावना है, जैसे कि अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी (पीडी), पोस्टऑपरेटिव रुग्णता को बढ़ाए बिना औरदीर्घकालिक अस्तित्व को कम किए बिना। इस तर्क के कारण, न्यूनतम-इनवेसिव सर्जरी को ध्यान में रखा जाना चाहिए। दरअसल, इस प्रकार के आंतों के शोधन को करने के लिए लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक दोनों दृष्टिकोणों का उपयोग किया जा सकता है। हालांकि, लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की तुलना में रोबोटिक दृष्टिकोण के कई लाभ हैं। दरअसल, हाई-डेफिनिशन 3 डी दृष्टि उपकरण आंदोलन को सुविधाजनक और आवर्धित करती है, जबकि कलाई वाले उपकरण लैप्रोस्कोपी की तुलना में आसान इंट्रा-पेट ट्यूरिंग की अनुमति देते हैं।
2021 में, ग्रहणी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमा सेल ट्यूमर वाले रोगियों में एक एकल-केंद्र पूर्वव्यापी अध्ययन ने कम ऑपरेटिव समय, कम इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव और छोटे सर्जिकल चीरों के संदर्भ में खुले दृष्टिकोण की तुलना में रोबोटिक दृष्टिकोण के लाभों की सूचनादी। इसप्रक्रिया 2,3 की तकनीकी कठिनाई के कारण साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के साथ प्रभावित ग्रहणी का आंशिक छांटना विवादास्पद बना हुआ है, विशेष रूप से एनास्टोमोसिस के बारे में। दरअसल, एक आंशिक ग्रहणी को मुख्य रूप से रॉक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस के साथ जोड़ा जाता है क्योंकि यह संभव और विश्वसनीय है। हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रॉक्स-एन-वाई पुनर्निर्माण साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस की तुलना में एक अतिरिक्त एनास्टोमोसिस के निष्पादन के कारण गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रिसाव का खतरा बढ़ा सकता है।
जहां तक घातक बीमारियों का संबंध है, सर्जरी के प्रकार की पसंद विवादास्पद है। कुछ सर्जन अवशिष्ट बीमारी के जोखिम को कम करने के लिए अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी पसंद करते हैं, भले ही इसके परिणामस्वरूप पोस्टऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दरकाफी अधिक हो। उच्च पेरीओपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर के अलावा, यह विचार करना अनिवार्य है कि अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी मुख्य रूप से कार्सिनोमा जैसी उन्नत बीमारियों से निपटने के दौरान किया जाता है, जिसमें अपने आप में उच्च पुनरावृत्ति दर14 है। हाल ही में, यह बताया गया है कि सीमित ग्रहणी कैंसर के लिए सीमित सेगमेंटेक्टोमी सांख्यिकीय रूप से समान दीर्घकालिक जीवित रहने की दर प्रदान करता है जिसमें काफी कम रुग्णता15 है। इसके अतिरिक्त, विशिष्ट प्रीऑपरेटिव कारक जैसे ट्यूमर, नोड और मेटास्टेसिस (टीएनएम) चरण, हिस्टोलॉजिकल रिपोर्ट पर ट्यूमर ग्रेड, और प्रीऑपरेटिव रेडियोथेरेपी रिसेक्शन15 के प्रकार की तुलना में रोगी के परिणामों के अधिक विश्वसनीय भविष्यवक्ता प्रतीत होते हैं।
हाल ही में एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया है कि कैंसर से संबंधित गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट वाले रोगियों में, एंडोस्कोपिक स्टेंट प्लेसमेंट गैस्ट्रो-जेजूनोस्टोमी की तुलना में कई सकारात्मक परिणामों से जुड़ा हुआ है, जिसमें अस्पताल में कम रहना, कम पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर और लक्षणों की तेजी से राहत शामिल है, तुलनीय लाभ और जटिलता दरके बावजूद।. हालांकि, लंबे प्रोग्नोस वाले रोगियों में, स्टेंट प्लेसमेंट17 के बाद प्रतिरोधी लक्षणों की पुनरावृत्ति काफी अधिक संभावना प्रतीत होती है। यह परिदृश्य एंडोस्कोपिक पुन: हस्तक्षेप की आवश्यकता से बचने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण के मजबूत विचार को प्रोत्साहित कर सकता है।
इस सर्जिकल तकनीक की मुख्य सीमा रोगग्रस्त लूप की पहचान करने से संबंधित है। दरअसल, एक छोटा, स्याही वाला टैटू यह परिभाषित करने का एकमात्र तरीका है कि घाव कहां है और शोधन करें। हालांकि, स्याही सबम्यूकोसा के साथ बहुत व्यापक रूप से फैल सकती है और पूरे लूप को चिह्नित कर सकती है, जिससे लकीरों की सही लाइनों की पहचान करना लगभग असंभव हो जाता है। इस जोखिम को कम करने के लिए, स्याही टैटू जितना संभव हो उतना छोटा होना चाहिए, और इसे एंडोस्कोपी से पहले, जिम्मेदार गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट को सूचित किया जाना चाहिए।
निष्कर्ष में, प्राथमिक साइड-टू-साइड डुओडेनो-जेजुनल एनास्टोमोसिस के साथ रोबोटिक आंशिक ग्रहणी संबंधी लकीर संभव है, खासकर अगर सौम्य बीमारी (जैसे, भड़काऊ ग्रहणी स्टेनोसिस) और अत्यधिक विशिष्ट केंद्रों वाले रोगियों में किया जाता है। भविष्य के बड़े भावी अध्ययनों को इस दृष्टिकोण की सुरक्षा और प्रभावकारिता की पुष्टि करनी चाहिए।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
नैदानिक अनुसंधान एचपीबी-एम्स्टर्डम और एफ डी ग्रेफ, ऑपरेटिंग रूम एम्स्टर्डम यूएमसी द्वारा सक्षम किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
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