Summary
このプロトコルは、5cmの十二指腸狭窄症の患者における一次側から側への十二指腸空腸再建を伴うロボットによる十二指腸部分切除の例を示しています。これは、十二指腸ポリープの内視鏡的粘膜切除術(EMR)後の第3十二指腸セグメント(D3)で行われます。
Abstract
十二指腸狭窄症は、いくつかの疾患に関連する可能性のある状態であり、新生物や炎症性狭窄症などの内因性、または膵臓偽嚢胞、上腸間膜動脈症候群、異物などの外因性のいずれかです。現在の治療法は、内視鏡的切除やステント留置などの内視鏡的アプローチから、十二指腸切除術、膵十二指腸切除術、消化管バイパス術などの外科的アプローチまで多岐にわたります。低侵襲ロボット支援手術は、手術ストレス、術中出血、術後疼痛を軽減する可能性から重要性を増しており、その器具と3Dビジョンは、微細な解剖と腹腔内縫合を容易にし、機能回復までの時間の短縮と入院期間の短縮につながります。限局性高悪性度異形成を伴う5cmの腺腫に対して、ロボットによるD3十二指腸部分切除術と原発性十二指腸空腸吻合術を受けた75歳女性の症例を紹介します。
Introduction
十二指腸部分切除術の適応は少なく、非常に特異的である。これらは主に、消化管間質腫瘍(GIST)、早期十二指腸がん、および内視鏡的に切除できない十二指腸腺腫の治療に依存しています。十二指腸部分切除術は、膵十二指腸切除術などのより侵襲的な手技の代替として関連性を増している。胆道、膵臓、消化管の接合部の解剖学的複雑さ、および十二指腸の特別な生理学的機能により、外科医が手術中にそれに近づくことは困難です。したがって、他の複雑な外科的手技と同様に、選択のコンセンサスを得ることは困難です1,2。その複雑さと厳しい外科的適応症のために、部分十二指腸切除術は膵十二指腸切除術を行う施設でのみ実施されるべきである。
過去数十年の間に、開腹手術と比較して痛みを軽減し、回復を促進することを目的としたロボット支援低侵襲手術が急速に発展してきました。今日では、十二指腸部分切除を扱う場合、Roux-en-Y吻合による再建が実行可能で信頼性があります。左右の十二指腸-空腸吻合を伴う罹患した十二指腸の部分切除が同等に有効であるように思われるとしても、方法の技術的な困難さと結果は詳細に説明されていません2,3。
反応性狭窄を呈する限局性高悪性度異形成を伴う5cmの腺腫に対して内視鏡的粘膜切除術(EMR)を受けた75歳女性の症例を紹介します。重度の嚥下障害、内視鏡検査で狭窄を治すことができないこと、およびVater乳頭との関係の欠如(膵胆道樹に閉塞がない)のため、学際的なチームは患者を登録することを決定しました 原発性片側十二指腸空腸吻合を伴うロボットD3十二指腸部分切除術。
Protocol
現在のプロトコルは、アムステルダムUMCの倫理ガイドラインに従います。この記事とビデオについて、患者からインフォームドコンセントが得られました。
1. 術前管理
- CTスキャンで術前画像検査を行い、十二指腸狭窄症の局在と程度、およびファーター乳頭との関係を評価します(図1)。
- 食道胃十二指腸鏡検査を実行して、狭窄とその位置を説明します。十二指腸内腔は病変によって部分的または完全に閉塞されている必要があり、内視鏡がそれ以上完全に治癒的な内視鏡治療を進めることは不可能です(図2)。狭窄の前に、病変の術中識別のために粘膜下層にインクの入れ墨が入った小さな1cmのマークを置きます。
- 外科的アプローチの適格性と相対的な禁忌(重度の狭窄症、嚥下障害、痛み、栄養失調、内視鏡による疾患治療の実現可能性、十二指腸狭窄症 ファーター乳頭から遠く離れた遠位、腹部手術の病歴なし、およびより一般的には、十二指腸部分切除術で治療できるD3十二指腸の良性、前悪性、悪性の局所実体)。
2.麻酔、患者のポジショニング、および安全チェック手順
- 麻酔科医の助けを借りて全身麻酔で患者を誘導します。
- 患者をフランス姿勢にします。左腕を90°の位置に置きながら、アームボード上で患者と一緒に右腕を下げます。テーブルを患者の左側に20°傾け、20°逆トレンデレンブルグ体位にします。
- 施設が要求する安全確認手順(例:患者の姓名、生年月日、手術の種類、予防的抗生物質療法など)を実行し、塩化物手術液と外科用ドレープを使用して無菌領域を作成します。
3. 気腹の生成とトロカールの留置
- 鎖骨中央線に続く左海岸縁から2cm下のパーマーのポイントにベレス針を挿入して、気腹を作ります。次に、10〜12mmのCO2に膨張します。
- 送気後、トロカールの位置に印を付け、 図3に示すように配置します(4つのロボットトロカール、2(12 mm)腹腔鏡下テーブルサイド外科医用トロカール)。
- まず、臍の右2cmの点から胆嚢の左の肋骨縁まで線を引きます。この線で、肋骨縁から11〜12 cm下向きに、ロボットカメラトロカール、番号3をマークします。
- トロカール3から左右7cmの距離で、トロカール2と4に印を付けます。
- トロッカー1、トロカール2から7cmの頭蓋外側をマークします。
注:これは、ロボット支援膵十二指腸切除術4,5,6のピッツバーグアプローチに従います。しかし、この手順は、後で標本の抽出に使用することができる腹腔鏡トロカールを1つだけで実行することもできます。
4. ポートの配置
- CO2資源に接続されたパーマーズのポイントにVerres針で吹き込みます。ロボットトロカール2と3の両方から7cm離れた12mmのテーブルサイド外科医用トロカールを、臍の右側に配置します。
- 4つの8mmロボットトロカールを、Veress針の検査と取り外し後にマークされたとおりに配置します。
- 2つ目の12mmのテーブルサイド外科医用トロカールを、トロカール3と4の両方から7cm離して置きます。
注意: すべてのトロカール間の距離が約7cmであることを確認してください。
5.ドッキング
- ロボットを患者の右肩に装着し、ロボットアームをロボットトロカールにドッキングします。
メモ: 最終的な動作設定を図 3 および 図4に示します。患者の右側に大きなスタンドアロンの3Dスクリーンを配置しやすくするために、ロボットを患者の肩越しに頭蓋側から入ってもらいます。テーブル側の外科医が快適な姿勢で座れるように、この外科医は頭蓋側に配置されたトロカールと好ましいスクリーン位置で座るようにしてください。
6. Treitzの動員
- 大網と結腸を横隔膜に向かって脇に押しのけて頭蓋化します。
- 後腹膜腔からトレイツ靭帯を通る最初の空腸ループを特定します。
- Treitzの靭帯の左側を解剖し、アーム4のロボット焼灼フックと腹腔鏡下血管シーラーを使用して、十二指腸の最も遠位部分と空腸の最初の部分を大動脈から解放します。
7.上行結腸および肝屈曲の動員
- 血管構造を温存するために、肝結腸靭帯を通るトンネリングを行います。
- アーム4のロボット焼灼フックと腹腔鏡シール装置を使用して、肝屈曲と上行結腸の動員を行います。
注意: 右結腸動脈の血管異常に注意してください。
8.膵頭部の識別と動員
- 十二指腸と膵臓の頭を尾側から頭蓋まで、ロボット焼灼フックと腹腔鏡シーリング装置を使用して動員することにより、コッヘル操作を実行します。これを行うには、十二指腸の右端の腹膜を切開し、十二指腸と膵臓の頭を患者の左側に移動します7。
- 後腹腔内の空腸ループの牽引を行います。
9. 十二指腸切除術
- 腸のループを10cmの遠位で粘膜下の入れ墨にホチキス止めします。
- 腹腔鏡下シーリング装置を使用して、腸間膜の安全で実行可能な解剖を行うことにより、十二指腸を腸間膜から切り離します。
- 十二指腸を粘膜下の入れ墨のレベルでステープル留めし、標本の入れ墨を含めます。ロボットエンドステープラーも使用できます。
注:Vaterの乳頭からの病変の最小距離は5cmでなければなりません。他の状況(例:.、2〜5 cm)では、フォガティバルーンチップカテーテルをVaterの乳頭に通すことができます。これは、内視鏡検査によって術中に確認することができます。
10.十二指腸空腸瘻造設術
- 十二指腸と空腸断端の腸内背に麻痺を伴うロボットハサミを使用して、2つの小さな腸切開術を作成します。
- 血管カートリッジ(白いカートリッジ)付きのエンドステープラーを使用して、60mmの左右の空腸瘻造設術を行います。
- 残りの吻合口を2層のランニング4-0縫合糸(~15cm)で閉じます。
11. 排水管の配置
- ホッチキスの失火や腸液による腹部の偶発的な汚染の場合には、ドレーンを置きます。
注:このケースではドレンは配置されていません。患者は待機的手術を受けたが、手術イベントはなかったため、ドレーンは必要なかった。
12. 術後管理
- 術後1日目の早朝に経鼻胃管を抜去します。柔らかい流動食を開始し、24時間で通常の食事に移行します。
- 術後 2、3、および 4 日目の血清 C 反応性タンパク質 (CRP) および白血球レベルを評価します。4日目のCRPが3日目と比較して上昇している場合、または術後の経過に望ましくない変化(ドレーンの質、不十分な臨床的改善)がある場合は、腹部のCTまたはMRIスキャンを実行します。
- 臨床的に良好で、十分な食事をし、痛みがなく、CRPが<150の場合は、患者を早期に退院させます。
注:患者は術後3日目に退院し、ほとんど痛みがなく、臨床的に良好で、CRP値は67 mg / Lでした。
13.退院後の管理
- 10〜14日後にフォローアップの健康診断を行います。
Representative Results
代表的な結果を 表1に示す。手術時間は84分で、20mLの失血がありました。.患者の術後の経過は順調でした。経鼻胃管(NGT)は、術後1日目(POD1)の早朝に抜去されました。患者はPOD2で摂食を再開し、POD3で良好な状態で退院した。病理学的評価により、限局性高悪性度異形成および陰性断端を有する5cmの腺腫の切除が報告された。
患者は手術の2週間後にフォローアップ訪問を受け、嘔吐のエピソードと時折の発熱(T°<38°C)のエピソードに関連する食後疼痛を報告しました。CTスキャンを受けたところ、腹部に体液が溜まっておらず、肝臓、膵臓、胃、小腸に苦痛の兆候は見られませんでした(図5 および 図6)。さらなるフォローアップ訪問で、患者は以前に報告された症状の完全な軽減を報告しました。.その後、外科的フォローアップは中止されました。
図1:術前評価。 十二指腸狭窄症の局在と程度を評価するためのCTスキャンによる術前画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:術前評価。 狭窄、その位置、およびファーター乳頭との関係を説明するための術前胃内視鏡検査。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:トロカールの配置 赤:8mmのロボットトロカール、青:12mmの腹腔鏡トロカール、黄色:胃/肝臓リトラクター用の5mmトロカール。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:手術中のロボットのセットアップ。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:手術後2週間で実施した冠状平面CTスキャン。 十二指腸空腸吻合のレベルでの冠状面 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:手術の2週間後に実施された軸面CTスキャン。 十二指腸空腸吻合のレベルでの軸面 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 術中 | |
| 手術時間、分 | 84 |
| 術中失血、ml | 20 |
| 術後 | |
| 術後合併症 | 何一つ |
| 入院期間、日数 | 4 |
| 退院、術後日 | 3 |
| 病理学 | 5cmの腺腫の根治的除去 高度異形成 |
表1:手術の代表的な結果。
Discussion
十二指腸の狭窄症は、曖昧で交絡症状を引き起こし、その重症度は主にその重症度(部分狭窄、全閉塞)に関連しており、診断の早期の試みに抵抗することがよくあります。根本的な解剖学的複雑さを考えると、治療オプションの選択は困難であり、可能であれば、ロボット膵十二指腸切除術の経験を持つ適切な集学的チーム(MDT)3,8,9によってのみ実施されるべきです10,11。
適切な術前調査を行うことは非常に重要です。実際、腸内視鏡検査や超音波内視鏡検査(EUS)などの内視鏡的処置は、狭窄の広がりとファーター乳頭との関係を調査するために必須です。内視鏡手術中、病変の近位に1cmの小さな粘膜下インクタトゥーでマーキングすることで、術中の識別と陰性の手術断端の取得をサポートします。
限定切除の本当の利点は、術後の罹患率を高めたり長期生存率を低下させたりすることなく、膵十二指腸切除術(PD)などの侵襲的処置を回避できる可能性があることです12。この理論的根拠により、低侵襲手術を考慮する必要があります。実際、腹腔鏡下アプローチとロボットアプローチの両方を使用して、このタイプの腸切除を行うことができます。ただし、ロボットアプローチには、腹腔鏡アプローチと比較していくつかの利点があります。実際、高精細な3Dビジョンは器具の動きを容易にし、拡大しますが、手首付きの器具は腹腔鏡検査と比較して腹腔内縫合を容易にします。
2021年、十二指腸消化管間質細胞腫患者を対象とした単一施設レトロスペクティブ研究では、手術時間の短縮、術中出血の減少、外科的切開の縮小という点で、オープンアプローチと比較してロボットアプローチの利点が報告されました2。左右の十二指腸空腸吻合を伴う罹患した十二指腸の部分切除は、この手順の技術的困難のために議論の余地があります2,3、特に吻合に関して。実際、部分的な十二指腸切除術は、実行可能で信頼性が高いため、主にRoux-en-Y吻合術と組み合わされています。ただし、Roux-en-Y再建は、左右の十二指腸空腸吻合と比較して、1つの追加の吻合を実行するため、胃腸漏出のリスクが高くなる可能性があることを考慮に入れる必要があります。.
悪性疾患に関する限り、手術の種類の選択は議論の余地があります。一部の外科医は、術後の罹患率と死亡率が有意に高くなる場合でも、残存病変のリスクを減らすために膵十二指腸切除術を好みます13。周術期の罹患率と死亡率が高いことに加えて、膵十二指腸切除術は主に癌腫のような進行性疾患を扱うときに行われることを考慮する必要があります。最近、限局性十二指腸癌に対する限定的分節切除術は、罹患率がかなり低く、統計的に同等の長期生存率を提供するようであることが報告されている15。さらに、腫瘍、リンパ節転移(TNM)の病期、組織学的報告の腫瘍悪性度、および術前放射線療法などの特定の術前因子は、切除の種類よりも患者の転帰の信頼できる予測因子であるようである15。
最近のシステマティックレビューでは、がん関連の胃出口閉塞の患者において、内視鏡的ステント留置は、同等の有益性と合併症の発生率にもかかわらず、入院期間の短縮、術後死亡率の低下、症状の早期緩和など、胃空腸瘻造設術と比較して多くの肯定的な結果と関連していることが報告されています16.しかし、予後が長い患者では、ステント留置後に閉塞症状が再発する可能性が有意に高いようである17。このシナリオは、内視鏡的再介入の必要性を回避するための外科的アプローチのより強力な検討を促進する可能性があります。
この外科的技術の主な制限は、罹患したループの特定に関連しています。実際、小さなインクを塗った入れ墨は、病変がどこにあるかを定義し、切除を行う唯一の方法です。しかし、インクが粘膜下層に沿って広すぎてループ全体に印を付けることがあり、切除の正しい線を特定することはほとんど不可能です。このリスクを減らすために、インクの入れ墨はできるだけ小さくする必要があり、内視鏡検査の前に、担当の消化器病専門医にこのことを伝えておく必要があります。
結論として、原発性十二指腸-空腸吻合を伴うロボットによる十二指腸部分切除は、特に良性疾患(例、炎症性十二指腸狭窄症)の患者および高度に専門化された施設で実施される場合に可能である。今後のより大規模な前向き研究により、このアプローチの安全性と有効性が確認されるはずです。
Disclosures
著者は開示するものは何もありません
Acknowledgments
臨床研究は、HPB-AmsterdamとF de Graaf、手術室アムステルダムUMCによって可能になりました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
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