Summary
Detta protokoll presenterar ett fall av en robotiserad partiell duodenal resektion med primär duodeno-jejunal rekonstruktion från sida till sida hos en patient med en 5 cm duodenal stenos. Detta görs vid det tredje duodenalsegmentet (D3) efter en endoskopisk slemhinneresektion (EMR) för en duodenalpolyp.
Abstract
Tolvfingerstenos är ett tillstånd som kan relateras till flera sjukdomar, antingen inneboende, såsom neoplasm och inflammatorisk stenos, eller yttre, såsom pseudocysta i bukspottkörteln, superior mesenteric artery syndrome och främmande kroppar. Nuvarande behandlingar sträcker sig från endoskopiska metoder, såsom endoskopisk resektion och stentplacering, till kirurgiska metoder, inklusive duodenal resektion, pankreatikoduodenektomi och gastrointestinal bypass. Minimalinvasiv robotassisterad kirurgi blir allt viktigare på grund av dess potential att minska kirurgisk stress, intraoperativ blodförlust och postoperativ smärta, medan dess instrument och 3D-vision underlättar findissektion och intraabdominell suturering, vilket leder till en minskad tid till funktionell återhämtning och kortare sjukhusvistelse. Vi presenterar ett fall av en 75-årig kvinna som genomgick robotiserad D3 partiell duodenal resektion med primär sida-till-sida duodeno-jejunal anastomos för ett 5 cm adenom med fokal höggradig dysplasi.
Introduction
Indikationer för partiell duodenal resektion är få och mycket specifika. Dessa förlitar sig huvudsakligen på behandling av gastrointestinala stromacellstumörer (GIST), tidiga duodenalkarcinom och duodenala adenom som inte kan avlägsnas endoskopiskt. Partiell duodenal resektion har fått relevans som ett alternativ till mer invasiva ingrepp som pankreatikoduodenektomi. Den anatomiska komplexiteten vid korsningen av gallvägarna, bukspottkörteln och mag-tarmkanalen, liksom de speciella fysiologiska funktionerna i tolvfingertarmen, gör det svårt för någon kirurg att närma sig den under operationen. Därför, som med alla komplexa kirurgiska tekniker, är det svårt att ha en konsensus om val 1,2. På grund av dess komplexitet och snäva kirurgiska indikationer bör partiell duodenal resektion endast utföras vid centra som utför pankreatoduodenektomi.
Under de senaste decennierna har det skett en snabb utveckling inom robotassisterad minimalinvasiv kirurgi med målet att minska smärta och förbättra återhämtningen jämfört med öppna kirurgiska ingrepp. Nuförtiden, när det handlar om partiell duodenal resektion, är rekonstruktion med Roux-en-Y-anastomos genomförbar och tillförlitlig. Även om partiell excision av den drabbade tolvfingertarmen med sida-till-sida duodeno-jejunal anastomos verkar lika effektiv, har tekniska svårigheter och resultat av metoderna inte beskrivits i detalj 2,3.
Vi presenterar ett fall med en 75-årig kvinna som genomgick endoskopisk slemhinneresektion (EMR) för ett 5 cm adenom med fokal höggradig dysplasi, vilket resulterar i reaktiv stenos. På grund av svår dysfagi, oförmågan att bota stenosen med endoskopi och frånvaron av relation till vaters papill (ingen obstruktion i bukspottkörtelträdet) beslutade det multidisciplinära teamet att skriva in patienten i en robotiserad D3 partiell duodenal resektion med primär duodeno-jejunal anastomos sida till sida.
Protocol
Detta protokoll följer de etiska riktlinjerna från Amsterdam UMC. Informerat samtycke erhölls från patienten för denna artikel och videon.
1. Preoperativ hantering
- Utför preoperativ avbildning med en datortomografi för att bedöma lokaliseringen och omfattningen av duodenal stenos och dess förhållande till vaters papill (Figur 1).
- Utför esofagogastroduodenoskopi för att beskriva stenosen och dess läge. Tolvfingerlumen måste vara helt/delvis blockerad av lesionen, vilket gör det omöjligt för endoskopet att fortsätta med någon ytterligare och fullständig botande endoskopisk behandling (Figur 2). Placera, före stenosen, ett litet 1 cm märke med en bläcktatuering på submukosan för intraoperativ identifiering av lesionen.
- Utvärdera lämpligheten för det kirurgiska tillvägagångssättet och relativa kontraindikationer (svår stenos som orsakar dysfagi, smärta, undernäring, genomförbarhet av att behandla sjukdomen endoskopiskt, duodenal stenos långt och distalt från Vaters papill, ingen historia av bukkirurgi, och i mer allmänna termer alla godartade, premaligna, maligna lokala enheter i D3-tolvfingertarmen som kan behandlas med en partiell duodenektomi).
2. Anestesi, positionering av patienten och säkerhetskontrollprocedurer
- Inducera patienten med generell anestesi med hjälp av en anestesiolog.
- Placera patienten i en fransk position. Sänk den högra armen bredvid patienten på en armbräda samtidigt som du placerar den vänstra armen i ett 90° läge. Luta bordet 20° till vänster om patienten och i ett 20° omvänt Trendelenburg-läge.
- Utför de säkerhetskontrollprocedurer som krävs av institutionen (t.ex. patientens namn och efternamn, födelsedatum, typ av operation, profylaktisk antibiotikabehandling, etc.) och skapa ett sterilt område med kloridkirurgisk lösning och kirurgiska draperier.
3. Pneumoperitoneums skapande och troakarernas placering
- Stick in en Veress-nål vid Palmers spets, 2 cm nedanför den vänstra kustkanten längs den mellersta klavikulära linjen, för att skapa en pneumoperitoneum. Inblås sedan till 10-12 mm CO2 mm.
- Efter insufflation, markera troakernas positioner och placera dem som visas i figur 3 (4 robottrokarer, 2 (12 mm) laparoskopiska kirurgtrokarer vid bordet).
- Dra först en linje från en punkt, 2 cm till höger om navelsträngen till vänster om gallblåsan. På denna linje, 11-12 cm nedåt från kustkanten, markerar du robotkameratroakaren, nummer 3.
- På 7 cm avstånd till vänster och höger från troakar 3, markera troakar 2 och 4.
- Markera troakar 1, 7 cm kraniolateralt från troakar 2.
OBS: Detta följer Pittsburgh-metoden för robotassisterad pankreatikoduodenektomi 4,5,6. Denna procedur kan dock också utföras med endast en laparoskopisk troakar, som senare kan användas för extraktion av provet.
4. Placering av port
- Insufflera med en Verres-nål vid Palmers punkt ansluten till CO2 -resursen. Placera en 12 mm kirurgtroakar vid bordet, 7 cm från både robottroakarerna 2 och 3, till höger om naveln.
- Placera de fyra 8 mm robottroakarna enligt markeringen efter inspektion och borttagning av Veress-nålen.
- Placera en andra 12 mm kirurgtroakar på bordssidan, 7 cm från både troakar 3 och 4.
OBS: Se till att avståndet mellan alla troakar är cirka 7 cm.
5. Dockning
- Installera roboten över patientens högra axel och docka robotarmarna till robottroakrakerna.
OBS: Den slutliga operativa inställningen visas i figur 3 och figur 4. För att möjliggöra en stor fristående 3D-skärm till höger om patienten kan du låta roboten komma in kraniellt, över patientens axel. För att underlätta en bekväm position för kirurgen vid bordet, se till att denna kirurg sitter ner med kraniellt placerade trokarer och en gynnsam skärmposition.
6. Treitz mobilisering
- Kranialisera det större omentumet och tjocktarmen genom att trycka dem åt sidan mot diafragman.
- Identifiera den första jejunala slingan från den retroperitoneala håligheten genom Treitz-ligamentet.
- Dissekera den vänstra sidan av Treitz ligament för att frigöra den mest distala delen av tolvfingertarmen och den första delen av jejunum från aortan med hjälp av robotkauterikroken på arm 4 och den laparoskopiska kärlförseglaren.
7. Mobilisering av stigande tjocktarm och leverböjning
- Utför tunneling genom det hepatokoliska ligamentet för att skona vaskulära strukturer.
- Utför mobilisering av leverböjningen och den stigande tjocktarmen med hjälp av robotkauterikroken på arm 4 och den laparoskopiska tätningsanordningen.
OBS: Var uppmärksam på eventuella vaskulära abnormiteter i höger tjocktarmsartär.
8. Identifiering och mobilisering av bukspottkörtelns huvud
- Utför Kocher-manövern genom att mobilisera tolvfingertarmen och bukspottkörtelns huvud från svansen till kraniet med hjälp av robotkroken och den laparoskopiska tätningsanordningen. För att göra det, snitta bukhinnan vid tolvfingertarmens högra kant och flytta tolvfingertarmen och bukspottkörtelns huvud till vänster om patienten7.
- Utför dragningen av jejunalslingan i den retroperitoneala håligheten.
9. Resektion av tolvfingertarmen
- Häfta fast tarmöglan med 10 cm mellanrum på den submukosala tatueringen.
- Lossa tolvfingertarmen från dess tarmkränk med hjälp av en laparoskopisk förseglingsanordning genom att utföra en säker och genomförbar dissektion av tarmkäxet.
- Häfta tolvfingertarmen i nivå med den submukosala tatueringen, inklusive tatueringen i provet. En robotiserad endo-häftapparat kan också användas.
OBS: Minsta avstånd mellan lesionen och vaterpapillen bör vara 5 cm. I andra situationer (t.ex. 2-5 cm) kan en Fogarty-kateter med ballongspets föras genom vaterpapillen. Detta kan bekräftas intraoperativt genom endoskopi.
10. Duodeno-jejunostomi
- Skapa två små enterotomier med hjälp av en robotsax med diatermi på den antimesenteriska sidan av duodenal- och jejunalstumpen.
- Gör en jejuno-jejunostomi sida på 60 mm med hjälp av en endohäftapparat med en vaskulär patron (vit patron).
- Stäng den återstående anastomosöppningen med två lager löpande 4-0 sutur (~15 cm).
11. Placering av avlopp
- I händelse av en feltändning av häftapparaten eller i händelse av oavsiktlig kontaminering av buken från tarmvätskor, placera ett avlopp.
OBS: Avlopp placerades inte i detta specifika fall. Patienten genomgick elektiv operation utan operativa händelser, så inget dränage behövdes.
12. Postoperativ hantering
- Ta bort den nasogastriska sonden tidigt på morgonen den postoperativa dag 1. Börja med en mjuk flytande diet och gå över till en normal diet inom 24 timmar.
- Bedöm serum C-reaktivt protein (CRP) och leukocytnivåer på postoperativ dag 2, 3 och 4. Utför en datortomografi eller MR-undersökning av buken om CRP dag fyra är förhöjt jämfört med dag tre eller när det finns oönskade förändringar i det postoperativa förloppet (dränagekvalitet, otillräcklig klinisk förbättring).
- Skriv ut patienten tidigare om patienten är kliniskt frisk, äter tillräckligt, smärtfritt och CRP <150.
OBS: Patienten skrevs ut på postoperativ dag 3, nästan smärtfri, kliniskt bra, med ett CRP-värde på 67 mg/L.
13. Hantering efter utskrivning
- Utför uppföljande läkarundersökning efter 10-14 dagar.
Representative Results
Representativa resultat visas i tabell 1. Operationstiden var 84 min med 20 ml blodförlust. Patientens postoperativa förlopp var händelselöst. Nasogastrisk sond (NGT) togs bort tidigt på morgonen postoperativ dag 1 (POD1). Patienten återupptog matningen vid POD2 och skrevs ut i gott skick på POD3. Patologisk bedömning rapporterade avlägsnande av ett 5 cm adenom med fokal höggradig dysplasi och negativa marginaler.
Patienten hade ett uppföljningsbesök två veckor efter operationen, där hon rapporterade postprandial smärta i samband med episoder av kräkningar och enstaka episoder av feber (T°< 38 °C). Hon genomgick en datortomografi som inte rapporterade någon vätskeansamling i buken och inga tecken på lidande i levern, bukspottkörteln, magen och tunntarmen (Figur 5 och Figur 6). Vid ytterligare ett uppföljningsbesök rapporterade patienten en total minskning av de tidigare rapporterade symtomen. Den kirurgiska uppföljningen avbröts sedan.
Figur 1: Preoperativ bedömning. Preoperativ avbildning med datortomografi för att bedöma lokalisering och omfattning av duodenal stenos. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Preoperativ bedömning. Preoperativ gastroskopi för att beskriva stenosen, dess läge och dess förhållande till Vaters papill. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Troakarernas placering. Röd: 8 mm robottroakar, blå: 12 mm laparoskopiska troakarer, gul: 5 mm trokar för mag-/leverretraktor. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Uppställning av roboten under operationen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Datortomografi av koronaplanet utförd två veckor efter operationen. Koronaplan i nivå med duodeno-jejunal anastomos Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Datortomografi av axiellt plan utförd två veckor efter operationen. Axiellt plan i nivå med duodenojejunal anastomos Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Intraoperativ | |
| Operativ tid, minuter | 84 |
| Intraoperativ blodförlust, ml | 20 |
| Postoperativ | |
| Postoperativa komplikationer | ingen |
| Sjukhusvistelsens längd, dagar | 4 |
| Utskrivning, postoperativ dag | 3 |
| Patologi | Radikalt avlägsnande av 5 cm adenom Höggradig dysplasi |
Tabell 1: Representativa resultat av operationen.
Discussion
Stenos i tolvfingertarmen ger vaga och förvirrande symtom vars svårighetsgrad främst är relaterad till dess svårighetsgrad (partiell stenos, total obstruktion) och är ofta resistent mot tidiga försök till diagnos. Med tanke på den underliggande anatomiska komplexiteten är valet av behandlingsalternativ svårt, och om möjligt bör det endast utföras av ett adekvat multidisciplinärt team (MDT)3,8,9 med erfarenhet av robotiserad pankreatoduodenektomi 10,11.
Att utföra en ordentlig preoperativ utredning är avgörande. Faktum är att endoskopiska procedurer, såsom enteroskopi och endoskopiskt ultraljud (EUS), är obligatoriska för att undersöka utvidgningen av stenos och dess relation till patillen i Vater. Under det endoskopiska ingreppet stöder markering med en liten 1 cm submukosal tatuering, proximalt till lesionen, intraoperativ identifiering och erhållande av negativa kirurgiska marginaler.
Den verkliga fördelen med begränsad resektion är möjligheten att undvika invasiva ingrepp, såsom pankreatikoduodenektomi (PD), utan att öka den postoperativa sjukligheten och minska den långsiktiga överlevnaden12. På grund av detta resonemang bör minimalinvasiv kirurgi övervägas. Faktum är att både laparoskopiska och robotiska metoder kan användas för att utföra denna typ av tarmresektion. Robotmetoden har dock flera fördelar jämfört med den laparoskopiska metoden. Faktum är att högupplöst 3D-seende underlättar och förstorar instrumentets rörelser, medan handledsinstrument möjliggör enklare intraabdominell suturering jämfört med laparoskopi.
År 2021 rapporterade en retrospektiv enkelcenterstudie på patienter med gastrointestinala stromacellstumörer i tolvfingertarmen fördelar med robotmetoden jämfört med den öppna metoden i form av kortare operationstid, mindre intraoperativ blödning och mindre kirurgiska snitt2. Partiell excision av den drabbade tolvfingertarmen med duodeno-jejunal anastomos sida vid sida är fortfarande kontroversiell på grund av den tekniska svårigheten med denna procedur2,3, särskilt när det gäller anastomos. Faktum är att en partiell duodenektomi huvudsakligen kombineras med en Roux-en-Y-anastomos eftersom det är genomförbart och tillförlitligt. Det bör dock beaktas att Roux-en-Y-rekonstruktion kan medföra en ökad risk för gastrointestinalt läckage på grund av utförandet av ytterligare en anastomos jämfört med duodeno-jejunal anastomos sida vid sida.
När det gäller maligna sjukdomar är valet av typ av operation kontroversiellt. Vissa kirurger föredrar pankreatoduodenektomi för att minska risken för kvarvarande sjukdom, även om det resulterar i betydligt högre postoperativ morbiditet och mortalitet13. Förutom den högre perioperativa sjukligheten och dödligheten är det obligatoriskt att ta hänsyn till att pankreatoduodenektomi huvudsakligen utförs vid avancerade sjukdomar som karcinom, som i sig har en hög återfallsfrekvens14. Nyligen har det rapporterats att begränsad segmentektomi för begränsad duodenalcancer verkar ge statistiskt likvärdiga långtidsöverlevnadstal med betydligt mindre sjuklighet15. Dessutom verkar specifika preoperativa faktorer såsom tumör-, nod- och metastasstadium (TNM), tumörgrad på histologisk rapport och preoperativ strålbehandling vara mer tillförlitliga prediktorer för patientresultat än typen av resektion15.
En nyligen genomförd systematisk genomgång rapporterade att hos patienter med cancerrelaterad gastrisk utloppsobstruktion är endoskopisk stentplacering förknippad med många positiva resultat jämfört med gastro-jejunostomi, inklusive minskade sjukhusvistelser, lägre postoperativ dödlighet och snabbare lindring av symtom, trots jämförbara fördelar och komplikationsfrekvenser16. Hos patienter med längre prognos verkar dock återfall av obstruktiva symtom vara signifikant mer sannolikt efter stentplacering17. Detta scenario kan uppmuntra till ett starkare övervägande av kirurgiska metoder för att undvika behovet av endoskopisk reintervention.
Den största begränsningen med denna kirurgiska teknik är relaterad till att identifiera den sjuka slingan. Faktum är att en liten, bläckad tatuering är det enda sättet att definiera var lesionen är och utföra resektionen. Bläcket kan dock spridas för brett längs submukosan och markera hela slingan, vilket gör det nästan omöjligt att identifiera de korrekta linjerna för resektioner. För att minska denna risk måste bläcktatueringen vara så liten som möjligt, och detta bör meddelas den ansvariga gastroenterologen före endoskopin.
Sammanfattningsvis är robotiserad partiell duodenal resektion med primär sida-till-sida duodeno-jejunal anastomos möjlig, särskilt om den utförs på patienter med godartad sjukdom (t.ex. inflammatorisk duodenal stenos) och i högspecialiserade centra. Framtida större prospektiva studier bör bekräfta säkerheten och effekten av detta tillvägagångssätt.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja
Acknowledgments
Den kliniska forskningen möjliggjordes av HPB-Amsterdam och F de Graaf, operationssalar Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
- Lee, S. Y., et al. Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).
- Zhou, Z. -P., et al. Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).
- McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video. Surgical Oncology. 36, 130 (2021).
- Nota, C. L., et al. Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience. Journal of Visualized Surgery. 3, 106 (2017).
- Hogg, M. E., et al. Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency. Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).
- Tam, V., et al. Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows. Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).
- Niederle, B. V. Surgery of the Biliary Tract. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).
- Marano, A., et al. Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).
- Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge. Cureus. 14 (4), e24095 (2022).
- Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).
- Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors. Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).
- Lau, J. Y., et al. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).
- Shen, Z., et al. Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 19, 121 (2019).
- Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).
- Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).
- Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterology. 7, 18 (2007).
