Summary
Denne protokol præsenterer et tilfælde af en robot delvis duodenal resektion med primær side-til-side duodeno-jejunal rekonstruktion hos en patient med en 5 cm duodenal stenose. Dette gøres ved det tredje duodenale segment (D3) efter en endoskopisk slimhinderesektion (EMR) for en duodenal polyp.
Abstract
Duodenal stenose er en tilstand, der kan relateres til flere sygdomme, idet den enten er iboende, såsom neoplasma og inflammatorisk stenose, eller ekstrinsisk, såsom bugspytkirtelpseudocyst, overlegen mesenterialarteriesyndrom og fremmedlegemer. Nuværende behandlinger spænder fra endoskopiske tilgange, såsom endoskopisk resektion og stentplacering, til kirurgiske tilgange, herunder duodenal resektion, pancreaticoduodenektomi og gastrointestinal bypass. Minimalt invasiv robotassisteret kirurgi får betydning på grund af dets potentiale til at mindske kirurgisk stress, intraoperativt blodtab og postoperativ smerte, mens dets instrumenter og 3D-vision letter fin dissektion og intra-abdominal suturering, hvilket alt sammen fører til en reduceret tid til funktionel genopretning og kortere hospitalsophold. Vi præsenterer et tilfælde af en 75-årig kvinde, der gennemgik robot D3 delvis duodenal resektion med primær side-til-side duodeno-jejunal anastomose for et 5 cm adenom med fokal højgradig dysplasi.
Introduction
Indikationer for delvis duodenal resektion er få og meget specifikke. Disse er hovedsageligt afhængige af behandling af gastrointestinale stromale tumorer (GIST'er), tidlige duodenale karcinomer og duodenale adenomer, der ikke kan fjernes endoskopisk. Delvis duodenal resektion har fået relevans som et alternativ til mere invasive procedurer såsom pancreaticoduodenektomi. Den anatomiske kompleksitet ved krydset mellem galdevejen, bugspytkirtlen og mave-tarmkanalen samt de særlige fysiologiske funktioner i tolvfingertarmen gør det vanskeligt for enhver kirurg at nærme sig det under operationen. Derfor, som med enhver kompleks kirurgisk teknik, er det svært at have konsensus om valg 1,2. På grund af dets kompleksitet og stramme kirurgiske indikationer bør delvis duodenal resektion kun udføres på centre, der udfører pancreatoduodenektomier.
I de sidste årtier har der været en hurtig udvikling inden for robotassisteret minimalt invasiv kirurgi med det formål at reducere smerte og forbedre genopretning sammenlignet med åbne kirurgiske procedurer. I dag, når man beskæftiger sig med delvis duodenal resektion, er rekonstruktion med Roux-en-Y-anastomose mulig og pålidelig. Selv om delvis udskæring af det berørte tolvfingertarm med duodeno-jejunal anastomose fra side til side synes lige så effektiv, er tekniske vanskeligheder og resultater af metoderne ikke beskrevet detaljeret 2,3.
Vi præsenterer et tilfælde af en 75-årig kvinde, der gennemgik endoskopisk slimhinderesektion (EMR) for et 5 cm adenom med fokal højgradig dysplasi, hvilket resulterer i reaktiv stenose. På grund af alvorlig dysfagi, manglende evne til at helbrede stenosen med endoskopi og fraværet af relation til papillen i Vater (ingen obstruktion i pancreatobiliærtræet) besluttede det tværfaglige team at tilmelde patienten i en robot D3 delvis duodenal resektion med primær duodeno-jejunal anastomose fra side til side.
Protocol
Denne protokol følger de etiske retningslinjer fra Amsterdam UMC. Der blev indhentet informeret samtykke fra patienten til denne artikel og videoen.
1. Præoperativ ledelse
- Udfør præoperativ billeddannelse med en CT-scanning for at vurdere lokaliseringen og omfanget af duodenal stenose og dens forhold til papillen af Vater (figur 1).
- Udfør esophagogastroduodenoskopi for at beskrive stenosen og dens placering. Det duodenale lumen skal være delvist / fuldstændigt blokeret af læsionen, hvilket gør det umuligt for endoskopet at fortsætte yderligere og fuldstændig helbredende endoskopisk behandling (figur 2). Placer før stenosen et lille 1 cm mærke med en sværtet tatovering på submucosa til intraoperativ identifikation af læsionen.
- Evaluer berettigelsen til den kirurgiske tilgang og relative kontraindikationer (alvorlig stenose, der forårsager dysfagi, smerte, underernæring, gennemførlighed af behandling af sygdommen endoskopisk, duodenal stenose langt og distal fra papillen i Vater, ingen historie med abdominal kirurgi og mere generelt enhver godartet, præmalign, ondartet lokal enhed i D3 tolvfingertarmen, som kan behandles med en delvis duodenektomi).
2. Anæstesi, placering af patienten og sikkerhedskontrolprocedurer
- Fremkald patienten med generel anæstesi ved hjælp af en anæstesiolog.
- Placer patienten i en fransk position. Sænk højre arm ved siden af patienten på et armbræt, mens du placerer venstre arm i en 90° position. Vip bordet 20° til venstre for patienten og i en 20° omvendt Trendelenburg-position.
- Udfør sikkerhedskontrolprocedurerne som krævet af institutionen (f.eks. patientens navn og efternavn, fødselsdato, operationstype, profylaktisk antibiotikabehandling osv.), Og opret et sterilt område ved hjælp af kloridkirurgisk opløsning og kirurgiske gardiner.
3. Pneumoperitoneum skabelse og trocars placering
- Indsæt en Veress-nål ved Palmers punkt, 2 cm under venstre kystmargen efter den midterste klavikulære linje, for at skabe et pneumoperitoneum. Derefter insuffuleres til 10-12 mm CO2.
- Efter insufflation markeres trocarernes positioner, og de placeres som vist i figur 3 (4 robottrovogne, 2 (12 mm) laparoskopiske kirurgtrocars på bordet).
- Træk først en linje fra et punkt, 2 cm til højre for navlen til kystmargenen til venstre for galdeblæren. På denne linje, 11-12 cm nedad fra costalmargenen, markerer robotkameravognen, nummer 3.
- I 7 cm afstand til venstre og højre fra trovogn 3 skal du markere trobil 2 og 4.
- Mark trocar 1, 7 cm kraniolateral fra trocar 2.
BEMÆRK: Dette følger Pittsburgh-tilgangen til robotassisteret pancreaticoduodenektomi 4,5,6. Denne procedure kan dog også udføres med kun en laparoskopisk trocar, som senere kan anvendes til ekstraktion af prøven.
4. Placering af havn
- Insuffuler med en Verres-nål ved Palmers 'punkt, der er forbundet med CO2 -ressourcen. Placer en 12 mm kirurgtrokar på bordet, 7 cm fra både robotvogne 2 og 3, til højre for umbilicus.
- Anbring de fire 8 mm robottrocars som markeret efter inspektion og fjernelse af Veress-nålen.
- Placer en anden 12 mm kirurgtrocar på bordet, 7 cm fra både trovogn 3 og 4.
BEMÆRK: Sørg for, at afstanden mellem alle trocars er ca. 7 cm.
5. Docking
- Installer robotten over patientens højre skulder, og dock robotarmene til robotvognene.
BEMÆRK: Den endelige driftsindstilling er vist i figur 3 og figur 4. For at lette en stor selvstændig 3D-skærm til højre for patienten skal robotten komme kranielt ind over patientens skulder. For at lette en behagelig position for bordkirurgen skal du sørge for, at denne kirurg sætter sig ned med kranielt placerede trocars og en gunstig skærmposition.
6. Treitz mobilisering
- Cranialize den større omentum og kolon ved at skubbe dem til side mod membranen.
- Identificer den første jejunale sløjfe fra retroperitonealhulen gennem Treitz-ledbåndet.
- Disseker venstre side af ledbåndet i Treitz for at frigøre den mest distale del af tolvfingertarmen og den første del af jejunum fra aorta ved hjælp af robotkauterikrogen på arm 4 og den laparoskopiske beholderforsegler.
7. Mobilisering af stigende tyktarm og leverbøjning
- Udfør tunneling gennem det hepatokoliske ledbånd for at skåne vaskulære strukturer.
- Udfør mobilisering af leverbøjningen og den stigende tyktarm ved hjælp af robotkauterikrogen på arm 4 og den laparoskopiske forseglingsanordning.
BEMÆRK: Vær opmærksom på eventuelle vaskulære abnormiteter i højre tyktarmsarterie.
8. Identifikation og mobilisering af bugspytkirtelhoved
- Udfør Kocher-manøvren ved at mobilisere tolvfingertarmen og hovedet på bugspytkirtlen fra kaudal til kranial ved hjælp af robotkauterkrogen og den laparoskopiske tætningsanordning. For at gøre dette skal du skære bughinden i højre kant af tolvfingertarmen og flytte tolvfingertarmen og hovedet af bugspytkirtlen til venstre for patienten7.
- Udfør trækkraften af jejunalsløjfen i retroperitonealhulen.
9. Duodenal resektion
- Hæft tarmsløjfen, 10 cm distalt, til den submukosale tatovering.
- Fjern tolvfingertarmen fra mesenteriet ved hjælp af en laparoskopisk tætningsanordning ved at udføre en sikker og gennemførlig dissektion af mesenteriet.
- Hæft tolvfingertarmen på niveau med den submukosale tatovering, inklusive tatoveringen i prøven. En robot endo hæftemaskine kan også bruges.
BEMÆRK: Den mindste afstand af læsionen fra papillen af Vater skal være 5 cm. I andre situationer (f.eks. 2-5 cm) kan et Fogarty ballontippet kateter føres gennem papillen af Vater. Dette kan bekræftes intraoperativt ved endoskopi.
10. Duodeno-jejunostomi
- Opret to små enterotomier ved hjælp af robotsaks med diatermi på den antimesenteriske side af duodenal og jejunal stubben.
- Lav en side-til-side jejuno-jejunostomi på 60 mm ved hjælp af en endo-hæftemaskine med en vaskulær cylinderampul (hvid patron).
- Luk den resterende anastomoseåbning med to lag løbende 4-0 sutur (~ 15 cm).
11. Afløb-placering
- I tilfælde af fejltænding af hæftemaskinen eller i tilfælde af utilsigtet forurening af maven fra tarmvæsker, skal du afløbe.
BEMÆRK: Afløb blev ikke placeret i dette specifikke tilfælde. Patienten gennemgik elektiv operation uden operative hændelser, så der var ikke behov for dræn.
12. Postoperativ ledelse
- Fjern nasogastrisk rør tidligt om morgenen på postoperativ dag 1. Start en blød flydende diæt og gå videre til en normal kost om 24 timer.
- Vurder serum C-reaktivt protein (CRP) og leukocytniveauer på postoperative dage 2, 3 og 4. Udfør en CT- eller MR-scanning af maven, hvis CRP på dag fire er forhøjet sammenlignet med dag tre, eller når der er uønskede ændringer i det postoperative forløb (drænkvalitet, utilstrækkelig klinisk forbedring).
- Udskriv patienten tidligere, hvis det er klinisk godt, spis tilstrækkeligt, smertefrit og CRP <150.
BEMÆRK: Patienten blev udskrevet på postoperativ dag 3, næsten smertefri, klinisk godt, med en CRP-værdi på 67 mg / L.
13. Forvaltning efter decharge
- Udfør opfølgende lægeundersøgelse efter 10-14 dage.
Representative Results
Repræsentative resultater er vist i tabel 1. Den operative tid var 84 min med 20 ml blodtab. Patientens postoperative forløb var begivenhedsløst. Det nasogastrisk rør (NGT) blev fjernet tidligt om morgenen på postoperativ dag 1 (POD1). Patienten genoptog amningen ved POD2 og blev udskrevet i god stand på POD3. Patologisk vurdering rapporterede fjernelse af et 5 cm adenom med fokal højgradig dysplasi og negative margener.
Patienten havde et opfølgende besøg to uger efter operationen, hvor hun rapporterede postprandial smerte forbundet med episoder med opkast og lejlighedsvise episoder med feber (T°< 38 °C). Hun gennemgik en CT-scanning, som rapporterede ingen væskeopsamling i maven og ingen tegn på lidelse i leveren, bugspytkirtlen, maven og tyndtarmen (figur 5 og figur 6). Ved et yderligere opfølgningsbesøg rapporterede patienten en total reduktion af de tidligere rapporterede symptomer. Den kirurgiske opfølgning blev derefter stoppet.
Figur 1: Præoperativ vurdering. Præoperativ billeddannelse med CT-scanning for at vurdere lokaliseringen og omfanget af duodenal stenose. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Præoperativ vurdering. Præoperativ gastroskopi til beskrivelse af stenose, dens placering og dens forhold til papillen af Vater. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Trocars placering. Rød: 8 mm robottrovogne, blå: 12 mm laparoskopiske trovogne, gul: 5 mm trocar til mave/lever retractor. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Opsætning af robotten under operation. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Koronal plan CT-scanning udført to uger efter operationen. Koronalplan på niveau med duodeno-jejunal anastomose Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Aksial plan CT-scanning udført to uger efter operationen. Aksialt plan på niveau med duodenojejunal anastomose Klik her for at se en større version af denne figur.
| Intraoperativ | |
| Operativ tid, minutter | 84 |
| Intraoperativt blodtab, ml | 20 |
| Postoperativ | |
| Postoperative komplikationer | ingen |
| Hospitalsopholdets længde, dage | 4 |
| Udskrivning, postoperativ dag | 3 |
| Patologi | Radikal fjernelse af et 5 cm adenom Højkvalitets dysplasi |
Tabel 1: Repræsentative resultater af operationen.
Discussion
Stenose af tolvfingertarmen producerer vage og forvirrende symptomer, hvis sværhedsgrad hovedsageligt er relateret til dens sværhedsgrad (delvis stenose, total obstruktion) og er ofte resistent over for tidlige forsøg på diagnose. I betragtning af de underliggende anatomiske kompleksiteter er valget af behandlingsmuligheder vanskeligt, og hvis det er muligt, bør det kun udføres af et passende tværfagligt team (MDT)3,8,9 med erfaring i robotpancreatoduodenektomi10,11.
Det er afgørende at udføre en ordentlig præoperativ undersøgelse. Faktisk er endoskopiske procedurer, såsom enteroskopi og endoskopisk ultralyd (EUS), obligatoriske for at undersøge udvidelsen af stenose og dens forhold til papillen af Vater. Under den endoskopiske procedure understøtter mærkning med en lille 1 cm submukosal blæktatovering, tæt på læsionen, intraoperativ identifikation og opnåelse af negative kirurgiske margener.
Den reelle fordel ved begrænset resektion er muligheden for at undgå invasiv procedure, såsom pancreaticoduodenektomi (PD), uden at øge den postoperative morbiditet og mindske den langsigtede overlevelse12. På grund af denne begrundelse bør minimalt invasiv kirurgi tages i betragtning. Faktisk kan både laparoskopiske og robotiske tilgange anvendes til at udføre denne type tarmresektion. Den robotiske tilgang har dog flere fordele sammenlignet med den laparoskopiske tilgang. Faktisk letter og forstørrer high-definition 3D-vision instrumentets bevægelse, mens håndledsinstrumenter tillader lettere intra-abdominal suturering sammenlignet med laparoskopi.
I 2021 rapporterede en retrospektiv undersøgelse med et enkelt center hos patienter med duodenale gastrointestinale stromacelletumorer fordele ved robottilgangen sammenlignet med den åbne tilgang med hensyn til en kortere operativ tid, mindre intraoperativ blødning og mindre kirurgiske snit2. Delvis udskæring af det berørte tolvfingertarm med duodeno-jejunal anastomose fra side til side er fortsat kontroversiel på grund af den tekniske vanskelighed ved denne procedure2,3, især hvad angår anastomose. Faktisk kombineres en delvis duodenektomi hovedsageligt med en Roux-en-Y-anastomose, da den er gennemførlig og pålidelig. Det skal dog tages i betragtning, at Roux-en-Y-rekonstruktion kan have en øget risiko for gastrointestinal lækage på grund af udførelsen af en yderligere anastomose sammenlignet med duodeno-jejunal anastomose fra side til side.
Hvad angår ondartede sygdomme, er valget af operationstype kontroversielt. Nogle kirurger foretrækker pancreatoduodenektomi for at reducere risikoen for resterende sygdom, selvom det resulterer i signifikant højere postoperativ morbiditet og dødelighed13. Ud over den højere perioperative sygelighed og dødelighed er det obligatorisk at overveje, at pancreatoduodenektomi hovedsageligt udføres, når man beskæftiger sig med avancerede sygdomme som karcinom, som i sig selv har en høj tilbagefaldsrate14. For nylig er det blevet rapporteret, at begrænset segmentektomi for begrænset duodenal cancer synes at tilbyde statistisk ækvivalente langsigtede overlevelsesrater med betydeligt mindre sygelighed15. Derudover synes specifikke præoperative faktorer såsom tumor-, knude- og metastasestadium (TNM), tumorgrad på histologisk rapport og præoperativ strålebehandling at være mere pålidelige prædiktorer for patientresultater end typen af resektion15.
En nylig systematisk gennemgang rapporterede, at hos patienter med kræftrelateret gastrisk udløbsobstruktion er endoskopisk stentplacering forbundet med mange positive resultater sammenlignet med gastro-jejunostomi, herunder reducerede hospitalsophold, lavere postoperativ dødelighed og hurtigere lindring af symptomer på trods af sammenlignelige fordele og komplikationsrater16. Hos patienter med længere prognoser synes tilbagefald af obstruktive symptomer imidlertid at være signifikant mere sandsynligt efter stentplacering17. Dette scenarie kan tilskynde til stærkere overvejelse af kirurgiske tilgange for at undgå behovet for endoskopisk reintervention.
Hovedbegrænsningen af denne kirurgiske teknik er relateret til identifikation af den syge sløjfe. Faktisk er en lille, sværtet tatovering den eneste måde at definere, hvor læsionen er, og udføre resektionen. Blæk kan dog spredes for bredt langs submucosa og markere hele løkken, hvilket gør det næsten umuligt at identificere de korrekte linjer af resektioner. For at reducere denne risiko skal blæktatoveringen være så lille som muligt, og dette skal kommunikeres inden endoskopi til den ansvarlige gastroenterolog.
Afslutningsvis er robotisk delvis duodenal resektion med primær side-til-side duodeno-jejunal anastomose mulig, især hvis den udføres hos patienter med godartet sygdom (fx inflammatorisk duodenal stenose) og i højt specialiserede centre. Fremtidige større prospektive undersøgelser bør bekræfte sikkerheden og effektiviteten af denne tilgang.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre
Acknowledgments
Den kliniske forskning blev muliggjort af HPB-Amsterdam og F de Graaf, operationsstuer Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
- Lee, S. Y., et al. Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).
- Zhou, Z. -P., et al. Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).
- McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video. Surgical Oncology. 36, 130 (2021).
- Nota, C. L., et al. Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience. Journal of Visualized Surgery. 3, 106 (2017).
- Hogg, M. E., et al. Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency. Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).
- Tam, V., et al. Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows. Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).
- Niederle, B. V. Surgery of the Biliary Tract. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).
- Marano, A., et al. Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).
- Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge. Cureus. 14 (4), e24095 (2022).
- Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).
- Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors. Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).
- Lau, J. Y., et al. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).
- Shen, Z., et al. Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 19, 121 (2019).
- Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).
- Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).
- Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterology. 7, 18 (2007).
