Summary
Denne protokollen presenterer et tilfelle av en robotisk partiell duodenal reseksjon med primær side-til-side duodeno-jejunal rekonstruksjon hos en pasient med 5 cm duodenal stenose. Dette gjøres ved tredje duodenalsegment (D3) etter endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) for en duodenalpolypp.
Abstract
Duodenal stenose er en tilstand som kan være relatert til flere sykdommer, enten iboende, som neoplasma og inflammatorisk stenose, eller ekstrinsisk, som bukspyttkjertelpseudocyst, overlegen mesenterisk arteriesyndrom og fremmedlegemer. Nåværende behandlinger spenner fra endoskopiske tilnærminger, som endoskopisk reseksjon og stentplassering, til kirurgiske tilnærminger, inkludert duodenal reseksjon, pankreatikoduodenektomi og gastrointestinal bypass. Minimalt invasiv robotassistert kirurgi blir stadig viktigere på grunn av potensialet til å redusere kirurgisk stress, intraoperativt blodtap og postoperativ smerte, mens instrumentene og 3D-visjonen letter fin disseksjon og intra-abdominal suturering, som alle fører til redusert tid til funksjonell gjenoppretting og kortere sykehusopphold. Vi presenterer et tilfelle av en 75 år gammel kvinne som gjennomgikk robotisk D3 delvis duodenal reseksjon med primær side-til-side duodeno-jejunal anastomose for et 5 cm adenom med fokal høygradig dysplasi.
Introduction
Indikasjoner for delvis duodenal reseksjon er få og svært spesifikke. Disse er hovedsakelig avhengige av behandling av gastrointestinale stromale svulster (GIST), tidlige duodenale karsinomer og duodenale adenomer som ikke kan fjernes endoskopisk. Partiell duodenal reseksjon har fått aktualitet som alternativ til mer invasive inngrep som pankreatikoduodenektomi. Den anatomiske kompleksiteten ved krysset mellom galdeveiene, bukspyttkjertelen og mage-tarmkanalen, samt de spesielle fysiologiske funksjonene i tolvfingertarmen, gjør det vanskelig for enhver kirurg å nærme seg den under operasjonen. Derfor, som med enhver kompleks kirurgisk teknikk, er det vanskelig å ha en konsensus av valg 1,2. På grunn av sin kompleksitet og stramme kirurgiske indikasjoner, bør delvis duodenal reseksjon kun utføres ved sentre som utfører pankreatoduodenektomier.
I de siste tiårene har det vært en rask utvikling i robotassistert minimalt invasiv kirurgi med sikte på å redusere smerte og øke utvinningen sammenlignet med åpne kirurgiske prosedyrer. I dag, når det gjelder delvis duodenal reseksjon, er rekonstruksjon med Roux-en-Y anastomose mulig og pålitelig. Selv om partiell eksisjon av affisert duodenum med side-til-side duodeno-jejunal anastomose synes like effektiv, er tekniske vanskeligheter og utfall av metodene ikke beskrevet i detalj 2,3.
Vi presenterer et tilfelle av en 75 år gammel kvinne som gjennomgikk endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) for et 5 cm adenom med fokal høygradig dysplasi, noe som resulterer i reaktiv stenose. På grunn av alvorlig dysfagi, manglende evne til å kurere stenosen med endoskopi, og fravær av relasjon til papillen til Vater (ingen obstruksjon i pankreatobiliærtreet), besluttet det tverrfaglige teamet å registrere pasienten i en robotisk D3 delvis duodenal reseksjon med primær side-til-side duodeno-jejunal anastomose.
Protocol
Denne protokollen følger de etiske retningslinjene til Amsterdam UMC. Det ble innhentet informert samtykke fra pasienten til denne artikkelen og videoen.
1. Preoperativ ledelse
- Utfør preoperativ bildediagnostikk med CT-undersøkelse for å vurdere lokalisasjon og utbredelse av duodenalstenosen og dens relasjon til papillen til Vater (figur 1).
- Utfør esophagogastroduodenoscopy for å beskrive stenosen og dens plassering. Duodenallumen må være delvis/helt blokkert av lesjonen, slik at endoskopet ikke kan gå videre og fullføre kurativ endoskopisk behandling (figur 2). Plasser, før stenose, et lite 1 cm merke med en blekket tatovering på submukosa for intraoperativ identifisering av lesjonen.
- Vurder berettigelsen for kirurgisk tilnærming og relative kontraindikasjoner (alvorlig stenose som forårsaker dysfagi, smerte, underernæring, mulighet for å behandle sykdommen endoskopisk, duodenal stenose langt og distalt fra Vaters papiller, ingen historie med abdominal kirurgi, og i mer generelle termer enhver godartet, premalign, ondartet lokal enhet i D3 duodenum som kan behandles med delvis duodenektomi).
2. Anestesi, plassering av pasienten og sikkerhetskontrollprosedyrer
- Induce pasienten med generell anestesi ved hjelp av en anestesiolog.
- Plasser pasienten i en fransk stilling. Senk høyre arm ved siden av pasienten på et armbrett mens du plasserer venstre arm i 90° stilling. Vipp bordet 20° til venstre for pasienten og i 20° omvendt Trendelenburg-stilling.
- Utfør sikkerhetskontrollprosedyrene som kreves av institusjonen (f.eks. pasientens navn og etternavn, fødselsdato, type operasjon, profylaktisk antibiotikabehandling osv.) og opprett et sterilt område ved hjelp av kloridkirurgisk løsning og kirurgiske gardiner.
3. Opprettelse av pneumoperitoneum og plassering av trokarer
- Sett inn en Veress-nål ved Palmers punkt, 2 cm under venstre kystmarg etter midtklavikulærlinjen, for å skape en pneumoperitoneum. Deretter insufflate til 10-12 mm CO2.
- Etter insufflasjon, merk posisjonene til trocarene og plasser dem som vist i figur 3 (4 robottrocars, 2 (12 mm) laparoskopiske kirurgtrocarer ved bordet).
- Først tegner du en linje fra et punkt, 2 cm til høyre for navlestrengen til venstre for galleblæren. På denne linjen, 11-12 cm nedover fra kystmargen, markerer du robotkameratrokaren, nummer 3.
- På 7 cm avstand til venstre og høyre fra trocar 3, merk trocars 2 og 4.
- trocar 1, 7 cm kraniolateral fra trokar 2.
MERK: Dette følger Pittsburgh-tilnærmingen for robotassistert pancreaticoduodenectomy 4,5,6. Denne prosedyren kan imidlertid også utføres med bare en laparoskopisk trokar, som senere kan brukes til ekstraksjon av prøven.
4. Plassering av havn
- Insufflate med en Verres nål på Palmers 'punkt koblet til CO2 ressurs. Plasser en 12 mm kirurgtrokar, 7 cm fra både robottrocar 2 og 3, til høyre for navlen.
- Plasser de fire 8 mm robottrokarene som merket etter inspeksjon og fjerning av Veress-kanylen.
- Plasser en ny 12 mm kirurg på bordet, 7 cm fra både trocar 3 og 4.
MERK: Pass på at avstanden mellom alle trocarene er ca. 7 cm.
5. Dokking
- Monter roboten over pasientens høyre skulder og fest robotarmene til robottrokarene.
MERK: Den endelige operative innstillingen er vist i figur 3 og figur 4. For å muliggjøre en stor frittstående 3D-skjerm til høyre for pasienten, må roboten komme kranialt inn over pasientens skulder. For å lette en komfortabel stilling for kirurgen ved bordet, må du sørge for at denne kirurgen setter seg ned med kranialt plasserte trokarer og en gunstig skjermposisjon.
6. Treitz mobilisering
- Cranialize større omentum og kolon ved å skyve dem til side mot mellomgulvet.
- Identifiser den første jejunale sløyfen fra retroperitonealhulen gjennom Treitz-ligamentet.
- Dissekere venstre side av leddbåndet til Treitz for å frigjøre den mest distale delen av tolvfingertarmen og den første delen av jejunum fra aorta ved hjelp av robotic cautery kroken på arm 4 og laparoskopisk fartøy sealer.
7. Stigende kolon og hepatisk flexure mobilisering
- Utfør tunneling gjennom hepatokolisk ligament for å spare vaskulære strukturer.
- Utfør mobilisering av leverfleksjonen og den stigende tykktarmen ved hjelp av robotkroken på arm 4 og laparoskopisk tetningsanordning.
MERK: Vær oppmerksom på eventuelle vaskulære abnormiteter i høyre kolonarterie.
8. Identifisering og mobilisering av bukspyttkjertelhode
- Utfør Kocher-manøveren ved å mobilisere tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen fra kaudal til kranial ved hjelp av robotkroken og laparoskopisk tetningsanordning. For å gjøre dette, snitt bukhinnen i høyre kant av tolvfingertarmen og flytt tolvfingertarmen og hodet i bukspyttkjertelen til venstre for pasienten7.
- Utfør trekkraften til jejunalsløyfen i retroperitonealhulen.
9. Duodenal reseksjon
- Stift tarmsløyfen, 10 cm distalt, til submukosal tatovering.
- Løsne tolvfingertarmen fra mesenteriet ved hjelp av en laparoskopisk tetningsanordning ved å utføre en sikker og gjennomførbar disseksjon av mesenteriet.
- Stift tolvfingertarmen på nivået av submukosal tatovering, inkludert tatoveringen i prøven. En robot endo stiftemaskin kan også brukes.
MERK: Minste avstand til lesjonen fra papillen til Vater skal være 5 cm. I andre situasjoner (f.eks. 2-5 cm) kan et Fogarty ballongtippet kateter føres gjennom papillen til Vater. Dette kan bekreftes intraoperativt ved endoskopi.
10. Duodeno-jejunostomi
- Lag to små enterotomier ved hjelp av robotsaks med diatermi på den antimesenteriske siden av duodenal- og jejunalstubben.
- Lag en side-til-side jejuno-jejunostomi på 60 mm ved hjelp av en endo-stiftemaskin med en vaskulær patron (hvit patron).
- Lukk den gjenværende anastomoseåpningen med to lag løpende 4-0 sutur (~15 cm).
11. Plassering av avløp
- I tilfelle en feilbrann av stiftemaskinen eller i tilfelle utilsiktet forurensning av magen fra tarmvæsker, plasser et avløp.
MERK: Avløp ble ikke plassert i dette konkrete tilfellet. Pasienten ble elektiv operert uten operative hendelser, så det var ikke behov for dren.
12. Postoperativ ledelse
- Fjern nasogastrisk rør tidlig om morgenen på postoperativ dag 1. Start et mykt flytende kosthold og gå videre til et normalt kosthold om 24 timer.
- Vurder serum C-reaktivt protein (CRP) og leukocyttnivå på postoperative dager 2, 3 og 4. CT- eller MR-undersøkelse av abdomen dersom CRP dag fire er forhøyet sammenlignet med dag tre eller ved uønskede endringer i det postoperative forløpet (dreneringskvalitet, mangelfull klinisk bedring).
- Utskrivning av pasienten tidligere hvis du er klinisk frisk, spiser tilstrekkelig, smertefri og CRP <150.
MERK: Pasienten ble utskrevet postoperativt dag 3, tilnærmet smertefri, klinisk frisk, med CRP-verdi på 67 mg/L.
13. Håndtering etter utskrivning
- Utfør oppfølging medisinsk undersøkelse etter 10-14 dager.
Representative Results
Representative resultater er vist i tabell 1. Operasjonstiden var 84 min med 20 ml blodtap. Det postoperative forløpet hos pasienten var begivenhetsløst. Nasogastrisk sonde (NGT) ble fjernet tidlig om morgenen på postoperativ dag 1 (POD1). Pasienten startet fôringen på nytt med POD2 og ble utskrevet i god form på POD3. Patologisk vurdering rapporterte fjerning av et 5 cm adenom med fokal høygradig dysplasi og negative marginer.
Pasienten hadde oppfølgingsbesøk to uker etter operasjonen, der hun rapporterte postprandial smerte forbundet med episoder med oppkast og sporadiske feberepisoder (T°< 38 °C). Hun ble undersøkt med CT, der det ikke var væskeansamling i abdomen og ingen tegn til plager i lever, bukspyttkjertel, magesekk og tynntarm (figur 5 og figur 6). Ved nytt oppfølgingsbesøk rapporterte pasienten en total reduksjon av tidligere rapporterte symptomer. Den kirurgiske oppfølgingen ble da stoppet.
Figur 1: Preoperativ vurdering. Preoperativ bildediagnostikk med CT-undersøkelse for å vurdere lokalisasjon og utbredelse av duodenal stenose. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Preoperativ vurdering. Preoperativ gastroskopi for å beskrive stenose, dens plassering og dens forhold til papillen til Vater. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Trocars' plassering. Rød: 8 mm robottrocars, blå: 12 mm laparoskopiske trocars, gul: 5 mm trocar for mage/leverretractor. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Oppsett av roboten under operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5 Koronal plan CT utført to uker etter operasjon. Koronaplan på nivå med duodeno-jejunal anastomose Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6 CT av aksialplanet utføres to uker etter operasjon. Aksialplanet på nivå med duodenojejunal anastomose Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Intraoperativ | |
| Operativ tid, minutter | 84 |
| Intraoperativt blodtap, ml | 20 |
| Postoperativ | |
| Postoperative komplikasjoner | ingen |
| Sykehusets liggetid, dager | 4 |
| Utskrivning, postoperativ dag | 3 |
| Patologi | Radikal fjerning av et 5 cm adenom Høygradig dysplasi |
Tabell 1 Representative resultater av operasjonen.
Discussion
Stenose i tolvfingertarmen gir vage og forvirrende symptomer hvis alvorlighetsgrad hovedsakelig er relatert til alvorlighetsgraden (delvis stenose, total obstruksjon) og er ofte resistent mot tidlige forsøk på diagnose. Gitt de underliggende anatomiske kompleksitetene er valg av behandlingsalternativer vanskelig, og om mulig bør det bare utføres av et adekvat tverrfaglig team (MDT)3,8,9 med erfaring i robotisk pankreatoduodenektomi 10,11.
Å utføre en skikkelig preoperativ undersøkelse er avgjørende. Faktisk er endoskopiske prosedyrer, som enteroskopi og endoskopisk ultralyd (EUS), obligatoriske for å undersøke utvidelsen av stenose og dens forhold til Vaters papiller. Under endoskopisk prosedyre støtter merking med en liten 1 cm submukosal blekktatovering, proksimalt til lesjonen, intraoperativ identifikasjon og oppnå negative kirurgiske marginer.
Den reelle fordelen med begrenset reseksjon er muligheten for å unngå invasive prosedyrer, som pankreatikoduodenektomi (PD), uten å øke den postoperative morbiditeten og redusere langtidsoverlevelsen12. På grunn av denne begrunnelsen bør minimalt invasiv kirurgi tas i betraktning. Faktisk kan både laparoskopiske og robotiske tilnærminger brukes til å utføre denne typen tarmreseksjon. Den robotiske tilnærmingen har imidlertid flere fordeler sammenlignet med den laparoskopiske tilnærmingen. Faktisk forenkler og forstørrer HD-3D-syn instrumentbevegelse, mens håndleddede instrumenter tillater enklere intra-abdominal suturering sammenlignet med laparoskopi.
I 2021 rapporterte en enkeltsenter retrospektiv studie hos pasienter med duodenale gastrointestinale stromcelletumorer fordeler med robottilnærmingen, sammenlignet med den åpne tilnærmingen, i form av kortere operativ tid, mindre intraoperativ blødning og mindre kirurgiske snitt2. Delvis eksisjon av affisert duodenum med side-til-side duodeno-jejunal anastomose er fortsatt omdiskutert på grunn av den tekniske vanskeligheten ved denne prosedyren2,3, spesielt når det gjelder anastomosen. Faktisk er en delvis duodenektomi hovedsakelig kombinert med en Roux-en-Y anastomose siden den er gjennomførbar og pålitelig. Det bør imidlertid tas i betraktning at Roux-en-Y rekonstruksjon kan innebære en økt risiko for gastrointestinal lekkasje på grunn av utførelse av ytterligere en anastomose sammenlignet med side-til-side duodeno-jejunal anastomose.
Når det gjelder ondartede sykdommer, er valget av type operasjon kontroversielt. Noen kirurger foretrekker pankreatoduodenektomi for å redusere risikoen for restsykdom, selv om det gir betydelig høyere postoperativ sykelighet og dødelighet13. Foruten høyere perioperativ sykelighet og dødelighet, er det obligatorisk å vurdere at pankreatoduodenektomi hovedsakelig utføres når det gjelder avanserte sykdommer som karsinom, som i seg selv har en høy tilbakefallsrate14. Nylig er det rapportert at begrenset segmentektomi ved begrenset duodenalkreft ser ut til å gi statistisk ekvivalent langtidsoverlevelse med betydelig mindre sykelighet15. I tillegg synes spesifikke preoperative faktorer som tumor-, node- og metastasestadium (TNM), tumorgrad på histologisk rapport og preoperativ strålebehandling å være mer pålitelige prediktorer for pasientutfall enn type reseksjon15.
En nylig systematisk gjennomgang rapporterte at hos pasienter med kreftrelatert gastrisk utløpsobstruksjon er endoskopisk stentplassering forbundet med mange positive utfall sammenlignet med gastro-jejunostomi, inkludert redusert sykehusopphold, lavere postoperativ dødelighet og raskere lindring av symptomer, til tross for sammenlignbare fordeler og komplikasjonsrater16. Hos pasienter med lengre prognoser synes imidlertid tilbakefall av obstruktive symptomer å være signifikant mer sannsynlig etter stentplassering17. Dette scenariet kan oppmuntre til sterkere vurdering av kirurgiske tilnærminger for å unngå behovet for endoskopisk reintervensjon.
Hovedbegrensningen i denne kirurgiske teknikken er relatert til å identifisere den syke sløyfen. Faktisk er en liten, blekket tatovering den eneste måten å definere hvor lesjonen er og utføre reseksjonen. Imidlertid kan blekk spre seg for bredt langs submukosa og markere hele sløyfen, noe som gjør det nesten umulig å identifisere de riktige reseksjonslinjene. For å redusere denne risikoen må blekktatoveringen være så liten som mulig, og dette bør kommuniseres, før endoskopi, til den ansvarlige gastroenterologen.
Avslutningsvis er robotisk partiell duodenal reseksjon med primær side-til-side duodeno-jejunal anastomose mulig, spesielt hvis det utføres hos pasienter med godartet sykdom (f.eks. inflammatorisk duodenal stenose) og i høyt spesialiserte sentre. Fremtidige større prospektive studier bør bekrefte sikkerheten og effekten av denne tilnærmingen.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre
Acknowledgments
Den kliniske forskningen ble muliggjort av HPB-Amsterdam og F de Graaf, operasjonsstuer Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
- Lee, S. Y., et al. Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).
- Zhou, Z. -P., et al. Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).
- McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video. Surgical Oncology. 36, 130 (2021).
- Nota, C. L., et al. Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience. Journal of Visualized Surgery. 3, 106 (2017).
- Hogg, M. E., et al. Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency. Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).
- Tam, V., et al. Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows. Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).
- Niederle, B. V. Surgery of the Biliary Tract. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).
- Marano, A., et al. Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).
- Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge. Cureus. 14 (4), e24095 (2022).
- Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).
- Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors. Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).
- Lau, J. Y., et al. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).
- Shen, Z., et al. Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 19, 121 (2019).
- Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).
- Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).
- Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterology. 7, 18 (2007).
