Summary
En este protocolo se presenta un caso de resección duodenal parcial robótica con reconstrucción duodeno-yeyunal primaria de lado a lado en un paciente con estenosis duodenal de 5 cm. Esto se hace en el tercer segmento duodenal (D3) después de una resección endoscópica de la mucosa (EMR) para un pólipo duodenal.
Abstract
La estenosis duodenal es una afección que puede estar relacionada con varias enfermedades, ya sean intrínsecas, como las neoplasias y la estenosis inflamatoria, o extrínsecas, como el pseudoquiste pancreático, el síndrome de la arteria mesentérica superior y los cuerpos extraños. Los tratamientos actuales van desde abordajes endoscópicos, como la resección endoscópica y la colocación de stents, hasta abordajes quirúrgicos, como la resección duodenal, la pancreaticoduodenectomía y el bypass gastrointestinal. La cirugía mínimamente invasiva asistida por robot está ganando importancia debido a su potencial para disminuir el estrés quirúrgico, la pérdida de sangre intraoperatoria y el dolor postoperatorio, mientras que sus instrumentos y visión 3D facilitan la disección fina y la sutura intraabdominal, lo que conduce a una reducción del tiempo de recuperación funcional y una estancia hospitalaria más corta. Presentamos el caso de una mujer de 75 años a la que se le realizó una resección duodenal parcial D3 robótica con anastomosis duodeno-yeyuno primaria de lado a lado por adenoma de 5 cm con displasia focal de alto grado.
Introduction
Las indicaciones para la resección duodenal parcial son pocas y muy específicas. Estos se basan principalmente en el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), carcinomas duodenales tempranos y adenomas duodenales que no se pueden extirpar endoscópicamente. La resección duodenal parcial ha cobrado relevancia como alternativa a procedimientos más invasivos como la pancreaticoduodenectomía. La complejidad anatómica en la unión de las vías biliares, el páncreas y el tracto gastrointestinal, así como las especiales funciones fisiológicas del duodeno, dificultan que cualquier cirujano pueda abordarlo durante la cirugía. Por lo tanto, como en cualquier técnica quirúrgica compleja, es difícil tener un consenso de elección 1,2. Debido a su complejidad y a las estrictas indicaciones quirúrgicas, la resección duodenal parcial debe realizarse únicamente en los centros que realizan pancreatoduodenectomías.
En las últimas décadas, ha habido un rápido desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot con el objetivo de reducir el dolor y mejorar la recuperación en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos. Hoy en día, cuando se trata de una resección duodenal parcial, la reconstrucción con anastomosis en Y de Roux es factible y fiable. Aunque la extirpación parcial del duodeno afectado con anastomosis duodeno-yeyunal de lado a lado parece igualmente eficaz, la dificultad técnica y el resultado de los métodos no se han descrito en detalle 2,3.
Presentamos el caso de una mujer de 75 años a la que se le realizó resección endoscópica de la mucosa (RMG) por un adenoma de 5 cm con displasia focal de alto grado, que da lugar a estenosis reactiva. Debido a la disfagia severa, la incapacidad de curar la estenosis con endoscopia y la ausencia de relación con la papila de Vater (sin obstrucción en el árbol pancreatobiliar), el equipo multidisciplinario decidió incluir al paciente en una resección duodenal parcial robótica D3 con anastomosis duodeno-yeyuno primaria de lado a lado.
Protocol
El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Ámsterdam. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para este artículo y el video.
1. Manejo preoperatorio
- Realizar imágenes preoperatorias con TAC para valorar la localización y extensión de la estenosis duodenal y su relación con la papila de Vater (Figura 1).
- Realizar una esofagogastroduodenoscopia para describir la estenosis y su localización. La luz duodenal debe estar parcial o totalmente obstruida por la lesión, lo que imposibilita que el endoscopio continúe con un tratamiento endoscópico curativo completo (Figura 2). Colocar, antes de la estenosis, una pequeña marca de 1 cm con un tatuaje entintado en la submucosa para la identificación intraoperatoria de la lesión.
- Evaluar la elegibilidad para el abordaje quirúrgico y las contraindicaciones relativas (estenosis severa causante de disfagia, dolor, desnutrición, factibilidad de tratar la enfermedad por vía endoscópica, estenosis duodenal lejana y distal de la papila de Vater, sin antecedentes de cirugía abdominal y, en términos más generales, cualquier entidad local benigna, premaligna y maligna en duodeno D3 que pueda ser tratada con una duodenectomía parcial).
2. Anestesia, posicionamiento del paciente y procedimientos de control de seguridad
- Inducir al paciente con anestesia general con la ayuda de un anestesiólogo.
- Coloque al paciente en una posición francesa. Baje el brazo derecho junto al paciente sobre una tabla de brazos mientras coloca el brazo izquierdo en una posición de 90°. Incline la mesa 20° a la izquierda del paciente y en una posición de Trendelenburg inversa de 20°.
- Realizar los procedimientos de control de seguridad requeridos por la Institución (por ejemplo, nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, tipo de cirugía, antibioticoterapia profiláctica, etc.) y crear un área estéril con solución quirúrgica de cloruro y paños quirúrgicos.
3. Creación de neumoperitoneo y colocación de trócares
- Insertar una aguja Veress en la punta de Palmer, 2 cm por debajo del margen costero izquierdo siguiendo la línea media clavicular, para crear un neumoperitoneo. A continuación, insufla a 10-12 mm de CO2.
- Después de la insuflación, marque las posiciones de los trócares y colóquelos como se muestra en la Figura 3 (4 trócares robot, 2 trócares de cirujano laparoscópicos de mesa (12 mm)).
- Primero, dibuje una línea desde un punto, 2 cm a la derecha del ombligo hasta el margen costal izquierdo de la vesícula biliar. En esta línea, a 11-12 cm hacia abajo del margen costal, marque el trocar de la cámara robótica, el número 3.
- A 7 cm de distancia izquierda y derecha del trócar 3, marque los trócares 2 y 4.
- Marca trocar 1, 7 cm craneolateral del trocar 2.
NOTA: Esto sigue el enfoque de Pittsburgh para la pancreaticoduodenectomía asistida por robot 4,5,6. Sin embargo, este procedimiento también se puede realizar con un solo trócar laparoscópico, que posteriormente se puede utilizar para la extracción de la muestra.
4. Ubicación de puertos
- Infular con una aguja Verres en el punto de Palmers conectado al recurso deCO2 . Coloque un trocar cirujano de mesa de 12 mm, a 7 cm de los trocares robóticos 2 y 3, a la derecha del ombligo.
- Coloque los cuatro trócares robóticos de 8 mm como se indica después de la inspección y extracción de la aguja Veress.
- Coloque un segundo trocar cirujano de 12 mm junto a la mesa, a 7 cm de los trócares 3 y 4.
NOTA: Asegúrese de que la distancia entre todos los trócares sea de aproximadamente 7 cm.
5. Acoplamiento
- Instale el robot sobre el hombro derecho del paciente y acople los brazos robóticos a los trócares robóticos.
NOTA: La configuración operativa final se muestra en la Figura 3 y la Figura 4. Para facilitar una gran pantalla 3D independiente a la derecha del paciente, haga que el robot entre cranealmente, por encima del hombro del paciente. Para facilitar una posición cómoda para el cirujano junto a la mesa, asegúrese de que este cirujano se siente con los trócares colocados cranealmente y una posición favorable de la pantalla.
6. Movilización de Treitz
- Cranee el epiplón mayor y el colon empujándolos hacia un lado hacia el diafragma.
- Identificar el primer asa yeyunal desde la cavidad retroperitoneal a través del ligamento de Treitz.
- Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno de la aorta utilizando el gancho de cauterización robótico en el brazo 4 y el sellador de vasos laparoscópicos.
7. Movilización ascendente del colon y de la flexión hepática
- Realizar un túnel a través del ligamento hepatocólico para preservar las estructuras vasculares.
- Realizar la movilización de la flexión hepática y del colon ascendente utilizando el gancho de cauterización robótico en el brazo 4 y el dispositivo de sellado laparoscópico.
NOTA: Preste atención a cualquier anomalía vascular de la arteria colónica derecha.
8. Identificación y movilización de la cabeza pancreática
- Realice la maniobra de Kocher movilizando el duodeno y la cabeza del páncreas de la caudal al cráneo utilizando el gancho de cauterización robótico y el dispositivo de sellado laparoscópico. Para ello, incidir el peritoneo en el borde derecho del duodeno y mover el duodeno y la cabeza del páncreas hacia la izquierda del paciente7.
- Realizar la tracción del asa yeyunal en la cavidad retroperitoneal.
9. Resección duodenal
- Engrapar el asa intestinal, 10 cm distalmente, al tatuaje submucoso.
- Separe el duodeno de su mesenterio utilizando un dispositivo de sellado laparoscópico, realizando una disección segura y factible del mesenterio.
- Engrapa el duodeno a nivel del tatuaje submucoso, incluyendo el tatuaje en la muestra. También se puede utilizar una grapadora endoscópica robótica.
NOTA: La distancia mínima de la lesión a la papila de Vater debe ser de 5 cm. En otras situaciones (p. ej., 2-5 cm), se puede pasar un catéter con punta de balón de Fogarty a través de la papila de Vater. Esto se puede confirmar intraoperatoriamente mediante endoscopia.
10. Duodeno-yeyunostomía
- Cree dos enterotomías pequeñas utilizando tijeras robóticas con diatermia en el lado antimesentérico del muñón duodenal y yeyunal.
- Realizar una yeyuno-yeyunostomía de lado a lado de 60 mm utilizando una endograpadora con cartucho vascular (cartucho blanco).
- Cierre la abertura de anastomosis restante con dos capas de sutura 4-0 (~15 cm).
11. Colocación de desagües
- En caso de fallo de encendido de la grapadora o en caso de contaminación accidental del abdomen por fluidos intestinales, coloque un drenaje.
NOTA: El drenaje no se colocó en este caso específico. El paciente fue sometido a una operación electiva sin eventos quirúrgicos, por lo que no fue necesario drenaje.
12. Manejo postoperatorio
- Retirar la sonda nasogástrica a primera hora de la mañana del día postoperatorio 1. Comience una dieta de líquidos blandos y pase a una dieta normal en 24 h.
- Evaluar los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) y leucocitos en los días 2, 3 y 4 del postoperatorio. Realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética del abdomen si la PCR en el cuarto día está elevada en comparación con el tercer día o cuando hay cambios no deseados en el curso postoperatorio (calidad del drenaje, mejoría clínica insuficiente).
- Dar de alta al paciente antes si se encuentra clínicamente bien, comiendo lo suficiente, sin dolor y con PCR <150.
NOTA: El paciente fue dado de alta en el día 3 del postoperatorio, casi sin dolor, clínicamente bien, con un valor de PCR de 67 mg/L.
13. Gestión posterior al alta
- Realice un examen médico de seguimiento después de 10-14 días.
Representative Results
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 1. El tiempo operatorio fue de 84 min con 20 mL de pérdida de sangre. La evolución postoperatoria de la paciente transcurrió sin complicaciones. La sonda nasogástrica (NGT) se retiró a primera hora de la mañana del día postoperatorio 1 (POD1). El paciente reinició la alimentación en el POD2 y fue dado de alta en buen estado en el POD3. La evaluación anatomopatológica reportó la extirpación de un adenoma de 5 cm con displasia focal de alto grado y márgenes negativos.
La paciente tuvo una visita de seguimiento dos semanas después de la cirugía, donde refirió dolor postprandial asociado a episodios de vómitos y episodios ocasionales de fiebre (T°< 38 °C). Se le realizó una tomografía computarizada, que no reportó acumulación de líquido en el abdomen ni signos de sufrimiento en el hígado, páncreas, estómago e intestino delgado (Figura 5 y Figura 6). En una nueva visita de seguimiento, el paciente informó de una reducción total de los síntomas informados anteriormente. A continuación, se detuvo el seguimiento quirúrgico.
Figura 1: Valoración preoperatoria. Imágenes preoperatorias con tomografía computarizada para evaluar la localización y la extensión de la estenosis duodenal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Valoración preoperatoria. Gastroscopia preoperatoria para describir la estenosis, su localización y su relación con la papila de Vater. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Colocación de los trócares. Rojo: trócares robóticos de 8 mm, azul: trócares laparoscópicos de 12 mm, amarillo: trocar de 5 mm para retractor de estómago/hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Configuración del robot durante la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Tomografía computarizada del plano coronal realizada dos semanas después de la cirugía. Plano coronal a nivel de la anastomosis duodeno-yeyunal Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Tomografía computarizada de plano axial realizada dos semanas después de la cirugía. Plano axial a nivel de la anastomosis duodenoyeyunal Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Intraoperatorio | |
| Tiempo operativo, minutos | 84 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria, ml | 20 |
| Postoperatorio | |
| Complicaciones postoperatorias | ninguno |
| Duración de la estancia hospitalaria, días | 4 |
| Alta, día postoperatorio | 3 |
| Patología | Extirpación radical de un adenoma de 5 cm Displasia de alto grado |
Tabla 1: Resultados representativos de la cirugía.
Discussion
La estenosis del duodeno produce síntomas vagos y confusos cuya gravedad está relacionada principalmente con su gravedad (estenosis parcial, obstrucción total) y a menudo es resistente a los intentos tempranos de diagnóstico. Dadas las complejidades anatómicas subyacentes, la elección de las opciones de tratamiento es difícil y, si es posible, solo debe ser realizada por un equipo multidisciplinario (TFM) adecuado3,8,9 con experiencia en pancreatoduodenectomía robótica 10,11.
Realizar una investigación preoperatoria adecuada es crucial. De hecho, los procedimientos endoscópicos, como la enteroscopia y la ecografía endoscópica (USE), son obligatorios para investigar la extensión de la estenosis y su relación con la papila de Vater. Durante el procedimiento endoscópico, el marcaje con un pequeño tatuaje de tinta submucosa de 1 cm, proximalmente a la lesión, favorece la identificación intraoperatoria y la obtención de márgenes quirúrgicos negativos.
La verdadera ventaja de la resección limitada es la posibilidad de evitar procedimientos invasivos, como la pancreaticoduodenectomía (DP), sin aumentar la morbilidad postoperatoria y disminuir la supervivencia a largo plazo12. Debido a esta justificación, se debe tener en cuenta la cirugía mínimamente invasiva. De hecho, se podrían utilizar tanto abordajes laparoscópicos como robóticos para realizar este tipo de resección intestinal. Sin embargo, el enfoque robótico tiene varios beneficios en comparación con el enfoque laparoscópico. De hecho, la visión 3D de alta definición facilita y magnifica el movimiento de los instrumentos, mientras que los instrumentos de muñeca permiten una sutura intraabdominal más fácil en comparación con la laparoscopia.
En 2021, un estudio retrospectivo de un solo centro en pacientes con tumores de células del estroma gastrointestinal duodenal informó beneficios del abordaje robótico, en comparación con el abordaje abierto, en términos de un tiempo operatorio más corto, menos sangrado intraoperatorio e incisiones quirúrgicas más pequeñas2. La exéresis parcial del duodeno afectado con anastomosis duodeno-yeyunal lateral sigue siendo controvertida debido a la dificultad técnica de este procedimiento2,3, especialmente en lo que se refiere a la anastomosis. De hecho, una duodenectomía parcial se combina principalmente con una anastomosis en Y de Roux, ya que es factible y fiable. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la reconstrucción en Y de Roux podría tener un mayor riesgo de fuga gastrointestinal debido a la ejecución de una anastomosis adicional en comparación con la anastomosis duodeno-yeyunal de lado a lado.
En cuanto a las enfermedades malignas, la elección del tipo de cirugía es controvertida. Algunos cirujanos prefieren la pancreatoduodenectomía para reducir el riesgo de enfermedad residual, incluso si resulta en una morbilidad y mortalidad postoperatoria significativamente mayor13. Además de las mayores tasas de morbimortalidad perioperatoria, es obligatorio considerar que la pancreatoduodenectomía se realiza principalmente cuando se trata de enfermedades avanzadas como el carcinoma, que de por sí tiene una alta tasa de recurrencia14. Recientemente, se ha reportado que la segmentectomía limitada para el cáncer de duodeno limitado parece ofrecer tasas de supervivencia a largo plazo estadísticamente equivalentes con una morbilidad considerablemente menor15. Además, los factores preoperatorios específicos, como el estadio tumoral, ganglionar y metástasis (TNM), el grado tumoral en el informe histológico y la radioterapia preoperatoria, parecen ser predictores más fiables de los resultados de los pacientes que el tipo de resección15.
Una revisión sistemática reciente informó que en pacientes con obstrucción de la salida gástrica relacionada con el cáncer, la colocación endoscópica de stent se asocia con muchos resultados positivos en comparación con la gastroyeyunostomía, incluida la reducción de las estadías hospitalarias, la menor mortalidad posoperatoria y el alivio más rápido de los síntomas, a pesar de los beneficios comparables y las tasas de complicaciones16. Sin embargo, en pacientes con pronósticos más largos, la recurrencia de los síntomas obstructivos parece ser significativamente más probable después de la colocación del stent17. Este escenario puede alentar una mayor consideración de los abordajes quirúrgicos para evitar la necesidad de una reintervención endoscópica.
La principal limitación de esta técnica quirúrgica está relacionada con la identificación del asa enferma. De hecho, un pequeño tatuaje entintado es la única forma de definir dónde está la lesión y realizar la resección. Sin embargo, la tinta puede extenderse demasiado a lo largo de la submucosa y marcar todo el asa, lo que hace casi imposible identificar las líneas correctas de las resecciones. Para reducir este riesgo, el tatuaje de tinta debe ser lo más pequeño posible, y esto debe ser comunicado, antes de la endoscopia, al gastroenterólogo responsable.
En conclusión, la resección duodenal parcial robótica con anastomosis duodeno-yeyuno primaria de lado a lado es posible, especialmente si se realiza en pacientes con enfermedad benigna (p. ej., estenosis duodenal inflamatoria) y en centros altamente especializados. Futuros estudios prospectivos más amplios deberían confirmar la seguridad y eficacia de este enfoque.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar
Acknowledgments
La investigación clínica fue posible gracias a HPB-Amsterdam y F de Graaf, quirófanos de Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
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