Summary
Este protocolo apresenta um caso de ressecção duodenal parcial robótica com reconstrução duodenojejunal látero-lateral primária em paciente com estenose duodenal de 5 cm. Isso é feito no terceiro segmento duodenal (D3) após uma ressecção endoscópica da mucosa (EMR) para um pólipo duodenal.
Abstract
A estenose duodenal é uma condição que pode estar relacionada a diversas doenças, sendo elas intrínsecas, como neoplasias e estenoses inflamatórias, ou extrínsecas, como pseudocisto pancreático, síndrome da artéria mesentérica superior e corpos estranhos. Os tratamentos atuais variam desde abordagens endoscópicas, como ressecção endoscópica e colocação de stent, até abordagens cirúrgicas, incluindo ressecção duodenal, duodenopancreatectomia e bypass gastrointestinal. A cirurgia robô-assistida minimamente invasiva vem ganhando importância devido ao seu potencial de diminuir o estresse cirúrgico, a perda sanguínea intraoperatória e a dor pós-operatória, enquanto seus instrumentos e visão 3D facilitam a dissecção fina e a sutura intra-abdominal, levando a um tempo reduzido para a recuperação funcional e menor tempo de internação hospitalar. Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos submetida à ressecção duodenal parcial robótica D3 com anastomose duodenojejunal látero-lateral primária para adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau.
Introduction
As indicações de ressecção duodenal parcial são poucas e muito específicas. Estes dependem principalmente do tratamento de tumores estromais gastrointestinais (GISTs), carcinomas duodenais precoces e adenomas duodenais que não podem ser removidos endoscopicamente. A ressecção duodenal parcial tem ganhado relevância como alternativa a procedimentos mais invasivos, como a duodenopancreatectomia. A complexidade anatômica na junção do trato biliar, pâncreas e trato gastrointestinal, bem como as funções fisiológicas especiais do duodeno, dificultam a abordagem do cirurgião durante a cirurgia. Portanto, como em qualquer técnica cirúrgica complexa, é difícil haver um consenso de escolha 1,2. Devido à sua complexidade e indicações cirúrgicas rigorosas, a ressecção duodenal parcial deve ser realizada apenas em centros que realizam duodenopancreatectomias.
Nas últimas décadas, houve um rápido desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva assistida por robô com o objetivo de reduzir a dor e melhorar a recuperação em comparação com procedimentos cirúrgicos abertos. Atualmente, quando se trata de ressecção duodenal parcial, a reconstrução com anastomose em Y-de-Roux é factível e confiável. Embora a excisão parcial do duodeno acometido com anastomose duodenojejunal látero-lateral pareça igualmente eficaz, a dificuldade técnica e o resultado dos métodos não foram descritos emdetalhes2,3.
Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos submetida à mucosectomia endoscópica (RME) de um adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau, que resulta em estenose reacional. Devido à disfagia grave, à impossibilidade de cura da estenose com endoscopia e à ausência de relação com a papila de Vater (sem obstrução na árvore pancreatobiliar), a equipe multidisciplinar decidiu inscrever o paciente em uma ressecção duodenal parcial robótica D3 com anastomose duodenojejunal primária látero-lateral.
Protocol
O presente protocolo segue as diretrizes éticas da Amsterdam UMC. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e para o vídeo.
1. Manejo pré-operatório
- Realizar exames de imagem pré-operatórios com tomografia computadorizada para avaliar a localização e a extensão da estenose duodenal e sua relação com a papila de Vater (Figura 1).
- Realizar esofagogastroduodenoscopia para descrever a estenose e sua localização. A luz duodenal deve estar parcial/totalmente obstruída pela lesão, impossibilitando o endoscópio de prosseguir com o tratamento endoscópico curativo completo (Figura 2). Colocar, antes da estenose, uma pequena marca de 1 cm com tatuagem com tinta na submucosa para identificação intraoperatória da lesão.
- Avaliar a elegibilidade para a abordagem cirúrgica e as contraindicações relativas (estenose grave causando disfagia, dor, desnutrição, viabilidade de tratamento endoscópica da doença, estenose duodenal distante e distal da papila de Vater, sem história de cirurgia abdominal e, em termos mais gerais, qualquer entidade local benigna, pré-maligna e maligna no duodeno D3 que possa ser tratada com duodenectomia parcial).
2. Anestesia, posicionamento do paciente e procedimentos de verificação de segurança
- Induzir o paciente com anestesia geral com a ajuda de um anestesiologista.
- Coloque o paciente em uma posição francesa. Abaixe o braço direito ao lado do paciente em uma prancha de braço enquanto coloca o braço esquerdo em uma posição de 90°. Inclinar a mesa 20° para a esquerda do paciente e em uma posição de Trendelenburg reversa de 20°.
- Realizar os procedimentos de verificação de segurança exigidos pela Instituição (por exemplo, nome e sobrenome do paciente, data de nascimento, tipo de cirurgia, antibioticoterapia profilática, etc.) e criar uma área estéril usando solução cirúrgica de cloreto e campos cirúrgicos.
3. Criação de pneumoperitônio e colocação de trocárteres
- Inserir uma agulha de Veress no ponto de Palmer, 2 cm abaixo da margem costeira esquerda, seguindo a linha médio-clavicular, para criar um pneumoperitônio. Em seguida, insuflar para 10-12 mm CO2.
- Após a insuflação, marcar as posições dos trocárteres e colocá-los como mostra a Figura 3 (4 trocárteres robôs, 2 (12 mm) trocárteres laparoscópicos cirurgiões de mesa).
- Primeiro, traçar uma linha de um ponto, 2 cm à direita da cicatriz umbilical até o rebordo costal esquerdo da vesícula biliar. Nesta linha, 11-12 cm para baixo do rebordo costal, marca o trocarte da câmera robótica, número 3.
- A 7 cm de distância esquerda e direita do trocarte 3, marque os trocárteres 2 e 4.
- Marque o trocarte 1, 7 cm craniolateral do trocarte 2.
NOTA: Segue a abordagem de Pittsburgh para duodenopancreatectomia robô-assistida 4,5,6. No entanto, este procedimento também pode ser realizado com apenas um trocarte laparoscópico, que posteriormente pode ser utilizado para a extração do espécime.
4. Colocação da porta
- Insuflado com uma agulha de Verres no ponto de Palmers conectado ao recurso CO2 . Coloque um trocarte cirurgião de mesa de 12 mm, a 7 cm de ambos os trocárteres robóticos 2 e 3, à direita do umbigo.
- Coloque os quatro trocárteres robóticos de 8 mm conforme marcado após inspeção e remoção da agulha de Veress.
- Coloque um segundo trocarte de 12 mm ao lado da mesa, a 7 cm dos trocárteres 3 e 4.
NOTA: Certifique-se de que a distância entre todos os trocárteres é de aproximadamente 7 cm.
5. Encaixe
- Instale o robô sobre o ombro direito do paciente e encaixe os braços do robô nos trocárteres robóticos.
NOTA: A configuração operatória final é mostrada na Figura 3 e na Figura 4. Para facilitar uma grande tela 3D autônoma à direita do paciente, peça ao robô que entre cranialmente, sobre o ombro do paciente. Para facilitar uma posição confortável para o cirurgião de mesa, certifique-se de que este cirurgião se sente com trocárteres colocados cranialmente e uma posição de tela favorável.
6. Mobilização de Treitz
- Craializar o omento maior e o cólon, empurrando-os para o lado em direção ao diafragma.
- Identificar a primeira alça jejunal da cavidade retroperitoneal através do ligamento de Treitz.
- Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejuno da aorta usando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o cimento laparoscópico do vaso.
7. Mobilização do cólon ascendente e flexura hepática
- Realizar tunelização através do ligamento hepatocólico para poupar estruturas vasculares.
- Realizar a mobilização da flexura hepática e do cólon ascendente utilizando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o selante laparoscópico.
NOTA: Preste atenção a quaisquer anormalidades vasculares da artéria colônica direita.
8. Identificação e mobilização da cabeça pancreática
- Realizar a manobra de Kocher mobilizando o duodeno e a cabeça do pâncreas do caudal para o cranial utilizando o gancho de cautério robótico e o selador laparoscópico. Para tanto, incisar o peritônio na borda direita do duodeno e mover o duodeno e a cabeça do pâncreas para a esquerda do paciente7.
- Realizar a tração da alça jejunal na cavidade retroperitoneal.
9. Ressecção duodenal
- Grampear a alça intestinal, 10 cm distalmente, até a tatuagem submucosa.
- Descolar o duodeno de seu mesentério com selamento laparoscópico, realizando uma dissecção segura e viável do mesentério.
- Grampear o duodeno ao nível da tatuagem submucosa, incluindo a tatuagem no espécime. Um grampeador endo robótico também pode ser usado.
OBS: A distância mínima da lesão da papila de Vater deve ser de 5 cm. Em outras situações (por exemplo, 2-5 cm), um cateter com ponta de balão de Fogarty pode ser passado através da papila de Vater. Isso pode ser confirmado no intraoperatório por endoscopia.
10. Duodeno-jejunostomia
- Criar duas pequenas enterotomias usando tesoura robótica com diatermia no lado antimesentérico do coto duodenal e jejunal.
- Realizar jejuno-jejunostomia látero-lateral de 60 mm utilizando endogrampeador com cartucho vascular (cartucho branco).
- Fechar a abertura restante da anastomose com duas camadas de sutura 4-0 (~15 cm).
11. Colocação de drenos
- Em caso de falha de ignição do grampeador ou em caso de contaminação acidental do abdômen por fluidos intestinais, coloque um dreno.
NOTA: O dreno não foi colocado neste caso específico. O paciente foi submetido à operação eletiva sem intercorrências operatórias, não havendo necessidade de dreno.
12. Tratamento pós-operatório
- Retirar a sonda nasogástrica no início da manhã do 1º dia de pós-operatório. Comece uma dieta líquida suave e passe para uma dieta normal em 24 h.
- Avaliar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e leucócitos nos dias 2, 3 e 4 de pós-operatório. Realizar uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome se a PCR no quarto dia estiver elevada em comparação com o terceiro dia ou quando houver alterações indesejadas no curso pós-operatório (qualidade do dreno, melhora clínica insuficiente).
- Dar alta ao paciente mais cedo se clinicamente bem, alimentação suficiente, sem dor e PCR <150.
OBS: A paciente recebeu alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório, quase sem dor, clinicamente bem, com valor de PCR de 67 mg/L.
13. Gestão pós-alta
- Realizar exame médico de acompanhamento após 10-14 dias.
Representative Results
Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. O tempo operatório foi de 84 min com 20 mL de perda sanguínea. A evolução pós-operatória da paciente transcorreu sem intercorrências. A sonda nasogástrica (SNG) foi retirada no início da manhã do 1º dia de pós-operatório (DPO1). A paciente reiniciou a alimentação no DPO2 e recebeu alta em boas condições no DPO3. O exame anatomopatológico relatou a remoção de um adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau e margens negativas.
A paciente teve seguimento duas semanas após a cirurgia, onde relatou dor pós-prandial associada a episódios de vômito e episódios ocasionais de febre (T°< 38 °C). Foi submetida a tomografia computadorizada, que constatou acúmulo líquido no abdome e sinais de sofrimento no fígado, pâncreas, estômago e intestino delgado (Figura 5 e Figura 6). Em nova consulta de seguimento, a paciente relatou redução total dos sintomas relatados anteriormente. O seguimento cirúrgico foi então interrompido.
Figura 1: Avaliação pré-operatória. Imagem pré-operatória com tomografia computadorizada para avaliar a localização e a extensão da estenose duodenal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Avaliação pré-operatória. Gastroscopia pré-operatória para descrever a estenose, sua localização e sua relação com a papila de Vater. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Posicionamento dos trocárteres. Vermelho: trocárteres robóticos de 8 mm, azul: trocárteres laparoscópicos de 12 mm, amarelo: trocarte de 5 mm para afastador de estômago/fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Configuração do robô durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: TC no plano coronal realizada duas semanas após a cirurgia. Plano coronal ao nível da anastomose duodenojejunal Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 6: TC de plano axial realizada duas semanas após a cirurgia. Plano axial ao nível da anastomose duodenojejunal Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Intraoperatório | |
| Tempo operatório, minutos | 84 |
| Perda sanguínea intraoperatória, ml | 20 |
| Pós-operatório | |
| Complicações pós-operatórias | nenhum |
| Tempo de internação, dias | 4 |
| Alta hospitalar, dia do pós-operatório | 3 |
| Patologia | Remoção radical de um adenoma de 5cm Displasia de alto grau |
Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.
Discussion
A estenose do duodeno produz sintomas vagos e confusos, cuja gravidade está relacionada principalmente à sua gravidade (estenose parcial, obstrução total) e muitas vezes é resistente às tentativas precoces de diagnóstico. Dadas as complexidades anatômicas subjacentes, a escolha das opções de tratamento é difícil e, se possível, só deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar adequada (PQT)3,8,9 com experiência em duodenopancreatectomia robótica10,11.
A realização de uma investigação pré-operatória adequada é crucial. De fato, procedimentos endoscópicos, como enteroscopia e ultrassonografia endoscópica (EUS), são obrigatórios para investigar a extensão da estenose e sua relação com a papila de Vater. Durante o procedimento endoscópico, a marcação com uma pequena tatuagem de tinta submucosa de 1 cm, proximalmente à lesão, auxilia na identificação intraoperatória e na obtenção de margens cirúrgicas negativas.
A real vantagem da ressecção limitada é a possibilidade de evitar procedimentos invasivos, como a duodenopancreatectomia (DP), sem aumentar a morbidade pós-operatória e diminuir a sobrevida a longo prazo12. Devido a esse raciocínio, a cirurgia minimamente invasiva deve ser levada em consideração. De fato, tanto a abordagem laparoscópica quanto a robótica poderiam ser utilizadas para realizar esse tipo de ressecção intestinal. No entanto, a abordagem robótica apresenta diversos benefícios em relação à abordagem laparoscópica. De fato, a visão 3D de alta definição facilita e amplia o movimento do instrumento, enquanto os instrumentos de punho permitem sutura intra-abdominal mais fácil em comparação com a laparoscopia.
Em 2021, um estudo retrospectivo unicêntrico em pacientes com tumores de células do estroma gastrointestinal duodenal relatou benefícios da abordagem robótica, em comparação com a abordagem aberta, em termos de menor tempo operatório, menor sangramento intraoperatório e incisões cirúrgicas menores2. A excisão parcial do duodeno acometido com anastomose duodenojejunal látero-lateral permanece controversa devido à dificuldade técnica desteprocedimento2,3, principalmente no que se refere à anastomose. De fato, a duodenectomia parcial é associada principalmente à anastomose em Y-de-Roux, por ser factível e confiável. No entanto, deve-se levar em consideração que a reconstrução em Y-de-Roux pode conter um risco aumentado de fístula gastrintestinal devido à realização de uma anastomose adicional em comparação com a anastomose duodenojejunal látero-lateral.
Em relação às doenças malignas, a escolha do tipo de cirurgia é controversa. Alguns cirurgiões preferem a duodenopancreatectomia para reduzir o risco de doença residual, mesmo que resulte em morbidade e mortalidade pós-operatórias significativamente maiores13. Além das maiores taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias, é mandatório considerar que a duodenopancreatectomia é realizada principalmente quando se trata de doenças avançadas, como o carcinoma, que por si só apresenta alta taxa derecidiva14. Recentemente, tem sido relatado que a segmentectomia limitada para câncer duodenal limitado parece oferecer taxas de sobrevida em longo prazo estatisticamente equivalentes com morbidade consideravelmentemenor15. Além disso, fatores pré-operatórios específicos, como estadiamento tumoral, linfonodal e metástase (TNM), grau do tumor no laudo histológico e radioterapia pré-operatória, parecem ser preditores mais confiáveis dos desfechos dos pacientes do que o tipo deressecção15.
Uma revisão sistemática recente relatou que, em pacientes com obstrução da saída gástrica relacionada ao câncer, a colocação de stent endoscópico está associada a muitos resultados positivos em comparação com a gastrojejunostomia, incluindo redução do tempo de internação hospitalar, menor mortalidade pós-operatória e alívio mais rápido dos sintomas, apesar de benefícios e taxas de complicações comparáveis16. No entanto, em pacientes com prognóstico mais longo, a recorrência de sintomas obstrutivos parece ser significativamente mais provável após a colocação destent17. Esse cenário pode encorajar uma maior consideração das abordagens cirúrgicas para evitar a necessidade de reintervenção endoscópica.
A principal limitação dessa técnica cirúrgica está relacionada à identificação da alça doente. De fato, uma tatuagem pequena e com tinta é a única maneira de definir onde a lesão está e realizar a ressecção. No entanto, a tinta pode se espalhar muito ao longo da submucosa e marcar toda a alça, tornando quase impossível identificar as linhas corretas de ressecções. Para reduzir esse risco, a tatuagem com tinta deve ser a menor possível, e isso deve ser comunicado, antes da endoscopia, ao gastroenterologista responsável.
Em conclusão, a ressecção duodenal parcial robótica com anastomose duodenojejunal látero-lateral primária é possível, especialmente se realizada em pacientes com doença benigna (por exemplo, estenose duodenal inflamatória) e em centros altamente especializados. Futuros estudos prospectivos maiores devem confirmar a segurança e eficácia dessa abordagem.
Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar
Acknowledgments
A pesquisa clínica foi possibilitada pelo HPB-Amsterdam e F de Graaf, salas de cirurgia Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
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