Summary
Dit protocol presenteert een geval van een robotische partiële duodenale resectie met primaire zijwaartse duodeno-jejunale reconstructie bij een patiënt met een twaalfvingerige darmstenose van 5 cm. Dit gebeurt in het derde segment van de twaalfvingerige darm (D3) na een endoscopische mucosale resectie (EMR) voor een poliep in de twaalfvingerige darm.
Abstract
Twaalfvingerige darmstenose is een aandoening die verband kan houden met verschillende ziekten, ofwel intrinsiek, zoals neoplasma en inflammatoire stenose, ofwel extrinsiek, zoals pseudocyste van de pancreas, superieur mesenteriale slagadersyndroom en vreemde lichamen. De huidige behandelingen variëren van endoscopische benaderingen, zoals endoscopische resectie en plaatsing van een stent, tot chirurgische benaderingen, waaronder duodenale resectie, pancreaticoduodenectomie en gastro-intestinale bypass. Minimaal invasieve robotgeassisteerde chirurgie wint aan belang vanwege het potentieel om chirurgische stress, intraoperatief bloedverlies en postoperatieve pijn te verminderen, terwijl de instrumenten en 3D-visie fijne dissectie en intra-abdominale hechtingen vergemakkelijken, wat allemaal leidt tot een kortere tijd tot functioneel herstel en een korter ziekenhuisverblijf. We presenteren een geval van een 75-jarige vrouw die een robotachtige D3 gedeeltelijke duodenale resectie onderging met primaire side-to-side duodeno-jejunale anastomose voor een adenoom van 5 cm met focale hooggradige dysplasie.
Introduction
Indicaties voor gedeeltelijke resectie van de twaalfvingerige darm zijn zeldzaam en zeer specifiek. Deze zijn voornamelijk gebaseerd op de behandeling van gastro-intestinale stromale tumoren (GIST's), vroege duodenale carcinomen en duodenale adenomen die niet endoscopisch kunnen worden verwijderd. Gedeeltelijke resectie van de twaalfvingerige darm heeft aan relevantie gewonnen als alternatief voor meer invasieve procedures zoals pancreaticoduodenectomie. De anatomische complexiteit op de kruising van de galwegen, pancreas en maagdarmkanaal, evenals de speciale fysiologische functies van de twaalfvingerige darm, maken het voor elke chirurg moeilijk om het tijdens de operatie te benaderen. Daarom is het, zoals bij elke complexe chirurgische techniek, moeilijk om een consensus naar keuze te hebben 1,2. Vanwege de complexiteit en de krappe chirurgische indicaties mag gedeeltelijke duodenale resectie alleen worden uitgevoerd in centra die pancreatoduodenectomieën uitvoeren.
In de afgelopen decennia is er een snelle ontwikkeling geweest in robotgeassisteerde minimaal invasieve chirurgie met als doel pijn te verminderen en het herstel te verbeteren in vergelijking met open chirurgische ingrepen. Tegenwoordig, bij gedeeltelijke duodenale resectie, is reconstructie met Roux-en-Y-anastomose haalbaar en betrouwbaar. Zelfs als gedeeltelijke excisie van de aangetaste twaalfvingerige darm met zijwaartse duodeno-jejunale anastomose even effectief lijkt, zijn de technische moeilijkheden en het resultaat van de methoden niet in detail beschreven 2,3.
We presenteren een geval van een 75-jarige vrouw die endoscopische mucosale resectie (EMR) onderging voor een adenoom van 5 cm met focale hooggradige dysplasie, wat resulteert in reactieve stenose. Vanwege ernstige dysfagie, het onvermogen om de stenose te genezen met endoscopie en de afwezigheid van een relatie met de papil van Vater (geen obstructie in de pancreatobiliaire boom), besloot het multidisciplinaire team de patiënt in te schrijven voor een robotische D3 gedeeltelijke duodenale resectie met primaire side-to-side duodeno-jejunale anastomose.
Protocol
Dit protocol volgt de ethische richtlijnen van Amsterdam UMC. Voor dit artikel en de video is geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen.
1. Preoperatieve behandeling
- Voer preoperatieve beeldvorming uit met een CT-scan om de lokalisatie en de omvang van de stenose van de twaalfvingerige darm en de relatie met de papil van Vater te beoordelen (Figuur 1).
- Voer oesofagogastroduodenoscopie uit om de stenose en de locatie ervan te beschrijven. Het lumen van de twaalfvingerige darm moet gedeeltelijk/volledig worden belemmerd door de laesie, waardoor het voor de endoscoop onmogelijk is om een verdere en volledige curatieve endoscopische behandeling uit te voeren (figuur 2). Plaats vóór de stenose een kleine markering van 1 cm met een geïnkte tatoeage op de submucosa voor intraoperatieve identificatie van de laesie.
- Evalueer de geschiktheid voor de chirurgische benadering en relatieve contra-indicaties (ernstige stenose die dysfagie, pijn, ondervoeding veroorzaakt, haalbaarheid van endoscopische behandeling van de ziekte, stenose van de twaalfvingerige darm ver en distaal van de papil van Vater, geen voorgeschiedenis van abdominale chirurgie, en in meer algemene termen elke goedaardige, premaligne, kwaadaardige lokale entiteit in D3 twaalfvingerige darm die kan worden behandeld met een gedeeltelijke duodenectomie).
2. Anesthesie, positionering van de patiënt en procedures voor veiligheidscontrole
- Induceer de patiënt met algemene anesthesie met de hulp van een anesthesist.
- Plaats de patiënt in een Franse positie. Laat de rechterarm naast de patiënt op een armbord zakken terwijl u de linkerarm in een positie van 90° plaatst. Kantel de tafel 20° naar links van de patiënt en in een 20° omgekeerde Trendelenburg-positie.
- Voer de veiligheidscontroleprocedures uit zoals vereist door de instelling (bijv. voor- en achternaam van de patiënt, geboortedatum, type operatie, profylactische antibioticatherapie, enz.) en creëer een steriele ruimte met behulp van chirurgische chlooroplossing en chirurgische afdeklakens.
3. Pneumoperitoneum ontstaan en plaatsing van trocars
- Steek een Veress-naald in de punt van Palmer, 2 cm onder de linker kustrand langs de middelste claviculaire lijn, om een pneumoperitoneum te creëren. Vervolgens insufferen tot 10-12 mm CO2.
- Markeer na insufflatie de posities van de trocars en plaats ze zoals weergegeven in figuur 3 (4 robottrocars, 2 (12 mm) laparoscopische tafeltrocars voor chirurgen).
- Trek eerst een lijn vanaf een punt, 2 cm rechts van de navel naar de ribbenrand links van de galblaas. Markeer op deze lijn, 11-12 cm naar beneden vanaf de ribbenrand, de robotcameratrocar, nummer 3.
- Op 7 cm afstand links en rechts van trocar 3, markeer trocars 2 en 4.
- Mark trocar 1, 7 cm craniolateraal van trocar 2.
OPMERKING: Dit volgt de Pittsburgh-benadering voor robotgeassisteerde pancreaticoduodenectomie 4,5,6. Deze procedure kan echter ook worden uitgevoerd met slechts één laparoscopische trocar, die later kan worden gebruikt voor de extractie van het monster.
4. Plaatsing van de poort
- Insuffeer met een Verres-naald op het punt van de Palmers dat is aangesloten op de CO2 - bron. Plaats een 12 mm tafeltrocar van de chirurg, op 7 cm van beide robottrocars 2 en 3, rechts van de navel.
- Plaats de vier robotwagens van 8 mm zoals aangegeven na inspectie en verwijdering van de Veress-naald.
- Plaats een tweede 12 mm chirurgentrocar aan tafel, op 7 cm van beide trocars 3 en 4.
OPMERKING: Zorg ervoor dat de afstand tussen alle trocars ongeveer 7 cm is.
5. Aanmeren
- Installeer de robot over de rechterschouder van de patiënt en koppel de robotarmen aan de robottrocars.
NOTITIE: De uiteindelijke operationele instelling wordt weergegeven in afbeelding 3 en afbeelding 4. Om een groot standalone 3D-scherm aan de rechterkant van de patiënt mogelijk te maken, laat u de robot craniaal binnenkomen, over de schouder van de patiënt. Om een comfortabele positie voor de chirurg aan tafel te vergemakkelijken, moet u ervoor zorgen dat deze chirurg gaat zitten met craniaal geplaatste trocars en een gunstige schermpositie.
6. Treitz-mobilisatie
- Cranialiseer het grotere omentum en de dikke darm door ze opzij te duwen in de richting van het middenrif.
- Identificeer de eerste jejunale lus van de retroperitoneale holte door het Treitz-ligament.
- Ontleed de linkerkant van het ligament van Treitz om het meest distale deel van de twaalfvingerige darm en het eerste deel van het jejunum van de aorta te bevrijden met behulp van de robotcauterisatiehaak op arm 4 en de laparoscopische vaatsealer.
7. Mobilisatie van stijgende dikke darm en leverbuiging
- Voer tunneling uit door het hepatocolische ligament om vasculaire structuren te sparen.
- Voer mobilisatie uit van de leverbuiging en de opgaande dikke darm met behulp van de robotcauterisatiehaak op arm 4 en het laparoscopische afdichtingsapparaat.
LET OP: Let op eventuele vasculaire afwijkingen van de rechter dikke darmslagader.
8. Identificatie en mobilisatie van de alvleesklierkop
- Voer de Kocher-manoeuvre uit door de twaalfvingerige darm en de kop van de alvleesklier van de caudale naar de schedel te mobiliseren met behulp van de robotcauterisatiehaak en het laparoscopische afdichtingsapparaat. Om dit te doen, snijdt u het buikvlies aan de rechterrand van de twaalfvingerige darm in en verplaatst u de twaalfvingerige darm en de kop van de alvleesklier naar links van de patiënt7.
- Voer de tractie van de jejunale lus in de retroperitoneale holte uit.
9. Resectie van de twaalfvingerige darm
- Niet de darmlus, 10 cm distaal, aan de submucosale tatoeage.
- Maak de twaalfvingerige darm los van zijn mesenterium met behulp van een laparoscopisch afdichtingsapparaat, door een veilige en haalbare dissectie van het mesenterium uit te voeren.
- Niet de twaalfvingerige darm ter hoogte van de submucosale tatoeage, inclusief de tatoeage in het monster. Er kan ook een gerobotiseerde endo-nietmachine worden gebruikt.
OPMERKING: De minimale afstand van de laesie tot de papil van Vater moet 5 cm zijn. In andere situaties (bijv. 2-5 cm) kan een Fogarty-katheter met ballonpunt door de papil van Vater worden geleid. Dit kan intraoperatief worden bevestigd door endoscopie.
10. Duodeno-jejunostomie
- Maak twee kleine enterotomieën met behulp van een robotschaar met diathermie aan de antimesenteriale zijde van de twaalfvingerige darm en jejunale stomp.
- Maak een zijwaartse jejuno-jejunostomie van 60 mm met behulp van een endo-nietmachine met een vasculaire cartridge (witte cartridge).
- Sluit de resterende anastomose-opening met twee lagen lopende 4-0 hechting (~15 cm).
11. Plaatsing van de afvoer
- In geval van een ontstekingsfout van de nietmachine of in geval van accidentele besmetting van de buik door darmvloeistoffen, plaats een drain.
OPMERKING: Afvoer is in dit specifieke geval niet geplaatst. De patiënt onderging een electieve operatie zonder operatieve gebeurtenissen, dus er was geen drain nodig.
12. Postoperatieve behandeling
- Verwijder de neussonde vroeg in de ochtend van postoperatieve dag 1. Begin met een zacht vloeibaar dieet en ga binnen 24 uur over op een normaal dieet.
- Beoordeel serum C-reactief proteïne (CRP) en leukocytenspiegels op postoperatieve dag 2, 3 en 4. Voer een CT- of MRI-scan van de buik uit als CRP op dag vier verhoogd is in vergelijking met dag drie of als er ongewenste veranderingen zijn in het postoperatieve beloop (drainkwaliteit, onvoldoende klinische verbetering).
- Ontsla de patiënt eerder als hij klinisch gezond is, voldoende eet, pijnvrij en CRP <150.
OPMERKING: De patiënt werd op postoperatieve dag 3 ontslagen, bijna pijnvrij, klinisch gezond, met een CRP-waarde van 67 mg/L.
13. Beheer na ontslag
- Voer na 10-14 dagen een medisch vervolgonderzoek uit.
Representative Results
Representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De operatietijd was 84 minuten met 20 ml bloedverlies. Het postoperatieve verloop van de patiënt verliep zonder problemen. De neussonde (NGT) werd vroeg in de ochtend van postoperatieve dag 1 (POD1) verwijderd. De patiënt hervatte de voeding bij POD2 en werd in goede toestand ontslagen bij POD3. Pathologische beoordeling meldde de verwijdering van een adenoom van 5 cm met focale hooggradige dysplasie en negatieve marges.
De patiënte had twee weken na de operatie een vervolgbezoek, waar ze postprandiale pijn meldde die gepaard ging met episodes van braken en incidentele episodes van koorts (T°< 38 °C). Ze onderging een CT-scan, die geen vochtophoping in de buik meldde en geen tekenen van lijden aan de lever, alvleesklier, maag en dunne darm (figuur 5 en figuur 6). Bij een volgend vervolgbezoek meldde de patiënt een totale vermindering van de eerder gemelde symptomen. De chirurgische follow-up werd vervolgens stopgezet.
Figuur 1: Preoperatieve beoordeling. Preoperatieve beeldvorming met CT-scan om de lokalisatie en de omvang van de stenose van de twaalfvingerige darm te beoordelen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Preoperatieve beoordeling. Preoperatieve gastroscopie om de stenose, de locatie en de relatie met de papil van Vater te beschrijven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Plaatsing van de trocars. Rood: 8 mm robottrocars, blauw: 12 mm laparoscopische trocars, geel: 5 mm trocar voor maag-/leverretractor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Opstelling van de robot tijdens de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 5: CT-scan van het coronale vlak twee weken na de operatie uitgevoerd. Coronaal vlak ter hoogte van de duodeno-jejunale anastomose Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: CT-scan van het axiale vlak uitgevoerd twee weken na de operatie. Axiaal vlak ter hoogte van de duodenojejunale anastomose Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Intraoperatief | |
| Operatieve tijd, minuten | 84 |
| Intraoperatief bloedverlies, ml | 20 |
| Postoperatieve | |
| Postoperatieve complicaties | geen |
| Verblijfsduur in het ziekenhuis, dagen | 4 |
| Ontslag, postoperatieve dag | 3 |
| Pathologie | Radicale verwijdering van een adenoom van 5 cm Hooggradige dysplasie |
Tabel 1: Representatieve resultaten van de operatie.
Discussion
Stenose van de twaalfvingerige darm veroorzaakt vage en verwarrende symptomen waarvan de ernst voornamelijk verband houdt met de ernst ervan (gedeeltelijke stenose, totale obstructie) en is vaak resistent tegen vroege pogingen tot diagnose. Gezien de onderliggende anatomische complexiteit is de keuze van behandelingsopties moeilijk, en indien mogelijk mag deze alleen worden uitgevoerd door een adequaat multidisciplinair team (MDT)3,8,9 met ervaring in robotische pancreatoduodenectomie 10,11.
Het uitvoeren van een goed preoperatief onderzoek is cruciaal. Endoscopische procedures, zoals enteroscopie en endoscopische echografie (EUS), zijn inderdaad verplicht voor het onderzoeken van de uitbreiding van stenose en de relatie met de papil van Vater. Tijdens de endoscopische procedure ondersteunt markering met een kleine submucosale inkttatoeage van 1 cm, proximaal van de laesie, intraoperatieve identificatie en het verkrijgen van negatieve chirurgische marges.
Het echte voordeel van beperkte resectie is de mogelijkheid om invasieve procedures, zoals pancreaticoduodenectomie (PD), te vermijden zonder de postoperatieve morbiditeit te verhogen en de overleving op lange termijn te verminderen12. Vanwege deze redenering moet minimaal invasieve chirurgie worden overwogen. Inderdaad, zowel laparoscopische als robotbenaderingen kunnen worden gebruikt om dit type darmresectie uit te voeren. De robotbenadering heeft echter verschillende voordelen ten opzichte van de laparoscopische benadering. High-definition 3D-visie vergemakkelijkt en vergroot de beweging van instrumenten, terwijl instrumenten met polsen gemakkelijker intra-abdominaal hechten mogelijk maken in vergelijking met laparoscopie.
In 2021 rapporteerde een retrospectieve studie in één centrum bij patiënten met gastro-intestinale stromaceltumoren in de twaalfvingerige darm voordelen van de robotbenadering, vergeleken met de open benadering, in termen van een kortere operatietijd, minder intraoperatieve bloedingen en kleinere chirurgische incisies2. Gedeeltelijke excisie van de aangetaste twaalfvingerige darm met zijwaartse duodeno-jejunale anastomose blijft controversieel vanwege de technische moeilijkheid van deze procedure2,3, met name met betrekking tot de anastomose. Een gedeeltelijke duodenectomie wordt inderdaad voornamelijk gecombineerd met een Roux-en-Y-anastomose, omdat dit haalbaar en betrouwbaar is. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat Roux-en-Y-reconstructie een verhoogd risico op gastro-intestinale lekkage kan inhouden als gevolg van de uitvoering van één extra anastomose in vergelijking met zijwaartse duodeno-jejunale anastomose.
Wat kwaadaardige ziekten betreft, is de keuze van het type operatie controversieel. Sommige chirurgen geven de voorkeur aan pancreatoduodenectomie om het risico op restziekte te verminderen, zelfs als dit resulteert in een aanzienlijk hogere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Naast de hogere perioperatieve morbiditeits- en mortaliteitscijfers, is het verplicht om te overwegen dat pancreatoduodenectomie voornamelijk wordt uitgevoerd bij gevorderde ziekten zoals carcinoom, dat op zichzelf een hoog recidiefpercentage heeft14. Onlangs is gemeld dat beperkte segmentectomie voor beperkte twaalfvingerige darmkanker statistisch gelijkwaardige overlevingskansen op lange termijn lijkt te bieden met aanzienlijk minder morbiditeit15. Bovendien lijken specifieke preoperatieve factoren zoals tumor-, knoop- en metastasestadium (TNM), tumorgraad op histologisch rapport en preoperatieve radiotherapie betrouwbaardere voorspellers te zijn van patiëntuitkomsten dan het type resectie15.
Een recente systematische review meldde dat bij patiënten met kankergerelateerde obstructie van de maaguitgang het plaatsen van een endoscopische stent geassocieerd is met veel positieve resultaten in vergelijking met gastro-jejunostomie, waaronder kortere ziekenhuisopnames, lagere postoperatieve mortaliteit en snellere verlichting van symptomen, ondanks vergelijkbare voordelen en complicaties16. Bij patiënten met langere prognoses lijkt herhaling van obstructieve symptomen echter significant waarschijnlijker te zijn na plaatsing van de stent17. Dit scenario kan aanzetten tot een sterkere overweging van chirurgische benaderingen om de noodzaak van endoscopische herinterventie te voorkomen.
De belangrijkste beperking van deze chirurgische techniek houdt verband met het identificeren van de zieke lus. Inderdaad, een kleine, geïnkte tatoeage is de enige manier om te bepalen waar de laesie zich bevindt en de resectie uit te voeren. Inkt kan zich echter te wijd langs de submucosa verspreiden en de hele lus markeren, waardoor het bijna onmogelijk wordt om de juiste resectielijnen te identificeren. Om dit risico te verminderen, moet de inkttatoeage zo klein mogelijk zijn en moet dit voorafgaand aan de endoscopie worden meegedeeld aan de verantwoordelijke gastro-enteroloog.
Concluderend is robotische partiële duodenale resectie met primaire side-to-side duodeno-jejunale anastomose mogelijk, vooral indien uitgevoerd bij patiënten met een goedaardige ziekte (bijv. inflammatoire duodenale stenose) en in zeer gespecialiseerde centra. Toekomstige grotere prospectieve studies zouden de veiligheid en werkzaamheid van deze aanpak moeten bevestigen.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen
Acknowledgments
Het klinisch onderzoek werd mogelijk gemaakt door HPB-Amsterdam en F. de Graaf, operatiekamers Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
- Lee, S. Y., et al. Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).
- Zhou, Z. -P., et al. Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).
- McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video. Surgical Oncology. 36, 130 (2021).
- Nota, C. L., et al. Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience. Journal of Visualized Surgery. 3, 106 (2017).
- Hogg, M. E., et al. Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency. Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).
- Tam, V., et al. Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows. Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).
- Niederle, B. V. Surgery of the Biliary Tract. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).
- Marano, A., et al. Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).
- Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge. Cureus. 14 (4), e24095 (2022).
- Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).
- Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors. Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).
- Lau, J. Y., et al. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).
- Shen, Z., et al. Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 19, 121 (2019).
- Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).
- Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).
- Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterology. 7, 18 (2007).
