Summary
In diesem Protokoll wird ein Fall einer robotergestützten partiellen Duodenalresektion mit primärer Duodeno-Jejunal-Rekonstruktion bei einem Patienten mit einer 5 cm Duodenalstenose vorgestellt. Dies geschieht am dritten Zwölffingerdarmsegment (D3) nach einer endoskopischen Schleimhautresektion (EMR) für einen Zwölffingerdarmpolypen.
Abstract
Die Zwölffingerdarmstenose ist eine Erkrankung, die mit verschiedenen Krankheiten in Verbindung gebracht werden kann, die entweder intrinsisch sind, wie Neoplasma und entzündliche Stenosen, oder extrinsisch, wie Pankreaspseudozyste, Mesenterialarteriesyndrom superior und Fremdkörper. Die aktuellen Behandlungen reichen von endoskopischen Ansätzen wie endoskopischer Resektion und Stentplatzierung bis hin zu chirurgischen Ansätzen, einschließlich Zwölffingerdarmresektion, Pankreatikoduodenektomie und gastrointestinalem Bypass. Die minimal-invasive roboterassistierte Chirurgie gewinnt an Bedeutung, da sie das Potenzial hat, den chirurgischen Stress, den intraoperativen Blutverlust und die postoperativen Schmerzen zu verringern, während ihre Instrumente und die 3D-Vision die Feindissektion und das intraabdominale Nähen erleichtern, was zu einer kürzeren Zeit bis zur funktionellen Genesung und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führt. Wir stellen den Fall einer 75-jährigen Frau vor, die sich einer robotergestützten D3-Teilduodenalresektion mit primärer Duodeno-jejunaler Anastomose für ein 5 cm großes Adenom mit fokaler hochgradiger Dysplasie unterzog.
Introduction
Indikationen für eine partielle Duodenalresektion sind rar und sehr spezifisch. Diese beruhen hauptsächlich auf der Behandlung von gastrointestinalen Stromatumoren (GISTs), frühen Zwölffingerdarmkarzinomen und Zwölffingerdarmadenomen, die endoskopisch nicht entfernt werden können. Die partielle Duodenalresektion hat als Alternative zu invasiveren Verfahren wie der Pankreatikoduodenektomie an Bedeutung gewonnen. Die anatomische Komplexität am Übergang von Gallenwegen, Bauchspeicheldrüse und Magen-Darm-Trakt sowie die besonderen physiologischen Funktionen des Zwölffingerdarms erschweren es jedem Chirurgen, sich ihm während der Operation zu nähern. Daher ist es, wie bei jeder komplexen Operationstechnik, schwierig, einen Konsens über die Wahl zu erzielen 1,2. Aufgrund ihrer Komplexität und der engen chirurgischen Indikationen sollte die Teilresektion des Zwölffingerdarms nur in Zentren durchgeführt werden, die Pankreatoduodenektomien durchführen.
In den letzten Jahrzehnten hat sich die roboterassistierte minimalinvasive Chirurgie rasant entwickelt, mit dem Ziel, Schmerzen zu reduzieren und die Genesung im Vergleich zu offenen chirurgischen Verfahren zu verbessern. Heutzutage ist bei der partiellen Duodenalresektion die Rekonstruktion mit Roux-en-Y-Anastomose durchführbar und zuverlässig. Auch wenn die partielle Exzision des betroffenen Duodenums mit seitlicher Duodeno-jejunaler Anastomose ebenso effektiv erscheint, sind die technischen Schwierigkeiten und das Ergebnis der Methoden nicht im Detail beschrieben 2,3.
Wir stellen den Fall einer 75-jährigen Frau vor, die sich einer endoskopischen Schleimhautresektion (EMR) wegen eines 5 cm langen Adenoms mit fokaler hochgradiger Dysplasie unterzog, die zu einer reaktiven Stenose führt. Aufgrund der schweren Dysphagie, der Unfähigkeit, die Stenose endoskopisch zu heilen, und der fehlenden Verwandtschaft mit der Papille von Vater (keine Obstruktion im Pankreatobiliärbaum) entschied sich das multidisziplinäre Team, den Patienten in eine robotergestützte D3-Teilduodenalresektion mit primärer Duodeno-jejunaler Anastomose aufzunehmen.
Protocol
Das vorliegende Protokoll folgt den Ethikrichtlinien der Amsterdamer UMC. Für diesen Artikel und das Video wurde eine Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.
1. Präoperatives Management
- Führen Sie eine präoperative Bildgebung mit einem CT-Scan durch, um die Lokalisation und das Ausmaß der Zwölffingerdarmstenose und ihre Beziehung zur Vater-Papille zu beurteilen (Abbildung 1).
- Führen Sie eine Ösophagogastroduodenoskopie durch, um die Stenose und ihre Lokalisation zu beschreiben. Das Zwölffingerdarmlumen muss durch die Läsion teilweise/vollständig blockiert sein, so dass das Endoskop keine weitere und vollständige kurative endoskopische Behandlung durchführen kann (Abbildung 2). Platzieren Sie vor der Stenose eine kleine 1 cm große Markierung mit einer eingefärbten Tätowierung auf der Submukosa zur intraoperativen Identifizierung der Läsion.
- Beurteilen Sie die Eignung für den chirurgischen Zugang und die relativen Kontraindikationen (schwere Stenose mit Dysphagie, Schmerzen, Mangelernährung, Durchführbarkeit der endoskopischen Behandlung der Krankheit, Duodenalstenose weit und distal der Papille von Vater, keine abdominale Operation in der Vorgeschichte und allgemeiner jede gutartige, prämaligne, maligne lokale Entität im D3-Zwölffingerdarm, die mit einer partiellen Duodenektomie behandelt werden kann).
2. Anästhesie, Lagerung des Patienten und Sicherheitsüberprüfung
- Induzieren Sie dem Patienten eine Vollnarkose mit Hilfe eines Anästhesisten.
- Bringen Sie den Patienten in eine französische Position. Senken Sie den rechten Arm neben dem Patienten auf ein Armbrett ab, während Sie den linken Arm in eine 90°-Position bringen. Kippen Sie den Tisch um 20° nach links vom Patienten und in eine um 20° umgekehrte Trendelenburg-Position.
- Führen Sie die von der Einrichtung geforderten Sicherheitsüberprüfungen durch (z. B. Vor- und Nachname des Patienten, Geburtsdatum, Art der Operation, prophylaktische Antibiotikatherapie usw.) und schaffen Sie einen sterilen Bereich mit Chlorid-OP-Lösung und OP-Abdecktüchern.
3. Bildung des Pneumoperitoneums und Platzierung von Trokaren
- Stechen Sie eine Veress-Nadel an der Palmer-Spitze, 2 cm unterhalb des linken Küstenrandes entlang der mittleren Schlüsselbeinlinie, um ein Pneumoperitoneum zu erzeugen. Anschließend auf 10-12 mm CO2 insufflizieren.
- Markieren Sie nach der Insufflation die Positionen der Trokare und platzieren Sie sie wie in Abbildung 3 gezeigt (4 Robotertrokare, 2 (12 mm) laparoskopische tischseitige Chirurgentrokare).
- Ziehen Sie zunächst eine Linie von einem Punkt, 2 cm rechts vom Nabel bis zum Rippenrand links von der Gallenblase. Markieren Sie auf dieser Linie, 11-12 cm vom Rippenrand abwärts, den Trokar der Roboterkamera mit der Nummer 3.
- Im Abstand von 7 cm links und rechts vom Trokar 3 die Trokare 2 und 4 markieren.
- Trokar 1, 7 cm kraniolateral vom Trokar 2 markieren.
HINWEIS: Dies folgt dem Pittsburgh-Ansatz für die roboterassistierte Pankreatikoduodenektomie 4,5,6. Dieses Verfahren kann aber auch mit nur einem laparoskopischen Trokar durchgeführt werden, der später für die Extraktion der Probe verwendet werden kann.
4. Platzierung der Anschlüsse
- Mit einer Verres-Nadel an der Stelle der Palmers, die mit der CO2 - Ressource verbunden ist, insuffieren. Platzieren Sie einen 12 mm breiten Chirurgentrokar auf der Tischseite, 7 cm von den beiden Robotertrokaren 2 und 3 entfernt, rechts vom Nabel.
- Platzieren Sie die vier 8-mm-Robotertrokare nach der Inspektion und Entfernung der Veress-Nadel wie markiert.
- Platzieren Sie einen zweiten 12-mm-Chirurgentrokar auf der Tischseite, 7 cm von den beiden Trokaren 3 und 4 entfernt.
HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Abstand zwischen allen Trokaren ca. 7 cm beträgt.
5. Andocken
- Installieren Sie den Roboter über der rechten Schulter des Patienten und docken Sie die Roboterarme an die Robotertrokare an.
HINWEIS: Die endgültige operative Einstellung ist in Abbildung 3 und Abbildung 4 dargestellt. Um einen großen, eigenständigen 3D-Bildschirm auf der rechten Seite des Patienten zu ermöglichen, lassen Sie den Roboter kranial über die Schulter des Patienten kommen. Um dem Chirurgen am Tisch eine bequeme Position zu ermöglichen, stellen Sie sicher, dass dieser Chirurg mit kranisch platzierten Trokaren und einer günstigen Bildschirmposition sitzt.
6. Treitz-Mobilisierung
- Kranialisieren Sie das Omentum major und den Dickdarm, indem Sie sie in Richtung Zwerchfell zur Seite schieben.
- Identifizieren Sie die erste jejunale Schleife von der retroperitonealen Höhle durch das Treitz-Band.
- Sezieren Sie die linke Seite des Treitz-Bandes, um den distalsten Teil des Duodenums und den ersten Teil des Jejunums von der Aorta zu befreien, indem Sie den Roboterkauterhaken am Arm 4 und den laparoskopischen Gefäßversiegeler verwenden.
7. Mobilisation des aufsteigenden Dickdarms und der Leberflexur
- Tunneln Sie durch das hepatokolische Ligament, um Gefäßstrukturen zu schonen.
- Mobilisation der Leberflexur und des aufsteigenden Dickdarms mit dem Roboterkauterhaken an Arm 4 und der laparoskopischen Versiegelungsvorrichtung.
HINWEIS: Achten Sie auf Gefäßanomalien der rechten Dickdarmarterie.
8. Identifizierung und Mobilisierung des Pankreaskopfes
- Führen Sie das Kocher-Manöver durch, indem Sie den Zwölffingerdarm und den Kopf der Bauchspeicheldrüse mit Hilfe des Roboterkauterhakens und der laparoskopischen Versiegelungsvorrichtung vom kaudalen zum kranialen Bereich mobilisieren. Dazu wird das Bauchfell am rechten Rand des Zwölffingerdarms eingeschnitten und der Zwölffingerdarm und der Kopf der Bauchspeicheldrüse nach links vom Patienten verschoben7.
- Führen Sie die Traktion der jejunalen Schlinge in der retroperitonealen Höhle durch.
9. Zwölffingerdarmresektion
- Heften Sie die Darmschlinge 10 cm distal an die submuköse Tätowierung.
- Lösen Sie den Zwölffingerdarm mit einem laparoskopischen Versiegelungsgerät von seinem Mesenterium, indem Sie eine sichere und durchführbare Dissektion des Mesenteriums durchführen.
- Heften Sie den Zwölffingerdarm auf Höhe der submukösen Tätowierung, einschließlich der Tätowierung in der Probe. Ein robotergestützter Endo-Hefter kann ebenfalls verwendet werden.
HINWEIS: Der Mindestabstand der Läsion von der Vater-Papille sollte 5 cm betragen. In anderen Situationen (z.B. 2-5 cm) kann ein Fogarty-Katheter mit Ballonspitze durch die Papille von Vater geführt werden. Dies kann intraoperativ durch eine Endoskopie bestätigt werden.
10. Duodeno-Jejunostomie
- Erstellen Sie zwei kleine Enterotomien mit einer Roboterschere mit Diathermie an der antimesenterialen Seite des Zwölffingerdarm- und Jejunalstumpfes.
- Es wird eine seitliche Jejuno-Jejunostomie von 60 mm mit einem Endo-Klammergerät mit einer vaskulären Kartusche (weiße Kartusche) durchgeführt.
- Die verbleibende Anastomosenöffnung wird mit zwei Lagen laufender 4-0-Naht (~15 cm) verschlossen.
11. Platzierung des Abflusses
- Im Falle einer Fehlzündung des Klammergeräts oder im Falle einer versehentlichen Kontamination des Bauches durch Darmflüssigkeiten legen Sie eine Drainage an.
HINWEIS: In diesem speziellen Fall wurde der Abfluss nicht platziert. Der Patient unterzog sich einer elektiven Operation ohne operative Ereignisse, so dass keine Drainage erforderlich war.
12. Postoperatives Management
- Entfernen Sie die Magensonde am frühen Morgen des postoperativen Tages 1. Beginnen Sie mit einer sanften Flüssigdiät und gehen Sie innerhalb von 24 Stunden zu einer normalen Diät über.
- Beurteilen Sie den Serumspiegel des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Leukozyten an den postoperativen Tagen 2, 3 und 4. Führen Sie eine CT- oder MRT-Untersuchung des Abdomens durch, wenn das CRP am vierten Tag im Vergleich zum dritten Tag erhöht ist oder wenn es unerwünschte Veränderungen im postoperativen Verlauf gibt (Drainagequalität, unzureichende klinische Verbesserung).
- Entlassen Sie den Patienten früher, wenn er klinisch gesund ist, ernähren Sie sich ausreichend, schmerzfrei und CRP <150.
HINWEIS: Die Patientin wurde am postoperativen Tag 3 nahezu schmerzfrei, klinisch wohlauf, mit einem CRP-Wert von 67 mg/L entlassen.
13. Management nach der Entlassung
- Führen Sie nach 10-14 Tagen eine ärztliche Nachuntersuchung durch.
Representative Results
Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Operationszeit betrug 84 Minuten mit einem Blutverlust von 20 ml. Der postoperative Verlauf der Patientin verlief ohne Zwischenfälle. Die nasogastrale Sonde (NGT) wurde am frühen Morgen des postoperativen Tages 1 (POD1) entfernt. Die Patientin nahm die Fütterung bei POD2 wieder auf und wurde in gutem Zustand mit POD3 entlassen. Die pathologische Beurteilung ergab die Entfernung eines 5 cm großen Adenoms mit fokaler hochgradiger Dysplasie und negativen Rändern.
Die Patientin hatte zwei Wochen nach der Operation eine Nachuntersuchung, bei der sie über postprandiale Schmerzen berichtete, die mit Episoden von Erbrechen und gelegentlichen Fieberschüben (T°< 38 °C) verbunden waren. Sie unterzog sich einem CT-Scan, der keine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum und keine Anzeichen von Leiden an Leber, Bauchspeicheldrüse, Magen und Dünndarm ergab (Abbildung 5 und Abbildung 6). Bei einer weiteren Nachuntersuchung berichtete der Patient von einer vollständigen Reduktion der zuvor berichteten Symptome. Die chirurgische Nachsorge wurde daraufhin gestoppt.
Abbildung 1: Präoperative Beurteilung. Präoperative Bildgebung mit CT zur Beurteilung der Lokalisation und des Ausmaßes der Zwölffingerdarmstenose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Präoperative Beurteilung. Präoperative Gastroskopie zur Beschreibung der Stenose, ihrer Lokalisation und ihrer Beziehung zur Papille von Vater. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Platzierung der Trokare. Rot: 8 mm Roboter-Trokare, Blau: 12 mm laparoskopische Trokare, Gelb: 5 mm Trokar für Magen-/Leber-Retraktor. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Aufbau des Roboters während der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: CT-Scan der Koronaebene, die zwei Wochen nach der Operation durchgeführt wurde. Koronale Ebene auf Höhe der Duodeno-Jejunal-Anastomose Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: CT-Scan in axialer Ebene, die zwei Wochen nach der Operation durchgeführt wurde. Axialebene auf Höhe der Duodenojejunal-Anastomose Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Intraoperativ | |
| Operationszeit, Minuten | 84 |
| Intraoperativer Blutverlust, ml | 20 |
| Postoperativ | |
| Postoperative Komplikationen | nichts |
| Dauer des Krankenhausaufenthalts, Tage | 4 |
| Entlassung, postoperativer Tag | 3 |
| Pathologie | Radikale Entfernung eines 5 cm großen Adenoms Hochgradige Dysplasie |
Tabelle 1: Repräsentative Ergebnisse der Operation.
Discussion
Die Stenose des Zwölffingerdarms führt zu vagen und verwirrenden Symptomen, deren Schweregrad hauptsächlich mit dem Schweregrad zusammenhängt (partielle Stenose, totale Obstruktion) und ist oft resistent gegen frühe Diagnoseversuche. Angesichts der zugrunde liegenden anatomischen Komplexität ist die Wahl der Behandlungsoptionen schwierig und sollte nach Möglichkeit nur von einem adäquaten multidisziplinären Team (MDT) durchgeführt werden3,8,9 mit Erfahrung in der robotergestützten Pankreatoduodenektomie 10,11.
Die Durchführung einer ordnungsgemäßen präoperativen Untersuchung ist von entscheidender Bedeutung. In der Tat sind endoskopische Verfahren wie Enteroskopie und endoskopischer Ultraschall (EUS) zwingend erforderlich, um die Ausdehnung der Stenose und ihre Beziehung zur Papille von Vater zu untersuchen. Während des endoskopischen Eingriffs unterstützt die Markierung mit einer kleinen 1 cm großen submukösen Tätowierung proximal zur Läsion die intraoperative Identifizierung und die Erzielung negativer Operationsränder.
Der eigentliche Vorteil der begrenzten Resektion ist die Möglichkeit, invasive Eingriffe wie die Pankreatikoduodenektomie (PD) zu vermeiden, ohne die postoperative Morbidität zu erhöhen und das Langzeitüberleben zu verringern12. Aus diesem Grund sollte eine minimal-invasive Chirurgie in Betracht gezogen werden. In der Tat könnten sowohl laparoskopische als auch robotergestützte Ansätze verwendet werden, um diese Art der Darmresektion durchzuführen. Der robotergestützte Ansatz hat jedoch mehrere Vorteile gegenüber dem laparoskopischen Ansatz. In der Tat erleichtert und vergrößert die hochauflösende 3D-Vision die Bewegung des Instruments, während Instrumente am Handgelenk im Vergleich zur Laparoskopie eine einfachere intraabdominale Naht ermöglichen.
Im Jahr 2021 berichtete eine monozentrische retrospektive Studie an Patienten mit gastrointestinalen Stromazelltumoren des Zwölffingerdarms über die Vorteile des robotergestützten Ansatzes im Vergleich zum offenen Ansatz in Bezug auf eine kürzere Operationszeit, weniger intraoperative Blutungen und kleinere chirurgische Schnitte2. Die partielle Exzision des betroffenen Duodenums mit seitlicher Duodeno-jejunaler Anastomose bleibt aufgrund der technischen Schwierigkeit dieses Verfahrensumstritten 2,3, insbesondere in Bezug auf die Anastomose. In der Tat wird eine partielle Duodenektomie hauptsächlich mit einer Roux-en-Y-Anastomose kombiniert, da sie durchführbar und zuverlässig ist. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die Roux-en-Y-Rekonstruktion aufgrund der Durchführung einer zusätzlichen Anastomose im Vergleich zur seitlichen Duodeno-Jejunal-Anastomose ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Leckagen bergen könnte.
Bei bösartigen Erkrankungen ist die Wahl der Operationsart umstritten. Einige Chirurgen bevorzugen die Pankreatoduodenektomie, um das Risiko einer Resterkrankung zu verringern, auch wenn sie zu einer signifikant höheren postoperativen Morbidität und Mortalität führt13. Neben den höheren perioperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten ist es zwingend zu berücksichtigen, dass die Pankreatoduodenektomie vor allem bei fortgeschrittenen Erkrankungen wie dem Karzinom durchgeführt wird, das an sich eine hohe Rezidivrate aufweist14. Kürzlich wurde berichtet, dass eine begrenzte Segmentektomie bei begrenztem Zwölffingerdarmkrebs statistisch gleichwertige Langzeitüberlebensraten mit deutlich geringerer Morbidität zu bietenscheint 15. Darüber hinaus scheinen spezifische präoperative Faktoren wie das Tumor-, Knoten- und Metastasierungsstadium (TNM), der Tumorgrad im histologischen Befund und die präoperative Strahlentherapie zuverlässigere Prädiktoren für die Patientenergebnisse zu sein als die Art der Resektion15.
Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit berichtete, dass bei Patienten mit krebsbedingter Magenausgangsobstruktion die endoskopische Stentplatzierung im Vergleich zur Gastro-Jejunostomie mit vielen positiven Ergebnissen verbunden ist, einschließlich reduzierter Krankenhausaufenthalte, geringerer postoperativer Mortalität und schnellerer Linderung der Symptome, trotz vergleichbarer Vorteile und Komplikationsraten16. Bei Patienten mit längerer Prognose scheint jedoch ein Wiederauftreten obstruktiver Symptome nach der Stentplatzierung signifikant wahrscheinlicher zu sein17. Dieses Szenario kann dazu führen, dass chirurgische Ansätze stärker in Betracht gezogen werden, um die Notwendigkeit einer endoskopischen Reintervention zu vermeiden.
Die Haupteinschränkung dieser Operationstechnik liegt in der Identifizierung der erkrankten Schleife. In der Tat ist ein kleines, eingefärbtes Tattoo die einzige Möglichkeit, die Läsion zu definieren und die Resektion durchzuführen. Die Tinte kann sich jedoch zu weit entlang der Submukosa verteilen und die gesamte Schlaufe markieren, so dass es fast unmöglich ist, die korrekten Resektionslinien zu identifizieren. Um dieses Risiko zu verringern, muss die Tätowierung so klein wie möglich sein, und dies sollte vor der Endoskopie dem zuständigen Gastroenterologen mitgeteilt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine robotergestützte Duodenalteilresektion mit primärer Duodeno-Jejunal-Anastomose möglich ist, insbesondere wenn sie bei Patienten mit gutartigen Erkrankungen (z.B. entzündliche Zwölffingerdarmstenose) und in hochspezialisierten Zentren durchgeführt wird. Zukünftige größere prospektive Studien sollten die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes bestätigen.
Disclosures
Die Autoren haben nichts preiszugeben
Acknowledgments
Die klinische Forschung wurde von HPB-Amsterdam und F de Graaf, Operationssäle Amsterdam UMC, ermöglicht.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
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