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Esame obiettivo dell'apparato respiratorio I
 
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Esame obiettivo dell'apparato respiratorio I: percussione e auscultazione

Overview

Fonte: Suneel Dhand,MD, Medico curante, Medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

Imparare la tecnica corretta per la percussione e l'auscultazione del sistema respiratorio è vitale e viene fornito con la pratica su pazienti reali. La percussione è un'abilità utile che viene spesso saltata durante la pratica clinica quotidiana, ma se eseguita correttamente, può aiutare il medico a identificare la patologia polmonare sottostante. L'auscultazione può fornire una diagnosi quasi immediata per una serie di condizioni polmonari acute, tra cui la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'asma, la polmonite e lo pneumotorace.

Le aree per l'auscultazione dei polmoni corrispondono alle zone polmonari. Ogni lobo polmonare può essere raffigurato sotto la parete toracica durante la percussione e l'auscultazione (Figura 1). Il polmone destro ha tre lobi: i lobi superiori, medi e inferiori. Il polmone sinistro ha due lobi: i lobi superiori e inferiori. Il lobo superiore del polmone sinistro ha anche una proiezione separata nota come linguale.

Figure 3
Figura 1. Anatomia dei polmoni rispetto alla parete toracica. Una proiezione approssimativa dei polmoni e delle loro fessure e lobi alla parete toracica anteriormente. RUL - lobo superiore destro; RML - lobo medio destro; RLL - lobo inferiore destro; LUL - lobo superiore sinistro; LLL - lobo inferiore sinistro.

Procedure

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1. Posizionamento

  1. Assicurarsi che il paziente sia spogliato fino alla vita.
  2. Posizionare il paziente sul tavolo d'esame con un angolo da 30 a 45 gradi e avvicinarsi dal lato destro. L'esame della parte posteriore del polmone richiede che il paziente sia inclinato in avanti o seduto sul bordo del letto.

2. Percussioni

  1. Percuss sia posteriormente che anteriormente, a partire dalla schiena.
  2. Posizionare la mano non dominante con il dito medio (dito plessimetrico) premuto e iperesteso saldamente sulla zona centrale della schiena destra o sinistra del paziente (livelli più bassi di polmoni posteriormente). Più il dito viene premuto sulla parete toracica, più forte tende ad essere la nota di percussione.
  3. Assicurarsi che le altre dita e il palmo non siano premuti contro il petto del paziente.
  4. Utilizzare la punta del dito medio (dito plessore) della mano dominante per picchieggiare saldamente sul terzo superiore (falange centrale o distale) del dito plessimetrico della mano non dominante almeno due volte (si consiglia di tenere le unghie corte). Il suono dovrebbe essere cavo, rappresentando un polmone pieno d'aria.
  5. Ripeti la percussione a quattro e cinque livelli, confrontando ogni livello polmonare fianco a fianco, lavorando fino alla parete toracica, a partire dai bordi polmonari inferiori. Alla scadenza, il bordo inferiore dei polmoni è a livello della sesta costola sulla linea midclavicolare e l'ottava costola sulla linea midassiallare anteriormente, approssimativamente a livello del processo spinoso T10 posteriormente.
  6. Percuss anteriormente e posteriormente, posizionando il dito sul petto negli spazi intercostali.
  7. Apprezza la qualità dei suoni delle percussioni. I risultati normali sulla percussione toracica sono:
    1. Nota di percussione risonante: ascoltata su un normale polmone pieno d'aria.
    2. Nota di percussione opaca (il suono udito sui tessuti solidi): sopra il fegato nel torace anteriore inferiore destro e sopra il cuore nel torace anteriore sinistro. Quando la percussione dei polmoni suscita questo suono, è indicativo di consolidamento.
    3. Nota di percussione timpanica (un suono simile a un tamburo quando si percusse su organi cavi): sopra lo spazio del Traube, un'area sovrasente la bolla gastrica e delimitata dalla sesta costola, dalla linea ascellare anteriore e dal margine costale sinistro. L'effusione pleurica sinistra produce un suono di percussione sordo nello spazio di Traube.
  8. Si noti la presenza di suoni di percussione patologici. Una nota di percussione "noiosa e sassosa" o piatta suona più noiosa del suono sordo "standard". Assomiglia alla nota di percussione ascoltata sopra la coscia ed è indicativo di un versamento pleurico. Una nota di percussione iper-risonante è un suono di percussione patologico indicativo di polmoni iper-gonfiati da BPCO avanzata, enfisema o pneumotorace.

3. Auscultazione

  1. Posizionare il paziente: chiedere al paziente di piegarsi in avanti o sedersi in posizione verticale per esaminare posteriormente. Chiedere al paziente di incrociare le braccia o mettere le mani sulle spalle opposte aiuta anche a ottenere la massima esposizione ai campi polmonari.
  2. Posizionare il diaframma dello stetoscopio sul petto del paziente e chiedere al paziente di fare respiri profondi dentro e fuori attraverso la bocca.
  3. Auscultate a cinque livelli posteriormente e anteriormente, confrontando fianco a fianco.
  4. I normali suoni del respiro sono chiamati suoni del respiro vescicolare, che sono suoni a bassa profondità più forti sull'ispirazione e più morbidi alla scadenza. Dovrebbero essere simmetrici posteriormente.
  5. Si noti la presenza e la posizione di suoni anormali (avventizi) di respiro extra, come crepitii, respiro sibilante, rhonchi, stridor o sfregamento per attrito pleurico (Tabella 1).
  6. Nota le seguenti caratteristiche di eventuali suoni anomali del respiro (se presenti): volume, qualità, durata e se si verificano durante l'ispirazione o l'espirazione(cioè,tempi nel ciclo respiratorio). Molti suoni del respiro anormali si sentono meglio dopo aver chiesto al paziente di tossire.
  7. Valutare per la broncofonia, una maggiore trasmissione del suono sul polmone consolidato, quando si chiede al paziente di dire "99" o "1-2-1". L'egofonia è quando un suono "E" cambia in una "A" su un polmone consolidato.
  8. Valutare per sussurrare pectoriloquy. Mentre si ausculta con lo stetoscopio, chiedere al paziente di sussurrare "99" o "1-2-1". Nel polmone consolidato, il suono sarà effettivamente ascoltato meglio e più chiaramente con lo stetoscopio.
Suoni del respiro Descrizione
Bronchiale Suoni di respiro aspri o vuoti, simili a quelli che sentiresti se mettessi lo stetoscopio sopra la trachea o i bronchi principali. In altre aree possono essere un segno di consolidamento sottostante
Bronchovesicular Normale sopra le grandi vie aeree e lo sterno, anormale in altre aree
Crepitii o crepitazioni o Rales Causato da fluido nelle vie aeree e sono più comunemente sentito durante l'ispirazione alle basi dei polmoni. Possono essere classificati come fini; che sono suoni morbidi, brevi e acuti o "pop", o grossolani; che sono più forti e più bassi di crepitii fini. Crepitii fini possono essere sentiti nella fibrosi polmonare e crepitii del corso nella BPCO e nella polmonite. Nota i tempi dei crepitii. L'insufficienza cardiaca congestizia produce in genere crepitii tardivi
Ansimare Caratteristico suono continuo acuto udito nell'asma e nella BPCO
Rhonchi · Suono "russante" acuto che può essere auscultato in qualsiasi condizione che causi malattie reattive delle vie aeree, tra cui polmonite, BPCO e CHF
Stridore Un suono anomalo acuto generato dalle vie aeree superiori, di solito durante l'ispirazione (questa è spesso un'emergenza medica)
Strofinare Causato da superfici pleuriche che si sfregano l'una contro l'altra (sfregamento per attrito pleurico) e sentito di più nella pleurite e in altre condizioni, come la pericardite

Tabella 1. Una tabella che riassume i potenziali risultati durante l'auscultazione dei polmoni.

Imparare la tecnica corretta per la percussione e l'auscultazione dell'apparato respiratorio è vitale per la diagnosi al capezzale dei disturbi polmonari. La percussione è un'abilità semplice ma utile, che, se eseguita correttamente, può aiutare il medico a identificare la patologia polmonare sottostante. D'altra parte, l'auscultazione può fornire una diagnosi quasi immediata per una serie di condizioni polmonari tra cui la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'asma, la polmonite e lo pneumotorace.

In un altro video, abbiamo trattato come eseguire l'ispezione e la palpazione del sistema respiratorio. Questo video si concentrerà sulle fasi di percussione e auscultazione di questo esame.

Prima di entrare nei dettagli dell'esame clinico, esaminiamo i lobi polmonari e i suoni del respiro. Questo ci aiuterà a capire meglio le posizioni anatomiche e i risultati della percussione e dell'auscultazione.

Le aree per la percussione e l'auscultazione dei polmoni corrispondono ai lobi polmonari e ogni lobo polmonare può essere raffigurato sotto la parete toracica. Il polmone destro, che è il più grande dei due, ha tre lobi: superiore, medio e inferiore. La fessura orizzontale separa il lobo superiore da quello medio, mentre la fessura obliqua destra separa il centro dall'inferiore. Il polmone sinistro ha solo due lobi, superiore e inferiore, separati dalla fessura obliqua sinistra. Poiché i polmoni sono per lo più pieni di aria che respiriamo, le percussioni eseguite sulla maggior parte dell'area polmonare producono un suono risonante, che è un suono basso e vuoto. Pertanto, qualsiasi ottusità o iper-risonanza è indicativa di patologia polmonare, come versamento pleurico o pneumotorace, rispettivamente.

Anche i suoni del respiro uditi attraverso lo stetoscopio durante l'auscultazione sono peculiari. I due suoni uditi durante la normale respirazione sono bronchiali e vescicolari. Il suono bronchiale, che è più tubolare e cavo, si sente sulle grandi vie aeree nel torace anteriore. Mentre, il suono vescicolare, che è morbido, basso e frusciante, può essere sentito sulla maggior parte dell'area del tessuto polmonare. I suoni anormali del respiro includono crepitii noti anche come rantoli, che sono indicativi di liquido nelle piccole vie aeree. D'altra parte, sibilanti o rombici suggeriscono costrizione o gonfiore delle vie aeree, che causa ostruzione parziale delle vie aeree. Gli sfregamenti pleurici si verificano quando le superfici pleuriche infiammate scivolano l'una contro l'altra durante la respirazione e, infine, lo stridore è causato dall'ostruzione delle vie aeree superiori.

Con questa conoscenza di dove e cosa cercare durante le percussioni respiratorie e l'auscultazione, discutiamo i passaggi procedurali a partire dalle percussioni. Chiedi al paziente di sedersi dritto o sporgersi in avanti. Inizia con la percussione della superficie posteriore. Posizionare la mano non dominante con il dito medio premuto e iperesteso saldamente sulla zona centrale della schiena del paziente. Usa la punta del dito medio della mano dominante per toccare saldamente sulla terza falange superiore del dito medio della mano che preme almeno due volte. Ripeti questo a quattro o cinque livelli, confrontando da un lato all'altro.

Eseguire la stessa procedura sulla parete toracica anteriore, lavorando dai bordi polmonari inferiori. Sia anteriormente che posteriormente, assicurarsi che il dito medio della mano che preme sia posizionato negli spazi intercostali e non sulle costole. Apprezza la qualità del suono delle percussioni. Picchiettare sul normale polmone pieno d'aria dovrebbe produrre una nota di percussione risonante. Al contrario, le percussioni su tessuti solidi come il fegato o il cuore dovrebbero produrre una nota opaca. E le percussioni su spazi vuoti, come lo spazio del Traube, dovrebbero produrre una nota timpanica, che è un suono simile a un tamburo.

Infine, passiamo all'auscultazione, che è l'ascolto dei suoni del respiro usando uno stetoscopio. Per iniziare, istruire il paziente a sporgersi in avanti o sedersi in posizione verticale per esaminare posteriormente. Richiedere al paziente di mettere le mani sulle spalle opposte per ottenere la massima esposizione ai campi polmonari. Posizionare il diaframma sulla zona centrale della schiena del paziente e chiedere loro di fare respiri profondi dentro e fuori attraverso la bocca. Auscultate a cinque livelli posteriormente, quindi ripetere la stessa procedura anteriormente, confrontando da un lato all'altro. I normali suoni del respiro dovrebbero essere simmetrici sia posteriormente che anteriormente; qualsiasi deviazione è un possibile indicatore di una malattia polmonare.

Le ultime tre fasi dell'auscultazione sono test volti a identificare il consolidamento polmonare. Il primo di questi test è quello di valutare la broncofonia. Chiedi al paziente di dire "99", mentre assuperi l'area del torace. Un aumento della trasmissione del suono indica un polmone consolidato. Il secondo è valutare l'egofonia. Chiedi al paziente di dire "E". Quando un suono "E" cambia in una "A" attraverso lo stetoscopio, è un'indicazione di un polmone consolidato. Infine, valutare per sussurrare pectoriloquy. Chiedi al paziente di sussurrare "99". Nel caso di un polmone consolidato, il suono sarà effettivamente ascoltato meglio e più chiaramente attraverso lo stetoscopio. Tutti questi passaggi dovrebbero anche essere eseguiti posteriormente in luoghi diversi al fine di coprire l'intera area polmonare. Alla fine dell'esame, ringrazia il paziente e fagli cambiare.

Hai appena visto il video di JoVE sulle percussioni e l'auscultazione per la valutazione respiratoria. Distinguere tra i suoni ascoltati durante questa parte dell'esame può occasionalmente sembrare soggettivo, ma la valutazione diventa più chiara e più facile con la pratica, portando a una "diagnosi spot" per molte condizioni polmonari. Come sempre, grazie per aver guardato!

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La percussione e l'auscultazione dovrebbero sempre essere eseguite in sequenza ogni volta che si esegue un esame respiratorio completo. Imparare a percuss correttamente richiede tempo e pratica (la pratica può essere fatta su te stesso o su altre superfici, come un tavolo). Nota come la nota di percussione cambia naturalmente su polmone pieno d'aria, costole e organi solidi, come il cuore.

L'auscultazione deve essere eseguita su ogni zona polmonare per dare al medico le migliori possibilità di identificare il focus di qualsiasi patologia polmonare. I suoni anormali del respiro dovrebbero essere facilmente riconoscibili quando si verificano in un paziente. Concedi abbastanza tempo per classificare i suoni del respiro. Ascolta diversi cicli di respirazione in un'area, se necessario, per ascoltare l'esatta natura dei crepitii, dei sibilanti, dei rombici o di altri risultati patologici. Distinguere tra alcuni suoni del respiro può occasionalmente sembrare soggettivo, ma diventerà più facile con la pratica, portando a una "diagnosi spot" per molte condizioni polmonari.

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