Overview
מקור: אלכסנדר גולדפרב, MD, עוזר פרופסור לרפואה, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס, MA
כלי הקשה רפואיים מבוססים על ההבדל בין הצלילים שהושמעו על ידי הקשה על קיר הגוף. התגובה השמיעתית להקשה תלויה בקלות שבה דופן הגוף רוטט, ומושפע מאיברים הבסיסיים, כוח השבץ ומצב דופן הגוף. ישנם שלושה צלילי הקשה רפואיים עיקריים: תהודה (שמע על ריאות), טימפני (שמע מעל לולאות המעי מלא האוויר), וקהות (שמע על נוזל או איברים מוצקים). הניגוד בין קהות לעומת טימפני או תהודה מאפשר קביעת הגודל והשוליים של איברים ומסות, כמו גם זיהוי של הצטברות נוזלים ואזורי קונסולידציה. כלי הקשה נשאר חלק מורכב של האבחנה הפיזית מאז הוצג לראשונה לפני יותר מ -200 שנה, והוא שימושי במיוחד בבדיקת הריאות והבטן.
כחלק מבדיקת בטן, כלי הקשה מתבצעים לאחר בדיקה חזותית ו auscultation. הבוחן צריך תחילה כלי הקשה על כל אחד מתשעת אזורי הבטן (אזור האפיגסטרי, אזור היפוכונדר ימני, אזור היפוכונדר שמאל, אזור הטבור, אזור המותני הימני, אזור המותני השמאלי, אזור היפוגסטרי, אזור מפשעתי ימני, ואזור מפשעתי שמאל). רגישות המוצתת על ידי כלי הקשה היא חריגה, ויש לחשוד בדלקת צפק. כאשר לולאות המעי המלאות באוויר ממוקמות בסמיכות הקרובה ביותר לקיר הבטן, כלי ההקשה על רוב חלקי חלל הבטן מעוררים צליל טימפני בעיקר. נוכחות של אזורים גדולים של קהות צריכה להניע הערכה עבור organomegaly, מסות תוך בטן, או נוזל.
בנוסף להערכת כמות והתפלגות גז הבטן, בדיקת בטן צריכה לכלול הערכה של הכבד וגודל הטחול על ידי כלי הקשה. כמו הכבד והטחול מכוסים על ידי כלוב הצלעות, הבוחן צריך כלי הקשה על החזה התחתון גם כן. בדרך כלל, אפשר לצפות לשמוע קול עמום על כלי הקשה של החזה הימני האחורי מעל הכבד, וצליל טימפני על כלי הקשה של החזה השמאלית האחורית מעל בועת אוויר הקיבה ואת כיפוף הטחול של המעי הגס (איור 1).
איור 1. הערות כלי הקשה רגילות על אזור הבטן. למעט אזור של קהות מעל הכבד בחזה הימני התחתון, tympany הוא הצליל השולט שנשמע על האזור.
Procedure
1. כלי הקשה כלליים של הבטן
- הסבר את ההליך למטופל
- בצע כלי הקשה קלים על כל אחד מתשעת אזורי הבטן.
- בזמן שאתה כלי הקשה, לצפות בפניו של המטופל לכל סימנים של אי נוחות. שאל את המטופל אם הוא חווה רוך כלשהו. רגישות על כלי הקשה היא חריגה ויכולה להצביע על דלקת צפק.
- הקשב לאינטנסיביות, המגרש ומשך ההקשה. בדרך כלל, צליל טימפני המיוצר על ידי האוויר בלולאות המעיים יישמע. הצליל הטימפני ארוך יחסית, גבוה וקולני. אזורים מזדמנים של קהות (צליל נמוך יותר, קצר יותר ושקט יותר מאשר טימפני) מיוצרים על ידי נוזלים וצואה, והם נורמליים גם כן. אזורים גדולים של קהות מציעים איבר מוגדל או מסה שיש להעריך עוד יותר על ידי מישוש ותמרונים נוספים.
- כלי הקשה החזה התחתון של החלק העליון מעל השוליים העלים. בדרך כלל הטחול והכבד מכוסים על ידי כלוב הצלעות, עם קצה הכבד נמצא מדי פעם 1-2 ס"מ מתחת לשוליים היקרים. צליל עמום בצד ימין מעל הכבד צפוי. בצד שמאל, טימפני מעל בועת אוויר הקיבה וכיפוף הטחול של המעי הגס צריך להישמע.
- כלי הקשה מעל סימפיזה הערווה. השעמום בכלי הקשה באזור זה מצביע על רחם מוגדל או שלפוחית השתן הנפוחה.
2. לקבוע את טווח הכבד
תוחלת כבד מוגברת על כלי הקשה מצביעה על כבד מוגדל, אשר יכול בבסיס מגוון רחב של תהליכים פתולוגיים. זה חיוני כדי לזהות הן את הגבול התחתון ואת הגבול העליון של השעמום בכבד להבחין בין כבד מוגדל (אשר יש טווח מוגבר), וכבד נעקר כלפי מטה כתוצאה ממחלת ריאות חסימתית כרונית (ובמקרה זה טווח הכבד הוא נורמלי).
- התחל על ידי איתור הקו האמצעי הנכון. כלי הקשה קלות בקו האמצעי הימני כלפי מעלה החל באזור טימפני מתחת הטמביליקוס. ייתכן שיידרש כיפוף כדי להקשיב היטב לפתק כלי ההקשה.
- סמן במקום שבו הטמפאניה משתנה לעמעום (גבול תחתון) עם עיפרון עור.
- כלי הקשה בקו האמצעי הימני כלפי מטה החל מקו הפטמה כדי לזהות גבול עליון של קהות בכבד.
- סמן את הנקודה על דופן הבטן שבה צליל המהדהד מעל הריאות משתנה לקהות מעל הכבד עם עיפרון עור.
- מדוד את המרחק בין הגבול העליון והתחתון של השעמום בס"מ. תוחלת הכבד תלויה בגיל, מין וסוג גוף. תוחלת הכבד היא בדרך כלל 6-12 ס"מ (טווח כבד ממוצע הוא 7 ס"מ לנשים ו 10.5 ס"מ לגברים).
- אם טווח הכבד גדל, כלי הקשה לרוחב ובידאלי. טווח כבד רגיל בקו האמצעי הוא 4-8 ס"מ.
3. כלי הקשה עזבו את החזה השמאלי כדי לזהות splenomegaly
הטחול ממוקם מעט אחורי לקו האמצעי השמאלי ומייצר אזור אליפסה של קהות בין הצלעות ה-9 וה -11. רק משטח קטן של טחול רגיל הוא שטחי מספיק כדי להתגלות, ואת קהות הטחול מוסתר לעתים קרובות על ידי טימפני קיבה או קולוניה. עם זאת, טחול מוגדל מורחב לכיוון קו האמצע, באופן ברור ומטה, ועשוי להיות מזוהה על ידי שני תמרוני הקשה מיוחדים: כלי ההקשה בחלל של טראובה ו / או התמרון של קסטל.
- כלי הקשה של החלל של טראובה, קו צירים חיצוני, ושוליים עלותיים שמאליים.
- יחד עם התנאים הפתולוגיים האחרים התרחבות מתיודד של טחול מוגדל יכול לייצר קהות על כלי הקשה מעל החלל של Traube.
- כשהמטופל סמין וזרועם השמאלית נחטפו מעט, כלי הקשה מהגבול המהודל לרוחב של החלל של טראובה. שעמום על כלי הקשה או הפחתת שטח טימפני יכול לנבוע splenomegaly.
- השיטה של קסטל (בודק סימן לכלי הקשה בטחול).
- כלי הקשה בקו צירי בחלק הבין-צלעי התחתון.
- בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה, ושוב כלי הקשה. טחול בגודל רגיל ממוקם מעל נקודת כלי ההקשה גם כאשר הוא יורד במהלך ההשראה, וטון כלי ההקשה הוא טימפני הן על תפוגה והשראה. אם פתק כלי הקשה משעמם או הופך משעמם בהשראה (סימן הטחול החיובי), יש חשד לפלנומגלי (איור 3).
4. הערכה של הבטן הבולטת.
כלי הקשה מועילים לאבחן את הסיבות לבטן בולטת. טימפני מעל בטן בולטת מצביעה על הצטברות אוויר שיכולה להיות עקב חסימת מעיים. כאשר כלי הקשה מעל האגפים של הבטן הבולטת מייצרת פתק עמום, זה עולה בקנה אחד עם הצטברות נוזלים או מיימת.
- התמרון של הסטת השעמום מתבצע כאשר יש חשד עבירות.
- עם המטופל בתנוחה supine, כלי הקשה בכיוון לרוחב מן הטמביליקוס ולעשות סימן של הנקודה שבה הצליל tympanic משתנה משעמם עם עיפרון העור.
- בקש מהמטופל להתגלגל על הצד (תנוחת דקוביטוס לרוחב), ולחזור על כלי ההקשה, החל מלמעלה, ולהטביע סימן שני על העור כאשר הצליל הסימפני משתנה משעמם. אם קיים נוזל בטן, גבול ממשק הגז/נוזל יוזז כלפי מעלה לכיוון הטמביליקוס (איור 2).
איור 2. מבחן קהות משתנה. אם קיימת מיימת, הנקודה שבה טימפני משתנה לקהות מעל אגפי הבטן מוזזת כלפי מעלה לכיוון הטמביליקוס כאשר המטופל נמצא במצב דקוביטוס לרוחב.
כלי הקשה הוא חלק קריטי של בדיקת הבטן; לכן, לימוד הטכניקה הנכונה חיוני לכל רופא שמטרתו לבצע אבחנה מהירה אך מדויקת של פתולוגיות במערכת העיכול. כפי שאתם אולי יודעים, כלי הקשה רפואיים מבוססים על ההבדל בין הצלילים שהושמעו על ידי הקשה על קיר הגוף. הצלילים המיוצרים במהלך כלי הקשה בבטן יכולים לעזור לזהות פתולוגיות כמו organomegaly, מסות תוך בטן, הצטברות נוזלים. סרטון זה ימחיש את האזורים האנטומיים העיקריים שיש להקיש במהלך בדיקת בטן, ואת השלבים והממצאים של הליך זה.
ראשית, בואו נדבר על קולות כלי ההקשה בבטן הצפויים ועל הפרשנויות שלהם. כאשר לולאות המעי המלאות באוויר ממוקמות בסמיכות הקרובה ביותר לקיר הבטן, כלי הקשה על רוב חלקי חלל הבטן מעוררים צליל טימפני בעיקר... שים לב שצליל זה ארוך יחסית, גבוה וקולני.
כלי הקשה על רקמות איברים צפופות, כמו הטחול או הכבד, מייצרים צליל משעמם... לכן, הניגוד בין קהות לעומת טימפניה מאפשר קביעת השוליים של איברים אלה ובכך מסייע בזיהוי תנאים כמו הפטומיגליה או splenomegaly. צלילים משעממים מיוצרים גם באזורי הקשה מלאים בנוזלים ובצואה. לכן, על ידי כלי הקשה אפשר לחזות את הגורם הבטן protuberant, אשר מסייע באבחון של תנאים כמו מיימת.
עם רקע זה בחשבון, בואו לסקור הליך מפורט צעד חכם עבור כלי הקשה בבטן. הסבר את ההליך למטופל וקבל את הסכמתו לפני תחילת הבחינה. לעטוף את המטופל כראוי כדי לחשוף את אזור פלג פלג האדם פלג האדם ולבצע כלי הקשה קלים על כל אחד מתשעת אזורי הבטן.
הקשב לאינטנסיביות, המגרש ומשך ההקשה. בדרך כלל, צליל טימפני המיוצר על ידי אוויר בלולאות המעיים יישמע... בזמן שאתה כלי הקשה, לצפות בפניו של המטופל לכל סימנים של אי נוחות. שאל את המטופל אם הוא חווה רוך כלשהו. רגישות על כלי הקשה היא חריגה ויכולה להצביע על דלקת צפק.
לאחר אזור הבטן, כלי הקשה החזה הקדמי התחתון, מעל השוליים העלותיים. צליל עמום מימין, מעל הכבד צפוי... משמאל, צריך לשמוע טימפניה מעל בועת אוויר הקיבה וכיפוף הטחול של המעי הגס... לאחר מכן, לעבור לאזור של סימפיזה ערווה. שוב, זה אמור להניב צליל טימפני... קהות מצביעה על רחם מוגדל או שלפוחית השתן הנפוחה.
השלב הבא הוא לקבוע את טווח הכבד. התחל על ידי איתור הקו האמצעי הנכון. החל באזור טימפני מתחת לטבוח, כלי הקשה קלים בקו האמצעי הימני נעים כלפי מעלה... סמן במקום שבו טימפני משתנה לעמום עם עיפרון עור. זה הגבול התחתון של הכבד. ואז, החל מקו הפטמה, שוב כלי הקשה בקו האמצעי הימני נעים כלפי מטה. שימו לב לנקודה שבה הצליל המהדהד משתנה לעמום... ולסמן אותו עם עיפרון עור. זה הגבול העליון של הכבד. מדוד את המרחק בין הגבול העליון לתחתון בסנטימטרים. תוחלת הכבד היא בדרך כלל 6-12 ס"מ.
בעקבות מדידת טווח הכבד, כלי הקשה כדי לזהות splenomegaly. שני התמרונים לכך כוללים כלי הקשה של החלל של Traube ואת השיטה של הקסטל. לכלי הקשה של החלל של Traube, ודא כי זרועו השמאלית של המטופל הוא חטופה מעט, וכלי הקשה מן המתיוך לגבול לרוחב של אזור זה. קהות כללית על כלי הקשה, או הפחתת שטח של tympany יכול להצביע על הגדלת טחול. לשיטת הקסטל, כלי הקשה בקו האקסילרי הצפי בחלל הבין-צלעי התחתון. בקש מהמטופל לקחת שוב נשימה עמוקה וכלי הקשה. בדרך כלל, טון כלי ההקשה הוא טימפני הן על השראה והן על תפוגה. אם הערת כלי ההקשה משעממת, או הופכת משעממת על השראה, splenomegaly צריך להיות חשוד.
לבסוף, כלי הקשה הוא מועיל כדי לזהות את הגורם של הבטן protuberant. אם לחולה יש בטן בולטת, כלי הקשה מהטביקוס בכיוון לרוחב ועם עיפרון העור מטביעים חותם על הנקודה שבה הצליל הסימפני משתנה לשעמום. לאחר מכן, בקש מהמטופל להתגלגל על צדו ולחזור על כלי ההקשה החל מלמעלה ולהטביע חותם שני כאשר הצליל הסימפני משתנה משעמם. אם נוזל הבטן היה קיים, רמת השעמום בצד הייתה נעה כלפי מעלה לכיוון הטמביליקוס, בהשוואה לרמת השעמום בתנוחת העל-פין.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב על כלי הקשה שיבוצע במהלך בדיקת בטן. עכשיו אתה צריך לדעת את צעדי הקשה הבטן החשובים ולהבין אבחנות דיפרנציאליות שיכולות להתבצע על ידי פרשנות נכונה של ממצאי כלי הקשה. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
למרות ההתקדמות המהירה בטכניקות ההדמיה, כלי הקשה בבטן נשאר חלק חיוני של בדיקה גופנית. טכניקת כלי הקשה נכונה היא קריטית כדי ששיטה זו תהיה יעילה. שביתת כלי ההקשה צריכה להישמר אותו הדבר על כל הבטן. כל המידע המתקבל במהלך הראיון של המטופל ובדיקה גופנית מלאה, וידע טוב על אבחנות דיפרנציאליות של כל סימן פתולוגי חיוני לפרשנות נכונה של כל ממצא. לדוגמה, עלייה כוזבת של תוחלת הכבד על כלי הקשה יכולה לנבוע איחוד ריאות ימני ו/או השתפכות pleural. כמו כן, יש להיות מודעים להגבלת השיטה ולרגישות של כל תמרון אבחוני. בעוד כלי הקשה הוא רק מדויק בינוני בזיהוי hepato-ו splenomegaly, ממצאים חריגים צריך להניע הערכה קלינית נוספת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
